SEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS

Maria de Lourdes Almeida Neto e SantosDocente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM

DIABETES MELLITUS

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CONCEITO

• Grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia

resultante de defeito na secreção de insulina, ação da insulina

ou ambos.

• A hiperglicemia crônica associa-se ao comprometimento da

micro e macrocirculação, gerando lesões, disfunções e falência

de vários órgãos

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1985 1995 2002 2010 20300

50100150200250

300350

Milh

ões

de h

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ntes

MAGNITUDE DO PROBLEMA

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• 7,6% da população (30 – 69 anos)

• 50% desconhecem o diagnóstico

• 24% não recebem tratamento

• 6ª causa de internação• contribui como fator causal em 30 – 50% cardiopatia isquêmica,insuficiência cardíaca, AVC , HA , colecistopatias

• principal causa de amputações de MI e cegueira adquirida

• 26% dos pacientes em programas de diálise são diabéticos

MAGNITUDE DO PROBLEMA

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- crescimento e ao envelhecimento populacional

- maior urbanização e industrialização

- crescente prevalência de obesidade e sedentarismo

- maior sobrevida do paciente com DM

FATORES ENVOLVIDOS

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DM*

*ADA / OMS

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PREVALÊNCIA ETIOLÓGICA DO DM

DM2AUTO-IMUNEOUTROSGESTACIONAL

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DIABETES TIPO 15 a 10% dos casos

Resulta da destruição das células β

A - 95% Auto-imune• Deficiência absoluta de insulina• Cetoacidose 30% manifestação inicial • + jovens• Marcadores: anticorpos anti-insulina, antidescarboxilasedo ác. glutâmico(GAD65),antitransportador de Zn(Znt),antitirosina-fosfatases.• Associação com gens do sistema HLA(antígeno leucocitário humano)

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Resulta da destruição das células β

B - 5% idiopático

LADA – latent autoimmune diabetes in adults

• Destruição lenta das células β idade adulta

• Diagnosticados por vezes como DM tipo 2

• Auto Ac contra células β ? não há marcadores

• Sem associação ao sistema HLA

• Graus variáveis de déficit insulina

DIABETES TIPO 15 a 10% dos casos

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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DEFEITOS GENÉTICOS NA FUNÇÃO DA CÉLULA β Diabetes do adulto de início no jovem (Maturity Onset Diabetes of the Young - MODY)

• Defeito de secreção de insulina

• Historia familiar de DM(padrão autossômico dominante)

• < 25 anos

• Não obesos

• Hiperglicemia leve

• Não propensos a CAD

OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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• DEFEITOS GENÉTICOS NA FUNÇÃO DA CÉLULA β

Diabetes associado com mutação do DNA Mitocondrial

• Forma leve de diabetes, evolução lenta

• Surdez e distrofia macular

• Jovem, sem obesidade• Síndrome MELAS(miopatia,encefalopatia,acidose lática,AVC)

• Cardiomiopatia

• Doença renal

OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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DIABETES TIPO 2

• Forma prevalente 80 % dos casos

• Defeito na ação(resistência) e secreção da insulina

• > 40 anos geralmente sobrepeso ou obesidade

• Cetoacidose rara, ocorre associada a outras condições

• Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica

• Não dependentes de insulinoterapia exceto em condições

para melhor controle metabólico

• Ausência de marcadores específicos até o momento

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

• Constituem formas menos comuns de DM

• Defeitos ou processos causadores podem ser identificados

• Apresentações clinica variáveis,dependente da alteração de base

• Incluídos nesta etiologia estão:

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(Síndrome de Donohue)

DIABETES RAROS

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DM

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DIABETES GESTACIONAL

• Intolerância a glicose durante a gravidez

• Ocorre em 1 a 14% gestações• Pacientes de alto risco e que na 1ª consulta com critérios para DM fora gestação

• Similar ao DM2: resistência + menor produção

• Aumenta morbidade e mortalidade perinatais

• Avaliação do DM gestacional: 4 a 6 semanas pós parto

• Maioria dos casos reverte

• 10 a 63% risco de DM2 em 5 a 16 anos

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QUADRO CLINICO E DIAGNÓSTICO

• Assintomático

- Achado em exames periódicos, admissionais, pré-operatórios- Pacientes de alto risco em consulta clinica de rotina:

clinica médica, oftamologia e dermatologia

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• Poliúria, polidpsia polifagia• Nictúria• Perda de peso com apetite normal ou aumentado• Visão borrada• Parestesia• Cetoacidose

QUADRO CLINICO E DIAGNÓSTICODM1

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• Poliúria, polidipsia, polifagia• Alterações visuais• Parestesia• Fadiga• Infecções crônicas da pele,infecções urinarias de repetição• Sintomas de vaginite• Impotência• Distribuição de gordura andróide

• Coma hiperosmolar(EHH) e CAD

QUADRO CLINICO E DIAGNÓSTICODM2

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AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE DIABÉTICO

Peso, altura e cintura. Crescimento e Maturação sexual (diabetes tipo 1).

Tireóide. ACV: pulsos periféricos, pressão arterial,ausculta

Fundo de olho Pés Pele.

Neurológico.IMC

=Peso / Altura²

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DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DM

- Hemograma

- Glicemia

- Ureia + creatinina

- Lipidograma

- Função hepática

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DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR DM2TOG

Diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes-2009

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• CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)

• ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)

• HIPOGLICEMIA

EMERGÊNCIAS NO DIABETES

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• Cetoacidose Diabética (CAD) e Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer na evolução DM.

• CAD está presente em 25 a 30% dos casos no momento do diagnóstico do DM 1

• CAD e EHH são causas importante de morbimortalidade entre os pacientes diabéticos

EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS

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Diferem entre si de acordo com a presença de cetoácidos e com o grau de hiperglicemia.

• Cetoacidose diabética– Produção de ácidos graxos (lipólise) no fígado e produção

de corpos cetônicos e beta-hidroxibutirato. Há cetonemia e acidose metabólica.

• Estado hiperosmolar hiperglicêmico– Há produção mínima de insulina, mas essa quantidade é

suficiente para inibir a produção de corpos cetônicos. Há hiperglicemias acentuadas.

– Não há cetonemia, mas pode ocorrer cetonúria leve.

EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS

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CAD EHHFAIXA ETÁRIA POPULAÇÃO MAIS JOVEM FAIXA ETÁRIA MAIOR

INSTALAÇÃO INÍCIO ABRUPTO INÍCIO INSIDIOSO, PODE DURAR SEMANAS

SINTOMASPOLIÚRIA, POLIDIPSIA,

POLIFAGIA MAL - ESTARALERTA OU SONOLENTO

COMA (RARO)

POLIÚRIA, POLIDIPSIA, ASTENIA, PERDA DE PESO

REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, COMA

SINAIS

DESIDRATAÇÃO, HIPOTENSÃO E TAQUICARDIA, PERFUSÃO

PERIFÉRICA DIMINUÍDA,TAQUIPNÉIA, RESPIRAÇÃO DE

KUSSMAUL E HÁLITO CETÔNICOFEBRE( ?)

DESIDRATAÇÃO MAIS ACENTUADA

PECULIARIDADES

DOR ABDOMINAL, NÁUSEAS E VÔMITOS

SINTOMAS LOCALIZATÓRIOS DO SNC EM 25% CASOS

DIFICULDADE DE ACESSO A ÁGUA

EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS

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PARÂMETROS CAD LEVE CAD MODERADA CAD GRAVE EHH

GLICEMIA (mg/dl) >250 >250 >250 >600

pH arterial 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30

Bicarbonato sérico (mEq/L) 15-18 10-14,9 <10 >15

Cetonúria Positiva Positiva Positiva Fracamente positiva

Cetonemia Positiva Positiva Positiva Fracamente positiva

Osmolalidade efetiva Variável Variável Variável >320

Anion Gap >10 >12 >12 Variável

Nível de Consciência Alerta Alerta ou

sonolentoEsturpor ou

comaEsturpor ou

coma

EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS

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Conceito

• Glicemia capilar < 60mg/dL

• Tríade de Whipple :- Hipoglicemia

- Sintomas de hipoglicemia- Melhora dos sintomas após administração de glicose

HIPOGLICEMIA

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Sintomas de hipoglicemia

• Sudorese, mal-estar

• Taquicardia

• Sensação de desmaio

• Confusão mental, alterações de personalidade

• Alterações visuais e sinais neurológicos focais

• Convulsão, estupor, coma

HIPOGLICEMIA

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- A frequência do diabetes mellitus esta assumindo proporções epidêmicas na maioria dos países

- Na maioria dos países em desenvolvimento, o aumento da incidência do diabetes mellitus ocorre com maior intensidade

nos grupos etários mais jovens

- A incidência do diabetes tipo 1 esta aumentando,particularmente na população infantil com menos de cinco anos de idade

- As estatísticas de mortalidade e de hospitalizações por diabetes subestimam sua real contribuição

CONCLUSÕES

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- As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais causas de óbito de portadores de diabetes

- A parcela importante de óbitos em indivíduos com diabetes é prematura, ocorrendo quando ainda contribuem

economicamente para a sociedade

- Na atualidade, a prevenção primaria do diabetes tipo 1 não tem uma base racional que se possa aplicar a população geral

- Intervenções no estilo de vida, com ênfase em alimentação saudável e pratica regular de atividade física,reduzem a

incidência de diabetes tipo 2

CONCLUSÕES

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- Intervenções no controle da obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo, além de prevenir o surgimento do

diabetes, também previnem doenças cardiovasculares

- O bom controle metabólico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progressão de suas complicações crônicas,

particularmente as microangiopáticas

- Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na prevenção da hipertensão arterial e de doença

cardiovascular

CONCLUSÕES

SEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS

E AÍ, VAMOS MUDAR HÁBITOS ?