Post on 19-Aug-2019
ANNE DORTHE BJERRUM
MASTER OF PUBLIC ADMINISTRATIONAALBORG UNIVERSITET
JANUAR 2007
DET SAMMENHÆNGENDE INDLÆGGELSESFORLØB
I CENTERSTRUKTUREN ?
____________________________________________________________________________
1
Forord
Denne masterafhandling er udarbejdet som led i studiet Master of Public Administration, MPA,
ved Aalborg Universitet, januar 2007.
Hjertecentret, Rigshospitalet, som danner baggrund for afhandlingen, har beredvilligt stillet sig til
rådighed som deltager i mit studie. Det har været interessant og lærerigt at være empirisk forsker i
Hjertecentret, og jeg vil gerne takke de informanter, der velvilligt gav mig adgang til ”Jeres
verden”.
Arbejdsprocessen har været 4 måneders hårdt arbejde, med læsning, interviews og analyser; men
også stjernestunder når jeg over tastaturet blev bekræftet og overrasket, fordi der viste sig nye
erkendelser.
Jeg var ikke kommet til vejs ende uden flere menneskers hjælp, blandt disse skal nævnes følgende:
Først en tak til Sygehusledelsen på Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital, som har givet
mig muligheden og økonomisk opbakning til at dygtiggøre mig. Dernæst tak for opbakning og
forståelse fra gode kollegaer i Kæbekirurgisk Afdeling, der har måttet undvære mig i de perioder,
der var reserveret til MPA studier.
En speciel tak til min vejleder lektor Janne Seemann og til vikarierende vejleder lektor Peter Kragh
Jespersen, begge Aalborg Universitet. De har været en uvurderlig inspiration og støtte i perioder,
hvor jeg har haft brug for konstruktive forslag og faglig kritik.
Tak til Fotograf Philippe Petitjean, Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital, som har
udarbejdet forsidens layout.
Endelig tak til familie og venner der periodevis har måttet undvære min opmærksomhed.
Anne Dorthe Bjerrum
Aalborg, januar 2007
____________________________________________________________________________
2
English Summary
For 30 years the Danish Hospital Authorities have discussed the disjointed health authority. New
organisational forms are therefore being tried out to improve synergy.
One of the initiatives is the creation of centres, where the plans are often legitimised by the fact
that in addition to optimising costs and control, they can ensure synergy between services, as
related medical skills are brought together around the patient.
There is insufficient evidence on how much the ”centre structure” integrates and supports the joint
hospital admission process This thesis aims therefore to investigate the degree in which the Centre
structure supports the joint hospital admission process in actual hospital practice.
The Heart Centre, Rigshospitalet, will be the case study for the thesis. The degree by which the
Centre structure supports the joint admission process will be revealed using qualitative interviews.
By means of qualitative interviews, the extent to which Centre structure supports the joint
admission process will be revealed.
The interviews are analyzed, interpreted and discussed using structure and design theory and the
theoretical interpretation approaches is weighed up against the new empirically based theory.
The thesis presents new knowledge about the centre structure in place in the Heart Centre, which
offers only limited support to the joint admission process.
The actual centre structure benefits several rationales and perspectives, but the patient focussed
rationales lose ground because of the number of factors involved.
From the analysis it can be concluded that the centre structure in the heart centre consists of two
different structures: the actual (realised) structure, and the ideal (theoretical) structure.
The circumstances can be interpreted within several framework conditions, but also in relation to
cultural and new institutional connections (factors).
However:
If the aim is to ensure synergy in services then the creation of centres can perhaps be an
appropriate choice as it makes room for more rationales and perspectives at the same time. One
should simply remember also to reform all the aspects/factors that interact with the Centre
structure.
____________________________________________________________________________
3
Indholdsfortegnelse
Kapitel sideForord……………………………………………………………... 1
English Summary………………………………………………….. 2
Indholdsfortegnelse 3
1. Indledning…………………………………………………………. 5
2.
Problemstillingen…………………………………………………..
2.1. Et tilbageblik…………………………………………………..2.2. Sammenhæng er kommet i søgelyset………………………….2.3. Centerstrukturen……………………………………………….2.4. Problemformuleringen………………………………………..
6
6 79
103. Case præsentation…………………………………………………. 11
4. Afhandlingens videre opbygning………………………………….. 14
5. Design og metode………………………………………………….
5.1. Teoriudvælgelse……………………………………………….5.2. Det kvalitative fokusgruppeinterview og det kvalitative
personinterview………………………………………………..5.3. Den hermeneutiske tydnings- og fortolkningsteknik………….5.4. Det videnskabsteoretiske afsæt………………………………..
15
16
182021
6.
Den teoretiske forståelse...................................................................
6.1. Systemteori, åbne og lukkede systemer………………………. 6.1.1. Situationsteori…………………………………………..
6.2. Organisationsteori, der kan forklare centerstrukturens mulige design……………………………………………………….… 6.2.1. Den divisionaliserede form…………………………….. 6.2.2. Det professionelle bureaukrati………………………….
6.3. Teori om informationsprocesser……………………………… 6.3.1. Tværgående forbindelser og den kundeorienterede
organisation…………………………………………….6.4. Teori om koordination og integration i f.t. tværgående
forbindelser…………………………………………………....6.5. Opsummering…………………………………………………
22
2324
26262728
29
3133
____________________________________________________________________________
4
7. Centerstrukturen og det sammenhængende indlæggelsesforløb i Hjertecentret......................................................................................
7.1. Tema 1, Rollen og funktionen som forløbsansvarlig/forløbs-vejleder i centerstrukturen…………………………………….
7.2. Tema 2, Det sammenhængende indlæggelsesforløb i centerstrukturen……………………………………………….
7.3. Tema 3, Centerstrukturens potentialer eller begrænsningerne i forhold til rollen og funktionen som forløbsansvarlig/ forløbsvejleder ………………………………………………..
7.4. Opsummering…………………………………………………7.5. Refleksion på den anvendte metode…………………………..
35
36
41
495960
8. Konklusion………………………………………………………… 63
9. Perspektivering……………………………………………………. 66
Litteraturliste………………………………………………………. 68
Bilag
1.2.3.4.5.6.
Bilagsliste
Mail til oversygeplejersken………………………………………...Mail til forløbsvejlederen………………………………………….Interviewguide……………………………………………………..Pjecen: ”Den røde tråd gennem behandlingsforløbet”…………….Arbejdsgangsanalyse………………………………………………Problemer i overgangene…………………………………………..
71
727475777879
____________________________________________________________________________
5
1. Indledning
Efter mere end 30 års debat om ”det fragmenterede sundhedsvæsen”, hvor den stadig voksende
specialisering hæmmer evnen til at se ”den hele patient”, mangler der viden om problemernes
udbredelse og omfang. Alle er til gengæld klar over, at mangel på sammenhæng vedrører hele
sundhedsvæsenet (Seemann 2004). Regeringen nedsætter kommissorier til at undersøge og
beskrive sundhedsvæsenet. Der planlægges og iværksættes nye initiativer, men efter en tid
begynder tvivlen at melde sig. Man spørger, om man er kommet nærmere målet?
Udgangspunktet for denne masterafhandling er sammenhængsproblemer i den danske
sygehussektor. Et af de nyere initiativer er centerdannelser i sygehusvæsenet, hvor udspillene ofte
legitimeres ved, at organisationsændringerne ud over at optimere økonomi og styring kan sikre
sammenhængen mellem ydelserne, fordi man samler beslægtede lægespecialer omkring patienten.
Undrende kan man spørge, om centerstrukturer kan skabe større sammenhæng?
Det afstedkommer et ønske om, at undersøge, analysere, fortolke og dokumentere i hvilken
udstrækning centerstrukturen understøtter det sammenhængende indlæggelsesforløb i en konkret
sygehuspraksis.
Afhandlingens empiriske del fremstår som et induktivt casestudie på Hjertecentret, Rigshospitalet.
Metodologisk anvendes den kvalitative metode, hvor der indhentes data ved to interviews.
Interviewene analyseres vha. struktur- og designteori.
Jeg er ansat som oversygeplejerske på Aalborg Sygehus. Her tager jeg aktiv del i Sygehusets
strategidebat, som skal munde ud i en handlingsplan i f.t., hvordan Aalborg Sygehus skal
positionere sig som et sygehus, der tilbyder det gode sammenhængende indlæggelsesforløb.
Parallelt med strategiarbejdet ændrer sygehuset flere afdelingers strukturelle rammebetingelser i
form af centerdannelser. Afhandlingens resultater skal intentionelt kvalificere mine indlæg i
debatten om, hvorvidt centerstrukturen understøtter sammenhængende løsninger i egen
sygehuspraksis.
Regeringen lovfæster et sundhedsvæsen, hvor patienten stilles i første række, (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2005). Det vil i det følgende være indfaldsvinklen i nærværende afhandling.
I afhandlingen er alle citater anført i kursiv.
____________________________________________________________________________
6
2. Problemstillingen
Ved starten af de nye regionsdannelser udfordres sundhedsvæsenet fra flere sider. Overordnet er
den gennemgående udfordring at håndtere en udvikling, hvor der kan forventes væsentlige
ændringer både i udbud og efterspørgsel af sundhedsydelser sammenholdt med, at der er knaphed
på personaleressourcer. Der er i stigende grad fokus på- og øgede krav til kvaliteten, hvor en af de
største udfordringer er at sikre sammenhæng mellem ydelserne, (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2005, § 2). I publikationen ”Strategi for det behandlende sundhedsvæsen –
patienten først”, (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2003) forpligter Regeringen sig til et
sundhedsvæsen, hvor patienten kommer først. Man kan spørge: ”ja, hvem ellers?”. Publikationen
beskriver, hvordan ”Sundhedsvæsenet skal indrettes med udgangspunkt i patienternes behov og
forskellighed, hvor denne skal møde et effektivt og velfungerende sundhedsvæsen, og hvor sammenhæng er
i højsædet”. Sammenhæng betyder, at hvert delelement i patientforløbet fungerer optimalt, at
arbejdsdelingen mellem sygehus, kommune og praksissektor forbedres bl.a. ved kortere ventetider,
minimal spildtid for såvel patienter som personale. Den elektroniske patientjournal skal udbygges,
patientvejledninger skal styrkes, og på alle sygehuse skal der etableres kontaktpersonordninger,
hvor patienten tilknyttes én læge eller sygeplejerske, der er ansvarlig for koordination af hele
indlæggelsesforløbet. Den kommende indsats skal rette sig imod en organisering af hele
sundhedsvæsenet, hvor der tages udgangspunkt i patientforløbet (ibid, p.5-9). Med patientforløb
menes summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser, som en defineret gruppe patienter
oplever i relation til behandling og pleje for et givent helbredsproblem. Forløbet strækker sig ideelt
fra patientens første kontakt med sundhedsvæsenet – ofte hos den praktiserende læge - og til
patienten ikke længere har behov for denne kontakt (Sundhedsstyrelsen 1999).
Udgangspunktet for denne afhandling er det danske offentlige sygehusfelt, hvor patientforløbet
afgrænses til indlæggelsen på somatiske sygehuse. Begrundelsen for at vælge sygehusfeltet er min
særlige interesse i at undersøge den del af indlæggelsesforløbet, hvor min ledelsespraksis finder
sted.
2.1. Et tilbageblik
Sygdomsbilledet er ikke længere præget af infektionssygdomme, men sygdomme der skyldes
levevis og livsstil. Den medicinsk teknologiske udvikling accelererer, levegennemsnitsalderen
øges, og der forekommer større afstand mellem de medicinske idealer og de økonomiske realiteter.
____________________________________________________________________________
7
Sygehusvæsenet udgør økonomisk set en betydningsfuld sektor med stigende tilbøjelighed til
ukontrolleret vækst, hvilket til tider har skabt store samfundspolitiske problemer. Samtidig med
væksten stiller interessenterne større krav til sygehusvæsenet. Iagttager man udviklingen igennem
de seneste 30 - 40 år, fremkommer der mange interessenter, herunder ressourceallokerende
aktører, borgere og professionelle, som stiller flere og flere spørgsmål ved opgavevaretagelsen og
ressourceforbruget i Sundhedsvæsenet. Borgerne kan optræde som forbrugere, fordi ”Det frie
sygehusvalg”1 har skabt markedslignende tilstande i sundhedsvæsenet.
2.2. Sammenhæng er kommet i søgelyset
Der er fokus på sammenhæng, ikke kun i sygehusvæsenet men i hele sundhedsvæsenet.
Amtsrådsforeningen sætter hvert år en række af sundhedsvæsenets centrale aktører stævne ved
”Sundhedsfagligt Forum2”. I 2004 var overskriften: ”Sammenhæng i søgelyset – Fremtidens
Sundhedsvæsen” (Amtsrådsforeningen 2004).
Nogle af hovedindtrykkene fra Sundhedsfagligt Forum 2004 er, at der:
• Er dårlig koordination mellem de stadigt mere specialiserede afdelinger internt på sygehusene
• Er mangelfuld information og kommunikation gennem patientforløbet
• Efterlyses mere forskning i de gode patientforløb og bedre rutiner i hverdagen
Siden 2004 er der iværksat flere tiltag på sygehusene for at optimere patientforløbene.
Eksempelvis er der indført patientforløbsprogrammer, patientvejledere, den elektroniske
patientjournal og individuelle behandlingsplaner.
Indsatsen har haft en begrænset effekt. De seneste Patienttilfredshedsundersøgelser3 dokumenterer
patienternes ønsker og krav til Sygehusvæsenet. Ventetider, information og sammenhæng i
hospitalsindlæggelsen figurerer her med det højeste forbedringspotentiale, (Amterne, H:S, og
Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2004).
1. Det frie sygehusvalg betyder, at man selv kan vælge, hvilket offentligt sygehus man vil behandles på. 2 Sundhedsfagligt Forum er arrangeret af Amtsrådsforeningen, og repræsenterer forskere, organisationsfolk, praktikere og ledere fra Sundhedsvæsenet. 3. Den første landspatienttilfredshedsundersøgelse gennemførtes i 2000. Herefter gennemføres lignende undersøgelser hvert andet år.
____________________________________________________________________________
8
De indlagte patienter efterspørger sammenhæng og kontinuitet i indlæggelsesforløbet, derfor skal
der etableres kontaktpersonordninger. Det lover Regeringen i publikationen: ”Strategi for det
behandlende sundhedsvæsen – Patienten først”, Regeringen skriver, at: "På sygehusene skal
patienterne tilknyttes faste kontaktpersoner (evt. en læge og en sygeplejerske), der er ansvarlige
for koordinationen af indlæggelsesforløbet og for information til patienten. Patienterne vil opleve
en bedre, sammenhængende og mere tryg sygehusindlæggelse, når de kan sætte et kendt ansigt på
lægen og sygeplejersken, og når der er en kendt person, de kan henvende sig til." (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2003, p.9).
På Amtsrådsforeningens hjemmeside, december 2006, fremgår, at alle patienter, der bliver indlagt
på sygehuset, skal have en kontaktperson. Det gør sig gældende i aftalen mellem amter og
Regeringen. En række amter har etableret en generel kontaktpersonordning, hvilket fremgår af en
rundspørge foretaget af Amtsrådsforeningen til alle landets amter og H:S; rundspørgen er rettet til
kontaktordninger for kræftpatienter (Amtsrådsforeningen 2006).
Min antagelse er, at kontaktpersonordningen har sin egen konstruerede logik, sådan at ordningen
omskrives, tilpasses og forvaltes i f.t. centerstrukturens egenlogik4.
Det europæiske tidsskrift E Hospital EAHM, (European Association of Hospital Managers)
4/2006, sætter fokus på Integrating Care. Dr. Emanual Delgano, EAHM president skriver, at:” The
principle that the patient is at the centre of the system and that we should design or redesign care facilities
around the patient is increasingly understood by health managers and key political role players”,
(Delgano 2006, p. 01).
I Danmark har flere amter, pba. af den store specialiseringsgrad inden for lægevidenskaben,
kombineret med sygehusenes størrelse og kapacitet, iværksat centerdannelser for der igennem at
opnå en mere hensigtsmæssig organisering af patientbehandlingen (Borum og Bentsen 1999). Den
generelle antagelse er, at aktivitetsbaserede grupperinger i centre der baseres på
samarbejdsmønstre omkring patientbehandling medfører en helhedstænkning, fordi den samler
beslægtede specialer ”under en hat”.
4 Egenlogik skal forstås, som det der kan begrundes ud fra bagvedliggende sociale værdier og normer.
____________________________________________________________________________
9
2.3. Centerstrukturen
Centerstrukturen er en divisionaliseret organisationsform, hvor klassisk organisationstænkning
integreres i en moderne måde at styre sygehusorganisationer på. I praksis indbefatter
organisationsformen entydig ledelse, hvor ledelsesansvaret er entydigt placeret hos en centerchef.
Centerstrukturen rummer flere varianter eller hybridformer, fordi den tilpasses patienternes
efterspørgsel, produktionskernens faglige interesser og det professionelle arbejde. Centre indrettes
på tværs af flere sygehusmatrikler, eller de indrettes internt på sygehusene.
I mit masterprojekt 3. semester, (Bjerrum 2006), dokumenteres, hvordan flere rationaler5 kan
tildeles centerstrukturen.
For det første kan centerstrukturen opfattes som et styringsmæssigt rationale og som en måde at
styre store sygehusorganisationer med specialer grupperet i enheder af mere eller mindre
selvstændige divisioner. I Århus Sygehus har man f.eks. i forbindelse med sygehusfusion i 2006
legitimeret 5 centre pga. et voksende kontrolspænd6.
Dernæst kan centerstrukturen opfattes som et effektiviseringsrationale og som en måde at styrke
og konsolidere det økonomiske styringssystem. Centerdannelser på Rigshospitalet er bl.a. af
centerdirektør for Hjertecentret i H:S, Henrik Eriksen (1997), blevet fremstillet som en
overlevelsesstrategi for at afvikle en akkumuleret gæld på 200 mio. kr.
Endelig kan centerstrukturen, som ovenfor nævnt, opfattes som et patientfokuseret rationale og
som en måde at understøtte sygehusafdelingernes koordinering af indlæggelsesforløbet.
Centerstrukturen på Rigshospitalet blev f.eks. legitimeret ved at udpege afdelingsstrukturen som et
hovedproblem pga. den store specialiseringsgrad inden for lægevidenskaben. I handlingsplanen:
”Fremtidens Rigshospital” fremgår, at et afgørende parameter for centerstrukturen er ”det
eksisterende - og fremtidige samarbejdsmønster mellem afdelingerne” (Borum og Bentsen 1999a,
p.256).
Centerstrukturen tillægges flere og ofte modstridende rationaler. Opfattes centerstrukturen som et
effektiviseringsrationale, henleder det til en topstyret rationel autoritetsform.
Opfattes centerstrukturen derimod som et patientfokuseret rationale, henleder det til, at
multidisciplinerede teams af fagprofessionelle koordinerer og koncentrerer kompetencer, viden og
færdigheder omkring patienten.
5 Rationaler: Aktørernes logik, der kan begrundes ud fra de bagvedliggende værdier – ”det der skaber og motiverer” 6 Kontrol spænd: ”Span of kontrol”: antallet af direkte underordnede pr. leder, (Hansen og Heise 1992, p.161).
____________________________________________________________________________
10
Visionen i f.t., at man i stedet for at bede patienterne foretage mange besøg, i forskellige klinikker,
på forskellige tidspunkter og på forskellige steder, skulle arrangere multidisciplinerede centre med
en høj diagnosekapacitet og solide informationssystemer, for derved drastisk at reducere patientens
bevægelser rundt i sygehussystemet, afføder spørgsmålet i f.t. om centerstrukturen understøtter og
opfylder denne vision.
Enhver ny sygehusstruktur vil skabe behov for nye arbejdsdelinger. Det er underbelyst, hvorvidt
centerstrukturer integrerer og understøtter sammenhængen i indlæggelsesforløbet. En undren over
om centerstrukturen kan understøtte et sammenhængende indlæggelsesforløb ”med udgangspunkt i
patienternes behov og forskellighed, …..og hvor sammenhæng er i højsædet”, (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2003), lægger op til at studere centerstrukturen i en given centerpraksis.
2.4. Problemformuleringen
Essensen af problemstillingen er centerstrukturen, og hvilke konsekvenser den har for udfoldelsen
af ”Det sammenhængende indlæggelsesforløb” i konkret organisatorisk praksis. Afhandlingen vil
intentionelt kunne kvalificere debatten om, i hvilken grad centerstrukturen har betydning for et
velorganiseret og sammenhængende indlæggelsesforløb. Debatten er relevant, fordi
centermodellen som nævnt anvendes, når der indføres nye sygehusstrukturer.
Der foreligger ingen studier, der kan dokumentere, i hvilken udstrækning centerstrukturen har
betydning for det sammenhængende indlæggelsesforløb, hvilket kan overraske, fordi selve
produktet af sygehusydelsen netop er indlæggelsesforløbet.
Min hensigt er ikke at fremstille en ”Best Practice”, men:
- at dokumentere centermodellens betydning i f.t. det sammenhængende
indlæggelsesforløb i en given praksis.
Problemstillingen er hermed afgrænset og nedenfor konkret formuleret:
Problemformulering:
Det grundlæggende formål i afhandlingen er at undersøge fortolke, diskutere og dokumentere,
i hvilken udstrækning centerstrukturen understøtter det sammenhængende
indlæggelsesforløb i konkret sygehuspraksis.
Den samlede problemstilling har således et organisationsanalytisk sigte.
____________________________________________________________________________
11
Nedenstående præsenteres afhandlingens single casestudie.
3. Case præsentation
Indledningsvis præsenteres Hjertecentret, Rigshospitalet som afhandlingens case. Der oplistes
begrundede kriterier for valg af case, og afslutningsvis argumenteres for det valgte analyseniveau.
Rigshospitalets historiske rødder går tilbage til "Det Kongelige Frederiks Hospital" - Danmarks
første egentlige hospital, som blev indviet i 1757. Efter 154 år overgik hospitalet til statseje for i
1910 at blive indviet som Danmarks Rigshospital.
Indenfor de seneste fire årtier er Rigshospitalets historie karakteriseret ved en stor ekspansion,
styringsændringer og omorganiseringer.
Følgende begivenheder trækkes frem for at få et historisk indblik i Hjertecentret.
1988: Etableres afdelingsledelser på Rigshospitalet. Hospitalet er blevet statsejet, og Finansministeriet stiller
øgede krav om produktivitetsforbedringer og sparerunder, fordi staten hvert år skal dække et voksende
underskud.
1991: Rekrutteres Direktør Christian S. Nissen udefra, for at bringe orden i økonomien, skabe ro på
arbejdspladsen samt skabe fornuftige relationer til kunderne. Samme år hentes konsulentfirmaet McKinsey
Group ind, og påbegynder analyser af produktion og organisation.
1992: Den økonomiske situation forværres med en akkumuleret gæld på 200 mio. kr.
Rigshospitalet udfordres af voksende ventelister, operationsaflysninger og ukoordinerede lange
behandlingsforløb samt en utilstrækkelig kommunikation med patienterne, (Eriksen 1997).
Hospitalet indgår et budgetforlig med staten kaldet ”Handlingsplanen, Fremtidens Hospital”, (Rigshospitalet
1992). I Handlingsplanen indgår en ekstrabevilling på 1.077 mio.kr., mod at hospitalet indfører koncernledelse,
centerledelse med udelt ansvar, og aktivitetsbaserede grupperinger i divisioner.
I Handlingsplanen udnævnes afdelingsledelsesstrukturen som hovedproblemet:
”der afspejler i højere grad den stadig større specialiseringsgrad inden for lægevidenskaben end en
hensigtsmæssig organisering af patientbehandlingen”(Borum og Bentsen, 1999a, p.255).
1993: Efter flere sparerunder, hvor man bl.a. reducerer medarbejderstaben med 10 %, indgår McKinsey Group
i udmøntningen af handlingsplanen. Rigshospitalet reducerer 52 afdelingsledelser til 10 centerledelser.
1994: Hjertecentret implementeres som Rigshospitalets første center.
1995: Rigshospitalet overgår til Hovedstadens Sygehusfællesskab H:S sammen med København og
Frederiksberg Kommune.
Rigshospitalet skal foruden at producere sundhedsydelser til egne patienter sælge ydelser til andre amter og
kommuner. Samtidig har Rigshospitalet en stor uddannelses- og forskningsmæssig forpligtigelse.
http://www.rigshospitalet.dk/rh.nsf/Content/rigshospitaletsorganisation~rigetshistorie0#bredgade#bredgade
____________________________________________________________________________
12
1996: Centerstrukturen evalueres. Der er stadig et budgetunderskud svarende til 1 mio. kr. pr dag.
Centerstrukturen bibeholdes for at sikre direktionens kontrol over organisationen.
1999: En reevaluering af centerstrukturen viser, at økonomien er forbedret, mens det patientfokuserede
rationale har mistet betydning undervejs i implementeringsprocessen. Det iagttages endvidere, at
centermodellen har udmøntet sig i forskellige varianter på Rigshospitalet, (Borum og Bentzen 1999).
Centerstrukturen er ikke evalueret efter 1999.
Rigshospitalet er i dag Danmarks største hospital, med 1.174 senge og 7000 ansatte. Årsbudgetter er på ca. 4,8 mia. kr.
Hospitalet har udviklet sig til et kompleks fordelt på flere adresser. Hovedbygningen rækker 16 etager op i vejret, og på 15`de sal finder man Hjertecentret, (www.rigshospitalet.dk).
Rigshospitalet er Danmarks førende universitetshospital med lands- og landsdelsfunktion for bl.a.
en række hjerte- og lungesygdomme. Hjertecentret inkluderer Thoraxkirurgisk Klinik,
Kardiologisk Klinik og Anæstesiologisk Klinik, hvis samlede opgave er at behandle patienter med
hjerte- og lungesygdomme på højt specialiseret niveau. I Hjertecentret er der 758 ansatte.
Budgettet er på 536 mio. kr.
Udvælgelsen af centerstrukturen på Hjertecentret som case kan begrundes i flere forhold:
• Handlingsplanen for Rigshospitalet fik navnet ”Fremtidens Hospital”. Ved at tage et tilbageblik, kan Rigshospitalets omstillingsproces opfattes, ikke blot som en lokal forandring men, som en generel model i f.t. sygehusvæsenets omstilling, (Borum og Bentsen 1999a). Den valgte case giver mig derfor en bred forståelse for den omstilling, der har foregået i hele det danske sygehusvæsen.
• Centerstrukturen på Rigshospitalet er af flere opfattet som et organisatorisk koncept, der har været under institutionalisering, (Malling 1998, Borum og Bentsen 1999 og 1999a). Hjertecentrets centerstruktur har antagelig efter 12 år, haft tilstrækkelig gennemslagskraft, sådan det organisatoriske koncept i netop det etablerede center kan betragtes som værende genneminstitutionaliseret. I afhandlingen kan jeg derfor undlade, at skulle undersøge centerstrukturen som et koncept, der er under implementering og institutionalisering.
• Valget af min case kan endelig begrundes i, at jeg kan kvalificere min indgang til empirien, fordi jeg har en forudgående indlevelse i feltet qua mit tidligere Masterprojekt.
De udvalgte analyseniveauer præsenteres efterfølgende.
____________________________________________________________________________
13
Analyseniveauer
Patienten ville, i sin egenskab af at være modtager af sundhedsydelsen, være en naturlig
nøgleperson til at vurdere effekten af ydelserne. Patienten er fravalgt som nøgleperson, idet jeg
antager, at denne har vanskelig ved at relatere centerstrukturen til det sammenhængende
indlæggelsesforløb.
Problemformuleringen lægger op til at vælge et analyseniveau, hvor aktører på konkret
praksisniveau har en professionel og direkte interaktion med patienterne, og samtidig har et ansvar
for indlæggelsesforløbet.
I Hjertecentret optræder både interne og ekstern forløbsaktører.
De interne forløbsaktører har ansvar for indlæggelsesforløbet indenfor Hjertecentrets rammer. De
pågældende personer benævnes ”kontaktlæger og plejeforløbsansvarlige sygeplejersker, PAS”.
Foruden at udstyre sig med interne forløbsansvarlige kontaktlæger og PAS så afprøver
Hjertecentret endvidere en ekstern sygeplejefaglig forløbsvejlederfunktion, der er tilknyttet
lungekræftpatienterne. Forløbsvejlederen har en rådgivende og koordinerende funktion på tværs af
centrene. Forløbsvejlederinterventionen foregår som et næsten afsluttet projekt. Projektet
implicerer 20 lungekræftpatienter.
Analyseniveauerne kan anskues ved nedenstående illustration. De to store trekanter viser centre,
der har fælles indlæggelsesforløb. De små trekanter er klinikkerne internt i centrene. De interne
forløbsansvarlige, kontaktlæger og PAS, illustreres ved den lille gule pil og den eksterne
forløbsvejleder illustreres ved den store røde pil.
Såvel de interne som den eksterne forløbsfunktion indgår i afhandlingens empiriske undersøgelse.
Min antagelse er at professionerne, læger og sygeplejersker, på forhånd fortolker deres rolle og
funktion som ”ansvarlige” på forskellig vis, fordi læge- og sygeplejerskeprofessionerne er udviklet
indenfor forskellige paradigmer, forstået som net af begrebsmæssige, teoretiske og metodologiske
regler og forpligtelser.
Figur. 1: Interne forløbsansvarlige (gul pil) og ekstern forløbsvejleder (rød pil).
Hjertecentret Andre centre
____________________________________________________________________________
14
I afhandlingen er centerstrukturen, som nævnt, det helt centrale. For at nærme mig
omdrejningspunktet vil jeg klarlægge problemformuleringen ved følgende underspørgsmål:
• Hvordan opfatter læger og sygeplejersker, pba. af deres erfaringer som ansatte i et center, deres rolle og funktion som forløbsansvarlig/forløbsvejleder?
• Hvordan forstår og forklarer læger og sygeplejersker ”Det sammenhængende indlæggelsesforløb” i centerstrukturen?
• Hvordan vurderer læger og sygeplejersker, at centerstrukturen har potentialer eller barrierer i f. t. deres rolle og funktion som forløbsansvarlige/forløbsvejleder i relation til at skabe sammenhængende indlæggelsesforløb?
Der er nu skabt grundlag for at introducere afhandlingens videre opbygning.
4. Afhandlingens videre opbygning
Kapitel 5, Design og metode. Kapitlet begrunder og forklarer den kvalitative metode, med hvilken
jeg indsamler og bearbejder data, for senere at kunne afdække problemformuleringen. Undervejs
argumenterer jeg for de videnskabsteoretiske overvejelser, der er gjort i forbindelse med design-
og metodevalg.
Kapitel 6, Den teoretiske forståelse. Kapitlet redegør for system-, struktur- og designteori. Kapitlet
skal forstås som en forberedelse til empirien, hvor jeg bevæger mig eksplorativt ind på et
underbelyst felt. Som opdagelsesrejsende ønsker jeg at øge min forståelsesramme, således jeg
imødegår, ”begreber der ikke dækker ind, det jeg forventer” (Andersen 1997, p. 72).
Kapitel 7, Den empiriske del. Kapitlet præsenterer, analyserer, fortolker og diskuterer data.
For at nærme mig centerstrukturen indgår følgende tre overordnede temaer i det empiriske studie:
• Rollen og funktionen som forløbsansvarlig/forløbsvejleder i centerstrukturen• Det sammenhængende indlæggelsesforløb i centerstrukturen• Centerstrukturens potentialer eller begrænsningerne i f.t. rollen og funktionen som
forløbsansvarlig/forløbsvejleder
De valgte temaer anvendes systematisk både i datagenerering, i datakategorisering samt i analyse
og fortolkning af data. Analyse, fortolkning og diskussion består i at indhente begreber og teori,
der fungerer som analyseredskab på datamængden. Sidste del af kapitlet reserveres til refleksion i
f.t. den anvendte metodes relevans, validitet og reliabilitet.
____________________________________________________________________________
15
Kapitel 8, Konklusion. I dette kapitel opsummerer jeg afhandlingens resultater, hvilke er prioriteret
med en overordnet konklusion i f.t. problemformuleringen og herefter med en opsamling af de
stillede underspørgsmål. Kapitlet afrundes med en diskussion af casens analytiske
generaliseringsværdi.
Kapitel 9, Perspektivering. Dette kapitel lukker afhandlingen med en handlingsrettet
perspektivering. Jeg diskuterer afslutningsvis konsekvenser for fremtidige sygehusstrukturer, og
endelig kommer jeg med et bud på, hvordan myndigheder, fagfolk og patienter kan forholde sig,
hvis målet er at skabe mere sammenhænge i patienternes indlæggelsesforløb.
5. Design og Metode
En klassisk diskussion indenfor metodologien er, om man skal gå induktivt eller deduktivt til
værks. Mit sigte har hele tiden været, at undersøge hvorvidt centerstrukturen understøtter det
sammenhængende indlæggelsesforløb. Emnevalget er derfor styrende for, at jeg går induktivt til
værks, fordi feltet er underbelyst. En vigtig begrundelse for at udvide forståelsesrammen forud for
de empiriske undersøgelser er, at enkeltstudier kan føre til en teoridannelse i form af nye
forståelser, der kan være knyttet til ideen om grounded theory7. Metoden gør det muligt at udnytte
fortolkninger af det induktive casestudies datarigdom i samspil med den deduktive indgang på en
måde, der højner validiteten, (Andersen 1997, kap.3). Den deduktive indgang skal ikke opfattes
som en hypotesetest i f.t. eksisterende teori; de indhentede begreber og teorier skal på forhånd give
mig en ide om, hvad jeg skal kigge efter i empirien, fordi: ”Observationer er altid teoriafhængige”, (Wenneberg 2000, p. 34 – 34).
Der sker en vekslen mellem teori og empiri for på denne måde at bygge ovenpå min eksisterende
viden. Inspireret af den hermeneutiske tydnings- og tolkningsteknik kan vekselvirkningen ses som
proces, hvor der uendeligt kan stilles nye spørgsmål til det empiriske datamateriale.
Med to kvalitative interview indfanger og fortolker jeg informanternes opfattelse af de i
problemformuleringen opstillede ”forskningsspørgsmål”.
7 I Grounded theory (funderet teori) ligger der et forsøg på gennem dataanalyse, at udvikle teoretiske fortolkninger af det man har observeret Der sker en kontinuerlig kodning og omkodning efterhånden som forskerens indsigt øges gennem undersøgelsen i arbejdet hen mod en empirisk funderet teori, (Kvale 1997 p. 206). Metoden indeholder en systematik til at udvikle en induktiv afledt teori.
____________________________________________________________________________
16
Yin (1994) forklarer, at når man skal vælge mellem forskellige undersøgelsesdesign, så er det
vigtigste at identificere typen af de spørgsmål, der stilles.
Ønsker man f.eks. at undersøge:”how and why a programme has worked or not, you would learn towards either a case study or a
field experiment” …” (Yin 1994, p. 7).
Jeg fravælger adfærdsstudiet af hensyn til tidsfaktoren. I stedet vælger jeg at foretage kvalitative
interview. Jeg kan gennem flere informanter få forståelse af mønstre og sammenhænge fra
Hjertecentret, der knytter sig til mine forskningsspørgsmål og derved finde flere forklaringer.
Efter at have fundet casestudiet velegnet som mit undersøgelsesdesign, indhenter jeg acces fra
Centerledelsen, til at lave mine empiriske undersøgelser i Hjertecentret. Oversygeplejersken i
Thorax Kirurgiske Klinik kontaktes herefter telefonisk og senere pr. mail, hvor jeg gør rede for
undersøgelsens formål, design og metode. Ved første samtale aftaltes et fokusgruppeinterview.
Senere aftaltes et personinterview med forløbsvejlederen.
Mail til oversygeplejersken er vedlagt som bilag 1. Mail til forløbsvejleder er vedlagt i bilag 2.
I følgende afsnit begrundes og forklares:
5.1. Teoriudvælgelse5.2. Det kvalitative fokusgruppeinterview og det kvalitative personinterview5.3. Den hermeneutiske tydnings- og fortolkningsteknik5.4. Det videnskabsteoretiske afsæt
5.1. Teoriudvælgelse
Teorivalget er funderet i problemformuleringen, hvilken retter sig mod centerstrukturen.
Jeg vælger en forståelsesramme, der tager afsæt i Systemteori (James D. Thompson, 1967), i
Konfigurationsteori (Henry Mintzberg, 1983, 2001), i teori om informationsstrategier, og den
kundecentrerede organisation (Jay Galbraith 1977, 2005), og teori om organisationens
koordinations- og integrationsevne i f. t. den tværgående arbejdsdeling, (John Child 2005).
Alle teorierne ligger indenfor samme overordnede åbne systemteoretiske tilgang til studiet af
organisationer, hvor der lægges vægt på, at organisationsstrukturer ikke kan findes uafhængigt af
omverdenen og de opgaver organisationen skal løse. Teorierne bidrager i min forståelse af, at der
ikke findes én løsning eller én organisationsform, men at man må udnytte de forskellige variabler i
f.t. omverdenen og betragte et problem som havende mere end én løsning.
____________________________________________________________________________
17
Det skal bemærkes, at teorierne er udviklet til amerikanske forhold, hvilket bl.a. politisk og
kulturelt afviger markant fra dansk sygehusvæsen.
Samtidig er jeg opmærksom på, at teorierne generelt underbetoner den institutionelle
omverdensforståelse, ligesom den undlader at tage stilling til, hvilken organisationsform der kan
vælges, når organisationers elementer retter sig mod forskellige dele af omverdenen; f.eks. i
relation til sygehusorganisationen hvor centerstrukturen tillader at integrere forskellige specialer,
som retter sig mod forskellige patientkategorier.
Systemteorien er valgt, fordi afhandlingen tager afsæt i en systemteoretisk forståelse af
organisationer. I systemtankegangen opfattes organisationer som et stort sammenhængende
system, en ”long linked technologi”, hvor ”alt afhænger af alting” (Thompson 1967).
Systemteorien blev etableret i 1950èrne. Efterfølgende videreudvikledes systemteorien i
forskellige retninger; bl.a. af den amerikanske sociolog James D. Thompson (1920 -1973) der kan
opfattes som en ”forerunner” i f.t. en teoretisk udvikling, som bidrager til at forstå, at
organisationer ikke kun består af tekniske systemer men også af politiske og sociale systemer med
normer og værdier. Thompson præciserer i bogen ”Organizations in action” (1967) sine
propositioner både systemteoretisk, men også i f.t. en forståelse af omverdensforholdenes
betydning. Thompson forklarer, at: ”All organizations are by the nature open to the environment, and all
organizations must adopt to their environment”, (introduction to Thompson, 1967). Thompson analyserer
forholdet mellem omverdenen og organisationsformen og opstiller en situationsteori om
organisationens interne opbygning pba. omverdenens karakteristika. Hans propositioner skal
bidrage til at belyse centre både som mekanistiske og organiske; og som lukkede og åbne mod
omverdenen.
Mintzbergs konfigurationsteori videreudvikler Contingency Teorien. Mintzberg forklarer, hvordan
organisationsstrukturer bør vælges pba. organisationers situation, alder, størrelse og teknologi.
Bogen ”Structure in fives” (Mintzberg 1983) er valgt, fordi hans organisationstypologier forklarer
centerstrukturens mulige design samt det professionelle bureaukratis stærke specialisering.
Begrundelsen for at vælge Mintzbergs idealtyper er, at hans praktiske og consise teoridannelse let
kan kobles på centerstrukturen, selvom den fungerer i et kompliceret dansk sygehusfelt.
Dernæst indhentes organisationsteori, der indfanger informationsstrategier. Galbraiths bog
”Organizationel design” (1977) er en normativ prescription baseret på Contingency Teorien. Jeg
vælger især at indfange begreber om tværgående forbindelser for derved at øge min forståelse for
informationsflowet i organisationen. Informationsstrategierne skal medvirke til at belyse
centerstrukturens kapabilitet i f.t. at fremme kontakten mellem delelementerne i organisationen.
____________________________________________________________________________
18
Efterfølgende udvides den teoretiske forståelse med Galbraiths (2005) videreudvikling af teorien
om tværgående forbindelser til en kundeorienterede designteori. Designteorien skal medvirke til
min forståelse af, hvordan man designer en organisation med udgangspunkt i kunders krav og
ønsker til kerneydelserne.
Endelig udvælges Childs bog ”Organizations” (2005) for at få forståelse for vertikal og horisontal
koordination og integration. Childs omdrejningspunkt er strategiske alliancer, og han interesserer
sig især for internationale samarbejdsmuligheder8.
Han understreger, at samarbejde skaber synergi, og fra bogen bidrager især kapitel 4 med at øge
min forståelse for, hvordan man opnår integration (og synergi) mellem roller eller enheder i en
organisation, hvor aktørerne er forskellige men gensidigt afhængige. Teorien kan relateres til
centerstrukturen, hvor det sammenhængende indlæggelsesforløb er en horisontal proces, der skal
integreres mellem forskellige gensidigt afhængige specialer. Childs internationale interessefelt kan
virke overvældende i f. t. danske centerstrukturer, men teorien er relevant, bl.a. fordi den oplister
forskellige symptomer på disintegration.
De indhentede teorier skal oversættes til en offentlig sektor, idet de retter sig mod private
organisationers muligheder for at udvikle informations-, koordinations- og integrationsstrategier.
5.2. Det kvalitative fokusgruppeinterview og det kvalitative personinterview
Der foretages to interviews, et kvalitativt fokusgruppeinterview og et personinterview.
Med afsæt i problemformuleringen formes en relativ struktureret spørgeguide, hvilken anvendes
ved begge interviews.
Spørgeguiden er tematiseret i f. t. de tre forudbestemte temaer:
• Rollen og funktionen som forløbsansvarlig/forløbsvejleder i centerstrukturen• Det sammenhængende indlæggelsesforløb i centerstrukturen• Centerstrukturens potentialer eller begrænsningerne i f. t. rollen og funktionen som
forløbsansvarlig/forløbsvejleder
Der formuleres en pulje af uddybende spørgsmål, spørgeguide er vedlagt i bilag 3.
Mine interviewspørgsmål efterprøves forud for interviewet med 2 sygeplejersker fra egen afdeling,
hvorefter den endelige spørgeguide er formuleret.
8 Child interesserer sig for det internationale samarbejde. Han argumenterer for, at samarbejde skaber synergi, og underbygger teorien med de initiativer, han som visiting professor i Hong Kong har iværksat i f. m. Kina - Europa samarbejdet.
____________________________________________________________________________
19
Kvale (1997) understreger, at i moderne interviewforskning er det ikke fortolkningen, der er det
største problem, derimod er det den eksplicitte formulering af interviewspørgsmålene, der giver
anledning til problemer.
Jeg vælger fokusgruppeinterviewet til at indhente forståelse for kontaktlægernes og PAS` interne
forløbsrolle og funktion.
Jeg vælger personinterviewet til at indhente forståelse for forløbsvejlederens eksterne forløbsrolle
og funktion, (der er kun en forløbsvejleder).
Fokusgruppeinterviewet giver en god mulighed for at udnytte gruppeinteraktionen og dialogen
mellem informanterne. I interviewet produceres mange data; også data der antageligt ikke ville
komme frem i andre interviewformer. Fokusgruppeinterviewet har en begrænsning i f.t. mængden
af forskningsspørgsmål, hvorfor jeg præsenterer få emner, til gensidig drøftelse, pga. tidsfaktoren.
Informanterne er udvalgt af oversygeplejersken i Thoraxkirurgisk Klinik, idet jeg ikke kender
populationen. Kitzinger (1994) forklarer, at afhængig af hvad der ønskes undersøgt, anbefales et
gruppeantal på minimum 4. Bliver gruppen for stor, kan det være vanskelig for moderator at samle
synspunkter fra alle i gruppen (Rieber 1993, p.12).
Oversygeplejersken udvælger 5 informanter til fokusgruppeinterviewet, 1 overlæge, 1
afdelingssygeplejerske, to kirurgiske sygeplejersker og en kardiologisk sygeplejerske.
Informanterne er udvalgt efter følgende inklusionskriterier:
• de har viden i f.t. afhandlingens emne• de har professionel og direkte interaktion med patienterne• de agerer som kontaktlæger og plejeforløbsansvarlige sygeplejersker• de følger hjertepatientens indlæggelsesforløb, og udvælges derfor både fra kardiologisk- og
kirurgisk klinik • de repræsenterer sygepleje- og lægegruppen• de har vilje til at give udtryk for deres synspunkter i relationen til problemstillingen
Hjertecentrets arbejdsmæssige situation nødvendiggør en interviewlængde på 1½ - 2 timer, idet
informanterne fragår klinikken. Rieber (1997) anbefaler et fokusgruppeinterview at vare 2-3 timer;
det kræver derfor min særlige koncentration i f.t. ikke at lade mig påvirke af emner, der falder
udenfor spørgeguiden; samtidig er det en balance ikke at hindre det spontane og det dynamiske,
som netop er metodens fortrin.
____________________________________________________________________________
20
Sluttelig indhenter jeg informanternes tilladelse til, at jeg må kontakte dem via efterfølgende
telefoninterview, for at få uddybet enkelte udsagn. Der har ikke været behov for yderlig kontakt,
idet datamængden har været tilstrækkelig.
Velvidende at afhandlingens erkendelsesformål ikke er social forandring, vil min empiriske
undersøgelse antagelig blive en videre del af deres forandringsproces.
Personinterviewet er af mere personlig karakter. Informanten afprøver en forløbsvejlederfunktion,
og er samtidig ansat som udviklingssygeplejerske på Lungekirurgisk Sengeafsnit i Hjertecentret.
Sideløbende hermed læser hun Cand. cur. ved Århus Universitet.
Interviewsituationen giver mulighed for både strukturerede og ustrukturerede passager, og
interviewguiden følges ikke i en bestemt rækkefølge. Det væsentlige er, at informanten både
opfordret og uopfordret berører emneområder, som jeg som interviewer ønsker at få forståelse for.
Interviewet varer ca. 1 time, og afsluttes af mig på det tidspunkt, hvor udsagnene giver en god
mening og forståelse i f.t. forskningsemnerne. Informanten møder frem til interviewet på sin
fridag, hvilket giver et indtryk af, at hun tillægger interviewet en vis betydning.
Begge interviews optages på diktafon, og transskriberes af mig selv i kondenseret form. Alle
informanter tilsendes datamaterialet til gennemsyn, mhp. at kunne fjerne citater, der ikke ønskes
gengivet.
Informanterne fra fokusgruppeinterviewet tilbagemelder, at de ikke har kommentarer til det
tilsendte materiale.
Forløbsvejlederen fra personinterviewet returnerer i revideret form hendes materiale; hvor udsagn
vedrørende resultaterne fra forsøgsvejlederprojektet er fjernet, da disse endnu ikke er publiceret.
De fjernede udsagn svækker ikke forståelsen af forskningsemnerne.
5.3. Den hermeneutiske tydnings- og fortolkningsteknik
Hermeneutikken udspringer fra humanvidenskaberne, og drejer sig om forståelse og sandhed. Det
hermeneutiske tydningsarbejde beror på polaritet af noget kendt og noget fremmed, at noget ses i
et nyt lys, uden at man forlader sin egen horisont9.
9 Gadamer anvender begrebet Horisontsammensmeltning som betyder applikation af noget fremmed, der sættes i relation til ens egen situation, (Gadamer 2004).
____________________________________________________________________________
21
Kvale (1997) forklarer, hvordan meningsfortolkning er karakteriseret ved den hermeneutiske
cirkel, hvor der uendeligt kan stilles nye spørgsmål til dele af interviewets tekstmateriale, som så
danner en helhed, og igen stilles nye spørgsmål til delene, som samler en ny helhed. Tydnings- og
fortolkningsprocessen er et forløb, som starter under interviewet, fortsætter gennem
transskriberingen og standser, når man i databearbejdningen når til en fornuftig mening uden indre
modsigelser. Fortolkningen består i at finde såvel den intenderede og den udtrykte mening.
Inspireret af Kvale bearbejder jeg mit tekstmaterialemateriale efter følgende principper:
• at kategorisere og kondensere den indhentede datamængde indenfor de forudbestemte temaer
• at anvende den hermeneutiske cirkel til at opdage nye mønstre og sammenhænge• at foretage enkelte geninterview• at udvide udsagnene ved at tyde konteksten• at udvide eksisterende viden om ”tekstens emne” ved at indhente begreber og teori• at udvide tekstens betydning med meningsfortolkning • at observere og vurdere egne forudsætninger som tekstfortolker
(Kvale 1997, kap.2).
Datamængden har været tilstrækkelig, hvorfor jeg undlader at lave geninterview.
Hermeneutikken tillader en mangfoldighed af fortolkninger, hvilket gør metoden velegnet til at
tyde og fortolke interviewets tekstmateriale.
5.4. Det videnskabsteoretiske afsæt
Afhandlingen har afsæt i Socialkonstruktivismen. Som filosofisk tradition har
Socialkonstruktivismen sin adgang til virkeligheden gennem menneskeskabt viden om verden og
om hinanden.
Socialkontruktivismen dækker over flere positioner, hvor de fleste kombineres med Relativismen.
Jeg vælger ikke at gøre Socialkonstruktivismen til genstand for en teoretisk redegørelse, da jeg
finder det irrelevant for min afhandling.
Wenneberg udvikler i sin bog: ”Socialkonstruktivisme positioner, problemer og perspektiver”
(Wenneberg 2002) en revideret form for Socialkonstruktivisme, der placerer sig mellem realisme
og descriptiv socialkonstruktivisme. Han anviser en normativ ”tredje vej” således:
Hvis man kan lave casestudier, der påviser fejl og irrationalitet, så kan vi også tage ved lære af dette,
og anvise mere formålstjenlige handlinger” (ibid. p. 191).
____________________________________________________________________________
22
Denne tilgang finder jeg interessant og brugbar, fordi afhandlingen intentionelt er designet, således
at den undersøger og opfylder de samfundsmæssige behov i f.t. at optimere indlæggelsesforløbene.
Wenneberg gør op med videnskabens kerner, Rationalitet og Realisme, og forklarer, at
erkendelsen er indlejret i subjektivitet og socialitet.
Samtidig understreger han, at handlingsaspektet er vigtigt, og at man som forsker er forpligtet til at
påvise rekonstruktion af sit genstandsfelt10, hvis der viser sig en dysfunktionaliet (Wenneberg
2002).
Under interviewene fremkommer udsagn, der udtrykker informanternes forståelse af
genstandsfeltet: ”Det sammenhængende indlæggelsesforløb i centerstrukturen”. Genstandsfeltet er
forankret i dens kontekst, hvor sociale konventioner og socialiseringer er afgørende for adfærden.
Der forekommer ingen rigtige eller forkerte svar, men svar der belyser hvordan og hvorfor
informanterne erfarer og forstår genstandsfeltet, som de gør.
Omdrejningspunktet i afhandlingen er centerstrukturens potentialer og begrænsninger i f.t. det
sammenhængende indlæggelsesforløb, hvor der savnes eksisterende viden om de konsekvenser,
der knytter sig hertil. Forklaringen er muligvis, at tidligere studier har haft et deskriptivt sigte.
Den ”Wennebergske ambition” forfølges i afhandlingens afsluttende kapitel, i perspektiveringen,
hvor der viser sig forskellige dysfunktionaliteter. Her perspektiveres bl.a. i f.t., hvilke løsninger der
kan komme på tale, når målet er ”Det sammenhængende indlæggelsesforløb”.
Gennem næste kapitel udvides den teoretiske forståelsesramme.
6. Den teoretiske forståelse
Teoriudviklingen har været en kumulativ proces, forstået således at nye teorier ofte pba. kritik har
”lagt sig ovenpå” eksisterende teorier. I takt med samfundsudviklingen har forskningens fokus
flyttet sig, bl.a. fordi forskellen mellem 1800 tallets store fabrikshaller og nutidens virksomheder
kræver andre koordineringsmekanismer. Den klassiske organisationsteori har flere fælles træk til
nutidige organisationer, hvilket gør teorierne relevante.
Klassiske organisationsteorier er udviklet i bestræbelse på at maksimere organisationers interne
effektivitet.
10 Genstandsfeltet er det undersøgelsesfokus afhandlingen retter sig mod, og hvis betydning der argumenteres for i afhandlingen.
____________________________________________________________________________
23
De to skoler ”Scientific Management11” (Taylor 1856 - 1915), og ”Den Bureaukratiske skole12”
(Weber, 1864 - 1920) anser organisationen for at være en mekanisk enhed, en maskine. Udbud og
efterspørgsel er stabil, og hierarkiet er velegnet i den bureaukratiske organisation, hvor
medarbejderne udfører fastlagte specialiserede opgaver.
Organisationer kan studeres ud fra forskellige perspektiver. Sigtet i denne afhandling er
centerstrukturen, og interessen samler sig derfor om det strukturelle niveau.
Indeværende kapitel kan betragtes som en teoretisk manøvre mod mit empiriske studie af, hvorvidt
centerstrukturen understøtter det sammenhængende indlæggelsesforløb på Hjertecentret.
Kapitlet er struktureret i følgende afsnit:
6.1. Systemteori, åbne og lukkede systemer 6.1.1. Situationsteori
6.2. Organisationsteori, der kan forklare centerstrukturens mulige design 6.2.1. Den divisionaliserede form
6.2.2. Det professionelle bureaukrati6.3. Teori om informationsprocesser
6.3.1. Tværgående forbindelser og den kundeorienterede organisation 6.4. Teori om koordination og integration i f.t. tværgående forbindelser6.5. Opsummering
6.1. Systemteori, åbne og lukkede systemer
Systemteorien har siden 50èrne spillet en stor rolle i f.t. den organisationsvidenskabelige
forskning. I Thompsons imaginative systemteori fremkommer propositioner (prescriptioner), hvor
det bl.a. fremgår, at:All organisations are simultateneously rational and natural systems, and all are both open and closed systems”,
(Thompson 1967, p.xx)
Thompsons prescriptioner betragtes som en bro til nyere tider, fordi hans budskab om at
organisationerne må være åbne mod omgivelserne, får en stor betydning for den fremtidige
tænkning. Thompson refererer til Burns & Stalker (1961, 1966), der via empiriske undersøgelser
viser, at organisationer med komplekse omgivelser de udvikler organiske strukturer, og
organisationer med simple omgivelser de udvikler mekanistiske strukturer.
11 Scientific Management er også kaldt Taylorismen. Tankegangen implicerer en udpræget rationaliseret og standardiseret masseproduktion (Bakka og Fivelsdal 2002, p. 2-3). 12 Bureaukratiet er kendetegnet ved: nøjagtighed, hurtighed, entydighed, kontinuitet, ensartethed, streng underordning, mindre friktioner, mindre sagsomkostninger, og mindre faglige og personlige belastninger, (Bakka og Fivelsdal, 1999, p. 40)
____________________________________________________________________________
24
Fig.2, Mekanistiske og organiske strukturer. (Inspireret af Bakka og Fivesdal 1999, kap.3).
I et lukket omverdensperspektiv antager man, at målet er kendt, opgaverne er repetitive,
ressourcerne er tilgængelige og output er sikret. I et åbent systemperspektiv opstår mål i en
interaktiv proces som organisationens svar på omgivelsernes krav.
En sygehusstruktur kan systemteoretisk opfattes som en helhed, hvor elementerne (centre,
afdelinger, afsnit) er sammenkoblede, selv om de udfører forskellige delopgaver.
Indlæggelsesforløbet er en ”long linked teknologi”, hvor processen er afhængig af det foregående
led. Svigter det ene delelement, lider hele systemet. Eksempelvis vil flaskehalsproblemer på en
thorax intensivafdeling skabe aflysninger på en thorax operationsgang, som senere forplanter sig
som ”forløbsstop” til andre elementer i sygehuset.
Thompsons propositioner belyser centre som: rational and natural systems, and all are both open and
closed systems.
Centre med høj specialisering kan for det første ses som rationelle, funktionelt inddelte
organisationer med stordriftsfordele inkluderet mekaniske strukturer. Centre kan dernæst ses som
markedsbaseret inddelte organisationer, der samler beslægtede enheder for at imødekomme
patientens behov for sammenhæng i indlæggelsesforløbet. Centrene har her inkluderet organiske
struktur mekanismer, bl.a. fordi de er lydhøre overfor ”markedet”. Denne dobbelthed vil blive
belyst med forskellige teorier i de kommende afsnit.
Thompsons prescriptioner videreføres i næste afsnit i f.m. Contingency Theory - fremover kaldt
situationsteori.
6.1.1. Situationsteori
Thompson arbejder med omverdensklassifikationer ud fra en række analytiske dimensioner, f.eks.
stabile/dynamiske; enkle/komplekse. Tankegangen kaldes situationsteori, og betyder enkelt, at
organisationers opbygning internt må svare til de karakteristika, som omverdenen har.
Mekanistiske (rationelle) strukturer Organiske (naturale) strukturer
Vægt på hierarkiske relationer og vertikale interaktioner
Åben kommunikation både horisontalt og vertikalt
Regelstyring Ingen stive regelsystemer
Specialisering Mindre Specialisering
Centralisering Decentralisering
Lukket omverdens perspektiv Åbent omverdens perspektiv
____________________________________________________________________________
25
Mintzberg udbygger situationsteorien til en omfattende konfigurationsteori. Han opdeler
organisationen i fem bestanddele (topledelsen, mellemledelsen, den operative kerne og tekno- og
støttestrukturen), hvorefter han udvikler fem organisationstypologier (Den simple/enkle
organisation, Maskinbureaukratiet, Fagbureaukratiet, Den divisionaliserede form og Adhockratiet),
(Mintzberg 2001). Se figur 3.
Bestanddelene bruges i varierende omfang afhængig
af organisationens alder, størrelse, tekniske system og
den kontekst, den indgår i.
Til hver typologi knytter der sig forskellige
koordineringsmekanismer, (gensidig tilpasning,
direkte overvågning eller standardisering af viden og
færdigheder eller standardisering af output).
Mintzberg forklarer, at det væsentlige er ikke, hvilken
organisationsform man har, det er det, at man når frem
til en organisationsform, der fører til effektivitet.
Mintzberg anvender begrebet ”drifter” til, at forklare
hvordan organisationens fem bestanddele kan trækkes
i forskellige retninger p.b.a. organisationsinterne
forhold, eller pba. krav fra omgivelserne.
Fig. 3, Mintzbergs typologier, (Bakka og Fivelsdahl 1999, p. 75).
Eksempelvis illustrerer han Sygehuset som et specialiseret fagbureaukrati, hvor fagspecialerne
pga. deres standardisering af faglig kunnen udøver et træk fra produktionskernen mod
professionalisering (Mintzberg 1983. p.43).
Mintzbergs konfigurationer er en referenceramme til at forstå den komplicerede styringsmæssige
virkelighed, der findes i sygehusvæsenet.
Centerstrukturen kan indeholde karakteristika fra flere typologier på én gang. Resultatet kan være
en dysfunktion, fordi hybride organisationer bogstaveligt talt vil ”sidde på flere stole samtidig”
(Sørensen, 2000, p.164). ”Effective structure sometimes requires creation of new configuration, an original yet
consistent combination of the design parameters and the situational factors. Not every
organization can create a whole new structural form. But some, to be truly effective
must” (Mintzberg 1983, p. 296.)
____________________________________________________________________________
26
Kunsten er at balancere mellem krav til stabilitet og krav til innovation. Stabilitet trækker i retning
af Maskinbureaukratiets standardiserede arbejdsprocesser og den direkte overvågning, mens
innovation f.eks. trækker i retning af Adhockratiet, der er karakteriseret ved stor handlefrihed til
produktionskernen.
Problematikken uddybes i næste afsnit.
6.2. Organisationsteori, der kan forklare centerstrukturens mulige design
Den voksende sygehussektor har flere steder været årsag til en sammensætning af specialer
grupperet i enheder af mere eller mindre selvstændige divisioner. Det er ikke kun i
sygehussektoren, man anvender denne strategi, også i en række andre ekspanderende
virksomheder er denne organisationsstruktur kendt, og dens almindeligste navn er
divisionalisering. Strukturforandringen iværksættes pga. et for stort span of control: topledelsen
kan ikke styre organisationen, fordi der er for mange enheder, hvorfor der skal flere mellemledere
og divisionalisering til.
Hjertecentret er et divisionaliseret fagbureaukrati, derfor belyses den divisionaliserede form og det
professionelle bureaukrati i det efterfølgende.
6.2.1. Den divisionaliserede form
Den divisionaliserede form indføres ofte for at løse tilpasningsproblemer i organisationen,
herunder intern styring, ekstern tilpasning, eller den indføres som en mere eller mindre tilfældig
praktisk strukturløsning f.eks. ved opkøb af nye enheder eller ved generationsskifte (Hansen og
Neergaard 1991). Hver division betragtes som en integreret enhed med en serie ensartede
standardiserede kvantitative mål. Målene omformes ned gennem organisationen til arbejdsnormer.
Erfaringer viser, at incitament til nyskabelse er nedprioriteret pga. målesystemerne. Den
divisionaliserede form tager udgangspunkt i markedsgrundlaget, og topledelsen styrer overordnede
strategier, herunder:
• produkt og marked• markedssatsning• ressourceallokering• ansættelse/afskedigelse af divisionscheferne• monitorering af divisionens output• tildeling af service fra tekno- og støttestrukturen
____________________________________________________________________________
27
Den divisionaliserede organisation inddeles i parallelle autonome produktionsenheder med
udstrakt selvstyre til divisionslederne, som koordinerer arbejdet ved direkte kontrol (Mintzberg
1983).
Der er en klar ansvarsfordeling, og de der udfører arbejdet, behøver ikke unødigt bruge ressourcer
på organiseringen af arbejdet, hvilket er et billede på den arbejdsstandardisering, der kendetegner
Maskinbureaukratiet.
Centre kan opfattes som hybride organisationer, hvor integrerede fagspecialer struktureres i
selvstændige divisioner. Når man tvinger divisionalisering ned over fagspecialer, der opererer i
komplekse og dynamiske omgivelser, hvor output ikke kan måles kvantitativt via
præstationskontrol, opstår der hybride strukturer (ibid, p. 229).
6.2.2. Det professionelle bureaukrati
I det professionelle bureaukrati er arbejdet højtspecialiseret. De fagprofessionelles vej til
Fagbureaukratiet sker gennem, uddannelse og eksamination, træning på jobbet og opdateret faglig
ekspertise. De professionelle har stor autonomi, (ekspertmagt i embedsspørgsmål), hvilket tillader
dem at udvikle deres færdigheder uden indblanding fra andre. De professionelle er kendetegnet
ved, at de koncentrerer sig om at bevare selvstændigheden i egen afdeling. Ved direkte styring
”oppefra” vil mellemlederne bruge tid på strategisk adfærd (Sørensen 2000).
Lægespecialiseringen har en iboende ulempe ved, at de professionelle kategoriserer patienterne,
hvilket betyder, at patienter risikerer at blive sendt rundt i hospitalssystemet, fordi de
professionelle ikke kan varetage patienten som en helhed.
I Sygehusvæsenet skaber lægespecialiseringen behov for organisering og koordinering på tværs af
de specialiserede enheder.“ The human body is treated less as one integrated system with interdependent parts
than as a collection of loosely coupled organs that correspond to the different
specialists” (Mintzberg 1983, p.207).
Mintzberg tillægger omverdensfaktorerne en central betydning, men hans teori kan ikke forklare,
hvordan de forskelligartede divisioner indbyrdes skal informere, kommunikere, koordinere og
integrere de sammenhængende indlæggelsesforløb.
____________________________________________________________________________
28
I de næste afsnit identificeres metoder og programmer, der kan belyse horisontale processer i
relation til centerstrukturen.
6. 3. Teori om informationsprocesser
Informationssystemer er kæder, der binder personer, grupper, afdelinger og centre sammen til en
helhed. Informationssystemet er en nødvendighed for at kunne træffe beslutninger, koordinere
samarbejdet og for at skabe motivation.
Galbraiths (1977) udgangspunkt er organisationens opgaveusikkerhed, der forstås, som forskellen
mellem den information opgaven kræver og den information, der allerede er til stede i
organisationen. Opgaveusikkerhed er en trussel mod organisationens hierarki, og kan medfølge
krisetilstande. Han laver en abstraktion, hvor han viser, at målet er at forstå organisationer som
informationsprocesser, der skal koordineres; fra koncept til produktdesign, til procesdesign, til
fabrikation, til samling, til testning, til det komplette produkt (Galbraith 1977 p. 41). Han
bemærker, at en ”delt arbejdsopgave” medfører indbyrdes afhængighed, som kan være mere eller
mindre håndterlig.“The problems are more difficult when the product is intangible such as a curriculum
or a therapy policy,” (ibid p. 40).
Organisationsdesignet ligestilles med informationsstrategien, hvilken som udgangspunkt består af
5 mulige strategier, der inddeles i 2 hovedgrupper, se figur 4.
Reducerer behovet for informationsbehandling Øger evnen til at behandle informationer
Figur 4, Organisationsdesignstrategier (Galbraith 1977, p. 49).
AutoritetshierarkiRegler og procedurer
Planlægning og målsætning
Indsnævring af kontrolspænd
På virkning af omgivelserne
Oprettelse af ledige ressourcer
Slack
Oprettelse af selvstændige opgaver
Divisionalisering
Investeringer i vertikale informations-
systemer
Oprettelse af tværgående forbindelser
____________________________________________________________________________
29
På figur 4 ses, at organisationen for det første kan reducere informationsbehandling ved at påvirke
markedet/omgivelserne ved at rationalisere spildprocesser eller ved at divisionalisere.
For det andet kan organisationen vælge at øge evnen til at behandle informationer ved at øge det
vertikale informationssystem (f.eks. IT løsninger) eller ved at oprette tværgående forbindelser.
Galbraith påpeger, at organisationer må vælge mindst én af strategierne, når den udsættes for
opgaveusikkerhed (ibid).
I centerstrukturen kan informationsstrategien dreje sig om, enten at reducere behov for
informationsbehandling, eller øge evnen til at behandle informationer. Når centre implementeres
som et styrings- og effektiviseringsmæssigt rationale, så er det en strategisk måde at reducere
informationsbehandling, fordi man i den enkelte division kan koncentrere sig om eget fagområde.
I det følgende koncentrerer jeg mig om strategien, der omhandler oprettelse af tværgående
forbindelser. Begrundelsen er, at strategien kan relateres til de aktører, der i centerstrukturen
tildeles et ansvar for at koordinere og integrere sammenhæng mellem det tværgående patientforløb
og de relevante involverede funktioner eller specialer.
6.3.1. Tværgående forbindelser og den kundeorienterede organisation
Strategien, der omhandler oprettelse af tværgående forbindelser, foranstaltes for at skabe større
kontakt mellem organisationens enheder. Galbraith benævner strategien ”laterale relationer”, og
henviser til produktmanagere, som på amerikanske hospitaler fungerer som ”Unit
manager”/integratorer mellem afdelingerne (ibid p. 53). Han forklarer, at de laterale relationer
sjældent kan foregå i højtspecialiserede divisionaliserede organisationer, fordi relevante
samarbejdspartnere ofte udviser antagonistiske attituder, fordi de kommer fra forskelligartede
områder. Laterale relationer kan omfatte:
• direkte kontakt mellem mellemledere• etablerede ”grænsekontakter” mellem to afdelinger med fælles kontaktflade• midlertidige grupper/projektgrupper (task forces)• teams, der har permanente mellemliggende (komiteer)• integratorer• linking managers
____________________________________________________________________________
30
Galbraith gør opmærksom på, at laterale relationer er et kulturskifte, hvor man skal bruge
emotionel og intellektuel energi, således man undgår vidensdominans.
De indbyrdes relationer må understøttes ledelsesmæssigt, og de tværgående forbindelser
legitimeres ved at være indarbejdet i arbejdsskemaet (ibid p.111-129).
Kontaktpersoner eller forløbspersoner er de almindeligste betegnelser for forbindelses-
konstellationer der, i danske sygehusrelationer, skal integrere det tværgående sammenhængende
indlæggelsesforløb.
Fungerer den tværgående koordinering mellem centrene utilstrækkelig, kan det tilskrives, at den
ene part mister autonomi i samarbejdet. Udfordringen er at få opbygget en ny altruistisk
samarbejdskultur.
I bogen ”Designing the customer-centric organization” (2005), udbygger Galbraith hans laterale
relationer til et nyt kundeorienteret design. Galbraith forklarer, at ”Keep it simple” er en forkert
tankegang, og påpeger, man i stedet må opbygge komplekse strukturer, hvis det giver værdi for
kunden. Figuren nedenfor illustrerer en international virksomhed, der redesignes fra at være
produktcentreret til at blive kundecentreret.
Omstruktureringen foregår i step, hvor de ansatte uddannes trin for trin, sådan der udvikles en ny
kundecentreret organisation, efter infrastrukturen er forandret.
Figur. 5, Forandring til den kundecentrerede organisation (Galbraith 2005, s. 141).
____________________________________________________________________________
31
De laterale forbindelser tager navneforandring, og kaldes i den nyere teori CRM, Custom
Relationsship Mangement.
Målet er at have det totale overblik over, hvad der siges, og gøres i f.t. kunden.
Med elektroniske ”talking notes” sikrer man, at beslutninger og aftaler arkiveres, sådan kundens
næste dialog med organisationen tager afsæt derfra. Hovedpointen er at få integreret data på tværs
af funktionerne, sådan kunden oplever en konsistent brand (kvalitet) ved alle berøringer med
organisationen.
I organisationer med mange forskellige specialister øges behovet for CRM. Kunden placeres, som
noget helt unikt i centrum af organisationen, og ”Cross Border Managere” får til opgave at være
integratorer, at være kundens stemme, og at fungere som mægler ved evt. konflikter.
Forandringsprocessen kræver en stærk forandringsleder, der skal sikre integration af
teammedlemmer/teamledere/koordinatorer. Den kundecentrede organisation belønner de ansatte
for at opnå høj kundetilfredshed, at opnå kendskab til kunderne, og for at opbygge gode relationer
til kunderne. Galbraith understreger, at CRM er en forandring, der kræver en ”Cross Border
kultur” (ibid).
Teorien om laterale forbindelser, talking notes og CRM kan relateres til kendte elementer og
arbejdsgange fra det danske sygehusvæsen. Eksempelvis indgår der i centerstrukturen, som i andre
sygehusstrukturer, læge/sygeplejerske konferencer, journaloptagelser, og kontaktpersonordninger
internt i centrene.
I det følgende afsnit indfanges flere begreber, der kan øge forståelsen af koordination og
integration i de tværgående forbindelser.
6.4. Teori om koordination og integration i f. t. tværgående forbindelser
Integrationsbehovet vokser, når organisationer bliver store, komplekse og differentierede (Child
2005). Om integration og individuelle belønningssystemer henviser Galbraith til MC. Gregors
motivationsteori (1960), hvormed han påpeger, at kunsten er at få medarbejdere til at opfylde egne
behov for derved at opfylde organisationens behov (Galbraith 1977, p. 245). Galbraith forklarer, at
de fleste dysfunktioner skyldes dårlig implementering og ikke motivationsteoretiske forklaringer.
Child arbejder med integration på mange niveauer (globale, nationale og operationelle).
Herigennem udfolder han sin interesse for alliancer på tværs af organisatoriske enheder.
____________________________________________________________________________
32
Han definerer integration: ”som koordination mellem forskellige men komplementære aktiviteter, som
sammen skaber værdi” (Child 2005, p. 79).
Child beskriver både den vertikale og horisontale integration, og han oplister forskellige
symptomer på disintegration, hvilke kan være af både af strukturel og kulturel karakter:
• konflikter mellem afdelinger• blød integration, der medfører flere og flere møder• at problemer skydes opad i organisationen• rituelle handlinger, f.eks. at man tager standarder frem ved uenighed• ”Empire koordinatorer”, hvor enkelte har for stor indflydelse• manglende kundetilfredshed, der medfører tab af værdifuld buisness
Han påviser, hvordan Topledelsen kan skabe integration, for det første ved direkte involvering, for
det andet ved uddelegering sammenholdt med en ledelsesmæssig forankring/opbakning eller for
det tredje ved standarder, procedurer og jobbeskrivelser, der sikrer ”Best Practice”.
Horisontal integration understøttes bl.a. ved fælles konferencer, hvor der udfærdiges fælles
rekommandationer, som godkendes i hierarkiet. Horisontal integration opfattes særlig vanskelig i
stærke individualiserede kulturer. Oftest er det her uformelle sociale kontakter, der skaber
værdifuld horisontal integration i organisationerne som handlingsalliancer.
Integration er organisationens største udfordring, men den er nødvendig for at undgå, at:
”The right hand doesn’t know, what the left hand is doing” (ibid p. 81).
Child viderefører begrebet lateral relation (Galbraith) til lateral integration. Her præsenteres
linking pins som produktionsmanagere i den laterale integration. Linking pins er advokeret af
organisationsteoretikeren Renis Likert, der har udviklet en teori om ”overlaping group
membership”. Inden for denne tænkning er produktionsledere medlem af det hierarkiske support
team, og den vertikale integration fostres mellem overlappende hierarkiske medlemskaber. Ved at
organisere sig med overlappende grupper sker der en decentralisering; sådanne initiativer kan
iværksættes på tværs af organisationer/enheder, uden at skulle afvente en godkendelse fra
topledelsen. Fordelen ved overlappende grupper er, at organisationen er villig til at reagere hurtigt,
fordi den integrerer folk med relevant kendskab til problemstillingen/initiativet, hvilket skaber
dynamik. Child forklarer, at omkostningerne skal opveje behovet for integration i f.t. tidsforbrug,
human ressource, omkostninger til træning og uddannelse. Samtidig skal Topledelsen være villig
til at afgive kontrol. En væsentlig barriere er, hvis koordinatorerne har mere ansvar end autoritet.
____________________________________________________________________________
33
Vigtige succeskriterier er, at de der fungerer som linking pins, skal have fuld forståelse for arbejdet
i de samarbejdende afdelinger, de skal kunne indgyde respekt, og de skal være i stand til at skabe
fællesskaber.
Indenfor den engelske sociale servicesektor er der påvist alvorlig fejlintegration, der har haft
tragiske konsekvenser bl.a. indenfor pædiatri og psykiatri. I England er der derfor oprettet
medicinske teams, der skal ”beskytte” patienterne ved at koordinere ekstern ekspertise mellem
læger, sygeplejersker og lokale sundhedsorganisationer.
Formålet er, at nogen tager ansvar for patienten (ibid p. 86).
Hvis der i centerstrukturen er en manglende horisontal integration, kan det skyldes dårlig
implementering af de tværgående forbindelser.
Vertikal integration kan foregå i form af ansvarlige fagpersoner, der kan reagere fleksibelt og
hurtigt, fordi beslutninger og initiativer omkring indlæggelsesforløbet ikke skal ”behandles i
hierarkiet”.
I centerstrukturen vil man ubesværet kunne diagnosticere disintegration, bl.a. vha. Childs
symptomliste. Ønsker man at skærpe indsatsen i f.t. den horisontale integration, skal man sikre, at
fordele opvejer de omkostninger, der er forbundet med initiativerne.
Kapitlet afrundes med en opsummering på det vigtigste teoretiske bidrag.
6. 5. Opsummering
Kapitlet har belyst centerstrukturen med flere optikker. Den teoretiske forståelsesramme er udvidet
kumulativ, og jeg fremhæver nedenfor de vigtigste ”pejlemærker”, der er indfanget under den
teoretiske manøvre forud for mit empiriske studie af centerstrukturen.
Centre kan opfattes på forskellige måder, bl.a. som nogle:
a. funktionsbaserede rationelle organisationer præget af stordrift, specialisering,
standardisering og regelstyring. Centerstrukturen rummer et styringsmæssigt, et
økonomisk-, og et effektiviseringsrationale.
b. markedsbaserede inddelte organisationer, der er lydhøre overfor ”markedet”.
Centerstrukturen rummer et patientfokuseret rationale.
____________________________________________________________________________
34
Centerstrukturen rummer mange varianter, den fremstår som en divisionaliseret hybrid
konstruktion, begrundet i at den rene divisionaliserede form er uegnet til hospitalssektorens
komplekse professionsdominerede fagbureaukrati.
I den hybride form tilpasses divisionaliseringen de fagprofessionelles selvstændighed i
embedsspørgsmål. Den hybride centerstruktur kan være dysfunktionel, fordi organisationen
skal balancere mellem de standardiserede arbejdsprocesser og handlefriheden til de
fagprofessionelle.
Indlæggelsesforløbet kan systemteoretisk opfattes som en ”long linked teknologi”. Sker der
brud på kæden, brydes sammenhængen, og der opstår ”forløbsstop” i andre elementer af
organisationen. I den divisionaliserede sygehusorganisation risikerer patienterne at blive sendt
rundt i systemet, fordi den enkelte division ikke er tilstrækkelig multidisciplineret.
Lægespecialiseringen skaber behov for organisering og koordinering på tværs af de
specialiserede enheder, hvilket vanskeliggøres af den stærkt specialiserede kultur, der
kendetegner Fagbureaukratiet.
De laterale relationer/CRM er en forbindelsesstrategi, der kan forbinde den tværgående indsats
i centerstrukturen. Samarbejdsrelationer kan i dansk terminologi opfattes som
alliancer/netværk. Laterale relationer er et kulturskifte, hvor man skal være parat til at bruge
ledelsesmæssig, emotionel og intellektuel energi og samtidig undgå vidensdominans. I de
stærkt specialiserede centre er der behov for en ”Cross Border kultur”, der sikrer patienten
overblik over, hvad der siges, og gøres. I CRM organisationen redesignes den
funktionscentrede organisation til en kundecentreret organisation.
Lateral integration ”ligger tæt opad” laterale relationer. Lateral integration kan implementeres i
centerstrukturen for at optimere initiativer og beslutninger omkring det individuelle
indlæggelsesforløb. Disintegration kan være af både strukturel og kulturel karakter.
Fokus vendes nu mod afhandlingens empiriske del.
____________________________________________________________________________
35
7. Centerstrukturen og det sammenhængende indlæggelsesforløb i Hjertecentret
Som optakt til den empiriske del præsenteres først den systematiske tilgang til databehandlingen.
Herefter gives en kort forklaring på, hvordan dataudvælgelsen er foregået.
Som beskrevet under kapitel 3, Analyseniveauet, optræder der både interne og eksterne
forløbsaktører i Hjertecentret. De forløbsansvarlige aktører har ansvar for det interne
indlæggelsesforløb i Hjertecentret. Den eksterne forløbsvejleder vejleder patienterne i det eksterne
indlæggelsesforløb (over centergrænserne).
Efter at have foretaget de 2 interviews, og efterfølgende transskriberet dem i kondenseret form,
foretages en kategorisering af tekstmaterialet. I et forsøg på at skabe overblik over de mange
udsagn analyseres, og fortolkes det kondenserede og kategoriserede tekstmateriale i tre trin.
Hvert tema behandles for sig, se skemaet nedenfor.
Temaer / Analysetrin Trin 1. Trin 2. Trin 3.
Tema 1: Rollen og funktionen som forløbsansvarlig /forløbsvejleder i centerstrukturen
Tema 2. Det sammenhængende indlæggelsesforløb i centerstrukturen
Tema 3. Centerstrukturens potentialer eller begrænsningerne i f.t. rollen og funktionen som forløbsansvarlig / forløbsvejleder
Indledende analyse:
Den hermeneutiske cirkel anvendes til at opdage nye mønstre og sammenhænge (fænomener) i tekstmaterialet.
A. Fokusgruppe-interviewet med de interne forløbs-ansvarlige.
B. Personinterviewetmed den eksterne forløbsvejleder.
Kontekstualisering:
Teksten udvides ved at tyde udsagnene i interviewets kontekst/ indenfor en bredere reference ramme.
Endelig analyse og fortolkning:
Udvider eksisterende viden om ”genstandsfeltet” ved at indhente begreber og teori til at rekontekstualisere emnet ind i en ny begrebskontekst.
I den indledende analyse, trin 1 er udsagnene isoleret indenfor hvert interview, A og B. De to
delanalyser frembringer mønstre og sammenhænge i forhold til hvert tema, f.eks. ”hvad fortæller
informanterne om deres rolle og funktion”, ”hvad forstår de ved sammenhæng”, osv. Når bestemte
udtalelser går igen, opstår et mønster. De data der derved danner mønstre og sammenhænge, er
udvalgt som grundlag for den videre fortolkning. Det er på denne måde, forskellige fænomener
(bl.a. funktionaliteter og dysfunktionaliteter) identificeres.
____________________________________________________________________________
36
Der medtages mange citater, dels som dokumentation, og dels som illustration, for at belyse
informanternes ”ubesmittede” udsagn. Det kategoriserede og kondenserende tek