Décisions et soins de finDécisions et soins de finde vie aux soins intensifsde vie aux soins intensifs

Jacques Brochu, M.D.Jacques Brochu, M.D.Professeur de cliniqueProfesseur de clinique

Département d’anesthésiologie Département d’anesthésiologie Université LavalUniversité Laval

Le 24 janvier 2008Le 24 janvier 2008

PlanPlan

• Historique

• Épidémiologie

• Principes éthiques

• Communication

• Soins palliatifs et soins intensifs

• Retrait de la ventilation

• Conclusion

HistoriqueHistorique

• Moyen âge : hospice

• 1967 : Hospice St-Christophe

Cecely Saunders : approche holistique

• 1990 :« Culture curative » vs « culture

palliative »

USI vs hospice

ÉpidémiologieÉpidémiologieDécès aux soins intensifsDécès aux soins intensifs

3 918 décès (13,5 %)

21 %USI + RCR

41 %Abstention

36 %Interruption

2 %Euthanasie

31 417 admissions

ENQUÊTE EUROPÉENNE

The Ethicus study, JAMA 13 2003, vol 290, no 6 : 790-797

6 303 décès (9 %)

24 %USI + RCR

34 %Abstention

36 %Interruption

6 %Mort cérébrale

74 502 admissions

ENQUÊTE AMÉRICAINE

Am J Respir Crit Care Med; 1998; 158 : 1163-1167

ÉpidémiologieÉpidémiologieDécès aux soins intensifsDécès aux soins intensifs

Principes éthiquesPrincipes éthiques

Autonomie

Valeur sacrée de la vie

Qualité de la vie

Mort digne

Valeur absolue Valeurs relatives

Définie par le médecin

Définies par le patient

Paternaliste Collaborateur

Principes éthiquesPrincipes éthiques

• Autonomie

Mallette 1990, Nancy B. et R. Corbeil 1992

Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité

– USA : Patient Self-Determination Act 1990

– Québec : Réforme du code civil en 1994

Articles 10 à 25, Code civil du Québec

Droit à la véritéDroit à la vérité

• Droit au pronostic honnête– Nature de la maladie– Risques prévisibles– Choix possibles– Option de ne pas traiter– Répondre aux questions

« Framing »

Articles 10 et 29, Code civil du Québec

Distinctions éthiquesDistinctions éthiques

Soins ordinaires = Soins extraordinaires

Proportionnalité

Souffrances >> bienfaits

Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiquesDistinctions éthiques

Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique

CONCEPTS FONDAMENTAUX

Mourir dans la dignité

Futilité

Proportionnalité

Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiquesDistinctions éthiques

Abstention thérapeutique = Retrait thérapeutique

Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiquesDistinctions éthiques

EuthanasieSuicide assisté

Soulageret

laisser mourir

DOCTRINE SOINS PALLIATIFS = TX SYMPTÔMES

Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Distinctions éthiquesDistinctions éthiques

SOINS PALLIATIFS ABANDON THÉRAPEUTIQUE

• Relation fiduciaire avec le patient– L’autonomie– La lucidité– L’humanité– La fidélité

Conseiller

Curtis, Rubenfild, Managing Death in ICU, Oxford Press, 2001, chap II

Frontières de l’autonomieFrontières de l’autonomieFutilitéFutilité

Autonomie Paternalisme

DÉFINITIONS• Physiologique

• Quantitative

• Centrée sur les ressources

• Intégrité professionnelle

Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222

« CENTRÉE SUR LE PATIENT »

FutilitéFutilité

Décisions des patients et des familles Diagnostic primaire NON

• Race

• Éducation

• Handicap physique

• Décideur privilégié

• Support familial

« OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE RAISONNABLE »Clin Geriatr Med 2005; 21 : 211-222

FFIINN DDEE VVIIEE

ÉVALUATION

PPAALLLLIIAATTIIFF

CCUURRAATTIIFF

Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132

Histoire naturelle d’un Histoire naturelle d’un épisode de soinsépisode de soins

– Âge– Indices de sévérité

– Volontés du patient?

– Incertitude du Pronostic

– Religion du médecin

– Culture organisationnelle (Oregon vs New York)

NON

FFIINN DDEEVVIIEE

ÉVALUATION

PPAALLLLIIAATTIIFF

CCUURRAATTIIFF

FFIINN DDEEVVIIEE

ÉVALUATION

PPAALLLLIIAATTIIFF

CCUURRAATTIIFF

Level of care study, NEJM 2003; 349:1123-1132

CommunicationCommunication

Ventilation mécanique prolongée

Oui NonVolonté 10 % 90 %

Discussion avec leur médecin

10 % 90 %

Souhait de discussion 20 % 80 %

Beaucoup d’interventions non désirées

SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

CommunicationCommunication

SUPPORT phase II : résultats

Risque relatif

Temps médian pour ONR 1.02 (0.9 – 1.15)

Entente sur le ONR 1.22 (0.99 – 1.49)

États indésirables (exemple : coma) 0.97 (0.87 – 1.07)

Douleur 1.15 (1.00 – 1.33)

Ressources 1.05 (0.99 – 1 .12)

SUPPORT phase II, JAMA 1995; 274 : 1591-1598

Attentes en fin de vieAttentes en fin de vie

• Éléments les plus importants :

1. Confiance envers le médecin traitant

2. Éviter la prolongation de la mort

3. Droit à la vérité

4. Préparer la fin de vie

CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633

DéfinitionDéfinition

Les soins palliatifs soutiennent la vie et considèrent la MORT comme un processus NORMAL : ils ne hâtent ni ne retardent la mort; ils atténuent la douleur et autres SYMPTÔMES pénibles. Ils intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins : offrent un système de soutien aux patients et aux proches pour composer avec la maladie et le deuil. Il s’agit essentiellement des soins de CONFORT GLOBAL.

OMS

Interruption thérapeutiqueInterruption thérapeutique

1. Retrait de TOUS les traitements non contributoires au CONFORT du patient

2. Abstention est moralement équivalente à l’interruption thérapeutique

3. Le corollaire de 1 et 2; l’abstention thérapeutique justifie l’interruption de tous les traitements en cours

4. Toute action avec l’INTENTION de HÂTER la mort est moralement et légalement problématique

5. Toute interruption thérapeutique est une procédure médicale

Doctrine du double effetDoctrine du double effet

4 RÈGLES

1. Acte en soi doit être bon

2. L’intention doit être bonne (soulagement), les mauvais effets (dépression respiratoire) même prévisibles ne sont pas souhaités

3. Les mauvais effets (mort) ne doivent pas être un moyen pour obtenir le bon effet (soulagement)

4. Proportionnalité est nécessaire (soulagement >> hâter la mort)

Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771

Doctrine du double effetDoctrine du double effet

1. Nature de l’acte

2. L’intention de l’acteur

3.

4. Circonstance

« La fin ne justifie pas les moyens »

Quill T.E. NEJM 1997; 337 : 1768-1771

Traitement des symptômesTraitement des symptômes

Guidelines

1. Narcotiques selon échelle équianalgésique

2. Voie d’administration

3. Protocole de titrage

4. Règles pharmacocinétiques et dynamiques

5. Traitement des effets secondaires

6. Traitements adjuvants• Anticonvulsivant• Stéroïdes

Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

CONFORT

Doctrine à double effetDoctrine à double effet

• Protocole de retrait thérapeutique– Préparation– Sédation/analgésie– Sevrage

• ↑ doses narcotiques : 2 à 3 Xbenzodiazépine : 7 X

Curtis R. Crit Care Med, 2004 ; 32 : 5

Temps au décès : inchangé

Doctrine à double effetDoctrine à double effet

Retrait des soins de Retrait des soins de ventilationventilation

Humaine et scientifique

Sevrage du ventilateur Extubation

Sevrage du respirateurSevrage du respirateur

Procédure progressive CONFORTABLE

Sédation adéquate 5 – 10 min

21 % O2 et Zeep 5 min

Sevrage VOI ou AI 5 – 20 min

Extubation ou pièce en T

Curtis, Rubenfeld, Managing Death in ICU, Oxford Press p.135

Sevrage progressifSevrage progressif

Respiratoire rythme respiratoire

SaO2

ETCO2

Confort Échelle clinique BIS

Temps de survie Score de sévérité

Conscience

Analgésie/sédation

Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77

NON

Extubation vs pièce en TExtubation vs pièce en T

13 % Extubation terminale

33 % Sevrage terminal

54 % Les deux

Campbell, Crit Care Med 1999; 27 : 73-77Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888

• Extubation : 15 % à 30 % de dyspnée

Sevrage vs ExtubationSevrage vs Extubation

Chirurgien

AnesthésiologisteSevrage terminal

Pédiatre

InternisteExtubation terminale

Faber-Langendaen, Chest 1994; 106:880-888

Symptômes +++ + Fardeau famille et M.D.

NON-MALFAISANCE

Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397

Sédation +++ + Discussion avec les proches

DOUBLE EFFET

Agonie + +++ Survie possible

Ambiguïté

TRANSPARENCE MORALE

Choix singularisé et centré sur le PATIENT

EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES

NON-MALFAISANCE

DOUBLE EFFET

TRANSPARENCE MORALE

Symptômes +++ + Fardeau famille et M.D.

NON-MALFAISANCE

Lowton, Palliative Care in ICU, New Horizons 1998; 6 : 383-397

Sédation +++ + Discussion avec les proches

DOUBLE EFFET

Agonie + +++ Survie possible

Ambiguïté

TRANSPARENCE MORALE

Choix singularisé et centré sur le PATIENT

EXTUBATION SEVRAGE CONSÉQUENCES

ConclusionConclusion

Culture« CURATIVE »

Culture« PALLIATIVE »

Moyens utilisés « Outcome » : décès

Évaluation+

Jugement

« Outcome » Moyens utilisésINTENTIONS

The secret of the care of the patient is caring for the patient

Francis Peabody

VNI et soins palliatifsVNI et soins palliatifsClarifier l’objectif

VNI

Ventilation sansintubation

Symptomatiques

Monitoring SédationInconfort

Sans monitoringSédation PRN

PalliatifCuratif

Rubenfeld, Crit. Care Clinics 2004; 20:435-451

CuraresCurares

• Aucune place en retrait thérapeutique

• Circonstances acceptables – Impossibilité d’un renversement en temps utile

• Myopathie sévère au curare• Évolution rapide : aucun renversement en temps

utile

Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

Attentes en fin de vieAttentes en fin de vie

• Famille très cohérente avec le patient– Consentement substitué

• Variations interindividuelles importantes (âge, support familial, diagnostic)

CARENET, CMAJ 2006; 174 : 627-633

CommunicationCommunication

Réanimation Cardio Respiratoire

Oui Non

Volonté 70 % 30 %

Discussion avec leur médecin

25 % 75 %

Souhait de discussion 40 % 60 %

SUPPORT Study, Annals of Internal Medecine, 1997; 127 : 1-12

Symptômes : autres modalitésSymptômes : autres modalités

• Délirium : Tx spécifique

• Autres Tx : pas de sevrage

• L’accès au patient est impératif :• Moniteur – tubes – etc.

Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

CONFORT

Traitement de dyspnéeTraitement de dyspnée

• Non pharmacologiques– O2, Vaponephrine, VNI

• Pharmacologiques– Narcotiques : 1ère ligne– Benzodiazépines : adjuvant

Crit Care Med 2001, vol. 29, no 12

CONFORT

« Non, vous ne pouvez pas! 

Nous sommes les seuls à parier sur votre survie. »