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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD
SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL “DR. JOSE MARIA VARGAS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
COORDINACION DOCENTE DE ENFERMERIA
PROFESORAS: T.S.U:
LIC. CELIDE GARCIA CHAVARRIA LOURDES
LIC. YARIMA CESPEDES C.I: 10.531.771
LA GUAIRA, 27 DE MAYO DEL 2014
CASO
CLINI
CO
COLI
CO
NEFRI
TICO
INDICE
Pág.
1.- Introducción……………………………………………………………………. 3
2.- Objetivo General ………………………………………………………………. 4
3.- Objetivos Específicos………….….……………………………………………. 4
4.- Resumen de Ingreso …………………………………………………………… 5
5.- IDx Diagnostico Medico……………………………………………………….. 5
6.- Fisiopatología de la Enfermedad………………………………………………. 5
7.- Etiología………………………………………………………………………... 6
8.- Ficha Farmacológica…………………………………………………………… 7
9.- Datos Demográficos…………………………………………………………..... 8
10.- Examen Cefalocaudal…………………………………………………………. 9
11.- Datos Objetivos y Subjetivos…………………………………………………. 9
12.- Examen Funcional…………………………………………………………….. 10
12.- Conclusión…………………………………………………………………….. 13
13.- Bibliografía……………………………………………………………………. 14
14.- Anexos………………………………………………………………………… 15
15.- Plan de Cuidado con la Metodología Nanda Nic- Noc……………………….. 16
16.- Anexo 1……………………………………………………………………...... 18
17.- Anexo 2……………………………………………………………………….. 19
18.- Anexo 3……………………………………………………………………….. 20
2
INTRODUCCION
Para el personal de enfermería se hace sumamente importante la aplicación
del proceso de cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente, en un sistema con pasos relacionados que permiten identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afectan al ser
humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de
aplicar el proceso del cuidado de enfermería en usuarios de M.D. 38 años de edad,
que ingresa al Hospital “Dr. José María Vargas”, de La Guaira, Municipio Vargas,
Estado Vargas, con un diagnostico medico cólico nefrítico.
En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas, en primer lugar un
instrumento de recolección de datos (entrevista de datos aportados por un familiar del
usuario). Y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos subjetivos), dichos
datos se utilizaron para la formulación de diagnósticos de enfermería, luego de
detectados los problemas presentes y los posibles problemas para de esta manera
poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento
del estado del usuario.
Una vez aplicadas esas etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más
que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso, por tanto, fue
necesario establecer una interacción con el paciente, para que así trabajando
conjuntamente con el personal de enfermería se pudieran lograr los objetivos
propuestos.
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Objetivo General
Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario M.D. de 38 años
de edad, con un IDx. De cólico nefrítico, quien se encuentra hospitalizado en el
servicio de cirugía del Hospital “Dr. José María Vargas”, del Municipio Vargas,
Estado Vargas, basado en la teoría de Dorothea Orem.
Objetivos Específicos
- Seleccionar al paciente
- Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y
técnicas de recolección de datos.
- Formular los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
- Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
- Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
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Resumen de Ingreso
Se trata de usuario M.D. edad 38 años, de El Teleférico, Macuto, el cual
ingresa a la emergencia por presentar dolor de carácter opresivo en la región costo-
lumbar, el cual presenta los siguientes síntomas: T/A 120/80 mm Hg., Temp. 38º C,
Fr 20 X’, y es evaluado por el cirujano. Refiere el usuario que fue intervenido en el
año 1991 para ser extraídos los cálculos del riñón izquierdo y es cuando le
diagnostican diálisis de por vida.
IDx. Diagnostico Medico
- Cólico Nefrítico
Fisiopatología
El sistema renal es aquel el cual consiste en poder regular el volumen y la
composición de los fluidos del cuerpo para lograr la eliminación de todos los
productos de desechos que son filtrados de la sangre por los riñones y así lograr
producir la orina.
Este se encuentra formulado por la vejiga urinaria, uréter, uretra y riñones.
Por esta razón, cuando se presenta una patología, como lo es un cólico
nefrítico, decidimos que el sistema renal esta alterado debido a que los riñones y las
nefronas no cumplen con su funcionamiento específico dentro del proceso de
regulación en la cantidad de fluidos del cuerpo y en su concentración continua por la
obstrucción presente.
Según Aramendia. P. (2007) refiere:
El cólico nefrítico es aquel dolor agudo debido a la presencia de un cálculo
el cual obstruye la capacidad de los riñones de poder regular el volumen de fluidos en
el cuerpo y la filtración del mismo para poder producir la orina.
5
Etiología
La causa de esta patología se debe a lo siguiente:
- La presencia de un cálculo procedente de la cavidad renal, el
cual puede convertirse en un coagulo debido a la dificultad del bolo urinario.
- Litiasis urinaria
- Compresión uretral producida por la obstrucción de filtración y
regulación de la orina.
Factores de Riesgo
- Hipertermia
- Nauseas
- Emesis
- Ansiedad
- Palidez
- Sudoración
Síntomas
- Dolor intenso localizado en la región costo- lumbar, lo cual se dirige a la
fosa iliaca
- Hematuria (presencia de sangre en la orina)
- Alteración de la frecuencia anterior
- Alteración de la frecuencia cardiaca.
Ficha Farmacológica
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Nombre del fármaco
- Profenid
- Ketoprofeno
Concentración
- 100 Mg.
Vía de administración
- Oral e IV (intravenosa)
Presentación
- Ampolla Comprimida y capsula
Patología
- Es un fármaco utilizado en dolor por inflamación, por intervenciones
quirúrgicas y traumatismos.
Nombre del fármaco
- Irtopan
Concentración
- 10 Mg.
Vía de administración
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- IV (intravenosa)
Presentación
- Ampolla comprimida
Patología
- Es un antiemético el cual se utiliza en usuarios que presentan náuseas y
vómitos.
Datos Demográficos
Nombre y Apellido: M.D.
Edad: 38 años
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 11-01-1976
Lugar de Nacimiento: Caracas
Ocupación: Almacenista
Dirección: El Teleférico, Macuto
Motivo de la consulta: dolor intenso en la región costo- lumbar
IDx Medico: cólico nefrítico
Examen Cefalocaudal
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Constantes Vitales
Fx’: 20x’ P: 78 Temp: 38º C Presión Arterial: 140/80 mm Hg.
Piel: hidratada.
Cabeza: normo céfalo. No presenta lesiones.
Cara: no presenta lesiones.
Nariz: tabique nasal simétrico, sin presencia de lesiones ni secreciones.
Boca: labios simétricos, deshidratados.
Cuello: simétrico, con movimientos normales y sin dolor a la palpitación.
Tórax: simétrico, respiración anormal, sin dolor a la palpitación y sin
presencia de lesiones.
Hábitos Personales
Tóxicos
Fuma: no
Alcoholismo: en ocasiones
Droga: no
Café: si, 3 tazas al día
Datos Subjetivos
Signos Subjetivos: el usuario refiere dolor y nauseas
Antecedentes Personales: refiere ser sano, grupo RH +
Antecedentes Familiares: padre alcohólico (fallecido), madre hipertensa y
diabética
Alergia a Algún Medicamento: no
Transfusiones: si
Intervenciones Quirúrgicas Anteriores: no
Datos Objetivos
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Signos Objetivos: el paciente refiere dolor y ansiedad.
Examen Funcional
Patrón Perspectivo - Control de Salud
Paciente refiere “percibir su salud enferma”.
Paciente refiere saber acerca de su enfermedad, refiere mantener buena
comunicación con su familia.
Patrón Nutricional – Metabólico
Paciente refiere comer 3 veces al día
Patrón de Eliminación
Paciente refiere tener poca micción y evacuación 1 diaria.
Movilidad
Paciente refiere tener movilidad interrumpida por molestia intensa en la
región costo- lumbar.
Paciente refiere que la enfermedad actual ha influido en la actividad y
ejercicio, debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que
realizaba normalmente.
Patrón Cognoscitivo – Perceptivo
Paciente refiere que le es difícil tomar decisiones y que presenta dolor
intenso en la región costo- lumbar.
Educación hasta bachillerato, buena memoria y debido a los dolores por
causa de su enfermedad se torna irritable.
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Patrón de Autopercepción- Autoconcepto
Paciente refiere que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen
corporal, debido al dolor.
Paciente refiere preocupación de no volver a ser el mismo de antes.
Paciente refiere aceptación, miedo y ansiedad hacia el plan terapéutico-
Patrón de rol y Relaciones
Se observa orientado, con lenguaje coherente, con capacidad de responder de
manera clara y precisa la pregunta formulada.
Patrón de Sexualidad y Reproducción
La enfermedad actual le ha afectado la vida sexual del usuario, debido al
dolor producido por la enfermedad.
Limitaciones sexuales debido a la enfermedad.
Vulnerabilidad.
Alteración de la estructura y las funciones corporales como proceso
patológico, que está hospitalizado.
Patrón de Adaptación y Tolerancia al Estrés
El signo de estrés es observado en el usuario en la ansiedad.
Patrón de Valores y Esencias
Es católico
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Paciente refiere que tiene necesidad de tranquilidad.
P.A.E
- Comunicación terapéutica
- Cuantificación de signos vitales
- Cumplir tratamiento medico
- Circular al médico en la relación de cura
- Orientar y educar al usuario sobre su patología
- Avisar cualquier eventualidad.
CONCLUSION
12
Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha
llegado a la conclusión de que el proceso del cuidado de enfermería constituye una
herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería,
debido a que mediante esta metodología de trabajos con pasos relacionados, el
personal interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la
formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que
deben satisfacerse en el usuario. Para la aplicación de este proceso es necesario
mantener un elevado grado de interacción con el usuario y con el familiar del mismo,
como fue el caso de este estudio.
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al
iniciar este estudio de caso clínico y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la
realización de los planes de cuidados de enfermería.
BIBLIOGRAFIA
13
- Manual de Enfermería Océano/ Centrum
- Marín Gustavo (2005) Programación Docente de Enfermería.
- Segunda Edición Interrelaciones Nanda Noc y Nic,
Diagnósticos Enfermeros y Resultados e Intervenciones, por Marion Johnson.
14
ANEXOS
15
º
Anexo 1
Zonas e irradiación del dolor
16
Anexo 2
Evaluación y diagnóstico del cólico nefrítico (palpación)
17
Anexo 3
Zona costo – lumbar donde se localiza el dolor por cólico nefrítico
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