Post on 06-Feb-2018
Scheda Prevalutazione
Data
PRESENTAZIONE ENTEAnagrafica
Ragione sociale Nome dell’ente
Forma giuridica Onlus, ong, cooperativa, ecc.Registro nel quale è iscritta l'organizzazione Eventuale registro di registrazione
Indirizzo sede legale Indirizzo sede legaleIndirizzo sede operativa Indirizzo sede operativaTelefono TelefonoFax FaxE-mail EmailSito web Sito webLegale rappresentante Cognome e nome
Finalità dell’enteEspresse sinteticamente in tre punti: 1); 2); 3).
Struttura organizzativaDipendenti Numero
Collaboratori Numero Volontari Numero
Principali iniziative realizzate o in corso di realizzazioneAnno Anno Nazione NazioneTitolo TitoloObiettivo ObiettivoCosto € CostoFinanziatori Enti finanziatori
Anno Anno Nazione NazioneTitolo TitoloObiettivo ObiettivoCosto € CostoFinanziatori Enti finanziatori
Anno Anno Nazione NazioneTitolo TitoloObiettivo ObiettivoCosto € Costo
Scheda Prevalutazione
Finanziatori Enti finanziatori
PRESENTAZIONE PROGETTO
Titolo del progettoInserire il titolo progetto
Oggetto della richiesta
Descrizione del progetto
Dove si realizza
Località, nazione
Problema o disagio riscontrato
Problema o disagio riscontrato
Utenza
Numero e condizione sociale dei possibili destinatari a o disagio riscontrato
Obiettivo1) Obiettivo dell’iniziativa2) Obiettivo dell’iniziativa3) Obiettivo dell’iniziativa
Fasi di realizzazione dell’iniziativa1) Attività2) Attività3) Attività4) Attività5) Attività
Risultati attesi1) Risultato atteso2) Risultato atteso3) Risultato atteso
Partner locali1) Partner locale2) Partner locale3) Partner locale
Tempi di realizzazione previstiData di avvio Data di avvio Durata in mesi Numero mesi
Scheda Prevalutazione
Preventivo per macrovociVoce di spesa € CostoVoce di spesa € CostoVoce di spesa € CostoVoce di spesa € CostoVoce di spesa € CostoVoce di spesa € CostoVoce di spesa € Costo
Costo complessivo preventivato € CostoContributo richiesto a Fondazione San Zeno € Costo
Altre fonti di finanziamento
1) Ente € Valore del contributo
☐ richiesto in data☐ confermato in data☐ ricevuto in data
…) Ente € Valore del contributo
☐ richiesto in data☐ confermato in data☐ ricevuto in data
Responsabile del progettoCognome e nome Cognome e nomeIndirizzo IndirizzoTelefono Telefono E-mail Email
Autorizziamo al trattamento dei dati sopraindicati ai sensi del D.lgs 196/2003.
Fare clic qui per immettere testo, Fare clic qui per immettere una data.. In fede,……………………………………………(timbro e firma del legale rappresentante)