Dentala implantat - pingpong.ki.se · Kalpidis & Setayesh 2004; Ahmed Ali Alhassani & Ali Saad...

Dentala implantat

Dentala implantat

Innehåll:

Radiologisk utredning inför dental implantatbehandling:

- Konventionella röntgenbilder

- CBCT

Fall

Stråldoser

Implantatkontroll

2016-11-25Cinar Aziman 2

Remiss

Anamnes (relevant)

Tidigare utförd behandling (ex extraktioner)

Vilken behandling planeras

Medsänd tidigare röntgenmaterial (relevant)

Informera gärna patient om kostnad


Remiss


Inledande radiologisk utredning inför dental

implantatbehandling

Rekommendationer enligt AAOMR

1.Panoramaröntgen bör användas som förstahandsval vid initial

bedömning av implantatpatienten.

2.Använd intraoral periapikal röntgen för att komplettera den

preliminära informationen från panoramaröntgen.

3.Använd inte CBCT som inledande diagnostisk undersökning.

Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of

radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-826.


Inledande radiologisk utredning inför dental

behandling


Preliminär utredning- kan med fördel utföras på hemmakliniken


Panoramaröntgen

2007 kom nya rekommendationer från ICRP (the International

Commission on Radiological Protection) för olika organs

känslighet för strålning vilket ligger till grund för uträkning av den

effektiva dosen.


Panoramaröntgen

Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common dental radiographic examinations: the impact of2007 International Commision on Radiological Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc 2008;139:1237-43.


Preliminär utredning

Undersökningen skall omfatta tänkta implantatsäten för att upptäcka förändringar som ej kan

ses kliniskt.

• Patologiska förändringar

• Rotrester

• Okända material

• Annat av vikt att beakta före planering av implantat (som t ex anatomisk normalvariation,

occlusion, överbelastning, bruxism)


Röntgenutredningen ger nödvändig information om bentillgången från

cristatoppen till specifika anatomiska strukturer


Överkäken:

?


Överkäken:

Sinus basala begränsning

Näsbotten

Incisivkanalen


Underkäken:

?


Underkäken:

Mandibularkanalens superiora begränsning

Foramen mentale

Anterior utlöpare från foramen mentale


För mätningar i panorama gäller:

Vertikal mätning möjlig.

Horisontell mätning skall undvikas pga distortioner i bilden.

(Vid mätning observera eventuell förstoringsfaktor)


Vid mätning av benhöjd i panorama är det viktigt att beakta risken för ”falsk” förstoring

Alveolarutskottet har en lingual inclination/lutning – benhöjden förefaller vara högre än i

verkligheten (projektionsbetingat/orsakat av röntgenstrålningens riktning)


Intraorala röntgenbilder:

Använd parallell-teknik med rätt inställning både vertikalt

(isometrisk) och horisontellt (ortoradiell).

I den intraorala röntgenbilden kan potentiell benhöjd,

mesio-distal bentillgång och benstruktur uppskattas.


Benstruktur

Synliga nutritionskanaler kan indikera tunt ben.



Bangkok

Cone Beam Computed Tomografi (CBCT)

Vid planering av dentala implantat är CBCT numera etablerad och

rekommenderas som en sekundär modalitet då den kliniska

undersökningen och en initial konventionell röntgenbild visar att

implantatbehandling inte kan uteslutas.

SEDENTEXCT 2012


För säker bedömning av bentillgång i bucco-palatinalled krävs tomografisk utredning!


Fördelar med CBCT

Information om benvolym, orientering och kvaliteten på det

kvarvarande alveolarutskottet.

Hinder för implantatkirurgi kan vara otillräcklig benkvalitet, resorption

efter extraktioner och underskär på alveolarutskottet.

Lee et al 2014


Fördelar med CBCT

Kunskap om anatomi eller patologiska tillstånd för att undvika till

exempel nervskada, ödem eller lokal hematom.

Minskar risken för lingual perforation i underkäken, som kan vara

livshotande.

Minskar risken för perforation av sinus som kan leda till återkommande

bihåleinflammation och bildandet av oro-antrala fistlar.

Kalpidis & Setayesh 2004; Ahmed Ali Alhassani & Ali Saad Thafeed AlGhamdi 2010.


Dentala implantat

Nervskador i den maxillofaciala regionen kan ske till följd av trauma,

tumörer, infektioner eller sekundärt till en kirurgisk procedur.

Publicerade studier av nervskada i samband med implantat visar en

variation på 0 % till 13 %.

Till skillnad från nervskador till följd av de flesta orala kirurgiska ingrepp

som tenderar att vara mestadels övergående, är implantatrelaterade

nervskador vanligtvis permanenta.


M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve

Injuries. Dental Clinics of North America (2015). Volume 59: Pages 357–373

Dentala implantat

Vilka nerver kan komma att skadas?

Mandibularkanalen – N. alveolaris inferior.

Foramen mentale – N. mentalis. I 73,8% av fallen ligger den inferiort om

andra premolaren, den näst vanligaste lokalisationen är mellan den första

och andra premolaren.

Incisivkanalen – N.nasopalatinus.


M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of

North America (2015). Volume 59: Pages 357–373

Dentala implantat

Risken för att implantatrelaterade nervskador kommer att vara

permanenta är högre än andra kirurgiska ingrepp på grund av att

nerven vanligtvis skärs av eller skadas allvarligt av borren under

ingreppet.

Många implantatrelaterade nervskador orsakas av bristande

planering. Att man inte har kunskap om mängden ben för implantat

eller placeringen av mandibularkanalen.


M. J. Steinberg & P. D. Kelly, Implant-related Nerve Injuries. Dental Clinics of North America

(2015). Volume 59: Pages 357–373

CBCT-utrustning på vår avdelning

Planmeca ProMax 3D NewTom 5G


ProMax 3D Mid

Olika tillvägagångssätt

1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i bildmaterial.

2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna mätningar).

3. Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i

mjukvaruprogram.


1. Implantat installeras grundat på givna mätningar i

bildmaterial


Fall 1


Fall 2


DATORTOMOGRAFIUNDERSÖKNING PROMAX 3D INFÖR KBF-BEHANDLING

MAXILLA

Regio Snittnummer Maxhöjd Höjd från bredd =4 mm

15 3,87 13,7 11,5

14 4,47 14,8 11,5

13 4,88 15.1 12,2

12 5,48 16,1 11,9

11 6,28 17,4 14,3

21 6,68 16,6 16,6*

22 7,28 17,6 17,6*

* = observera att mätning utförd i betandat område

Käkbenet uppvisar normal trabekelstruktur.

BIFYND

21 apikalt ses en mindre bendestruktion.

22 sekundärkaries.

23 apikalt vidgad periodontalspalt. Rotfylld. Sekundärkaries.

MANDIBEL

Observera att 33 och 47 är kraftigt mesioangulärt tippade.

Mandibularkanalen positionerad i regio 34 och posteriort därom strax infertiort om margo varpå mätningar

ej utförts.

Fall 2


Fall 3

50-årig kvinna


Fall 3


Fall 3

CBCT AV ÖK MED AVSEENDE PÅ BENVOLYM INFÖR IMPLANTATBEHANDLING

Snittavstånd:3 mm Snittjocklek:1 mm

PERIRADIKULÄRT

16 rotrester, apikalt ses en diffust avgränsad, mindre bendestruktion.

12 rotfylld rotrest med ett litet rotfyllningsöverskott apikalt omgivandes av en mindre radiolucens.

11- 23 rotfyllda tänder, omfattande kronsubstansförlust.

27 rotfylld, apikalt vid distala roten ses en bendestruktion. Karies ned till bennivå.

Observera att volymsmätningar utförda i betandade områden kan komma att ändras

efter extraktion och fullständig utläkning av alveol.

Benhöjd i mm enligt tabell nedan. Mätning från cristatoppen (maximal höjd) och cristatjocklek

4mm i bucko-palatinal-led (höjd från bredd=4mm). Mätning till käkhålans botten i regio 17-14 och

24 - 27, till näshålans botten i regio 13 - 11 och 21-23.


Fall 3

Regio Snitt nr Maximal höjd Höjd från bredd =4mm

17m 10,1 11,0 11,0

16d 13,1 12,3 12,3

16m 22,1 13,9 13,9

15 25,1 16,4 15,2

14 31,1 18,4 18,4

13 37,1 14,6 14,6

12 43,1 12,1 12,1

11 49,1 10,4 10,4

21 56,3 15,6 15,6

22 62,3 12,4 12,4

23 68,3 14,1 14,1

24 77,3 18,6 18,6

25 83,3 17,8 15,5

26 89,3 8,4 8,4

27 98,3 12,1 12,1

Incisivkanalen mynnar i medellinjen palatinalt. Incisivkanalen är ca 1,9 mm i diameter stor och

benväggen buccalt om kanalen är ca 6,7 mm bred.

Trabekuleringen i uppmätta områden är normal.


2. Operatör gör val av fixturer i CBCT-volym (egna

mätningar)


Undersökt område 4 x 5 cm


3. CBCT-us inför virtuell planering av kirurgi och protetik

Protokoll från leverantören av system för virtuell planering används


Implantatplacering i 3D-rekonstruktion


Planering av implantatens placering sker i en virtuell datamiljö där användaren kan växla mellan

olika vyer, till exempel 3D-rekonstruktionsläge och skiktröntgenläge av käken.

Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr 1 2014

Implantatplacering i 3D-rekonstruktion


Figur ii. A) Borrmall (operationsguide) som används för att styra implantaten

till de förplanerade positionerna under implantatinstallationen. B) Borrmall

på plats under implantatinstallation. Fixering sker genom ett antal

horisontella förankringspinnar som borras in genom borrmallen och in till

käkbenet.

Svensson et al: Datorstödd implantatbehandling. Tandläkartidningen årg 106 nr 1 2014

Virtuell planering av kirurgi och protetik i CBCT-volym i

mjukvaruprogram


Datorstödd implantatinstallation. Wangestad et al. Tandläkartidningen 2011

CBCT

Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Tyndall DA et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:817-826.

Protokollet vid CBCT bildtagning bör inkludera minsta

FoV som anses nödvändigt och finns tillgängligt.

Optimerade exponeringsparametrar.


Cinar Aziman

ALARA= as low radiation dose as reasonably

achievable.

Nödvändig diagnostisk information skall fås

med minsta möjliga stråldos.

2016-11-25 51

Promax 3D Classic, FoV - Volymstorlek


4 x 5 8 x 5 8 x 8 4 x 8

Implantat är vår vanligaste undersökning med

ProMax 3D

FoV 8x5 låg upplöst: Effektiv dos 16µSv (1 intraoral röntgenbild

ger 0,7µSv, OPG 10 µSv)

FoV 8x8 låg upplöst: Effektiv dos 104 µSv

FoV 4x5 hög upplöst: Effektiv dos 80 µSv

FoV 4x5 låg upplöst: Effektiv dos 9 µSv


Beräkningar utförda av Nils Kardesjö på vår avdelning, Sjukhusfysiker på Huddinge sjukhus.

Pauwels R, Zhang G, Theodorakou C, Walker A, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project Consortium.

Effective radiation dose and eye lens dose in dental cone beam CT: effect of field of view and angle of rotation. Br J Radiol

2014;87:20130654.

Reduktion av effektiv dos med minskat FoV


Fall 1


Undersökt område

8 x 5 cm


Reduktion av effektiv dos med olika protokoll

Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A, Cockmartin L, Bosmans H, Jacobs R, et al; The SEDENTEXCT Project

Consortium. Effective dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2012;81:267-71.



Låg upplösning Hög upplösning


Choeng mon beach,

Koh Samui

Implantatkontroll

Panoramaröntgen ger en helhetsbild när det till exempel finns

flera implantat eller implantatburna konstruktioner i munnen.

För att säkerställa diagnosen behövs standardiserade intraorala

röntgenbilder med parallellteknik.

För undersökning av bentillståndet i marginalområdet, behöver

apikalregionerna inte nödvändigtvis synas på röntgenbilderna


Implantat numreras liksom tänder från mitten och

distalt åt under respektive käke.

Höger sida = H Vänster sida = V

H1H2H3V1 V2

V3


Implantatkontroll

• Osseointegration

• Marginal bennivå

• Anslutning mellan implantatkomponenter


Avsaknad av

osseointegration



65

Exempel på hur marginala bennivån beskrivs :

Underkäke

Bennivån ses vid gänga.

Implantat Distalt MesialtH3 1 0H2 1 2H1 0 1V1 3 1V2 4 3V3 7 5

Gänga 1Gänga 2Gänga 3


66

Implantatkontroll - två bennivåer


Implantatkontroll - två bennivåer

V1V2

V3


Implantatkontroll –marginal bennivå


Anslutning mellan fixtur och distans


Kurslitteratur

Oral radiology : principles and interpretation. Stuart C. White, Michael J. Pharoah. St. LouisMosby/Elsevier, c2013. 7th ed.

Tack för att ni höll er vakna!

Dentala implantat - pingpong.ki.se · Kalpidis & Setayesh 2004; Ahmed Ali Alhassani & Ali Saad...

Documents

Transcript of Dentala implantat - pingpong.ki.se · Kalpidis & Setayesh 2004; Ahmed Ali Alhassani & Ali Saad...