______________, ____ de ____________ del 201___

Seguros Equinoccial

Presente.-

Por medio de la presente, Yo ________________________________________ con C.I.

N________________, solicito la ________________________________________

De mi pliza N__________________ correspondiente de mi Vehculo

Marca: _________________________Modelo:___________________________

Color: ______________________ placa: ________________

El motivo de la presente es: _______________________________________________ ______________________________________________________________________

E-mail:________________________________________________(Campo Obligatorio)

En caso de generarse algn saldo a favor por la prima restante, solicito se acredite a la siguiente cuenta:

BANCO: ________________ CUENTA N:________________AHO._____CTE.___

DOCUMENTOS ENTREGADOS

Copia de Cedula

Otros:________________________________________

Queda entendido y convenido que el Asegurado confirma que la direccin de correo electrnico arriba ingresado es correcto y que de acuerdo a la disposicin NAC- DGERCGC12- 0015 a partir de enero del 2015 , se emite facturas , notas de crdito a travs de mensaje de datos firmado electrnicamente. Para descargar estos documentos ingresar al siguiente link. https://app.segurosequinoccial.info/portalservices/login.aspx

Seguros Equinoccial S. A. no se responsabiliza de las consecuencias que existan en contra del Asegurado por errores en la direccin de correo electrnico o por no haber revisado, gestionado, declarado o cualquier trmite que se debe realizar con los documentos emitidos electrnicamente

Atentamente

Firma: ________________________________________

CI: ___________________________________________