CASUS ALFONS

Man

83 jaar

Woont in WZC

Medische voorgeschiedenis

1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels

R/ ledertrexate, foliumzuur

14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re

27/02/2002: inspanningsangor klasse II 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox

RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD

Medische voorgeschiedenis

06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD

08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton

12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg

09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.

Medische voorgeschiedenis

29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie 08/06/05: acute hartsdecompensatie met

acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral

14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis

22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400

Medische voorgeschiedenis

30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek

Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling

22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie

Medische voorgeschiedenis

19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname

24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox.

MRSA + R / behandeling Clostridium difficile positief R/ flagyl Chron nierinsuff Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen

kliniekopname

Medische context

Diagnose: multi-orgaan- falen:

- chronische hartsdecompensatie

- chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties

- dementie, agressief gedrag

- ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel

- terminaal

Medische context

27/02/08: acute hartsdecompensatie Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li

voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg

03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2

Probleemstelling

TIA – DD Epilepsie

Investigatie? Beleid

Acuut? Vervolgbeleid?

Niet-convulsieve status epilepticus

kort overzicht

Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)

- 25 % van alle gevallen van status epilepticus

- vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen

- classificatie: absence (primair gegeneraliseerd)

complexe partiële status epilepticus

- 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin

- 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen

Klinische presentatie NCSE

- delier: fluctuerende mentale status

- hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 minwezenloos starenmutisme, soms coma

- hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties

- soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen

- occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect

- verlengde postictale status

Klinische presentatie NCSE

- soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat

- automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen

- zo onverklaard delier: denk aan NCSE!

- (in)complete amnesie

- diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie

Bevorderende factoren NCSE

- 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen,

drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal,

metabole stoornissen, infectie, dehydratatie

- veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA)

en/of ziekte van Alzheimer

- medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine,

penicilline, ifosfamide, chloroquine

Differentiaal diagnose NCSE

- TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust-

zijnsverandering

- syncope

- vertigo

- recurrente paroxismale gedragsveranderingen in

vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon

- andere oorzaken van delier

Behandeling NCSE

- geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen

- acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM

* Diazepam IV, rectaal

* Midazolam IV

- onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau

- zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial

- cave overbehandeling!

Verdere evolutie van de casus

18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie

14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet

21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM

Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.

Probleemstelling

Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat. Volgens de vasculair chirurg was de patiënt

inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie.

Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

Kort overzicht

Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te

verlagen

- lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen

- IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen

- cave postoperatief delier na amputatie

perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en

duur van delier verminderen (heupoperaties)

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de

ouderen in het laatste levensjaar

- gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis)

- nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder

- neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp)

- Morfine subcutaan

Midazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dag

Haloperidol subcutaan: agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag

anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

- Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op

neuropathische pijn?

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag

- quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag

- Morfine topisch op ulcera:

* Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis

* Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g

* 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel

Verdere evolutie van de casus

06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie

12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie

22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc

Verdere evolutie van de casus

25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg

27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32

28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u

29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling

Verdere evolutie van de casus

12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr

laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden

19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32

22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw

Probleemstelling

Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase.

Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen

Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.

Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom

Kort overzicht

Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten

- agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden

- steeds delier uitsluiten

- neuroleptica en cardio-cerebrale problemen

* orthostatische hypotensie

* QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo

QTc meer dan 500 msec

* toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

Neuroleptica - dementie

- FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie: * cardiaal: hartfalen

plotse dood* infecties (vooral pneumonie)

- juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassiekeneuroleptica bij dementie

Neuroleptica en QT-verlenging

- vooral fenothiazines: thioridazine

- ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol

- benzamides: sulpiride

- atypische neuroleptica:

* clozapine (ziprasidone, paliperidone)

* risperidone in hoge dosis

* olanzapine (0,1 – 1 %)

QT-verlenging door medicatie

- klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol

- antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole

- TCA: amitriptyline

- SSRI: citalopram

- domperidone

- lithium

vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica

Farmacologische behandeling van agressie bij dementie

- weinig wetenschappelijke evidentie!- 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapine

in mindere mate: quetiapine, aripiprazole- Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met

placebo- benzodiazepines niet aangewezen- antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram,

sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen!

- soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine

Dementie en neuroleptica

- pipamperon: effect op agressie en negativisme door

serotonine 2 antagonisme

potentieert het sedatief effect van morfinomimetica

- terminale fase: continu subcutaan haloperidol via

spuitdrijver (Graseby pomp)

agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag

anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

Verloop terminale fase

23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel

DD pneumonie, acute hartsdecompensatie,

doodsreutels

R/ lasix 40 mg IM

scopalamine 0,25 mg sc

perdolan comp suppo volw

medicinale O2 3l/min ( familie )

verder aerosol

Terminale fase

Contacteren van De Mantel Verder durogesic 25 µg Plaatsen spuitaandrijver:

- scopalamine 1,5 mg over 24u

- morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst,

preload verminderen, ademnood ver-

minderen

Terminale fase

De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier

Probleemstellingen

Niet-convulsieve status epilepticus Gevorderd dementiesyndroom en

gangreen Neuroleptica en gedragsstoornissen bij

dementiesyndroom

Take home messages

Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE.

Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie.

Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.