Post on 07-Jan-2016
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CENTRO DE PESQUISAS EM ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA
HOSPITAL DAS CLÍNICAS/UFPE
José Ângelo Rizzo, PhD
Alergista/Pneumologista
Exacerbações da Asma:Definindo o Problema
Estratégias de Prevenção
VII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
São Paulo-2007
PACIENTE
COM ASMA
Avaliação clínica
Avaliaçãofuncional
Medicação
Ajuste damedicação Atividades
Desencadeantes
Tipo de asma
EXACERBAÇÕESVisitas a EM
SintomasAderência
PsicossocialComorbidades
PlanosDe ação
Diagnósticodiferencial
HrBEoFeNO
TRATAMENTO DA ASMAO MÉDICO E O PACIENTE
Quais os objetivos do controle da asma ???
• Alcançar e manter o controle dos sintomas
• Prevenir as exacerbações• Manter a função pulmonar o mais próximo do
normal possível• Manter as atividades normais, incluindo
exercícios• Prevenir o remodelamento brônquico• Prevenir a mortalidade • Mínimos (ou nenhum) efeitos adversos do
medicamento
2006
PARÂMETROParcialmenteControlado
Pelo menos 1 em qualquer semana
Não controladoControlado
Sintomas diurnos
Despertar noturno
Necessidade de medi-cação de resgate
Limitação de atividades
PFE ou VEF1
Exacerbação
Nenhum ou mínimo
Nenhum
Nenhuma
Nenhuma
Normal ou próximo
Nenhuma
2 ou mais/semana
Pelo menos 1
2 ou +/ semana
Presente em qualquermomento
< 80% do pred. Oudo melhor
1ou mais por ano1 em qualquer
semana
3 ou maisParâmetros presentes
em qualquer semana
Níveis de Controle da Asma
Consenso Brasileiro 2006 e GINA 2006
IDEAL ACEITÁVEL INADEQUADO
Exacerbação da AsmaDefinição 2006
EXACERBAÇÃO DA ASMA (CRISE DE ASMA, ASMA AGUDA)
SÃO EPISÓDIOS DE AUMENTO PROGRESSIVO DA FALTA DE AR,
TOSSE, CHIADO E/OU APERTO NO PEITO OU UMA COMBINAÇÃO
DESTES SINTOMAS.
ESTÁ ASSOCIADO UMA REDUÇÃO DOS FLUXOS AÉREOS EXPIRA-
TÓRIO QUE PODE SER AVALIADO PELA MEDIDA DO VEF1 OU PEF.
EXACERBAÇÃO
ASMA NÃO CONTROLADA
43 ASMÁTICOS NÃO CONTROLADOS
SEGUIMENTO DE 18 MESES
SUBMETIDOS A TRATAMENTO COM BUDESONIDA + FORMOTEROL
MONITORADOS COM DIÁRIO E COM MEDIDA DE PEF
PEF MANHÃ E NOITE E VARIAÇÃO DIURNA DO PEF
ESTUDADOS 40 EPISÓDIOS DE EXACERBAÇÃO
DURAÇÃO MÉDIA DOS 40 EPISÓDIOS: 9,6 + 3,6 dias
SINAIS DE INFECÇÃO VIRAL FORAM OBSERVADOS EM TODOS, MENOSDOIS EPISÓDIO
A RESPOSTA AO BETA2-ADRENÉRGICO DE ALÍVIO FOI PEQUENA
31 EPISÓDIOS FORAM TRATADOS APENAS COM AUMENTODA BUDESONIDA. 8 USARAM TAMBÉM CORTICÓIDE SISTÊMICO
CONSIDERAÇÕES A RESPEITO DAS EXACERBAÇÕES DECORRENTES DAREDUÇÃO DA DOSE DO CORTICÓIDE INALADO E DA EXPOSIÇÃO ALERGÊNICA :
MAIOR VARIABILIDADE DIÁRIA DO PFE E MAIOR RESPOSTA AO BETA2
ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DAS EXACERBAÇÕES
EM PACIENTES EM TRATAMENTO ADEQUADO
ASMA DE DIFÍCIL, CONTROLE
ASMA INADEQUADAMENTE TRATADA
FOCO DA AULA
ATENDIMENTOS POR ASMA EM EMERGÊNCIAS EM ONTÁRIO - CANADÁ
2001-2004
Johnston, Sears. Thorax 2006;61:722–728.
INTERNAMENTOS POR ASMA EM PERNAMBUCO E EM SÃO PAULO
2003-2006
5 A 14 ANOS TODAS AS IDADES
DATASUS
MESES MESES
PROBABILIDADE DE EXACERBAÇÃO EM PACIENTESCOM ASMA GRAVE OU DIFÍCIL – TENOR STUDY
Miller Resp Med. 2007
2780 pacientes com asma grave18 meses
% D
EP
AC
IEN
TE
SC
OM
1 E
XA
CE
RB
AÇ
ÃO
80
60
40
20
0
<60 60-70 70-80 80-90 90-100 100-120 >120
VEF1 % DO PREVISTO
ASSOCIAÇÃO ENTRE VEF1 E RISCO DECRISE DE ASMA NO ANO SUBSEQUENTE
COORTE RETROSPECTIVO15 ANOS, 13.842 CRIANÇAS
Fulbrigge, JACI 2001
RELATADO P/PACIENTE
RELATADO P/PAIS
Exacerbação da Asma Indutores
• Infecções Virais
• Alergenos
• Poluentes ambientais
• Irritantes e sensibilizantes ocupacionais
• Fármacos ( aspirina, beta-bloqueadores)
. . .
. ‘ .
IgE
IL5, Th2citocinas
eosinófilos
neutrófilos IL5, IL 10
?
EXPOSIÇÃOAMBIENTAL E OCUPACIONAL
EXACERBAÇÃO
vírus
Singh Thorax 2006 - adaptado
BACTÉRIAS
80 A 85% em crianças, 50 a 60% em adultos
CAUSAS DE EXACERBAÇÕES
Interrupção da medicação
NORMAL ASMÁTICO
INF α/βAPOPTOSE
Exacerbação da Asma - Mecanismos da infecção viralExacerbação da Asma - Mecanismos da infecção viral
Wark Thorax 2006
30
20
10
0
1 2 3 4 5 1 2 3
DIA DE PROVOCAÇÃO COM ANTÍGENO DIAS PÓSPROVOCAÇÃO
EXPOSIÇÕES REPETIDAS A BAIXAS DOSES DE ANTÍGENOS E EOSINÓFILOS NO ESCARRO
O’Byrne ERJ 1998;11:821
n = 8dccp
% DE EOSINÓFILOSNO ESCARRO
Placebo
Antígeno
Wechsler AjRCCM, 2006
POLIMORFISMO DE BETA-RECEPTOR
AMBIENTE
FATORES AGRAVANTES DA ASMA
Cançado Environ Health Perspect. 2006 ARBEX J Bras Pneumol 2005
AGROINDÚSTRIA
Exacerbação da Asma-Mecanismos
Wark – Clin Exp Allergy 2002;
Exacerbação da asmaResposta nas vias aéreas
Indutor Resposta das vias aéreas
Mecanismos
Virus Inflamação Neutrofílica Ativação citoquinas epiteliais
Alergeno Inflamação Eosinofílica Ativação linf. Th2 com liberação de IL-5
Ocupacionais Inflamação Neutrofílica e Eosinifílica
?
Poluição Inflamação Neutrofílica Ativação de citoquinas de macrófagos e epiteliais
Fármacos Broncoespasmo severo Metabolismo do ácido aracdônico
Liberação de leucotrienos
Bloqueio beta-adrenérgico
PREVENIR AS EXACERBAÇÕES
TRATAR ASMA ADEQUADAMENTE
MAS...
EXACERBAÇÕES SÃO QUASE INEVITÁVEIS
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
Gibson JACI 2007
Gibson JACI 2007
COMO SE DESENVOLVE A EXACERBAÇÃO
EM PACIENES COM ASMA CONTROLADA ?
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
1o
90
85
80
75
VEF1
(% prev.)
-1 0 1 2 3 6 9 12
BUD 800 + F 24BUD 200 + F 24BUD 800 + PBUD 200 + P
MESES
Pawels (FACET) NEJM, 1997
n = 852
BUD 1600/d
EFEITO DA INALAÇÃO DE FORMOTEROL E BUDESONIDA NAS EXACERBAÇÕES DA ASMA
DOSE DIÁRIAS
TATTERSFIELD et al Am J Respir Crit Care Med 1999
Dia da exacerbação
0.3
0.5
0.7
0.9
1.1
1.3
1.5
1.7
BUD800+F
BUD200+FBUD800
BUD200
EscoreDa asma
-15 -10 -5 5 10 15
Exacerbations of AsthmaA Descriptive Study of 425 Severe ExacerbationsSub-análise do estudo FACET
Necessidade de CS oralOuPEF > 30% basal em 2 dias
Existem pacientes em quem aexacerbação ocorre rápidae imprevisivelmente
• Predomínio do Broncoespasmo
• Rápido desenvolvimento da Obstrução
• 10-20% das AA• Predomínio de
Neutrófilos• Resposta terapêutica
Rápida• Brocodilatadores• Maior mortalidade Barr et al. Eur Resp J. 2000; 15 : 266
Rodrigo et al. Chest 2004;125 : 1081
PACIENTES COM MAIOR RISCO DE EXACERBAÇÕES GRAVES
1. HISTÓRIA DE CRISE QUASE FATAL E INTUBAÇÃO
2. HOSPITALIZAÇÃO OU EMERGÊNCIA NO ÚLTIMO ANO *
3. EM USO DE CORTICÓIDE ORAL O QUE O SUSPENDERAM
4. SEM USO DE CORTICÓIDE INALADO
5. USO EXCESSIVO DE BETA-2 DE ALÍVIO, ESPECIALMENTE SE
> QUE UM TUBO/MÊS
6. PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS OU PSICOSSOCIAIS
7. HISTÓRICO DE NÃO ADERÊNCIA
8. PERCEPÇÃO INADEQUADA DA ASMA
ATENÇÃO PARA ESTES PACIENTES
2006
Doutor, minha asma está ótima
VEF1 = 40% predito
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO
100
80
60
40
%
RELATÓRIO CRONOLOG
80
60
40
20
%
ADERÊNCIA
ESTÁVEIS(16)
CURSOSDE CS ORAL
(8)
24 crianças 8 a 12 anos13 semanas
Milgrom JACI 1996
Educar o médico
Consciência da necessidade de uma boa comunicação
Disponibilidade (o caso do HC/UFPE)
O QUE FAZER PARA TRATAR ?
2o Educar o paciente
Tratamento da asma em geral
Reconhecimento dos sinais de alerta
Ações por escrito
Revisões regulares
A educação na auto-gestão e a revisão regular pelo médicoou enfermeira melhoram os desfechos de controle da asma ?
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
Self-management education and regular practitioner Review for adults with asthma.
36 RCT6090 pacientes
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
Sintomas, Ação, Revisão
0,1 0,2 1 5 10
RR 0,58 (0,43 - 0,77)
Sintomas, RevisãoRR 0,79 (0,45 - 1,39)
Sintomas
RR 0,95 (0,41 - 2,21)
RR 0,64 (0,50 - 0,82)
Gibson PG et all Cochrane Library 1, 2004
1) A otimização do tratamento através de revisões médicas regulares é equivalente a planos de auto- gestão escritos e individualizados nos desfechos de controle da asma ?
2) Há diferenças em planos de auto-gestão baseados em medidas seriadas de PEF e sintomas nos des- fechos de controle da asma ?
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
Options for self-management education foradults with asthma.
AJUSTE NA MEDICAÇÃOAuto-monitorização + Plano X Médico
Em seis trabalhos avaliados, não houve diferenças
nos desfechos de controle da asma, seja com plano
de auto-avaliação e manejo orientado da medicação,
seja com ajuste da medicação pelo médico.
Em 4 a medicação com CSi foi otimizada antes da
randomização.
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
AUTO-MONITORIZAÇÃO + PLANOS DE AÇÃOPEF X SINTOMAS
Emergência
0,1 0,2 1 5 10
Hospitalizações
RR 0,91 (0,61 - 1,35)
Dias de trabalho
Consultas
Powell H et all The Cochrane Library 1, 2004
AUTO-MONITORIZAÇÃO PODE SER FEITA SÓATRAVÉS SINTOMAS, SEM NECESSIDADE DE PEF
Exceções !!!Mal-percebedoresTratamento insatisfatório
PLANOS DE AÇÃO
ESCRITOS !!!
2006
2006
No additional medication is necessaryif the rapid-acting inhaled 2-agonist produces a complete response (PEF returns to greater than 80% of predicted or personal best) and the response lasts for 3 to 4 hours.
Beta2 de curta ação 2006
FITZGERALD JM et al Thorax 2004; 59:550-6
HARRISON T et al Lancet 2004; 363: 271-5
Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomized controlled trialN=390- 1 ano, 207 exacerbações; usaram corticóideSistêmico: 11% no grupo ativo e 12% no grupo placebo
Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbationsN=290- 6 meses, 98 exacerbações; falhas no tratamento: 41% no grupo ativo e 40% no grupo placebo
DOBRAR A DOSE DO CORTICÓIDE INALADO ?
Budesonida em baixas doses com aumento
da dose durante exacerbacões
0
20
40
60
80
100
120
BUD 400g bid+ placebo7d rescue
BUD 100g bid+ 200g qid 7d rescue
BUD 100g bid+ placebo7d rescue
Day
s o
n w
hic
h O
ral
Ste
roid
T
reat
men
t G
iven
p<0.001
p<0.001
Foresi et al. Chest 2000
B2 LA + CSi ajustável
Dose convencional
Dose flexível
Sintomas
SINTOMAS
DOENÇA VARIÁVEL – TRATAMENTO FLEXÍVEL
8
6
4
2
Doses de Bud + Form/dia
Tempo
BRONCODILATADORES BETA2 DE LONGA AÇÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
30
20
10
VEF1
%basal
Salbutamol 200µgSalmeterol 50µgFormoterol 24µg
Van Noord ERJ,1996
Horas
n = 30 dcc
Previous regular ICS +
SABA as needed
For + Bud 80/4.5 g bid a + as needed
For + Bud 80/4.5 g bid a + terbutaline 0.4 mg as needed
Budesonide 320 g bid a + terbutaline 0.4 mg as needed
R
Run-in
STAY: Study Design
Visit: 1 2 3 4 5 6 7
Month: -0.5 0 1 3 6 9 12
For + bud Single inhaler Therapy n=925
For + Bud Fixed Dose + SABA n=909
4 x Budesonide + SABA n=926
a Children <12 years received half the daily maintenance dose with a once daily regimen
O’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
For + BudFor + Bud4 x BUD+ SABA SiT
N=925
+ SABA
N=909N=926
score (0–6)Mean total asthma symptom 1.51.41.5
Mean relieverinhalations/24 hours (no.) 2.52.42.4
Males, n (%) 421 (46)
Mean age, years (range) 35 (4–77)
Mean FEV1, % predicted 73
394 (43)
36 (4–79)
73
Long-acting 2-agonists (%) 28 27
416 (45)
36 (4–79)
73
27
Mean ICS at entry, g/day 619598620
Characteristic
Características dos PacientesO’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
Exacerbações
Total exacerbations
For + Bud SiTFor + Bud + SABA4 x BUD + SABA
Exacerbation subtypes
0
100
200
300
400
500
600
p<0.001
Steroid coursesPEF falls
50
150
250
350
50
150
250
350
Hospitalisations/
ER treatment
10
20
30
40303
553564
O’Byrne Am J Respir Crit Care Med 2005
Exacerbações que necessitaram de intervenção médica
Indi
vidu
al p
atie
nts
with
exa
cerb
atio
ns
requ
iring
in
terv
entio
n
0
For + Bud + SABA = 330 events
280
200
120
40
3 6 9 12 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55
4 x BUD + SABA = 294 events
Weeks since randomisation
0
280
200
120
40
3 6 9 12 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55
For + bud SiT =
160 events #
0 3 6 9 12 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55
280
200
120
40
# rate reduction 46 to 53% vs both groups; p<0.001
Risco de uma segunda ou terceira exacerbação
Days since randomisation
Patients with exacerbations requiring medical intervention (%) For + bud SIT
For + bud + SABA
2–4 x BUD + SABA
Second
0
2
4
6
8
12
10
60 120 180 240 300 3600
First exacerbation
0
5
10
15
20
30
25
60 120 180 240 300 3600
Third
0
5
0 60 120 180 240 300
4
3
2
1
360
CHEST 2006
Bisgaard, CHEST 2006
Exacerbações necessitando uso de
esteróides orais
48
90
0
20
40
60
80
100
salm/flut form/bud
Eve
nto
s
Visitas à emergência e hospitalizações
2
6
0
4
8
salm/flut form/bud
Eve
nto
s
Semanas 1- 52 688 pacientes
Fitzgerald, et al. Clin Ther 2005
Estudo CONCEPT
Vogelmeier ERJ 2005
N = 1067
N = 1076
Vogelmeier ERJ 2005
P<0.01
Salm /Fluti
Form/Bud
Para pacientes em uso da combinaçãoSalmeterol/Fluticasona as opções em caso de exacerbação são :
1. Observação e beta-2 de curta ação
2. Aumentar a dose do CSi com inalador extra
3. Aumentar a dose do CSi da combinação (outro inalador)
4. Uso de corticóide oral por curto período
FitzGerald Thorax 2006
TRATAMENTO DA ASMA AGUDA
LEMBRAR QUE OS CORTICÓIDES SISTÊMICOS DEMORAM A AGIRE DEVEM SER INICIADOS EM CASA
2006