CASUS ALFONS
description
Transcript of CASUS ALFONS
CASUS ALFONS
Man
83 jaar
Woont in WZC
Medische voorgeschiedenis
1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels
R/ ledertrexate, foliumzuur
14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re
27/02/2002: inspanningsangor klasse II 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox
RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD
Medische voorgeschiedenis
06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD
08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton
12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg
09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.
Medische voorgeschiedenis
29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie 08/06/05: acute hartsdecompensatie met
acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral
14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis
22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400
Medische voorgeschiedenis
30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek
Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling
22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie
Medische voorgeschiedenis
19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname
24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox.
MRSA + R / behandeling Clostridium difficile positief R/ flagyl Chron nierinsuff Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen
kliniekopname
Medische context
Diagnose: multi-orgaan- falen:
- chronische hartsdecompensatie
- chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties
- dementie, agressief gedrag
- ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel
- terminaal
Medische context
27/02/08: acute hartsdecompensatie Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li
voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg
03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2
Probleemstelling
TIA – DD Epilepsie
Investigatie? Beleid
Acuut? Vervolgbeleid?
Niet-convulsieve status epilepticus
kort overzicht
Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)
- 25 % van alle gevallen van status epilepticus
- vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen
- classificatie: absence (primair gegeneraliseerd)
complexe partiële status epilepticus
- 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin
- 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen
Klinische presentatie NCSE
- delier: fluctuerende mentale status
- hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 minwezenloos starenmutisme, soms coma
- hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties
- soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen
- occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect
- verlengde postictale status
Klinische presentatie NCSE
- soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat
- automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen
- zo onverklaard delier: denk aan NCSE!
- (in)complete amnesie
- diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie
Bevorderende factoren NCSE
- 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen,
drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal,
metabole stoornissen, infectie, dehydratatie
- veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA)
en/of ziekte van Alzheimer
- medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine,
penicilline, ifosfamide, chloroquine
Differentiaal diagnose NCSE
- TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust-
zijnsverandering
- syncope
- vertigo
- recurrente paroxismale gedragsveranderingen in
vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon
- andere oorzaken van delier
Behandeling NCSE
- geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen
- acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM
* Diazepam IV, rectaal
* Midazolam IV
- onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau
- zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial
- cave overbehandeling!
Verdere evolutie van de casus
18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie
14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet
21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM
Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.
Probleemstelling
Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat. Volgens de vasculair chirurg was de patiënt
inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie.
Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
Kort overzicht
Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen
- amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te
verlagen
- lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen
- IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen
- cave postoperatief delier na amputatie
perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en
duur van delier verminderen (heupoperaties)
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
- palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de
ouderen in het laatste levensjaar
- gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis)
- nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder
- neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
- terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp)
- Morfine subcutaan
Midazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dag
Haloperidol subcutaan: agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag
anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag
- Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op
neuropathische pijn?
Gevorderd dementiesyndroom en gangreen
- Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag
- quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag
- Morfine topisch op ulcera:
* Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis
* Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g
* 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel
Verdere evolutie van de casus
06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie
12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie
22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc
Verdere evolutie van de casus
25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg
27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32
28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u
29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling
Verdere evolutie van de casus
12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr
laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden
19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32
22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw
Probleemstelling
Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase.
Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen
Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.
Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom
Kort overzicht
Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten
- agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden
- steeds delier uitsluiten
- neuroleptica en cardio-cerebrale problemen
* orthostatische hypotensie
* QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo
QTc meer dan 500 msec
* toename mortaliteit en risico op TIA/CVA
Neuroleptica - dementie
- FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie: * cardiaal: hartfalen
plotse dood* infecties (vooral pneumonie)
- juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassiekeneuroleptica bij dementie
Neuroleptica en QT-verlenging
- vooral fenothiazines: thioridazine
- ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol
- benzamides: sulpiride
- atypische neuroleptica:
* clozapine (ziprasidone, paliperidone)
* risperidone in hoge dosis
* olanzapine (0,1 – 1 %)
QT-verlenging door medicatie
- klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol
- antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole
- TCA: amitriptyline
- SSRI: citalopram
- domperidone
- lithium
vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica
Farmacologische behandeling van agressie bij dementie
- weinig wetenschappelijke evidentie!- 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapine
in mindere mate: quetiapine, aripiprazole- Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met
placebo- benzodiazepines niet aangewezen- antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram,
sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen!
- soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine
Dementie en neuroleptica
- pipamperon: effect op agressie en negativisme door
serotonine 2 antagonisme
potentieert het sedatief effect van morfinomimetica
- terminale fase: continu subcutaan haloperidol via
spuitdrijver (Graseby pomp)
agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag
anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag
Verloop terminale fase
23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel
DD pneumonie, acute hartsdecompensatie,
doodsreutels
R/ lasix 40 mg IM
scopalamine 0,25 mg sc
perdolan comp suppo volw
medicinale O2 3l/min ( familie )
verder aerosol
Terminale fase
Contacteren van De Mantel Verder durogesic 25 µg Plaatsen spuitaandrijver:
- scopalamine 1,5 mg over 24u
- morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst,
preload verminderen, ademnood ver-
minderen
Terminale fase
De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier
Probleemstellingen
Niet-convulsieve status epilepticus Gevorderd dementiesyndroom en
gangreen Neuroleptica en gedragsstoornissen bij
dementiesyndroom
Take home messages
Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE.
Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie.
Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.