PREOPERATORIO• Es el periodo que comprende el estudio y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica.

• Comienza con la entrevista inicial del cirujano con el paciente y termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones.

• El estudio del paciente quirúrgico tiene la finalidad de llegar a un diagnóstico integral, que incluye tanto el conocimiento exacto de la patología quirúrgica que será tratada mediante cirugía, como del estado clínico del paciente.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA INTEGRAL DEL PACIENTE QUIRURGICO

• El objetivo de la evaluación preoperatorio es identificar y modificar, si es posible, los factores de riesgo que pueden influir en el tratamiento quirúrgico

PREPARACION PREQUIRURGICA

• El paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente requiere de una valoración pre-operatoria para llevarlo a las condiciones óptimas que le permita afrontar el trauma quirúrgico. Esta valoración puede ser

• Valoración general : común para todo paciente al que se le va a practicar algún procedimiento de cirugía con anestesia local o general ; esta última necesita un estudio más detallado y completo.

• Valoración específica: deacuerdo con kda patología q se va a intervenir, teniendo en cuenta si es de urgencia o electiva

• Hay que recordar que además del padecimiento quirúrgico, el enfermo puede ser portador de padecimientos asociados que deben tratarse antes del acto quirúrgico

CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGICO

• PACIENTE DE URGENCIA : es aquél que requiere una intervención quirúrgica lo más pronto posible, sin importar su condición física, porque la entidad de base está poniendo en peligro su vida

• Hemoclasificación • Hidratación y corrección del desequilibrio ácido-básico ; • Solicitud de los estudios básicos de primera línea y corrección urgente de las alteraciones.

• Uso de antibióticos profilácticos o terapéuticos.• Tratamiento oportuno de la isquemia vascular y prevención del síndrome de reperfución (miembros)

• Prevención y tratamiento oportunos del edema y la hipoxia cerebral en el paciente con TEC.

• PACIENTE ELECTIVO : es aquél en quién el tiempo no es determinante para la vida del paciente ; el paciente puede elegir someterse o no al tratamiento quirúrgico propuesto por el cirujano. Las operaciones electivas tienen la ventaja de que el médico cuenta con el tiempo suficiente para solicitar estudios complementarios o bien optar otras vías terapéuticas ; para el estudio del paciente electivo se seguirá el siguiente flujograma normal de atención :

EVALUACIÓN PREQUIRURGICA GENERAL : CONSULTA EXTERNA 

Todo paciente se evalúa empezando con una historia clínica y un examen físico completo, que servirán para revelar o alertar sobre los posibles factores de riesgo :

• Infarto de miocardio en los 6 meses previos al padecimiento.• Enfermedad tiroidea • Insuficiencia adrenal.• Insuficiencia cardiaca valvular • Hipertensión arterial.• Cáncer.• Estenosis carotídea.• Diabetes mellitus.• Consumo de alcohol y drogas.• Historia de fumador.• Patología pulmonar.• Pérdida de peso en los últimos seis meses.

EXÁMENES DE LABORATORIO : • Los exámenes más comunes son : • Biometría hemática: evalúa oxigenación sanguínea, defensa inmunológica, plaquetas, grado de maduración de los elementos sanguíneos y su neoformación.

• Grupo sanguíneo y Rh: informa el tipo sanguíneo del paciente, para el caso de requerir transfusión de alguno de sus elementos.

• Química sanguínea: evalúa glucosa en sangre, funciona_ miento renal (creatinina, BUN), electrolitos séricos, paráme_ tros nutricionales y funcionamiento hepático, entre otros.

• Examen general de orina : evalúa las características macroscópicas y microscópicas de la orina.

• Tiempo de sangrado y tiempo de coagulación (tiempo de trombina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina):

evalúa las vías intrínseca y extrínseca que conllevan a la formación del coágulo sanguíneo, así como a la función plaquetaria.

• Serología : cada vez más, en todos los hospitales, se toman precauciones para la manipulación de sangre y secreciones, debido a la alta prevalencia del SIDA, y la hepatitis viral, por lo que se solicita la determinación del antígeno HIV (ELISA) y del antígeno de superficie, respectivamente; también VDRL.

• La historia clínica cuidadosa podría hacer el diagnóstico en cerca de 60% de los casos.

• La anamnesis es tres veces más efectiva que el examen físico y once veces más efectiva que los estudios o exámenes rutinarios de laboratorio.

• La combinación de la historia clínica y el examen físico dará el diagnóstico en un 75 a 90 % de los pacientes.

• Todo lo anterior tiene el fin de establecer lo que se llama el riesgo quirúrgico del paciente.

RIESGO QUIRURGICO- Es la probabilidad de morbilidad o mortalidad que resulta de

la preparación preoperatoria, el estado de salud previo del paciente, la anestesia, la intervención quirúrgica y el periodo postoperatorio.

- Este riesgo puede ser dividido en dos :

El primer periodo : son las 48 horas que siguen a la cirugía, y tiene que ver con la anestesia y el procedimiento quirúrgico en sí y comprende complicaciones como :

Infarto miocárdico,

Shock,

Falla respiratoria,

Alteraciones metabólicas

Problemas técnicos quirúrgicos

- El segundo periodo: va desde los 3 a los 30 días después de la cirugía, y comprende complicaciones como:

Infección de la herida Embolismo pulmonar Sépsis Síndrome de disfunción multiorgánica. - Se deben evaluar los riesgos de ambos periodos y los factores

generales de riesgo q se generan de la enf. de base q originó la cirugía, enf. concomitantes, edad, estado nutricional y competencia inmunológica.

- Los factores de riesgo quirúrgico son : • El tipo de cirugía.• El tipo de anestesia• La urgencia de la patología quirúrgica.• Experiencia del equipo quirúrgico.• Disponibilidad de recursos hospitalarios ( UCI, antibióticos,

nutrición parenteral etc.)

• Para cuantificar esos factores hay q observar la sintoma_ tología y tolerancia al ejercicio de cada órgano o sistema.

RIESGO QUIRÚRGICO EN EL PRIMER PERIODO :

Factores cardiacos: historia de falla cardiaca, dolor precordialGrado I : dolor precordial con ejercicio pesado o moderado.Grado II : dolor con leve o mediano ejercicio (caminar)Grado III : dolor con actividades menores.Grado IV : angina inestable, en reposo sin relación con el

ejercicio.

Factores respiratorios : el síntoma principal es la disnea Grado I : disnea por ejercicio moderadoGrado II : disnea por ejercicio leveGrado III : disnea por actividades menoresGrado IV : disnea de reposo.

Factores vasculares : - Ataques isquémicos transitorios- Claudicación- Diabetes- Cirugía vascular previa

Otros factores (historia de enfermedad concomitante) : Infecciones del tracto urinario, hipertrofia prostática, insuficiencia renal crónica (diálisis), diabetes uso de esteroides, historia de sangrado, enf. mieloproliferativas, anticoagulación, infecciones

En 1941, los doctores sakland, rovestine y taylor formaron el comité de la sociedad americana de anestesiología.La ASA estableció la siguiente clasificación :

RIESGO QUIRÚRGICO EN EL SEGUNDO PERIODO : • En este periodo, el riesgo está dado principalmente por la infección

(sepsis), por tanto los estudios para conocer el riesgo en esta segunda fase estarán encaminados a investigar la capacidad fisiológica e inmunológica para controlar estas complicaciones. Se pueden realizar :

• Investigaciones clínicas: esta evaluación se sustenta en los defectos nutricionales que predisponen a una infección. Se utiliza la historia clínica para averiguar si existe : anorexia, pérdida de peso, vómito, diarrea y enfermedad crónica. En el examen físico se busca ictericia, pérdida de grasa subcutánea, pérdida de masa muscular y edemas. Con base en lo anterior, el paciente se puede clasificar en : – De bajo riesgo– De mediano riesgo– De alto riesgo

• Investigaciones de laboratorio : La investigación del riesgo basada en el laboratorio puede incluir :

• Pruebas de hipersensibilidad retardada : la anergia a las pruebas indica un riesgo de 30% de sepsis relacionada con mortalidad (poco usadas en la actualidad)

• Indices nutricionales • Indices del paciente traumatizado

PREPARACION ESPECIFICA• El paciente con endocrinopatías : • Hipertiroidismo : se debe manejar con drogas antitiroideas

(metimazol) hasta lograr el estado eutiroidiano ; otro agente utilizado es el propiltiouracilo(300-600 mg/día combinado con propanolol hasta cuando la FC se encuentre entre 70-80 x min). Las soluciones yodadas (yoduro de K) al 20%, 8 a 10 gotas diarias, al igual que el propanolol 2sem antes del procedimiento, con el fin de reducir los efectos periféricos de

• de las hormonas T3 y T4. El manejo de una tormenta tiroidea se debe realizar en una UCI , con aplicación de yoduro de sodio (250 mg c/6 horas), ↓ la temperatura del paciente con hielo y acetoaminofen c/6h y beta bloqueadores.

• DM: el objetivo principal es llevarlo al procedimiento quirúrgico con una glicemia que oscile entre 150 y 200 mg/dl, que se puede conseguir con el uso de insulina cristalina.

• Sd de Cushing: hay una aumento del cortisol circualnte (neoplasias propias de la glandula o secreción de ACTH por un tumor hipofisiario) ; el tratamiento consiste en corregir la excesiva secreción de cortisol : monitorizar los líquidos, los electrolítos y la glicemia.

• Sd de Addisson (insuficiencia córtico suprarrenal) . lo importante es recordarla necesidad de administración de los corticoesteroides (hidrocortisona) en el pre, intra y postoperatorio para prevenir complicaciones que pueden ser fatales

Cáncer gastrointestinal : Cáncer gástrico : el paciente amerita : • Endoscopía y biopsia confirmatoria. Precisar si es temprano o

avanzado.• TAC, descarta metástasis hepáticas, ascitis (signos d

inoperabilidad)• Ecografía abdominal• Valoración nutricional y del desequilibrio hidroelectrolítico.• Lavado de estómago y uso de antibióticos.• Reserva de sangre.• Valoración cardiológica y neumológica.• Cáncer de colon y recto : • Rectosigmoidoscopía. • Colon por enema (orienta el Dx y plantea la necesidad de una

colonoscopía)• Colonoscopía con biopsia confirmatoria.• TAC y ecografía para descartar metástasis • Antígeno carcinoembrionario (pronóstico)• Valoración nutricional.

Cáncer de las vías biliares y tumores hepáticos :• Pruebas de coagulación y tratar de corregirlas• Uso de vitamina K (10mg/día) en pacientes con ictericia.• Colangiografía endoscópica retrógrada y/o Colangiografía

transparietohepática.• Arteriografía y portografía para ver compromiso de estas

estructuras , lo que indicaría inoperabilidado para reconocer tumores vascularizaos (hemangiomas) y poder planear el procedimiento.

• TAC y ecografía abdominal.• Valoración nutricional• Reserva de sangre• Valoración cardiológica y pulmonar

• Preparación de colon • Reserva de sangre.• Valoración cardiológica y neumológica.

RIESGO QUIRURGICO

CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGUICO

• 1.-PACIENTRES DE URGENCIA.-ABDOMEN AGUDO (HEMORRAGIA ,SEPSIS, ISQUEMIA)

• 2.-PACIENTE ELECTIVO.- BENIGNO, MALIGNO• LA PREPARACION IMPLICA UNA VALORACION. - GENERAL. PARA TODO PACIENTE DE PROCEDIMIENTO

QUIRURGUICO-DETALLADO Y COMPLETO. - ESPECIFICADA ACUERDO A LA PATOLOGIA A

INTERVENIR. URGENCIA O ELECTIVA.

PACIENTE DE URGENCIA• Intervencion quirurguica inmediata, pone en peligro la vida del

paciente (trauma abdominal aguda, hemoragia , sepsis o isquemia)

- Estabilizar al paciente imediatamente - Hemoclasificacion - Hidratacion y correccion del equilibrio acido basico - Uso de antibiotico profilactico – tratamiento - Tratamiento oportuno de la patologia - Prevencion y tratamiento del edema y perfucion cerebral en el

TEC.

VALORACION - DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA • EXAMEN FISICO• LABORATORIO DE RUTINA

56%17%5%

HISTORIA CLINICA FACTORES DE RIESGO :

• I.M.A EN LOS 6 MESE PREVIOS • ANTECEDENTES DE SANGRADO • ENFERMEDAD TIROIDEA – TORMENTA TIROIDEA• INSUFICIENCIA ADRENAL – ADISSON • INSUFICIENCIA CARDIACA VALVULAR • HIPERTENCION – SINPLE , MEDIANA , GRAVE• CANCER • ESTENOSIS CAROTIDEA • DIABETES • CONSUMO DE ALCOHOL Y DROGAS• HISTORIA DE FUMADOR• PATOLOGIA PULMONAR – EPOC• PERDIDA DE PESO EN LOS ULTIMOS 6 MESES

RIESGO QUIRÚRGICO• PROBABILIDAD DE MORBILIDAD O MORTALIDAD – RESULTA

- PREPARACION PREOPERATORIA - ESTADO DE SALUD PREVIA - ANESTESIA - ACTO QUIRURGICO - PERIODO POSOPERATORIO

PERIODOS DEL RIESGO QUIRURGICO• PRIMER PERIODO: 0 – 48 HORAS

- Anestecia Y Procedimiento Quirurgico (I.M.A, Shock , Falla Respiratoria , Alterac. Metabolicas , Problemas de Tecnica Qx)

• SEGUNDO PERIODO : 3 – 30 DIAS POSQUIRURGICO

- Enbolismo Pulmonar, Sepsis , Infeccion De Herida Y Mofe • OTROS: PULMONARES , CARDIOVASCULARES ,

HEPATICAS , RENALES , EDAD , ESTADO NUTRICIONAL , INMUNOLOGIA

FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO

- Tipo de anestesia - Tipo de cirugia - Grado de urgencia - Experiencia del equipo quirurgico- Disponibilidad de recursos hospitalarios - u.C.I - Antibioticos - Nutricion parenteral - suturas mecanicas - avances de ingenieria medica

RIESGO QUIRURGICO EN EL PRIMER PERIODO

• FACTORES CARDIACOS – HISTORIA DE FALLA CARDIACA O INTERVENCION QUIRURGICA

- GRADO I : dolor precordial con ejercicio pesado o moderado.- GRADO II : dolor con leve o mediano ejercicio (caminar) - RADO III : dolor con actividad menor - GRADO IV : angina inestable – en reposo

• FACTOR RESPIRATORIO – DISNEA

- GRADO I : disnea por ejercicios moderados

- GRADO II : disnea por ejercicios leves

- GRADO III : disnea por actividad menor

- GRADO IV : disnea de reposo

• FACTORES VASCULARES

- Ataque isquemico transitorio - Claudicacion

- Diabetes - Cirugia vascular previa

• OTROS FACTORES ( HISTORIA DE ENF. CONCOMITABNTES)

- Infecion del tracto urinario - Hipertrofia prostatica

- IRC (dialisis) - Diabetes

- Uso de corticoides - Historia de sangrado

- Enf. mielo proliferativas - Anticuagulacion

- Infeccion.

CLASIFICACION DEL PACIENTE SEGÚN EL ASA.

ASA CARACTERISTICAS TASA DE MORTALIDAD

ASA I

ASA II

ASA III

ASA IV

ASA V

E

PACIENTE NORMAN , SANO

PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA LEVE O MEDIANA

PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA NO ES INCAPACITANTE

PACIENTE CON ENFERMEDAD INCAPACITANTE QUE ES UNA AMENSA A LA VIDA

PACIENTE MORIBUNDO QUE NO SOBREVIVIRA 24 HORAS CON O SIN CIRUGIA

ES EN CASO DE URGENCIA - CUADRUPLICA LA MORTALIDAD

0.06 - 0.08

0.19 – 0.47

1.1 – 1.8

7.6 – 23.5

9.4 - 50.8

INDICE DE GOLDMAN EDAD > 70 AÑOS 5

IAM EN 6 MESE ANTERIORES 10

INGURGITACION YUGULAR O GALOPE 11

ESTENOSIS AORTICA SIGNIFICATIVA 3

RITMO NO SINUSAL O EXTRASISTOLES AURICULARES 7

PaO2 < 60 mmhg , PaCO2 > 50 mmhg , k < 3 mmol/L , HCO3 < 20 mmol/L 3

BUN > 50 mg/dl , CR > 3 mg/dl ,TGO ANORMAL , SIGNOS DE HEPATOPATIA 3

MAS DE CINCO EXTRASISTOLES VENTRICULARES POR MINUTO 7

OPERACIÓN URGENTE 4

GRADO RIESGO MORTALIDAD(%) I (0-5) BAJO 1 II (6-12) INTERMEDIO 7-15 III (13 – 25) ALTO 50-60 IV (> DE 26) ALTO 78

MORTALIDAD EN PACIENTES CIRROTICOS

VARIABLE MORTALIDAD (%)

CLASE A DE CHILD

CLASE B DE CHILD

CLASE C DE CHILD

ALBUMINA < 3 G/100ML

ANTIBIOTICOS > 2

ASCITIS

BILIRRUBINA > 50 MOL/L

INSUFICIENCIA CARDIACA

CIRUGIA DE URGENCIA

INSUFICIENCIA HEPATICA

INFECCION

PROTROMBINA > 1.5 VECES

INSUFICIENCIA PULMONAR

10

30

76

58

82

58

62

92

57

60

64

63

100

RIESGO QUIRURGICO EN EL SEGUNDO PERIODO

• Prevenir las sepsis – estudios ficiologicos e inmunologicos y estados nutricionales

• Pruebas de hipersensibilidad retardada – 30%• Indice nutricional – valoracion nutricional • Indice del paciente traumatisado - ESCAL DEL COM DE GLASGOW - TS-TRAUMA SCORE DE INGLES - RTS- PUNTAJE REVISADO DEL TRAUMA - AIS PUNTAJE ANATOMICO - TRISS ES ISS + RTS • APLICACIÓN APACHE II : Alteracion ficiologica , edad y

enfermedad cronica (0-5 paciente sano , mayor de 35 mortalidad de 80%)

ESTUDIO DE PRIMERA LINEA • CUADRO HEMATICO - GLICEMIA

• NITROGENO UREICO SANGUINEO - CREATININA

• ORINA - TP

• TPT - ECG < 40 AÑO

• RIESGO NEUMOLOGICO - ELECTROLITOS

• GASES ARTERIALES - INTERCONSULTAS

ESTUDIO DE SEGUNDA LINEA• ECOCARDIOGRAMA

• PRUEVA DE ESFUERSO

• GASES ARTERIALES Y ESPIROMETRIA

• ESCAN

• NIVELES DE INSULINA - ENZIMAS HEPATICAS

• TEST DE FUNCION RENAL - CONTEO PLAQUETARIO

• ETC

ESTUDIO DE TERCERA LINEA• CATETERISMO CARDIACO

• ANGEOGRAFIA CORONARIA

• VOLUMEN PULMONAR

• OXIMETRIA

• PRUEVAS DE VENTILACION PERFUCION

• ARTEREOGRAFIAS

• TIEMPO DE SANGRIA

• ESTUDIO DE ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

• ETC

RIESGO QUIRURGICO • RIESGO DE TROMBOENBOLIA PULMONAR

- 41 A 60 AÑOS

- FALTA DE DEAMBULACION MAYOR DE 72 HORAS

- VARICES

- OBESIDAD

- INFARTO DE MIOCARDIO

- INSUFICIENCIA CARDIACA

- CIRUGIA DE PELVIS Y HUESOS LARGOS

- CIRUGIA DE CANCER

-TROMBOFLEVITIS

- INFECCIONES GRAVES

- USO DE ESTROGENOS

-SE USA HEPARINA 5000U POR VIA SC 2 HORAS ANTES DE LA OPERACIÓN Y DESPUES CADA 12 HORAS

• FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA (GASTRITIS EROSIVA POS OPERATORIA )

- VENTILACION MECANICA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA - CUAGULO PATIA - HIPOTENCION - SEPSIS - TRUMA - QUEMADURA MAYOR DE 35% - TRANFUSIONES - TEC - INSUFICIENCIA RENAL - MOF - USO DE ANTICUAGULANTES - USO DE ANTIFLAMATORIOS - NEUMONIA ASPIRATIVA • SE USA OMEPRAZOL EN INFUSION CONTINUA

• PACIENTE DIABETICO – ANTIDIABETICOS ORALES – INSULINA

• PACIENTE HIPERTIROIDERO E HIPOTIROIDEO – LLEVARLO AL EUTIROIDISMO – MANEJO DE LA CRISIS

• PACIENTES CON INSUFICIENCIA ADRENAL – USO DE CORTICOIDES

• PACIENTES HIPERTENSOS – HIPOTENSORES• PACIENTES CON INSUFICIENCIA PULMONAR –RIESGO

NEUMOLOGICO • PACIENCIA CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y VALVULAR –

DERIVAR LA CIRUGIA – DISMINUIR VOLUMENES USAR CARDIOTONICOS

• PACIENTES ANCIANOS • PACIENTES EMBARASADAS

DISMINUCION EN LA ESTANCIA

HOSPITALARIA ES = BUEN PREOPERATORIO + EXELENTE CIRUGIA + ADECUADO POS OPERATORIO