Daniele JunqueiraPaula Gontijo

Coordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.brBrasília, 15 de julho de 2010

: CALAZAR

C

Identificação: criança de 6 anos, sexo feminino, parda, natural e procedente de Unaí-MG, estudante da 1ª série.

Informante: mãe, dona-de-casa, 27 anos

QP: “Febre há 6 dias”.

HDA: Mãe refere história de febre há 6 dias de até

38,3°C, constante, picos de 3/3h, que cessava parcialmente com o uso de dipirona. Há 5 dias procurou o hospital onde foi diagnosticada amigdalite e fez uso de azitromicina por 4 dias. Evoluiu há 2 dias com tosse seca, emetizante, em acessos, sem horário preferencial, hiporexia e palidez. Devido a persistência do quadro procurou o hospital novamente há 1 dia e foi encaminhada ao HRAS para investigação.

RS:Obstipação há 2 diasNega vômitos, alterações urinárias ou

sangramentos.Antecedentes:

Nasceu de parto normal, a termo,gestação e parto sem intercorrências

P:3580g PC:34cm E:32cm Apgar:10Imunização atualizadaDNPM adequado para a idadeNega internações, patologias, cirurgias ou

transfusões préviasAlergia à amoxacilina (SIC)

Hábitos de vidaMora em casa de alvenaria, saneamento básico

completoNega animais no domicílioHistória de morte de causa desconhecida de

cachorros na vizinhançaAntecedentes familiares

Mãe, 26 anos, sadiaPai, 32 anos, sadioIrmão, 4 e 12 anos, sadios

Exame FísicoBEG, hipocorada(1+/4+), taquipnéica leve ,

hidratada e febril(38,5°C)AR: MVF+, s/RA , FR: 30 irpmACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros,

FC:125bpmABD: RHA+, normotenso, com fígado

palpável a 4 cm do RCD e baço palpável a 6 cm do RCE

Membros bem perfundidos e sem edema

Exames laboratoriais30/06/2010 2.090 leucócitos(N54/Bast0/L40/M6/E0/

B0)Hb 9,35 Ht 28,9 Plaquetas 54.800VHS: 35mmProteínas totais:8,1Albumina: 4,1

TGP:10 TGO:47EAS:

Densidade: 1030 pH: 6,0 CED: 12p/c Leucócitos: 8p/cFlora: 2+Muco: 3+ Uratos amorfos:

1+

Alta suspeição clinico-epidemiológicaIniciado glucantime sem diagnóstico sorológico

ou parasitológico Solicitada sorologia para leishmaniose ainda em

curso

Evolução: Afebril a partir do 4º dia de glucantime Regressão da hepatoesplenomegalia

Baço a 3cm do RCE / Fígado a 1cm do RCD Apetite preservado e boa aceitação da dieta

Exames - controle09/07/10Ur 37Cr 0,7TGO 36TGP 34PT 6,7Alb 3,8Na 141K 3,8

Cl 102Leucócitos 4430

N51/Bast0/L38/M9/E1/B0

Hb 10,2Ht 30,6Plaquetas 291.000ECG normal

Leishmaniose visceral / Calazar Febre negraZoonose de área tropical90 anos de descobrimento da doençaFebre de DUM-DUM, febre de Assam, febre

caquexial, anemia esplênica do lactente, febre negra indiana

1936 – primeiro caso de diagnóstico in vivo no Brasil

1950 – focos em Sobral- CE, Jacobina- BA, Piauí e MG

EpidemiologiaUmas da 7 endemias mundiais – OMS500.000 casos novos/ anoMaior incidência no velho mundoAmérica – zoonose área ruralBrasil – 90% casosEpidemias urbanas – Rio de Janeiro, Teresina,

Natal, São Luiz e BA

EpidemiologiaNordeste representa 70 a 90% da população

parasitada25 casos para 100.000 habitantesMais de 3.000 novos casos são notificados

todo ano em 19 de 23 estados brasileiros

Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundomunicípio, Brasil 2002

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

Etiologia – Leishmania L. infantum, L. donovani e L. chagasi

Parasitas intracelular obrigatórios, forma amastigota – sem flagelo e forma mastigota- flagelada

Protease neutra de gp53 e lipofosfoglicose – acoplamento ao macrófago

Vetor – flebótomo Lutzomyia longipalpis

Leishmania

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Lutzomyia longipalpis

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Reservatório

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FisiopatologiaParasita intracelular obrigatório“ depressão atividade dos macrófagos”Padrão de resposta Th 2Participação da IL-12Ativação acentuada de linfócitos B

PatologiaPolo hiperérgico : destruição de leishmaniasPolo anérgico: manifestações exuberantesPolo intermediário: formas oligossintomáticasSRE = BAÇO, FÍGADO E MEDULA ÓSSEA

Quadro clínico3 fases

Período inicialPeríodo de estadoPeríodo final

Período inicial: AGUDAFebre com duração inferior a quatro semanas,Palidez cutâneo-mucosa, eHepatoesplenomegalia

baço geralmente não ultrapassa 5 cm do RCE Estado geral preservadoFrequentemente apresentam-se ao serviço

médico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta clínica e muitas vezes com história de tosse e diarréia

Período de estado:Febre irregularEmagrecimento progressivoPalidez cutâneo-mucosaAumento da hepatoesplenomegaliaQuadro arrastado, em geral, com mais de dois

meses de evoluçãoComprometimento do estado geral

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica.

Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

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Período final:Febre contínuaComprometimento mais intenso do estado geralDesnutrição (cabelos quebradiços, cílios

alongados e pele seca)Edema de mmii anasarcaHemorragias (epistaxe, gengivorragia e

petéquias)Icterícia AsciteÓbito geralmente por infecções bacterianas e/ou

sangramentosSe não tratada 90% letalidade

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Diagnóstico e tratamentoO diagnóstico e tratamento dos pacientes

deve ser realizado precocemente e sempre que possível a confirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento.

Em situações onde o diagnóstico

sorológico e/ou parasitológico não estiver disponível ou na demora da liberação dos mesmos, o início do tratamento não deve ser postergado.

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DiagnósticoInfecção

Assintomática:

Sem evidências clínicas da doença Exames sorológicos (IFI/ELISA) Intradermorreação de Montenegro (IDRM) reativa Áreas endêmicas

Evidências imunológica e epidemiológica da infecção

Não são notificados ou tratados

Forma oligossintomáticaÁreas endêmicasDuração de aproximadamente 15 diasCura espontâneaFebre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e

VHS elevadoPunção aspirativa de MO pode ou não mostrar

a presença da Leishmania não sendo, a princípio, indicada a sua realização

IDRM pode ser positivaSorologia reagente

DiagnósticoForma sintomática

Período inicial Anemia discreta – Hb > 9g/dl Leucócitos sem alterações significativas

Predominância de células linfomonocitárias Plaquetas podem estar normais VHS >50mm Proteínas totais e frações discretamente alteradas

Período de estado

Anemia, trombocitopenia, leucopenia (predominância de células linfomonocitárias)

Inversão da relação albumina/globulina aminotransferases (2-3 vezes o VR) bilirrubinas discreto de Ur e Cr

DiagnósticoAnticorpos específicos anti-Leishmania

elevadosIDRM negativaFormas amastigotas do parasita presentes

em esfregaço de aspirado de MO, baço, fígado e linfonodos

Diagnóstico

Imunológico:

IFI Positivas a partir de 1:80 Títulos iguais a 1:40 nova amostra em 30 dias

ELISA Reagente ou não.

Reações cruzadas leishmaniose tegumentar americana (LTA) e doença de Chagas

Na presença de dados clínicos e laboratoriais, um teste sorológico reagente reforça o diagnóstico de LV

Teste reagente, na ausência de manifestações clínicas sugestivas de LV, não autoriza o início do tratamento.

IDRM, ou teste de leishmanina:Hipersensibilidade cutânea retardada a antígeno de

Leishmania (resposta imune celular)Sempre negativo durante o período de estado da doença e

imunossupressãoPositivo após a cura clínica dentro de 6 meses a 3 anos após

o término do tratamento.

Parasitológico:Punção aspirativa esplênica:

método mais sensível (S 90-95%) para demonstração do parasita Prática limitada pelas possíveis complicações

Outros: aspirado de MO, biópsia hepática e a aspiração de linfonodos Exame direto Isolamento em meio de cultura (in vitro) Inoculação em hamsters tempo de positividade: 1

– 3 meses

PCR Amplificação do DNA do parasitaNova perspectiva para o diagnóstico da LV Sensibilidade de 94-100%

Diagnósticos diferenciaisParasitoses

MaláriaToxoplasmose adquiridaToxocaríaseEsquistossomose

mansônica

VirosesHIVHepatite crônica com

cirroseMononucleose

LinfoproliferativasLinfomas e leucemias

BacterianasEndocardites subagudasFebre tifóideEnterobacteriose

septicêmica prolongadaTB miliarBrucelose

Fúngicas profundasHistoplasmose

disseminadaCoccidiodomicose

No cãoCães assintomáticos:

ausência de sinais clínicos sugestivos da infecção por Leishmania

Cães oligossintomáticos: presença de adenopatia linfóide, pequena

perda de peso e pêlo opaco.Cães sintomáticos:

todos ou alguns sinais mais comuns da doença como as alterações cutâneas (alopecia, eczema furfuráceo, úlceras, hiperqueratose), onicogrifose emagrecimento, ceratoconjuntivite, paresia dos membros posteriores, diarréia e hemorragia intestinal

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

Tratamento em cãesNão diminui a importância do cão como

reservatório do parasitoInduz remissão temporária dos sinais

clínicosNão previne recidivasEfeito limitado na infectividade de

flebotomíneosRisco de selecionar parasitos resistentes às

drogas utilizadas para o tratamento humano

Tratamento

Antimoniais pentavalentesDroga de 1ª escolhaAtuam nas formas amastigotas do parasita,

inibindo sua atividade glicolítica e a via oxidativa de ácidos graxos

Dose recomendada: 20mg/kg/dia, com aplicação EV ou IM, por no

mínimo 20 e no máximo 40 dias limite máximo de 2 a 3 ampolas/dia

Recidiva:Recrudescimento da sintomatologia, em até 12

meses após cura clínica Segundo tratamento com a mesma dose por tempo

mais prolongado (no máximo 40 dias)

Falha terapêutica: não ocorre cura clínica após a segunda sériedroga de 2ª linha

GlucantimeEfeitos colaterais

Distúrbios de repolarização dose-dependente (inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QT). Realizar ECG semanal durante o tratamento. Caso haja desenvolvimento de arritmias, o medicamento

deve ser suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas.

Artralgias, adinamia, anorexia, dor no local da aplicação (IM) e aumento da diurese por perda transitória da capacidade de concentração urinária

Aumento da amilase e lipase Interrupção do tratamento se aumento acima dos níveis

normais de 4X para amilase e 15X para lipase

GlucantimeContra-indicações:

Pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrítmicas

Pacientes com insuficiência renal ou hepáticaGestantes nos dois primeiros trimestres da

gestaçãoECG intervalo QT> 400ms (homens) e 450

ms (mulheres), QTcorrigido > 500ms (crianças)

GlucantimeControle:

Exames realizados antes e semanalmente durante o tratamento HC, ALT e AST, Ur e Cr ECG

antes, só se houver suspeita de cardiopatia

Anfotericina BDroga leishmanicida mais potente disponível

comercialmenteAtua nas formas promastigotas e amastigotas

do parasita, tanto in vitro quanto in vivoMecanismo de ação: ligação preferencial com

ésteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmática da Leishmania

Anfotericina BPrimeira escolha:

pacientes com sinais de gravidadeDose: 1mg/kg/dia, em dias alternados

máximo de 3g de dose totalCrianças

Dose total de 15 a 25 mg/kg de peso, em dias alternados

Critérios de gravidade•Desnutrição grave•Diarréia + desidratação•Infecção bacteriana•Leucopenia <1000leuc/mm3•Anemia Hb < 7g/dL•Icterícia•Edema generalizado•Sinais de toxemia•Idade < 6 meses ou > 65 anos•Associação com doenças imunossupressoras

Anfotericina BEfeitos colaterais:

Dose-dependentes: Flebite, cefaléia, febre, calafrios, astenia, dores

musculares e articulares, vômitos e hipotensãoInfusão rápida (<1 hora)

Instalação de hiperpotassemia alterações CV, até PCR

Ao longo do tratamento: Sobrecarga hídrica Hipopotassemia perda aumentada de K no TCD

Anfotericina BComprometimento renal ocorre em

praticamente todos os pacientes TFG diminui em aproximadamente 40%

estabilizando-se ao redor de 20-60% dos valores normais Vasoconstrição renal

Alterações totalmente reversíveis, quando a droga é usada nas doses recomendadas

Anfotericina BRecomendações:

Fazer sobrecarga de sódio antes da infusão com SF 0,9 % a fim de reduzir toxicidade renal.

Monitorizar PA, FC FR e Tax durante a infusão.Controlar eletrólitos, função renal e hepática

Anfotericina B lipossomalMenor toxicidadeCusto elevadoIndicação:

IR , transplantados renais Toxicidade ao desoxicolato de anfotericina B ou

toxicidade cardíaca durante uso do Antimoniato de N-metil glucamina

Falha terapêuticaDose: 1 a 1,5 mg/Kg/dia durante 21 dias,

ou como alternativa a dose de 3,0 mg/Kg/dia durante 10 dias

Outras drogas:

AlopurinolPentamidinaSulfato de aminosidinaMiltefosina

InfecçõesPacientes neutropênicosFebre característica do quandro de LVInfecções bacterianas tendem a ser graves e

podem não vir acompanhadas de sinais e sintomas sugestivos

Sítios de infecção mais frequentes:pele, os tratos respiratório, digestivo e

urinário, e o ouvido médio

Sinais de toxemia terapia antibiótica empírica prontamente iniciada após os procedimentos diagnósticosHemocultura, urocultura, radiografia de tórax

e cultura de outras secreções e líquidos

Oxacilina + ceftriaxona (ou cefepime)tempo mínimo de dez dias ourevisto e ajustado caso se defina o sítio da

infecção

Antibioticoprofilaxia Indicações:

< 2 meses 500 neutrófilos/mm³ ou menos

Ceftriaxona 75 a 100mg/kg/dia uma ou duas aplicações EV

+Oxacilina 100 a 200mg/kg/dia quatro aplicações EV

Neutropenia:ATB suspenso três a cinco dias após neutrófilos > 500

células/mm3, desde que culturas negativas e na ausência de piora clínica.

Menores de 2 meses:ATB por sete dias

Suporte

SuporteDieta por sonda enteral nos casos gravesVitamina K:

Pacientes com icterícia e TAP < 70% Dose: 1 a 5mg de vitamina K EV a cada 24h, por 3 dias.

Fatores de estimulação de colônias de neutrófilos: restrito aos gravemente neutropênicos, portadores de

complicações infecciosas e que não estão respondendo satisfatoriamente às medidas iniciais.

Dose: 3 a 5µ/kg/dia, via subcutânea, uma vez/dia, por 3 a 5 dias.

Critérios clínicos de curaDesaparecimento da febre por volta do 2º ao 5º dia

de tratamentoRegressão da esplenomegalia 50% até o fim do

tratamentoMelhora dos parâmetros laboratoriais a partir da 2ª

semanaEletroforese de proteínas meses para se

normalizarGanho ponderal – retorno do apetite

Seguimento aos 3, 6 e 12 meses após tratamentoEosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos

seguimentos é sinal de bom prognóstico

Controle epidemiológico

Notificação compulsóriaTratamento dos doentesInquérito sorológico de cãesInseticidas Padrão nutricional infantilProteção do meio ambienteVacina?

Obrigada!

Referências Bibliográficas1. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde,

Departamento de vigilância epidemiológica. Manual de vigilância e controle da Leishmaniose Visceral. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

2. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de vigilância em saúde, Departamento de vigilância epidemiológica. Leishmaniose Visceral Grave – Normas e Condutas. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

3. COSTA, Bruno Vaz et.al. Rotinas de atendimento em pediatria. Leishmaniose Visceral (Calazar). Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, 2009.

4. GENARO, Odair. Leishmaniose Visceral Americana. In: VERONESI, R., FOCACCIA, R. Veronesi: Tratado de Infectologia. 2ª edição. São Paulo: Editora Atheneu; 2004. Cap 10; p. 56-72