Cirugía de Invasividad Mínima Operaciones mayores a

través de incisiones pequeñas.

Gpe Sarmiento Valdez

Pequeños orificios, grandes penetraciones y el acceso, así como la penetración corporal implícita de los procedimientos en tres palabras

John Wickham

Cirugía Robótica Cirugía endoscópica por

transiluminación de orificios naturales (NOTES)

Antecedentes Históricos

CMI en un termino relativamente reciente

Antecedentes de los componentes 100 años de antigüedad.

Antecedentes Históricos

Kelling realizo por primera vez laparotomía

Hupkings Lentes cilíndricas

Fibras de cuarzo delgadas Iniciaron las

imágenes a través de endoscopios Flexibles

Endoscopios Rígidos y flexibles: Dx Terapéuticos

Shinya y Wolf. Primer Procedimiento Endoscópico Qx. Polipectomia

Gauderer y Ponsky NOTES. Gastrostomía Robótica

1901 19

50

1960

1970

Fisiología y Fisiopatología de Cirugía de Mínima Invasión Muchos procedimientos requieren

poco o nula sedación. Hay pocos efectos adversos en los

sistemas cardiovascular, endocrinológico e inmunitario.

La IMS que requiere de anestesia general

Tienen mayor impacto fisiológico: - Fármaco anestésico- Incisión - Empleo del neumoperitoneo.

Laparoscopia Separar la pared abdominal de los

órganos abdominales.

Antecedentes

Neumoperitoneo: - Mas utilizado por los cirujanos.- Utiliza una perilla de

esfigmomanómetro- El nitrógeno es poco soluble y se

absorbe con lentitud- Neumoperitoneo con aire mas

doloroso que el inducido con N2O.

Mas tarde se utilizaron N2O y CO2 N2O mas inerte desde el punto de

vista fisiológico y se absorbe con rapidez.

Mejor analgesia para laparoscopia comparado con CO2.

NeumoperitoneoEfectos Específicos del gas

Efectos Específicos de la presión

Saturados los sistemas de amortiguación se desarrolla Ac Respiratoria con rapidez

El aparato respiratorio asume la carga de absorción de CO2 y su liberación en sitios de amortiguación

Los sistemas amortiguadores corporales (reserva mayor en hueso) Aumentan el CO2 y reducen la aparición de la

hipercapnia o ac Respiratoria

El CO2 se absorbe con rapidez a través de la membrana peritoneal hacia la circulación Crea Acidosis respiratoria por la producción de Acido

Carbónico

Pacientes con función respiratoria normal:

1. Anestesiólogo incrementa la frecuencia ventilatoria.

2. > 20 mmHg, intercambio gaseoso menos eficiente y se incrementa la hipercabia.

Si se incrementa la capacidad vital de manera sustancial:

1. Existe mayor posibilidad de barotrauma.

2. Mayor desplazamiento durante la respiración.

3. Afección al campo quirúrgico en la porción superior del abdomen.

Hipercapnia

Taquicardia Incremento de las resistencias

vasculares sistémicas Incremento de presión arterial Aumenta la demanda de oxígeno

miocárdico.

Neumoperitoneo sobre Aparato Cardiovascular

Disminución del

Retorno Venoso

Disminución del Gasto

Cardiaco

Incremento de las

Resistencias

Vasculares

Sistémicas

Bradicardia

Respuesta Vagal

Hipotensión

El tratamiento apropiado de este evento consiste en desinflar el

abdomen, administración de fármacos vagolíticos (p. ej., atropina) y la

sustitución adecuada de volumen.

Presión Neumoperitonea Diafragma paralizado Cavidad torácica

Presión venosa central y las presiones de llenado de las cavidades derechas e izquierdas del corazón.

Si la presión intraabdominal se mantiene por

20 mmHg: Gasto Cardiaco Conservado.

Aumento de la presión Intraabdominal:

- Flujo Sanguíneo Renal- Tasa de filtración

Glomerular- Diuresis

Efecto Secundario de la disminución del flujo renal es el incremento de la renina plasmático, que aumenta la retención de Sodio.

Consecuencias Hemodinámicas y Metabólicas

Normalización mas rápida de las citocinas

Menos inmunodepresión

Equilibrio mas Rápido de las Hormonas

Aumento de concentraciones séricas de cortisol

Embolia Gaseosa

Casi todos los pacientes toleran las consecuencias hemodinámicas y

metabólicas

Toracoscopia

La fisiología de la MIS torácica (toracoscopia) es diferente.

Las estructuras óseas que limitan al tórax hacen innecesario el uso de presión positiva cuando se trabaja en el tórax.

Desventajas Toracoscopia Disminución del retorno venoso. Desplazamiento mediastínico Sello firme en todos los puntos de

colocación de trócares.

Colocar una sonda endotraqueal de

doble luz ipsolateral Para

colapsar el pulmón

Al colapsar pulmón se obtiene

el espacio de trabajo en el tórax.

Necesaria la insuflación en la

cirugía toracoscopica

Empleo de instrumentos

estándar a través de sitios de acceso en combinación de

toracoscopicos

Utilidad en procedimientos

avanzados (resección pulmonar

anatómica por toracoscopia)

Cirugía de Invasividad Mínima Extracavitaria

Procedimientos fuera del tórax y cavidad peritoneal.

- Hernia Inguinal - Nefrectomía- Extirpación de tejido necrótico del

páncreas

Insuflación de gas Inflado de globos para desarrollar el

área de trabajo Insuflación de gas a baja presión o

dispositivos de elevación para mantener el espacio creado.

Consecuencias fisiológicas adversas pero la insuflación de dióxido de

carbono puede extenderse ampliamente, dando origen a enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.

Anestesia Anestésicos de corta acción

Hospitalización: Tratamiento de náusea, dolor y retención urinaria.

Uso de analgésicos no narcóticos y el uso liberal de antieméticos.

Principios Generales y Equipo

Cirujano laparoscopista Enfermera quirúrgica - Contar con un equipo especializado en cirugía laparoscópica incrementa la eficiencia y seguridad de estos procedimientos.

Sala de operaciones y equipo de CMI ( MIS)

MIS: Monitor de video como guía. Algunos procedimientos pueden ser

necesarias dos imágenes. Las imágenes deben mostrarse en

dos monitores de video adyacentes o proyectarse en una pantalla con efecto de recuadro.

Insuflación y Vigilancia del Paciente Frente al cirujano, del otro lado de la

mesa de operaciones: Vigilancia continua: - Presión de insuflación- Signos vitales del paciente - Tensión de CO2 al final de la

espiración

Los sitios de acceso mas naturales para MIS y NOTES Las narinas

- Boca- Uretra - AnoSe utilizan para el acceso a los aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario.

Acceso Laparoscópico

Laparoscopia Creación de neumoperitoneo, requiere de instrumentos de acceso (trocares).

Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal :

- Directa- Técnica de Hasson

Laparoscopia con punción directa Inicia con la elevación de la pared abdominal

Incisión pequeña en la cicatriz umbilical

Se introduce una aguja especializada con mecanismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal.

Se perciben dos chasquidos diferentes conforme el cirujano la hace avanzar a través de la aponeurosis de la pared abdominal y el peritoneo.

Técnica de HassonAcceso peritoneal bajo visión directa:

El cirujano crea una incisión pequeña por debajo de la cicatriz umbilical y bajo visión directa localiza la aponeurosis del abdomen.

Se coloca un dedo en el abdomen para asegurar que no existen adherencias entre la pared y el intestino

Se coloca un punto de sutura con material de grueso calibre a cada lado de la aponeurosis y se deja en proyecciones de un trocar de diseño especial, se pasa en forma directa hacia la cavidad abdominal

Insuflación rápida

Acceso para la cirugía subcutáneay extraperitoneal

Eficaz para sitios retroperitoneales Es apropiada- Hernias inguinales- Cirugía retroperitoneal

(suprarrenalectomía, nefrectomía, disectomía lumbar, necrosectomía pancreática).

Cirugía Subcutánea

Se ha utilizado ampliamente en cirugía cardiaca, vascular y plástica.

Sistemas de Imagen

Se utilizan dos métodos de imagen videoendoscópica.

Ambos utilizan una cámara con dispositivo de carga acoplada (CCD), que es un conjunto de pixeles que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga eléctrica.

Ésta más tarde se convierte en una imagen en blanco y negro.

Las nuevas cámaras de laparoscopia contienen chips HD lo que incrementa las líneas de resolución.

Las prioridades en los sistemas de imagen de video para MIS son la iluminación en primer lugar, la resolución en segundo lugar y por último el color.

La transmisión de la luz depende del área transversal de las lentes cilíndricas

Cuando se trabaja en la cavidad abdominal, en especial si hay sangre, suele ser necesaria la iluminación plena con un telescopio de 10 mm

La luz se suministra al endoscopio a través de un cable de luz de fibra óptica. Se necesitan fuentes de luz extremadamente brillantes (300 watts) para proporcionar iluminación adecuada

Es importante utilizar un monitor de video que tenga la misma resolución o mayor que la cámara utilizada.