Tumores de Páncreas Tumores de Páncreas ExocrinoExocrino

Neoplasia común en el tracto Neoplasia común en el tracto gastrointestinal.gastrointestinal.

La segunda en cuanto a incidencia La segunda en cuanto a incidencia solo precedida por el Ca solo precedida por el Ca colorrectal.colorrectal.

El cáncer de páncreas es la cuarta El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte por cáncer en causa de muerte por cáncer en varones y mujeres.varones y mujeres.

La capacidad para diagnosticar La capacidad para diagnosticar esta enfermedad y mejorar la tasa esta enfermedad y mejorar la tasa de curación se ve dificultada por la de curación se ve dificultada por la localización retroperitoneal del localización retroperitoneal del páncreas y por la frecuente páncreas y por la frecuente presentación tardía de esta presentación tardía de esta enfermedad. enfermedad.

Características Biológicas. Características Biológicas.

La incidencia aumenta La incidencia aumenta con la edad.con la edad.

La mayoría de los casos: La mayoría de los casos: 60 y 80 años.60 y 80 años.

Se produce con más Se produce con más frecuencia en varonesfrecuencia en varones

Existe una diferencia Existe una diferencia respecto a la raza.respecto a la raza.

Etiología y Factores de RiesgoEtiología y Factores de Riesgo

PATOGENIAPATOGENIA

p53 (17p): inactivado 50-p53 (17p): inactivado 50-75% de los cánceres de 75% de los cánceres de páncreas. páncreas. Pérdida del control del Pérdida del control del

crecimiento celular crecimiento celular (proliferación) y la (proliferación) y la apoptosis.apoptosis.

p16 (o MTS1) (9q): p16 (o MTS1) (9q): inactivado en más del inactivado en más del 90%.90%.Control del ciclo celular.Control del ciclo celular.

DPC4 (18q): inactivado DPC4 (18q): inactivado 50%50%Transducción de la señalTransducción de la señal

Oncogén Oncogén K-ras K-ras es el gen es el gen más mutado : 80-100%. más mutado : 80-100%.

El cáncer colorrectal El cáncer colorrectal hereditario no polipósico: hereditario no polipósico: mutación gen reparador mutación gen reparador discordante (mismatch discordante (mismatch repair) del ADN: 2-3% repair) del ADN: 2-3%

BRCA2: BRCA2: asociado con un asociado con un riesgo incrementado de riesgo incrementado de cáncer de mama y ovario.cáncer de mama y ovario.

Características PatológicasCaracterísticas Patológicas

Neoplasia primaria más frecuente: adenocarcinoma ductal (95%)

Características PatológicasCaracterísticas PatológicasMetástasisMetástasis

HígadoHígado PeritoneoPeritoneo PulmonesPulmones PleuraPleura Glándulas adrenalesGlándulas adrenales

Precursor de la lesión ductalPrecursor de la lesión ductal: : neoplasia neoplasia pancreática intraepitelial.pancreática intraepitelial.

Tumores de Páncreas Exocrino Tumores de Páncreas Exocrino SólidasSólidas

Neoplasia Pico de incidencia Características

Adenocarcinoma ductal Séptima década Más frecuente; >varones; 60% cabeza de páncreas; amplia metástasis.

Carcinoma adenoscamoso Séptima década Variante rara del adenocarcinoma ductal, antecedentes quimio o radioterapia previas; mal pronóstico

Carcinoma de células acinares Mayores, infrecuente en niños

1%; liberación de lipasas; homogéneo en todo el páncreas.

Carcinoma de células gigantes Séptima década 5%; distribución homogénea; mal pronóstico

Pancreatoblastoma Primera y segunda década

Poco frecuente; mejor pronóstico.

Neoplasias Quísticas del PáncreasNeoplasias Quísticas del PáncreasNeoplasias Pico de incidencia características

Neoplasia quística serosa Séptima década >mujeres; el más benigno; pocos casos maligno.

Neoplasia quística mucinosa

5ª y 6ª décadas >mujeres; potencial maligno; resección completa; buen pronóstico

Neoplasia intraductal papilar-mucinosa

Séptima década Igual en ambos sexos, comunicación con ducto pancreático.

Neoplasia papilar sólida y quística

3era década >mujeres; resección completa.

Mesenquimales: schwannoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, histiocitoma fibroso maligno---- poco frecuentes.Leucemia y linfoma: metástasis a páncreas.

DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DE EXTENSIÓN.DE EXTENSIÓN.

Fx el Dx clínico se realiza en etapas avanzadas.Fx el Dx clínico se realiza en etapas avanzadas.

ICTERICIA: +50% de los pacientes.ICTERICIA: +50% de los pacientes. obstructiva (prurito, heces hipocólicas, coluria.)obstructiva (prurito, heces hipocólicas, coluria.)

PERDIDA DE PESOPERDIDA DE PESO

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL

Dolor sordo en mitad sup. del abdomen que irradia al Dolor sordo en mitad sup. del abdomen que irradia al dorso y disminuye la flexionar la cintura.dorso y disminuye la flexionar la cintura. Intermitente, aumenta con los alimentos.Intermitente, aumenta con los alimentos.

Signos secundarios:Signos secundarios: anorexia.anorexia. Intolerancia a la glucosa.Intolerancia a la glucosa. EsteatorreaEsteatorrea

Con excepción de la ictericia, los signos y síntomas del Con excepción de la ictericia, los signos y síntomas del cáncer de páncreas son inespecíficos. cáncer de páncreas son inespecíficos.

DiagnosticoDiagnostico

La prueba de Dx inicial si se La prueba de Dx inicial si se sospecha CP, es una TC.sospecha CP, es una TC.

Puede identificarse:Puede identificarse: pequeños tumores resecables,pequeños tumores resecables, informa sobre la invasión informa sobre la invasión trombosis de los grandes vasos trombosis de los grandes vasos

adyacentes al páncreas, adyacentes al páncreas, pueden visualizarse tejidos peri pueden visualizarse tejidos peri

pancreáticos pancreáticos identificar metástasis. identificar metástasis.

DiagnósticoDiagnóstico Hallazgos:Hallazgos:

Número de tumores, dilatación de conductos, atrofia distal al Número de tumores, dilatación de conductos, atrofia distal al tumor del páncreas.tumor del páncreas.

Irresecable: compresión u oclusión vascular del tronco celíaco, Irresecable: compresión u oclusión vascular del tronco celíaco, esplénico, hepático, mesentérico superior; metástasis hepática.esplénico, hepático, mesentérico superior; metástasis hepática.

Compresion de la V. porta o MS.Compresion de la V. porta o MS.

Si el tumor esta adherido unicamente a un segmento de estas Si el tumor esta adherido unicamente a un segmento de estas venas puede ser rescecado y posteriormente realizarse una venas puede ser rescecado y posteriormente realizarse una reconstruccion venosa. reconstruccion venosa.

RM si TC es indeterminado o contraindicado su uso.RM si TC es indeterminado o contraindicado su uso.

DiagnósticoDiagnóstico Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica: (CPRE): Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica: (CPRE):

visualiza conducto hepático común y pancreático; biopsia o visualiza conducto hepático común y pancreático; biopsia o muestras citológicas.muestras citológicas.

Stents.Stents.

Ecografía endoscópica.Ecografía endoscópica.

Biopsia percutánea con TC o Ecografía: posee alta Biopsia percutánea con TC o Ecografía: posee alta sensibilidad y especificidad, sólo en casos en los que no esté sensibilidad y especificidad, sólo en casos en los que no esté indicada intervención quirúrgica. Potencial de causar indicada intervención quirúrgica. Potencial de causar diseminación tumoral. diseminación tumoral.

Diagnóstico (CA-19.9)Diagnóstico (CA-19.9)Utilización Comentario

Dx Con TC VPP >99% cuando CA-19.9 >100 U/mL en px sin ictericia.

Pronóstico Concentraciones elevadas asociadas a mal pronóstico, >supervivencia si hay descenso rápido a valores normales tras resección.

Monitorización Concentraciones elevadas tras tx asociado a extensión local o distancia; enf avanzada el descenso con la quimioterapia se asocia con mayor supervivencia.

Citología +---- metástasis hepáticas o peritoneales.

Tratamiento (Resecable)Tratamiento (Resecable) Qx: única oportunidad de Qx: única oportunidad de

curación.curación. 10-20% pueden tener esta 10-20% pueden tener esta

opción.opción. Hidratar, electrolitos, vit K, Hidratar, electrolitos, vit K,

stents, stents, • Mejorar la función Mejorar la función

hepaticahepatica

Monitorización Monitorización cardiovascular durante la cardiovascular durante la intervención así como intervención así como antibióticos antes de la antibióticos antes de la misma.misma.

Soporte nutricionalSoporte nutricional

TÉCNICA DE WHIPPLETÉCNICA DE WHIPPLE (pancreaticoduodenectomia)(pancreaticoduodenectomia)

El tipo más común: El tipo más común: se separa el duodeno a se separa el duodeno a

aprox 2 cm dístales al píloro.aprox 2 cm dístales al píloro. Se reseca la vesícula biliar y Se reseca la vesícula biliar y

el árbol biliar distal. el árbol biliar distal. El yeyuno (distalmente al El yeyuno (distalmente al

ligamento de Treitz )ligamento de Treitz ) Y el páncreas a la altura del Y el páncreas a la altura del

cuellocuello

Resección portal limitada, Resección portal limitada, en pacientes con afección en pacientes con afección focal de la vena porta. focal de la vena porta.

Mortalidad 4%Mortalidad 4%

Complicaciones:Complicaciones: Vaciamiento gástrico Vaciamiento gástrico

retardado, fístula pancreática, retardado, fístula pancreática, infección de la herida. infección de la herida.

5%: abscesos 5%: abscesos intrabdominales, colangitis, intrabdominales, colangitis, fuga biliar y ulceras fuga biliar y ulceras marginales.marginales.

La más letal: dehiscencia de la La más letal: dehiscencia de la anastomosis pancreática.anastomosis pancreática.

Más común: retardo Más común: retardo vaciamiento gástrico ( tx: vaciamiento gástrico ( tx: eritromicina)eritromicina)

Resultados: Resultados: Supervivencia a los 5 años: 5% Supervivencia a los 5 años: 5%

--- 21%--- 21%

Mayor supervivencia: tumor Mayor supervivencia: tumor diploide, diámetro <3cm, diploide, diámetro <3cm, ganglios negativos y ganglios negativos y márgenes de resección márgenes de resección negativos.negativos.

Quimiorradioterapia tras la Qx Quimiorradioterapia tras la Qx mejora la supervivencia de mejora la supervivencia de 13.5 a 19.5 meses.13.5 a 19.5 meses.

Las ventajas solo se obervan Las ventajas solo se obervan el pacientes en estadio I y no el pacientes en estadio I y no se observa en los estadio IIIse observa en los estadio III

Tratamiento (Irresecable)Tratamiento (Irresecable) Ictericia obstructiva: Ictericia obstructiva:

StentsStents colecistoyeyunostomiacolecistoyeyunostomia hepaticoyeyunostomía.hepaticoyeyunostomía.

Obstrucción duodenal: QX Obstrucción duodenal: QX gastroyeyunostomía, gastroyeyunostomía, gastroduodenostomía gastroduodenostomía

profilácticaprofiláctica Dolor: Dolor:

esplacnicectomía química.esplacnicectomía química. Narcóticos.Narcóticos.

CÁNCER DE VESÍCULA CÁNCER DE VESÍCULA BILIARBILIAR

Proceso maligno muy Proceso maligno muy agresivo que suele agresivo que suele presentarse en ancianos.presentarse en ancianos.

Incidentalmente durante Incidentalmente durante la colescistectomia, la colescistectomia,

Exceptuando los casos Exceptuando los casos anteriores, el pronostico anteriores, el pronostico de la mayoría de los de la mayoría de los pacientes es malopacientes es malo

5ta causa más frecuente 5ta causa más frecuente de tumor maligno de tumor maligno gastrointestinalgastrointestinal

Más frecuente en Más frecuente en mujeres.mujeres.

Se ha establecido una Se ha establecido una importante asociación importante asociación entre el Ca de vesícula entre el Ca de vesícula biliar y la colelitiasis.biliar y la colelitiasis.

Riesgo 7 veces mayor en Riesgo 7 veces mayor en pacientes con litiasis pacientes con litiasis biliar y aun mayor en los biliar y aun mayor en los sintomaticos.sintomaticos.

Características patológicas Características patológicas

90% adenocarcinoma90% adenocarcinoma 6% papilar6% papilar

Al momento del Dx:Al momento del Dx: 25% se localiza en la pared de la vesícula 25% se localiza en la pared de la vesícula 35% presenta metástasis asociada en los 35% presenta metástasis asociada en los

ganglios linfáticos o afección de órgano ganglios linfáticos o afección de órgano adyacenteadyacente

40% metástasis a distancia.40% metástasis a distancia.

Presentación clínica.Presentación clínica.

Dolor abdominal en el hipocondrio similar al de Dolor abdominal en el hipocondrio similar al de una colecistitis aguda o crónica. +una colecistitis aguda o crónica. +

Perdida de peso -Perdida de peso - Ictericia -Ictericia - Existencia de tumor abdominal –Existencia de tumor abdominal –

EL Dx preoperatorio resulta difícilEL Dx preoperatorio resulta difícil El Dx Dif: colecistitis crónica, cáncer de El Dx Dif: colecistitis crónica, cáncer de

páncreas, colecistitis aguda, coledocolitiasis.páncreas, colecistitis aguda, coledocolitiasis.

Dx y Dx de extensiónDx y Dx de extensión La técnica de elección La técnica de elección

es la ecografía. es la ecografía.

Las características más Las características más comunes:comunes: Tumor heterogéneo en el Tumor heterogéneo en el

lumen vesicularlumen vesicular Pared vesicular irregularPared vesicular irregular

Sensibilidad: 70-100%Sensibilidad: 70-100%

TC: tumor que reemplaza la vesícula TC: tumor que reemplaza la vesícula o que se extiende a estructuras o que se extiende a estructuras adyacentesadyacentes

RM: puede diferenciarse de la RM: puede diferenciarse de la obstrucción hepática y biliar, y la obstrucción hepática y biliar, y la obstrucción de la vena porta. obstrucción de la vena porta.

Colangiografía: puede ser útil en Colangiografía: puede ser útil en pacientes con ictericia, el hallazgo: pacientes con ictericia, el hallazgo: estrechamiento prolongado del estrechamiento prolongado del conducto hepático común. conducto hepático común.

Irresecable: metástasis hepática, Irresecable: metástasis hepática, peritoneal, compresión de la cava, peritoneal, compresión de la cava, porta o invasión hepática extensa. porta o invasión hepática extensa.

Biopsia guiada por ecografía o Biopsia guiada por ecografía o escánerescáner

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Los tumores confinados a la mucosa o Los tumores confinados a la mucosa o submucosa vesicular (T1a) pueden ser submucosa vesicular (T1a) pueden ser identificados casualmente tras la identificados casualmente tras la colecistectomía a causa de una litiasis biliar y colecistectomía a causa de una litiasis biliar y tienen una supervivencia a los 5 años del 100%tienen una supervivencia a los 5 años del 100%

Se han descrito recurrencias locales y Se han descrito recurrencias locales y peritoneales tras la realización de peritoneales tras la realización de colecistectomias laparoscópicas incluso en colecistectomias laparoscópicas incluso en pacientes con enfermedad in situ.pacientes con enfermedad in situ.

Invasión de la muscular vesicular Invasión de la muscular vesicular (T1b) o sobrepasándola (II-IVA) se (T1b) o sobrepasándola (II-IVA) se asocia con una alta incidencia de asocia con una alta incidencia de metástasis en los ganglios linf metástasis en los ganglios linf regionales---- Tx linfadenectomía regionales---- Tx linfadenectomía (conducto cistico, pericoledoco, (conducto cistico, pericoledoco, portal celiaco derecho y portal celiaco derecho y pancreatoduodenal posterior)pancreatoduodenal posterior)

Extensión hacia el parénquima Extensión hacia el parénquima hepático:hepático:

Colecistectomía extensa ( mínimo Colecistectomía extensa ( mínimo 2cm de margen más allá del tumor 2cm de margen más allá del tumor palpable o detec x Ecografía)palpable o detec x Ecografía)

Margen de resección hepáticoMargen de resección hepático

Resección anatómica hepática.Resección anatómica hepática.

El principal objetivo del El principal objetivo del tratamiento es paliativo.tratamiento es paliativo.

Ictericia obstructiva stentsIctericia obstructiva stents

Dolor- bloqueo nervioso Dolor- bloqueo nervioso percutáneo del plexo celiaco, percutáneo del plexo celiaco, puede reducir la necesidad de puede reducir la necesidad de narcóticos.narcóticos.

Los resultados de la quimioterapia Los resultados de la quimioterapia han sido malos.han sido malos.

5-fluoracilo IV con ácido folínico 5-fluoracilo IV con ácido folínico en altas dosis e hidroxiurea oral- en altas dosis e hidroxiurea oral- respuesta parcial del 30% con respuesta parcial del 30% con una media de supervivencia de 8 una media de supervivencia de 8 meses en pacientes con Ca meses en pacientes con Ca irresecable.irresecable.

La supervivencia se ve muy influenciada por el estadio patológico en el La supervivencia se ve muy influenciada por el estadio patológico en el momento de la presentación de la enfermedad.momento de la presentación de la enfermedad.

Limitado a la mucosa (T1a)- pronostico excelenteLimitado a la mucosa (T1a)- pronostico excelente

Invade la muscular (T1b) supervivencia a los 5 años: 20-100%, se Invade la muscular (T1b) supervivencia a los 5 años: 20-100%, se incrementa el riesgo de recurrenciaincrementa el riesgo de recurrencia

Invasión de la muscular y la subserosa incrementa el Riesgo de Invasión de la muscular y la subserosa incrementa el Riesgo de metástasis en GL regionales 15-50%metástasis en GL regionales 15-50%

Supervivencia 5 años : (III) 40-63%; (IV) 19-25% resecados.Supervivencia 5 años : (III) 40-63%; (IV) 19-25% resecados.

Menos del 15% de todos los pacientes con Ca vesícula están vivos a Menos del 15% de todos los pacientes con Ca vesícula están vivos a los 5 años.los 5 años.

IV mediana de supervivencia de 1-3 meses.IV mediana de supervivencia de 1-3 meses.