Post on 23-Jun-2015
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL DELIRIUM EN LA
UCIAGrupo de Educación
Programa de Educación Continua UCIAFundación Valle del Lili
INTRODUCCIÓN
“Un cambio brusco en el estado mental de un sujeto en estado crítico debe considerarse DELIRIUM, hasta
que se demuestre lo contrario”
INTRODUCCIÓN
DELIRIUM“Disfunción
cerebral aguda”
Es un síndrome
No una enfermedad
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. APA 2000.
RESEÑA HISTORICA 400 aC. Hipócrates: Describe delirium
“Libro de las epidemias”.
Siglo XVIII Richard Morton: Delirium= fiebre =>velocidad de FSC
Hace 50 años Engel y Romano: Delirium: insuficiencia cerebral aguda = < AMC = enlentecimiento EEG.
Año 1980: APA, DSM III define los primeros criterios diagnósticos.
DSM IV: Ultima definición y clasificación
DETERIORO DE LA FUNCION COGNITIVA
INICIO AGUDO
CURSO FLUCTUANTE
TRASTORNO EN LA ATENCIÓN
PENSAMIENTO DESORGANIZADO
DELIRIUM: definición (DSM IV- ICD)
QUÉ SIGNIFICA DELIRIUM ?
En nuestro medio: “síndrome confusional agudo o confusión mental”
Deriva del latín Confundere : MEZCLAR, ENREDAR
Anglosajones, es conocido con el nombre: “Delirium”
Del latín: de (de o desde) lira (surco o huella)
“Separarse de una ruta o vía”
IMPORTANCIA
“ EN LA UCI ESTAMOS ENTRENADOS PARA RECONOCER Y TRATAR DIFERENTES DISFUNCIONES MULTIORGANICAS,
IRONICAMENTE NO LO ESTAMOS PARA LA MAS IMPORTANTE”
La implementación de protocolosescritos y manejados por enfermería
reduce la estadía en VM y en UCI.
• Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al.: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999, 27:2609–15.
PROTOCOLOS ESCRITOS
DELIRIUM
DETERIOROCOGNITIVO
ENCE-FALOPATIA
ESTADOS DE
AGITACIÓN
...es un complejo síndrome
neuropsiquiátrico
• COMIENZO AGUDO Ocurre abruptamente, usualmente sobre un
período de horas o días.
• CURSO FLUCTUANTE Síntomas tienden a aumentar y disminuir en
severidad, en períodos de 24 horas. Intervalos lúcidos característicos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.
• INATENCIÓN
Dificultad en enfocar, sostener la atención. Dificultad en mantener la conversación o
para obedecer órdenes.
• PENSAMIENTO DESORGANIZADO
Habla incoherente o desorganizada. Conversación divagante o ,con flujo ilógico de ideas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition, text revision. Washington, DC. 2000.
• TRASTORNOS PERCEPTUALES– Ilusiones o alucinaciones (30% pacientes)
• TRASTORNOS PSICOMOTORES– Hiperactivo: Marcado por agitación e
hipervigilancia– Hipoactivo: Marcado por letargia y
acentuada disminución de la actividad motora
– Mixto
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.
• ALTERACIÓN DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA
Trastornos del ciclo de sueño somnolencia diurna, insomnio nocturno, sueño fragmentado o inversión completa del ciclo.
• DISTURBIOS EMOCIONALES FCTES. Síntomas de temor, paranoia, ansiedad,
irritabilidad, apatía, enojo o euforia.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Pandhraripande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005: 11: 360-368.
DELIRIUM: Clasificación
HIPOACTIVO
MIXTO
HIPERACTIVO 1%
55%
44%PEOR PRONÓSTICO
Pandharipande et al.Anesthesiology 2006; 104:21–6
• Características demográficas• Estado cognitivo• Estado funcional• Deterioro sensorial• Ingesta oral disminuida• Drogas• Condiciones médicas coexistentes
FACTORES PREDISPONENTES
• Drogas• Enfermedades neurológicas
primarias• Enfermedades intercurrentes• Cirugía• Medioambientales• Por deprivación de sueño
FACTORES PRECIPITANTES
DISPOSITIVOS MONITOREO:
Catéteres, drenajes, termómetro
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
• Controles, movilización• Higiene,Curaciones
VENTILACIÓN MECÁNICA• Aspiraciones de la VA• Asincronía• Estrategia ventilatoria
ENFERMEDAD ACTUAL• Politrauma• Postoperatorios• Complicaciones
AMBIENTE ATEMORIZANTE – FACTORES ESTRESANTES
ANSIEDAD DOLOR
ESTRÉS
• Hipometabolismo cerebral Gunther, 2007
• Sobresedación Marcantonio, 1994
• Sepsis Ebersoldt, 2007
• Perturbaciones en neurotransmisores Van Der Mast, 2000
• Factores quirúrgicos Kalisvaart, 2006
• Vulnerabilidades genéticas individuales Ely, 2007
FISIOPATOLOGÍA DEL DELIRIUM
FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA
ENGEL Y ROMANO (1950):
“Existe una reducción en el metabolismo oxidativo cerebral en
pacientes con delirium, debido a un descenso del nivel de
NEUROTRAMISORES que determinan deterioro en la ATENCION Y
CONGNICION asociado a enlentecimiento en el EEG”.
DELIRIUM: Fisiopatología
Disbalance de Neurotransmisores
FUNCION COGNITIVA
CONDUCTA HUMOR
DISBALANCE EN LA NEUROTRANSMISIÓN
ACETILCOLINERGICA -
DOPAMINERGICA +
GABAERGICA -
DELIRIUM: Fisiopatología
• Prevalencia 14-24% e incidencia 6-56% en ingresos a hospital general. Agostini, 2003
• Ocurre en 15-53% de pop de cardio y en 70-87% de aquellos en UCI. Pisani, 2003
• Mortalidad de pacientes hospitalizados con delirium 22-76% (tan alta como infarto miocárdico y sepsis). APA, 1999
ANTECEDENTES DEL DELIRIUM
• Mortalidad a 1 año 35-40%. Moran, 2001
• Incremento de la mortalidad hasta 3 veces en pacientes con VM (a los 6 meses). Ely y cols, 2004
• Asociación entre delirium y mayor deterioro cognitivo. Jackson y cols, 2004
ANTECEDENTES DEL DELIRIUM
ARTÍCULOS SOBRE DELIRIUM EN UCI
FARMACOS RELACIONADOS
Analgésicos: meperidina, opiáceos
ATB: aminoglucósidos, cefalosporinas, vancomicina
Aciclovir
Anticolinérgicos: antiespamódicos
Anticonvulsivantes
Antiinflamatorios: corticoides
Antineoplásicos
FARMACOS RELACIONADOS
Antiparkisonianos
Antituberculosos
Cardiológicos: BB, captopril
Sedantes-hipnóticos
Simpaticomiméticos
Ranitidina
Gotas oftálmicas
La presencia de DELIRIUM, en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos de adultos, incrementa la MORBIMORTALIDAD de los mismos y su
estancia hospitalaria.
JUSTIFICACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO OPORTUNO:
DIAGNÓSTICO Y MONITOREO
Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al: Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: A survey of 912 health care professionals. Crit Care Med 2004; 32:106-12
Un estudio reciente sobre prácticas y creencias de la comunidad médica reveló que aunque la mayoría (92%) de un grupo de profesionales de la salud encuestados respondió que el delirium es un problema serio en terapia intensiva, solo un 10% dijo hacer screening rutinario para su detección con una herramienta clínica validada.
DIAGNÓSTICO:
RASS
CAM
HERRAMIENTAS
RASSEscala de sedación-agitación de Richmond
[+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos
[0] Alerta y tranquilo
[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física
El CAM-UCI, evalúa 4 elementos:
CAMBIO EN EL ESTADO MENTAL
INATENCIÓN
PENSAMIENTO DESORGANIZADO
NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO
DIAGNÓSTICO:3 de 4
elementos
I - COMIENZO AGUDO - CURSO FLUCTUANTE Cambio mental agudo Conducta fluctuante evaluada por RASS
II - ALTERACIONES EN LA ATENCIÓN VISUAL: Dificultad en focalizar la atención en 8
respuestas del examen de ASE. ADITIVO: ( S A H V A A R A T )
III - PENSAMIENTO DESORGANIZADO Respuestas incorrectas > de 2
IV - ALTER. DEL NIVEL DE CONCIENCIA (RASS) Alerta, somnoliento, letárgico, estupor
CAM-ICU
1er CRITERIO: Inicio agudo de la alteración del estado mental o curso fluctuante
2° CRITERIO: Inatención
4°CRITERIO: Nivel de conciencia alterado
3er CRITERIO: Pensamiento desorganizado
Y
Ó
ALGORITMO DE VALORACIÓN
DELIRIUM
Segundo Paso: evaluación del delirio
Criterio 1: Inicio agudo de alteración del estado mental o curso fluctuante
yCriterio 2: Inatención
y
Criterio 3: Pensamiento desorganizado
Criterio 4: Nivel de conciencia alteradoo
= Delirio
DELIRIUM EN UCI: Diagnóstico Desarrollo
del CAM-ICU
TRATAMIENTO
NO EXISTEN PROTOCOLOS
STANDARIZADOS
SE SIGUEN LAS GUIAS DE LA APA (The American
Psychiatric Association)
DELIRIUM EN UCI: Tratamiento
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM ESTABLECIDO
Abordaje de todas las causas
evidentes
Cuidados de apoyo
Prevención de complicaciones
Manejo de
síntomas conduc-tuales
• Deterioro cognitivo• Deprivación de sueño• Inmovilidad• Deterioro visual• Deterioro auditivo• Deshidratación
Orientación y estimulación
Higiene del sueño
Movilización precoz
Lentes
Audífonos
Hidratación
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Síntomas de delirium amenazantes para la seguridad del paciente o del personal asistencial.
• Síntomas que puedan interrumpir terapia esencial para el paciente
¿CUÁNDO INDICAR PSICOFÁRMACOS?
Antipsicóticos típicos: HALOPERIDOL
Antipsicóticos atípicos: RISPERDONA, OLANZAPINA, QUETIAPINA
Benzodiazepínicos: LORAZEPAM
Antidepresivos: TRAZODONA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DELIRIUM
• HALOPERIDOL:
– Es el medicamento de elección (Grado de recomendación C). La dosis inicial varía entre 0.5 y 20 mg EV:• 0.5 a 2 mg. en agitación leves• 2 a 5 mg. en casos moderados• 10 mg o más en casos severos. • La dosis puede repetirse cada 30 min.
– Dosis mantenimiento: 2-5 mg. Cada 4 a 6 hs.– Se puede administrar en infusión continua.
PAUTAS FARMACOLÓGICAS
– Con haloperidol debe vigilarse el desarrollo de trastronos ECG (prolongación de intervalo QT y arritmias) (Grado de recomendación = B).
– Haloperidol + BZP puede mejorar la respuesta del paciente y disminuir la dosis de neurolépticos y sus efectos colaterales.
– OTROS: Olanzapina, Risperdona
PAUTAS FARMACOLÓGICAS
• El método de la evaluación del estado confusional para la detección de delirium (CAM-ICU) es sencillo, rápido y confiable, por lo que puede implementarse en la rutina de evaluación de enfermería en las unidades de cuidados intensivos.
• El delirium en el paciente critico es frecuente y prevenible, fuente de morbimortablidad en adultos mayores.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• La prevención es la más efectiva estrategia para reducir su presentación y complicaciones.
• Es urgente la elaboración de protocolos de intervención de enfermería orientados a disminuir los efectos de los FR para delirium en la UCI (estimulación cognitiva)
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• Mantener niveles de sedación controlados por escalas de sedación con validación clínica con el propósito de evitar sobresedaciones.
• Se recomienda caracterizar el tipo de delirium.
• Se recomienda previo a la terapia farmacológica el abordaje no farmacológico del delirium.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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“Para muchas personas en buenas condiciones físicas que sucumben a
una enfermedad aguda, el declinamiento cognitivo es la
mayor amenaza para su recuperación
y el disfrute de sus actividades favoritas;
para aquellos cuyas actividades físicas
son limitadas de antemano, el declinamiento cognitivo es la mayor amenaza adicional
para su calidad de vida.”
(The Aging Mind, National Academy Press, 2000).