CASUS ALFONS

39
CASUS ALFONS Man 83 jaar Woont in WZC

description

CASUS ALFONS. Man 83 jaar Woont in WZC. Medische voorgeschiedenis. 1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels R/ ledertrexate, foliumzuur 14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of CASUS ALFONS

Page 1: CASUS ALFONS

CASUS ALFONS

Man

83 jaar

Woont in WZC

Page 2: CASUS ALFONS

Medische voorgeschiedenis

1950: partiële thyroïdectomie 04/01/1999: carotisendarterectomie li 18/08/2000: rheumatoide artritis enkels

R/ ledertrexate, foliumzuur

14/02/2002: matig gradige stenose art carotis externa re

27/02/2002: inspanningsangor klasse II 06/03/2002: coronarografie: totale occlusie prox

RAC, 90% stenose prox Cx, 70% stenose prox 1/3 LAD, subtotale stenose midenste 1/3 LAD

Page 3: CASUS ALFONS

Medische voorgeschiedenis

06/04/02: PTCA met stenting prox Cx, prox LAD en mid LAD

08/07/04: progressieve cognitieve stoornis: stoornis geheugenfunctie R/ cogniton

12/11/04: dementiëel syndroom; optimaliseren thuiszorg

09/03/05 thuis alleen wonen onder supervisie van zoon wordt onveilig( gasfornuis laten branden), wegloopgedrag, verlengde angoraanval. R/ opname dienst geriatrie:dementiëel syndroom, ischemisch hartlijden, rheumatoïde artrititis enkels, NIDDM.

Page 4: CASUS ALFONS

Medische voorgeschiedenis

29/03/05: periodisch VKF: R/ digitalisatie 08/06/05: acute hartsdecompensatie met

acuut longoedeem op 2-1 AV blok, 2° gr AV blok op combinatie digitalis en sectral

14/06/05: VVI pacemaker owv VKF met geleidingsstoornis

22/06/05: hemorrhagische cystitis, obstructieve prostaathypertrofie R/ terazosabb, ofloxacine 400

Page 5: CASUS ALFONS

Medische voorgeschiedenis

30/01/06: verlies van decorum ivm toiletbezoek

Jan 07-dec 07: 5 maal acute spastische bronchitis gepaard gaande met recidiverende periodes van hartsdecompensatie waarvoor antibioticatherapie, opdrijven burinex en spironolactone, zoutrestrictie. MRSA positief zijn: aangepaste behandeling

22/02/07: ischemische colitis, onderste luchtweginfectie, hartsedecompensatie

Page 6: CASUS ALFONS

Medische voorgeschiedenis

19/04/07: onderkwabpneumonie basaal li R/ kliniekopname

24/01/08: bronchopneumonie basaal li. R/ avelox.

MRSA + R / behandeling Clostridium difficile positief R/ flagyl Chron nierinsuff Zoon wenst maximale zorg in rusthuis, geen

kliniekopname

Page 7: CASUS ALFONS

Medische context

Diagnose: multi-orgaan- falen:

- chronische hartsdecompensatie

- chronisch obstructief longlijden met recidiverende ernstige onderste luchtweginfecties

- dementie, agressief gedrag

- ernstige perifere art insufficiëntie, inoperabel

- terminaal

Page 8: CASUS ALFONS

Medische context

27/02/08: acute hartsdecompensatie Maart 08-juli 08: ontstaan van art ulcera li

voet, onycholyse teen I li en re en teen II li R/ aangepaste wondzorg

03/04/08: DD TIA of epilepsie aanval: iets afhangende mondhoek re, subcutane ecchymose re onderlip, zwelling bovenlip. Uitgesproken agressie R/ temesta expidet 2*1/2

Page 9: CASUS ALFONS

Probleemstelling

TIA – DD Epilepsie

Investigatie? Beleid

Acuut? Vervolgbeleid?

Page 10: CASUS ALFONS

Niet-convulsieve status epilepticus

kort overzicht

Page 11: CASUS ALFONS

Niet-convulsieve status epilepticus (NCSE)

- 25 % van alle gevallen van status epilepticus

- vaak gemist!; delay tot diagnose soms 5 dagen

- classificatie: absence (primair gegeneraliseerd)

complexe partiële status epilepticus

- 75 % van elderly onset epilepsie is focaal of focaal in het begin

- 50 % complexe partiële epilepsie bij ouderen

Page 12: CASUS ALFONS

Klinische presentatie NCSE

- delier: fluctuerende mentale status

- hypoactief: sufheid veelal meer dan 30 minwezenloos starenmutisme, soms coma

- hyperactief: agitatie, agressie, paranoia, delusie, visuele hallucinaties

- soms zeer subtiele neuropsychologische veranderingen

- occasioneel focale cognitieve stoornis met afasie of neglect

- verlengde postictale status

Page 13: CASUS ALFONS

Klinische presentatie NCSE

- soms subtiele myoclonieën: oogleden, faciaal, lidmaat

- automatismen: oogknipperen, kauw- en slikbewegingen, smakbewegingen met lippen

- zo onverklaard delier: denk aan NCSE!

- (in)complete amnesie

- diagnose: EEG!interictaal EEG bij ouderen: lage sensitiviteit en specificiteit voor diagnose epilepsie

Page 14: CASUS ALFONS

Bevorderende factoren NCSE

- 50 % NCSE in acute medische setting: orgaanfalen,

drugtoxiciteit, alcohol en benzodiazepine withdrawal,

metabole stoornissen, infectie, dehydratatie

- veelal onderliggend tableau van cardiovasculair lijden (CVA)

en/of ziekte van Alzheimer

- medicatie geassocieerd met NCSE: ceftazidime, digoxine,

penicilline, ifosfamide, chloroquine

Page 15: CASUS ALFONS

Differentiaal diagnose NCSE

- TIA: deficiet volgens vasculair patroon, geen bewust-

zijnsverandering

- syncope

- vertigo

- recurrente paroxismale gedragsveranderingen in

vasculaire dementie: voorspelbaar diurnepatroon

- andere oorzaken van delier

Page 16: CASUS ALFONS

Behandeling NCSE

- geen duidelijke wetenschappelijke richtlijnen bij ouderen

- acute fase: benzodiazepines* Lorazepam IV, IM

* Diazepam IV, rectaal

* Midazolam IV

- onderhoudsbehandeling: valproinezuur, carbamazepineduur van behandeling?: chronisch zo onderliggend tableau

- zo geen duidelijk beeld van al of niet epilepsie: best geen therapeutische trial

- cave overbehandeling!

Page 17: CASUS ALFONS

Verdere evolutie van de casus

18/04/08: persisterende zware agressie, niet meer houdbaar voor verpleegkundigen R/ dipiperon, cave hartsdecompensatie

14/08/08: poging tot arteriëel nazicht bij vaatchirurg lukt niet

21/08/08: val uit bed, uitgebreid oculhaematoom li met bloeding in li oog. Door agressie geen oognazicht mogelijk. Pneumonie paracardiaal re R/ rocephine IM

Okt 08: progressieve art ulcera li en re hiel, necrose nagelbed teen I li en re, teen II re, zwarte necrose teen V re. Bepalen brachiopedale index: associatie van plavix aan asaflow. Optimaliseren wondzorg.

Page 18: CASUS ALFONS

Probleemstelling

Dementie; wat doen bij gangreen van lidmaat. Volgens de vasculair chirurg was de patiënt

inoperabel: vrees om te sterven tijdens of na de operatie.

Gedementeerde patiënt die niet begrijpt dat er een lidmaatamputatie geweest is

Page 19: CASUS ALFONS

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

Kort overzicht

Page 20: CASUS ALFONS

Opties bij gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- amputatie; quid revascularisatie om amputatieniveau te

verlagen

- lumbale sympathectomie: zinloos bij gevorderd gangreen

- IV prostaglandine E1: zinloos bij gevorderd gangreen

- cave postoperatief delier na amputatie

perioperatief haloperidol (3 x 0,5 mg/dag) kan ernst en

duur van delier verminderen (heupoperaties)

Page 21: CASUS ALFONS

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- palliatie en pijntherapieN.B.: intensieve of aanhoudende pijn bij 66 % van de

ouderen in het laatste levensjaar

- gangreen en kritische lidmaatischemie: nociceptieve en neuropathische pijn (ischemische neuritis)

- nociceptieve pijn: reageert goed op klassieke analgetica WHO ladder

- neuropathische pijn: reageert minder goed op klassieke analgetica; beter co-analgetica

Page 22: CASUS ALFONS

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- terminale fase: continu subcutaan infuus (Graseby pomp)

- Morfine subcutaan

Midazolam subcutaan: bij angst en onrust: 20 – 100 mg/dag

Haloperidol subcutaan: agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag

anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

- Tramadol subcutaan: 50 – 400 mg/dag: effect op

neuropathische pijn?

Page 23: CASUS ALFONS

Gevorderd dementiesyndroom en gangreen

- Scopolamine (opdrogen van secreties): 0,4 – 4 mg/dag

- quid NSAID?: ketorolac (Taradyl): 30 – 100 mg/dag

- Morfine topisch op ulcera:

* Morfinezalf 0,5 % in Beeler basis

* Morfine 10 mg/ml in intrasite-gel 8 g

* 0,1 % mixture of diamorphine gel and intrasite-gel

Page 24: CASUS ALFONS

Verdere evolutie van de casus

06/11/08: occlusie art femoralis superficialis re over 25 cm. Dilatatie prox deel lukt, extravasatie van de voerdraad in distale deel van de occlusie

12/11/08: bronchopneumonie re onderveld met hartsdecompensatie

22/11/08: stop ledertrexate, folavit, caacit vit D, voor agressie dipiperon: 20-10-10 dr; halveren bisoprolol naar 2,5 mg, associatie fraxiparine 0,4 cc

Page 25: CASUS ALFONS

Verdere evolutie van de casus

25/11/08: cellulitis li voet R/ dalacin C300; opstarten morfinesiroop: om de 4u: 5 mg

27/11/08: suf onder combinatie dipiperon-morfine: kiezen voor optimale pijnnstilling, stop dipiperon. Obstructief longlijden R/ medrol 32

28/11/08: ischemische pijn OL: morfine 7,5 mg om de 4u

29/11/09: start durogesic 12, associatie laxoberon dr; vóór wondzorg: morfine 10 mg. Overleg met vasculair chirurg: conservatieve behandeling

Page 26: CASUS ALFONS

Verdere evolutie van de casus

12/12->18/12: opdrijven durogesic tot 25 µg 23/12/08: obstipatie R/ 3 zakjes movicol, 15dr

laxoberon /d; corticodependent owv obstructief longlijden

19/01/09: acute spastisceh bronchitis R/ avelox, aerosol, medrol 32

22/01/09: bronchopneumonie basaal li met diffuse bronchospasmen, hoge koorts R/ perdolan comp suppo volw

Page 27: CASUS ALFONS

Probleemstelling

Dementie, agressie en hartfalen: behandeling in de niet-terminale fase en in de terminale fase.

Risico’s van gebruik van neuroleptica bij hartfalen

Associatie morfine-dipiperon: kiezen tussen comfort voor de verzorgenden <---> comfort voor de patiënt.

Page 28: CASUS ALFONS

Neuroleptica en gedragsstoornissen bij dementiesyndroom

Kort overzicht

Page 29: CASUS ALFONS

Neuroleptica en gedragsstoornissen bij demente cardiale patiënten

- agressie (vooral verbaal) bij 20-30 % dementerenden

- steeds delier uitsluiten

- neuroleptica en cardio-cerebrale problemen

* orthostatische hypotensie

* QT-verlenging (en mogelijks torsade de pointes) zo

QTc meer dan 500 msec

* toename mortaliteit en risico op TIA/CVA

Page 30: CASUS ALFONS

Neuroleptica - dementie

- FDA in 2003 en EMEA 2004toegenomen mortaliteit (1,7; x 15/17 studie) met atypische neuroleptica (olanzapine, aripiprazole, risperidone, quetiapine) bij gedragsstoornissen in kader van dementieethiologie: * cardiaal: hartfalen

plotse dood* infecties (vooral pneumonie)

- juni 2008: toegenomen mortaliteit met klassiekeneuroleptica bij dementie

Page 31: CASUS ALFONS

Neuroleptica en QT-verlenging

- vooral fenothiazines: thioridazine

- ook butyrofenonen: haloperidol IV, droperidol

- benzamides: sulpiride

- atypische neuroleptica:

* clozapine (ziprasidone, paliperidone)

* risperidone in hoge dosis

* olanzapine (0,1 – 1 %)

Page 32: CASUS ALFONS

QT-verlenging door medicatie

- klasse 3 anti-aritmica: amiodarone, sotalol

- antibiotica: moxi- en levofloxacine, clarithromycine, cotrimoxazole

- TCA: amitriptyline

- SSRI: citalopram

- domperidone

- lithium

vermijd medicatie die QT verlengt zo gebruik van neuroleptica

Page 33: CASUS ALFONS

Farmacologische behandeling van agressie bij dementie

- weinig wetenschappelijke evidentie!- 1ste keuze: atyische neuroleptica: risperidone, olanzapine

in mindere mate: quetiapine, aripiprazole- Haldol: beperkt effect; 18 % verbetering in vergelijking met

placebo- benzodiazepines niet aangewezen- antidepressiva: TCA niet effectief; SSRI (citalopram,

sertraline) effectief zo depressiehoge prevalentie van depressie bij agressieve dementen!

- soms effectief: trazodone, valproinezuur, carbamazepine

Page 34: CASUS ALFONS

Dementie en neuroleptica

- pipamperon: effect op agressie en negativisme door

serotonine 2 antagonisme

potentieert het sedatief effect van morfinomimetica

- terminale fase: continu subcutaan haloperidol via

spuitdrijver (Graseby pomp)

agitatie en hik: 5 – 30 mg/dag

anti-emeticum: 2,5 – 10 mg/dag

Page 35: CASUS ALFONS

Verloop terminale fase

23/01/09: filliforme pols, tachypnee tot 52/min, koorts +++, inspiratoire en expiratoire reutels, reutels in de keel

DD pneumonie, acute hartsdecompensatie,

doodsreutels

R/ lasix 40 mg IM

scopalamine 0,25 mg sc

perdolan comp suppo volw

medicinale O2 3l/min ( familie )

verder aerosol

Page 36: CASUS ALFONS

Terminale fase

Contacteren van De Mantel Verder durogesic 25 µg Plaatsen spuitaandrijver:

- scopalamine 1,5 mg over 24u

- morfine HCl 30 mg: tegen pijn, angst,

preload verminderen, ademnood ver-

minderen

Page 37: CASUS ALFONS

Terminale fase

De patiënt overlijdt op 24/01/09 op een zeer rustige manier

Page 38: CASUS ALFONS

Probleemstellingen

Niet-convulsieve status epilepticus Gevorderd dementiesyndroom en

gangreen Neuroleptica en gedragsstoornissen bij

dementiesyndroom

Page 39: CASUS ALFONS

Take home messages

Delier zonder duidelijke etiologie: denk aan NCSE.

Overschat het effect niet van neuroleptica bij BPSD; vermijd QT verlengende medicatie.

Terminale levensfase: palliatie dmv continu SC infuus (Grasebypomp) is zeer elegant.