Dentala implantat

Dentala implantat

Innehåll:

Radiologisk utredning inför dental implantatbehandling:

- Konventionella röntgenbilder

- CBCT

Fall

Stråldoser

Implantatkontroll

2016-11-25Cinar Aziman 2

Remiss

Anamnes (relevant)

Tidigare utförd behandling (ex extraktioner)

Vilken behandling planeras

Medsänd tidigare röntgenmaterial (relevant)

Informera gärna patient om kostnad

2016-11-25Cinar Aziman 3

Remiss

2016-11-25Cinar Aziman 4

Remiss

2016-11-25Cinar Aziman 5

Inledande radiologisk utredning inför dental

implantatbehandling

Rekommendationer enligt AAOMR

1.Panoramaröntgen bör användas som förstahandsval vid initial

bedömning av implantatpatienten.

2.Använd intraoral periapikal röntgen för att komplettera den

preliminära informationen från panoramaröntgen.

3.Använd inte CBCT som inledande diagnostisk undersökning.

Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of

radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-826.

2016-11-25Cinar Aziman 6

Inledande radiologisk utredning inför dental

behandling

2016-11-25Cinar Aziman 7

Preliminär utredning- kan med fördel utföras på hemmakliniken

2016-11-25Cinar Aziman 8

Panoramaröntgen

2007 kom nya rekommendationer från ICRP (the International

Commission on Radiological Protection) för olika organs

känslighet för strålning vilket ligger till grund för uträkning av den

effektiva dosen.

2016-11-25Cinar Aziman 9

Panoramaröntgen

Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of2007 International Commision on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc 2008;139:1237-43.

2016-11-25Cinar Aziman 10

Preliminär utredning

Undersökningen skall omfatta tänkta implantatsäten för att upptäcka förändringar som ej kan

ses kliniskt.

• Patologiska förändringar

• Rotrester

• Okända material

• Annat av vikt att beakta före planering av implantat (som t ex anatomisk normalvariation,

occlusion, överbelastning, bruxism)

2016-11-25Cinar Aziman 11

Röntgenutredningen ger nödvändig information om bentillgången från

cristatoppen till specifika anatomiska strukturer

2016-11-25Cinar Aziman 12

Överkäken:

?

2016-11-25Cinar Aziman 13

Överkäken:

Sinus basala begränsning

Näsbotten

Incisivkanalen

2016-11-25Cinar Aziman 14

Underkäken:

?

2016-11-25Cinar Aziman 15

Underkäken:

Mandibularkanalens superiora begränsning

Foramen mentale

Anterior utlöpare från foramen mentale

2016-11-25Cinar Aziman 16

För mätningar i panorama gäller:

Vertikal mätning möjlig.

Horisontell mätning skall undvikas pga distortioner i bilden.

(Vid mätning observera eventuell förstoringsfaktor)

2016-11-25Cinar Aziman 17

Vid mätning av benhöjd i panorama är det viktigt att beakta risken för ”falsk” förstoring

Alveolarutskottet har en lingual inclination/lutning – benhöjden förefaller vara högre än i

verkligheten (projektionsbetingat/orsakat av röntgenstrålningens riktning)

2016-11-25Cinar Aziman 18

Intraorala röntgenbilder:

Använd parallell-teknik med rätt inställning både vertikalt

(isometrisk) och horisontellt (ortoradiell).

I den intraorala röntgenbilden kan potentiell benhöjd,

mesio-distal bentillgång och benstruktur uppskattas.

2016-11-25Cinar Aziman 19

Benstruktur

Synliga nutritionskanaler kan indikera tunt ben.

2016-11-25Cinar Aziman 20

2016-11-25Cinar Aziman 21

Bangkok

Cone Beam Computed Tomografi (CBCT)

Vid planering av dentala implantat är CBCT numera etablerad och

rekommenderas som en sekundär modalitet då den kliniska

undersökningen och en initial konventionell röntgenbild visar att

implantatbehandling inte kan uteslutas.

SEDENTEXCT 2012

2016-11-25Cinar Aziman 22

För säker bedömning av bentillgång i bucco-palatinalled krävs tomografisk utredning!

2016-11-25Cinar Aziman 23

2016-11-25Cinar Aziman 24

Fördelar med CBCT

Information om benvolym, orientering och kvaliteten på det

kvarvarande alveolarutskottet.

Hinder för implantatkirurgi kan vara otillräcklig benkvalitet, resorption

efter extraktioner och underskär på alveolarutskottet.

Lee et al 2014

2016-11-25Cinar Aziman 25

Fördelar med CBCT

Kunskap om anatomi eller patologiska tillstånd för att undvika till

exempel nervskada, ödem eller lokal hematom.

Minskar risken för lingual perforation i underkäken, som kan vara

livshotande.

Minskar risken för perforation av sinus som kan leda till återkommande

bihåleinflammation och bildandet av oro-antrala fistlar.

Kalpidis & Setayesh 2004; Ahmed Ali Alhassani & Ali Saad Thafeed AlGhamdi 2010.

2016-11-25Cinar Aziman 26

Dentala implantat

Nervskador i den maxillofaciala regionen kan ske till följd av trauma,

tumörer, infektioner eller sekundärt till en kirurgisk procedur.

Publicerade studier av nervskada i samband med implantat visar en

variation på 0 % till 13 %.

Till skillnad från nervskador till följd av de flesta orala kirurgiska ingrepp

som tenderar att vara mestadels övergående, är implantatrelaterade

nervskador vanligtvis permanenta.

2016-11-25Cinar Aziman 27

M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve

Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages 357–373

Dentala implantat

Vilka nerver kan komma att skadas?

Mandibularkanalen – N. alveolaris inferior.

Foramen mentale – N. mentalis. I 73,8% av fallen ligger den inferiort om

andra premolaren, den näst vanligaste lokalisationen är mellan den första

och andra premolaren.

Incisivkanalen – N.nasopalatinus.

2016-11-25Cinar Aziman 28

M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of

North America (2015). Volume 59: Pages 357–373

Dentala implantat

Risken för att implantatrelaterade nervskador kommer att vara

permanenta är högre än andra kirurgiska ingrepp på grund av att

nerven vanligtvis skärs av eller skadas allvarligt av borren under

ingreppet.

Många implantatrelaterade nervskador orsakas av bristande

planering. Att man inte har kunskap om mängden ben för implantat

eller placeringen av mandibularkanalen.

2016-11-25Cinar Aziman 29

M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America

(2015). Volume 59: Pages 357–373

CBCT-utrustning på vår avdelning

Planmeca ProMax 3D NewTom 5G

2016-11-25Cinar Aziman 30

ProMax 3D Mid

Olika tillvägagångssätt

1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i bildmaterial.

2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna mätningar).

3. Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i

mjukvaruprogram.

2016-11-25Cinar Aziman 31

1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i

bildmaterial

2016-11-25Cinar Aziman 32

Fall 1

2016-11-25Cinar Aziman 33

Fall 1

2016-11-25Cinar Aziman 34

Fall 2

2016-11-25Cinar Aziman 35

Fall 2

2016-11-25Cinar Aziman 36

Fall 2

2016-11-25Cinar Aziman 37

DATORTOMOGRAFIUNDERSÖKNING PROMAX 3D INFÖR KBF-BEHANDLING

MAXILLA

Regio Snittnummer Maxhöjd Höjd från bredd =4 mm

15 3,87 13,7 11,5

14 4,47 14,8 11,5

13 4,88 15.1 12,2

12 5,48 16,1 11,9

11 6,28 17,4 14,3

21 6,68 16,6 16,6*

22 7,28 17,6 17,6*

* = observera att mätning utförd i betandat område

Käkbenet uppvisar normal trabekelstruktur.

BIFYND

21 apikalt ses en mindre bendestruktion.

22 sekundärkaries.

23 apikalt vidgad periodontalspalt. Rotfylld. Sekundärkaries.

MANDIBEL

Observera att 33 och 47 är kraftigt mesioangulärt tippade.

Mandibularkanalen positionerad i regio 34 och posteriort därom strax infertiort om margo varpå mätningar

ej utförts.

Fall 2

2016-11-25Cinar Aziman 38

Fall 3

50-årig kvinna

2016-11-25Cinar Aziman 39

Fall 3

2016-11-25Cinar Aziman 40

Fall 3

2016-11-25Cinar Aziman 41

Fall 3

CBCT AV ÖK MED AVSEENDE PÅ BENVOLYM INFÖR IMPLANTATBEHANDLING

Snittavstånd:3 mm Snittjocklek:1 mm

PERIRADIKULÄRT

16 rotrester, apikalt ses en diffust avgränsad, mindre bendestruktion.

12 rotfylld rotrest med ett litet rotfyllningsöverskott apikalt omgivandes av en mindre radiolucens.

11- 23 rotfyllda tänder, omfattande kronsubstansförlust.

27 rotfylld, apikalt vid distala roten ses en bendestruktion. Karies ned till bennivå.

Observera att volymsmätningar utförda i betandade områden kan komma att ändras

efter extraktion och fullständig utläkning av alveol.

Benhöjd i mm enligt tabell nedan. Mätning från cristatoppen (maximal höjd) och cristatjocklek

4mm i bucko-palatinal-led (höjd från bredd=4mm). Mätning till käkhålans botten i regio 17-14 och

24 - 27, till näshålans botten i regio 13 - 11 och 21-23.

2016-11-25Cinar Aziman 42

Fall 3

Regio Snitt nr Maximal höjd Höjd från bredd =4mm

17m 10,1 11,0 11,0

16d 13,1 12,3 12,3

16m 22,1 13,9 13,9

15 25,1 16,4 15,2

14 31,1 18,4 18,4

13 37,1 14,6 14,6

12 43,1 12,1 12,1

11 49,1 10,4 10,4

21 56,3 15,6 15,6

22 62,3 12,4 12,4

23 68,3 14,1 14,1

24 77,3 18,6 18,6

25 83,3 17,8 15,5

26 89,3 8,4 8,4

27 98,3 12,1 12,1

Incisivkanalen mynnar i medellinjen palatinalt. Incisivkanalen är ca 1,9 mm i diameter stor och

benväggen buccalt om kanalen är ca 6,7 mm bred.

Trabekuleringen i uppmätta områden är normal.

2016-11-25Cinar Aziman 43

2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna

mätningar)

2016-11-25Cinar Aziman 44

Undersökt område 4 x 5 cm

2016-11-25Cinar Aziman 45

3. CBCT-us inför virtuell planering av kirurgi och protetik

Protokoll från leverantören av system för virtuell planering används

2016-11-25Cinar Aziman 46

Implantatplacering i 3D-rekonstruktion

2016-11-25Cinar Aziman 47

Planering av implantatens placering sker i en virtuell datamiljö där användaren kan växla mellan

olika vyer, till exempel 3D-rekonstruktionsläge och skiktröntgenläge av käken.

Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr 1 2014

Implantatplacering i 3D-rekonstruktion

2016-11-25Cinar Aziman 48

Figur ii. A) Borrmall (operationsguide) som används för att styra implantaten

till de förplanerade positionerna under implantatinstallationen. B) Borrmall

på plats under implantatinstallation. Fixering sker genom ett antal

horisontella förankringspinnar som borras in genom borrmallen och in till

käkbenet.

Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr 1 2014

Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i

mjukvaruprogram

2016-11-25Cinar Aziman 49

Datorstödd implantatinstallation. Wangestad et al. Tandläkartidningen 2011

CBCT

Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-826.

Protokollet vid CBCT bildtagning bör inkludera minsta

FoV som anses nödvändigt och finns tillgängligt.

Optimerade exponeringsparametrar.

2016-11-25Cinar Aziman 50

Cinar Aziman

ALARA= as low radiation dose as reasonably

achievable.

Nödvändig diagnostisk information skall fås

med minsta möjliga stråldos.

2016-11-25 51

Promax 3D Classic, FoV - Volymstorlek

2016-11-25Cinar Aziman 52

4 x 5 8 x 5 8 x 8 4 x 8

Implantat är vår vanligaste undersökning med

ProMax 3D

FoV 8x5 låg upplöst: Effektiv dos 16µSv (1 intraoral röntgenbild

ger 0,7µSv, OPG 10 µSv)

FoV 8x8 låg upplöst: Effektiv dos 104 µSv

FoV 4x5 hög upplöst: Effektiv dos 80 µSv

FoV 4x5 låg upplöst: Effektiv dos 9 µSv

2016-11-25Cinar Aziman 53

Beräkningar utförda av Nils Kardesjö på vår avdelning, Sjukhusfysiker på Huddinge sjukhus.

Pauwels R, Zhang G, Theodorakou C, Walker A, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project Consortium.

Effective radiation dose and eye lens dose in dental cone beam CT: effect of field of view and angle of rotation. Br J Radiol

2014;87:20130654.

Reduktion av effektiv dos med minskat FoV

2016-11-25Cinar Aziman 54

Fall 1

2016-11-25Cinar Aziman 55

Undersökt område

8 x 5 cm

2016-11-25Cinar Aziman 56

Reduktion av effektiv dos med olika protokoll

Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A, Cockmartin L, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project

Consortium. Effective dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2012;81:267-71.

2016-11-25Cinar Aziman 57

2016-11-25Cinar Aziman 58

Låg upplösning Hög upplösning

2016-11-25Cinar Aziman 59

Choeng mon beach,

Koh Samui

Implantatkontroll

Panoramaröntgen ger en helhetsbild när det till exempel finns

flera implantat eller implantatburna konstruktioner i munnen.

För att säkerställa diagnosen behövs standardiserade intraorala

röntgenbilder med parallellteknik.

För undersökning av bentillståndet i marginalområdet, behöver

apikalregionerna inte nödvändigtvis synas på röntgenbilderna

2016-11-25Cinar Aziman 60

Implantat numreras liksom tänder från mitten och

distalt åt under respektive käke.

Höger sida = H Vänster sida = V

H1H2H3V1 V2

V3

2016-11-25Cinar Aziman 61

Implantatkontroll

• Osseointegration

• Marginal bennivå

• Anslutning mellan implantatkomponenter

2016-11-25Cinar Aziman 62

2016-11-25Cinar Aziman 63

Avsaknad av

osseointegration

2016-11-25Cinar Aziman 64

2016-11-25Cinar Aziman 65

65

Exempel på hur marginala bennivån beskrivs :

Underkäke

Bennivån ses vid gänga.

Implantat Distalt MesialtH3 1 0H2 1 2H1 0 1V1 3 1V2 4 3V3 7 5

Gänga 1Gänga 2Gänga 3

2016-11-25Cinar Aziman 66

66

Implantatkontroll - två bennivåer

2016-11-25Cinar Aziman 67

Implantatkontroll - två bennivåer

V1V2

V3

2016-11-25Cinar Aziman 68

Implantatkontroll –marginal bennivå

2016-11-25Cinar Aziman 69

Anslutning mellan fixtur och distans

2016-11-25Cinar Aziman 70

Kurslitteratur

Oral radiology : principles and interpretation. Stuart C. White, Michael J. Pharoah. St. LouisMosby/Elsevier, c2013. 7th ed.

Tack för att ni höll er vakna!