Post on 22-Jun-2015
description
Laporan Kasus
KASUS DENGAN TUMOR BULI-BULI
SUMMARY
A case of bladder cancer is reported. A 55 years old man with
main complained of bloody urine. This complain was happen since 8 months ago.
At first, bloody urine happen sometimes, but in the last two month the complain of
bloody urine happen each time this patient urinate. The bloody urine appeared
from the beginning of urination till the end. He also complain of lower abdominal
pain and feverish since a month before.
From physical examination on external genitalia, there are no
abnormalities found. From Bimanual Rectal Touche’, there are masses in the
bladder at the anterolateral wall right and left, 4x3xm in size, immobile, the
consistency is solid and hard, irregular surface, no pain in palpation,
circumscribed. From laboratorium we found that this patient haemoglobin is
quite low which is 9,1 g/dL. From urinalysis, there are blood, protein, ketone
body, fulled erythrocyte. From liver function test, no abnormality found. From
Whole Abdomen Ultrasonography, there are isoechoic masses in the bladder.
From Urography MSCT we found that there are masses in this patient bladder.
From the anamnesis and physical examination our early diagnosis is bladder
cancer suspect malignancy.
On 28 of August 2013 cystoscopy biopsy has been performed on this
patient and the result shows the high grade urethelial cell carcinoma.
On 12 September 2013, TUR- BT has been performed.
1
RINGKASAN
Dilaporkan 1 kasus tumor buli-buli pada laki-laki umur 55 tahun, dengan
keluhan utama kencing bercampur darah. Keluhan ini dialami sejak 8 bulan
yang lalu. Awalnya kencing bercampur darah ini dirasakan tidak terus-menerus,
namun dalam 2 bulan terakhir kencing bercampur darah dirasakan terus-menerus
setiap buang air kecil. Kencing bercampur darah ini mulai dari awal berkemih
sampai akhir berkemih. Dirasakan juga keluhan nyeri pada perut bagian bawah
sejak 1 bulan terakhir dan keluhan demam sejak 1 bulan terakhir.
Pemeriksaan fisik, pada genitalia externa tidak ditemukan adanya
kelainan. Pada Pemeriksaan Rectal Touche dengan Bimanual teraba massa tumor,
kesan dalam buli-buli di bagian anterolateral kiri dan kanan, ukuran sekitar 4 x
3cm, kesan terfiksir, konsistensi padat keras, permukaan irreguler, nyeri tekan
tidak ada, batas kesan tegas. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan,
hemoglobin pasien rendah, 9,1 g/dL. Pada pemerikaan urin rutin ditemukan warna
urin merah, didapatkan protein, keton, darah dan sedimen eritrosit penuh . Tes
fungsi hepar masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG Whole Abdomen
2
kesan suspek massa buli-buli, MSCT Urografi didapatkan gambaran massa buli-
buli. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan diagnose tumor buli-buli
suspek malignancy.
Kemudian dilakukan sistoskopi disertai biopsi tanggal 28 Agustus 2013
dengan hasil patologi anatomi: high grade urethelial cell carcinoma.
Dilakukan operasi TUR-BT pada tanggal 12 September 2013.
PENDAHULUAN
Tumor buli-buli atau juga dikenali sebagai karsinoma buli-buli merupakan
suatu tumor yang berasal dari jaringan pada buli-buli. 90% tumor buli-buli
merupakan tumor sel transisional (tumor yang berasal dari sel yang secara normal
berada pada lapisan terdalam dari buli-buli). Tipe lain dari tumor buli-buli yakni
tumor sel non-transisional antaranya karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel
adenokarsinoma, sarcoma, dan karsinoma campuran.. (1)
Tumor atau karsinoma buli-buli merupakan 2% dari keganasan dan
merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah
karsinoma prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. (2) (3) Karsinoma ini
lebih sering terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit
hitam dimana rasio laki-laki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi
di buli-buli dan 15% menyebar ke limfonodus regional atau ke tempat yang lebih
jauh (3). Sekali diagnosis ditegakkan maka tendensi untuk berulang sepanjang
waktu dan lokasi yang baru pada traktus urinarius dapat terjadi sehingga
diperlukan monitoring yang berkelanjutan. (4)
3
Faktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non
genetik, pada faktor resiko non genetik antaranya adalah dewasa diatas usia 50
tahun, yang mengkonsumsi kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar
yang banyak dan dalam jangka masa yang panjang. Riwayat merokok dalam
jangka masa yang lama juga merupakan antara faktor resiko terbanyak sehingga
dikatakan 4 kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. Paparan terhadap zat
kimiawi seperti benzidine, beta-naphthylamine, cat, petroleum dan lainnya, faktor
resiko lain seperti infeksi kronis, Schistosomiasis, radioterapi pelvis, pengguna
anti analgetik dosis tinggi, dan paparan terhadap agen sitotosik meningkatkan
faktor resiko terjadinya tumor buli-buli.(3),(4) dari faktor genetik telah
dilaporkan adanya abnormalitas pada kromosom 3,5,7,9, dan 11. Abnormalitas
utama pada kromosom 9p dan 11p. Kelainan pada kromosom 9p paling sering
ditemukan pada karsinoma superfisial dan kelainan pada kromosom 11p terjadi
pada karsinoma invasif. (3),(4)
Bagi membuat diagnosa awal pada suatu kasus tumor buli-buli, terdapat
gejala trias tumor buli-buli yang boleh menjadi patokan yaitu hematuri total
(kencing bercampur darah dari awal hingga akhir), hematuri tidak disertai nyeri
dan hematuri bersifat intermittency ( hematuri tidak terus menerus). Namun tetap
harus ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya. (3),(4)
4
I. Laporan Kasus
Laki-laki, 55 tahun, masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo pada
tanggal 26 Agustus 2013 (No.RM 62-36-95), dengan keluhan utama kencing
bercampur darah sejak 8 bulan lalu. Kencing bercampur darah ini dirasakan dari
awal hingga akhir berkemih dengan warna kemerahan seperti air cucian daging.
Kencing bercampur darah ini tidak disertai nyeri. Kencing bercampur darah saat
itu dirasakan selama 3 hari dan kemudian berhenti, keluhan muncul lagi setelah
pasien pulang dari sawah. Keluhan kencing bercampur darah ini sembuh tanpa
diobati, tetapi muncul lagi baik pada waktu melakukan pekerjaan maupun pada
saat beristirahat. Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah namun nyeri
tidak terus menerus yang dirasakan sejak 1 bulan lalu. Riwayat demam sejak 1
bulan terakhir, mual tidak ada, muntah tidak ada.
Riwayat kencing berpasir tidak ada, Riwayat kencing disertai nanah tidak
ada, Riwayat kencing keluar batu tidak ada. Riwayat susah kencing tidak ada.
Riwayat trauma pada daerah abdomen tidak ada, Riwayat batuk lama dan berobat
6 bulan tidak ada. Riwayat merokok ada sejak usia remaja, 1-2 bungkus per hari.
Riwayat minum kopi ada, 2 gelas sehari sejak berumur 20 tahun. Riwayat minum
5
alkohol tidak ada. Riwayat penurunan berat badan ada dalam 6 bulan terakhir.
Pasien bekerja sebagai petani. Riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang
sama tidak ada, Riwayat penyakit gula tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi
tidak ada Buang air besar biasa.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup/ komposmentis
IMT= BB/TB=55/160=21,48
Status Vitalis : TD : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit,
P : 20 x/menit, S : 36,7oC
Status Urologi
Regio Costovertebralis Dextra
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, gibbus tidak ada,
ballottement tidak teraba edema tidak ada, hematoma tidak ada.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.
Regio Costovertebralis Sinistra
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, gibbus tidak ada,
ballottement tidak teraba edema tidak ada, hematoma tidak ada.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.
6
Regio Suprapubik
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada,
hematoma tidak ada, buli-buli kesan kosong.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.
Status Genitalia Eksterna
Penis
Inspeksi : Tampak penis sudah disirkum dengan muara Orificium Urethra
Externum (OUE) terletak pada ujung glans penis, massa tumor
tidak tampak
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.
Scrotum
Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada,
hematom tidak ada.
Palpasi : Teraba dua buah testis ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada,
bentuk dan ukuran normal.
Perineum
Inspeksi :Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak
massa tumor, udem dan hematom tidak ada.
Palpasi : Massa tumor tidak teraba dan nyeri tekan tidak ada.
Rectal Touch er dengan Bimanual :
7
Sphincter ani mencekik, mukosa rekti licin, ampulla rekti terisi feces. Tidak teraba
penonjolan prostat. Teraba massa tumor kesan dalam buli-buli di bagian
anterolateral kanan dan kiri, ukuran sekitar 4 x 3cm, kesan terfiksir, konsistensi
padat keras, permukaan irreguler, nyeri tekan tidak ada.
Handscoen: Feses ada, lendir tidak ada, darah tidak ada.
Diagnosa Sementara : Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka
diagnosa yang paling mendekati pasien ini adalah Tumor Buli-Buli suspek
malignancy.
Pemeriksaan Penunjang diagnostik
USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen)
(20/08/2013)
8
Dilakukan pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sebagai berikut:
Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tip tajam, tepi
regular. Tidak tampak echo mass/cyst. Tidak tampak dilatasi
vaskuler dan bile duct intra dan ekstrahepatik.
GB : Sulit dinilai ( kontraktil)
Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.
Tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus.
Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
echo mass/cyst ataupun SOL.
9
Kedua Ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
batu ataupun SOL. Palvocalyceal system tidak dilatasi.
VU : Tampak massa isoechoic, batas tegas, tepi irregular pada dinding
anterolateral. Tidak tampak echo batu/massa didalamnya.
Kesan
: Suspek Massa Buli-buli DD/ blood clot
MSCT Whole Abdomen Non Kontras (26/08/2013)
10
Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Abdomen tanpa kontras irisan axial,
reformat coronal dan sagital, dengan hasil sebagai berikut:
- Tampak massa isodens (36,98 HU), batas tegas, tepi irregular, ukuran
4x5,5cm, pada dinding anterosuperior buli-buli.
- Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional
- Hepar : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal,
permukaan regular, tip tajam, tidak tampak nodul-nodul
metastasis, system vascular maupun bile duct tidak
dilatasi.
- GB : dinding regular dan tidak menebal, tidak tampak densitas
batu
- Pankreas : bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak
SOL. Duktus pankreatikus tidak dilatasi.
- Lien : ukuran dan densitas parenkim normal homogen, tidak
tampak SOL
11
- Kedua ginjal : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak
tampak densitas batu maupun SOL PCS tidak dilatasi.
- Gaster dan loop-loop usus yang terscan dalam batas normal
- Osteofit pada corpus vertebra lumbalis disertai vacuum disc phenomenon
pada level CV L2-3 dan L4-5 (degenerative disc disease) dan posterior
spondylolisthesis CV L4 terhadap L5.
- Tidak tampak densitas cairan bebas dalam cavum peritoneum dan cavum
pleura
Kesan : sesuai gambaran massa buli-buli
Patologi Anatomi dari Sistoskopi Biopsi ( 29 -0 8 -2013)
Makroskopik: Jaringan compang-camping ukuran 0,2cc putih lunak, sc.
Mikroskopik: Sediaan jaringan menunjukkan sarang-sarang sel maligna asal sel
transisional, inti atypic, pleomorfik, hiperkromatik dan nucleoli prominent,
tersusun cukup padat.
Kesimpulan: HIGH GRADE UROTHELIAL CELL CARCINOMA
12
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Rutin ( 02/09/2013)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
WBC 5,5 x103 4.00-10.0x103/uL
RBC 3,37 x106 4.00-6.00x106//dL
HGB 9,1 12.0-16.0 g/dL
HCT 26,2 37.0-40.0 %
PLT 379x103 150-400x103/uL
GDS 85 140 mg/dl
Ureum 23 10-5- mg/dl
Kreatinin 1.4 L(<1.3), P(<1.1)
SGOT 21 <38 U/L
SGPT 15 <41 U/L
Natrium 137 136-145
Kalium 4,3 3,5-5,1
Klorida 108 97-111
13
Pemeriksaan Urine Rutin (20-08-2013)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Warna Merah Kuning muda
pH 7 4.5 – 8.0
Bj 1.015 1.005-1.035
Protein 500 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubine Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Keton 5 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood 250 Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Vit. C Negatif Negatif
Sedimen lekosit 4 < 5
Sedimen eritrosit Penuh < 5
Sedimen torak -
Sedimen kristal -
Sedimen epitel sel -
Sedimen lain-lain
14
Pemeriksaan Toleransi Operasi dan Faktor Komorbid
Foto Thorax (1 3 /0 8 /2013)
- Corakan bronchovaskular dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi-lesi noduler pada kedua paru
- Cor membesar dengan CTI; 0,56 pinggang jantung cekung, apex tertanam,
aorta dilatasi dan kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma dalam batas normal
Kesan :Tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax ini.
15
Tindakan pembedahan ( 1 2- 09 -201 3 )
Dilakukan TUR Tumor Buli-Buli untuk mengangkat tumor, dan control
perdarahan.
Laporan Operasi:
- Pasien baring posisi litotomi dalam spinal anastesi
- Prosedur drapping dan desinfeksi dan drapping
- Masukkan sheat 24F ke dalam OUE dengan optik 30 derajat
- Sistoskopi, tampak massa tumor, pada bagian anterior, lateral kiri dan
lateral kanan dari buli-buli, kedua muara ureter normal.
- Reseksi tumor buli ( dasar bersih) simultan dengan kontrol perdarahan
- Evakuasi chip sekitar 50gr
- Pasang Folley Catheter 3 way no 24F, spooling dengan NaCl 0,9%
- Operasi selesai
Perawatan Pasca Bedah
Perawatan berjalan dengan baik tanpa penyulit selama 7 hari di ruang perawatan
pada hari ke-3 kateter folley telah dilepaskan.
Tanggal 19-09-2013 pasien diperbolehkan pulang dan kontrol di poliklinik bedah
urologi RS Wahidin Sudirohusodo untuk hasil patologi anatomi post TUR Tumor
Buli-buli dan control keadaan umum pasien, rencana dilakukan kemoterapi
dengan pemberian regimen antrasiklin berupa daunurobicin dengan cara instilasi
sitostatika transvesika.
16
II. Tinjauan Pustaka
Epidemiologi
Berdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2008 ditemukan
386.300 kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian
mencapai 150.200. Insiden terbanyak ditemukan di negara-negara Eropa, Amerika
Utara dan Afrika Utara dan insiden paling rendah di negara-negara Melanesia dan
Afrika Tengah. Di Asia Tenggara ditemukan pada pria 4,5/100.000 penduduk dan
pada wanita 1,3/100.000 penduduk (6). Di Indonesia berdasarkan data yang
dikumpulkan di Universitas Indonesia pada tahun 1991, karsinoma buli-buli
menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah
3,97%. (7)
Karsinoma buli-buli merupakan kanker yang kebanyakan terjadi pada laki-
laki dengan predileksi usia 50-70 tahun. Penyebabnya hingga saat ini kebanyakan
belum jelas namun terdapat faktor terkait yang saat ini umum diakui yakni
lingkungan dan pekerjaan, merokok, metabolisme, serta faktor lain seperti iritasi
dan infeksi. (2)
Patogenesis
Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk
mengalami kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh
dari saluran urotelial. Hal ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa
adanya defek pada urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan
untuk membentuk suatu tumor yang baru. Meskipun pendapat bahwa tumor yang
17
tumbuh pada tempat yang berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang
sama masih kontroversial, namun beberapa penelitian mendukung hal ini. (10)
Serangkaian peristiwa genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan
(peristiwa primer) dan progresi (peristiwa sekunder) dari karsinoma buli-buli. Hal
ini diyakini mengakibatkan aktivasi protoonkogen dan/atau inaktivasi gen
supresor tumor. Beberapa studi menayatakan bahwa hal yang berperan penting
yakni perubahan jalur gen p53 dan kerentanan gen retinoblastoma (RB).
Perubahan ekspresi pada produk retinoblastoma (RB) pada tumor buli-buli dapat
diperoleh melalui spesimen sistektomi atau reseksi transuretral dimana hal ini
dikaitkan dengan perlangsungan yang lebih buruk. Akumulasi protein nuklear p53
yang diperoleh dari analisis imunohistokimia dikaitkan dengan kemungkinan
perkembangan tumor superfisial dan kekambuhan pada tumor yang invasif.
Pengaruh dari perubahan gen lain seperti p21 dan p16 saat ini menjadi sorotan
terbaru. (10)
Klasifikasi
Karsinoma buli-buli terdiri atas bebrapa tipe yaitu: (11)
1. Karsinoma sel transisional
Karsinoma sel transisional merupakan karsinoma terbanyak dengan
presentasi mencapai 90% dari semua kasus karsinoma buli-buli.
Karsinoma ini terdiri dari:
- Karsinoma sel transisional tipe papilar merupakan tipe yang berbentuk
frondular eksofitik. Ukuran dan jumlahnya bervariasi. Tipe ini merupakan
18
bentuk yang paling umum pada karsinoma sel transisional pada buli-buli.
Sebagian besar tumor kecil dan non-invasif.
- Karsinoma sel transisional tipe sesile muncul dengan bentuk yang kurang
frondular, lebih solid dan dengan dasar yang lebih luas. Tumor ini
memiliki kecenderungan untuk menjadi lebih invasif.
- Karsinoma in situ ditandai dengan empat ciri karakteristik yaitu berbentuk
datar, eritema, multifokal dan tingkat keganasan tinggi. Adanya karsinoma
in situ dapat dijadikan indikator peningkatan agresifitas biologis. Tumor
papiler atau sesile lebih mudah mengalami rekurensi dan invasi
dibandingkan dengan karsinoma insitu.
2. Karsinoma sel non transisional
a) Karsinoma sel skuamosa
Jumlah tipe ini sekitar 7-8% dari karsinoma buli-buli yang biasanya
dikaitkan dengan adanya iritasi kronis pada urotelium (misalnya
schistosomiasis, batu buli-buli atau adanya benda asing pada buli-buli)
b) Adenokarsinoma
Karsinoma ini menyumbang 1% sampai 2% dari kasus dan berhubungan
dengan infeksi kronis, ekstrofi buli-buli, atau sisa-sisa urachal dalam
kubah buli-buli. Adenokarsinoma cenderung merupakan tumor
penghasil mukus.
3. Karsinoma tipe lain
Yang termasuk jenis ini adalah jenis small cell carcinoma, sarcoma,
melanoma, dan tumor karsinoid.
19
Stadium/ Derajat Invasif Tumor
Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut
Marshall.
20
Klasifikasi stadium TNM karsinoma buli-buli menurut UICC: (2)
Tis Intraepitelial (karsinoma insitu)
TA Papillar, terbatas pada mukosa
T1 Submukosa
T2 Lapisan otot superficial
T3a Lapisan otot dalam
T3b Lemak sekitar buli-buli
T4a Ekstensi ke utertra pars prostatika
T4b Organ sekitar
N+ Metastasis ke kelenjar limfe regional
M+ Metastasis organ ekstra pelvis
Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor (2)
1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil
dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina
propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.Tidak ada kelenjar
limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-
resistant.
2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung
menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari
Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi
dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.
21
3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam
muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung
kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang
terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu
berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.
4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang
hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh,
namun masih sensitif terhadap radio terapi.
Klasifikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor: (2)
Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina propria
Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot
dinding vesika.
Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah dari otot
detrusor.
Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.
Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau ke peritoneum.
Stage D : tumor sudah bermetastasis.
22
Diagnosis
Anamnesis
85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria
yang bersifat total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan
(intermitten). Pada sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti
frekuensi Sekitar, urgensi dan disuria.Gejala ini sering ditemukan pada pasien
dengan karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas
yang menurunkan kapasitas buli-buli atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari
buli-buli. (5) (9) (10)
Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien
datang dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih
lanjutberupa obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema
tungkai disebabkan karena penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh
kelenjar limfe yang membesar pada daerah pelvis. (5)
Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin
berkembang atau karena telah bermetastasis.Nyeri pada daerah panggul dapat
mengindikasikan adanya obstruksi uretra.Nyeri pada daerah suprapubik dapat
disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada
muara buli-buli dan adanya retensi urin.Nyeri pada tulang mengindikasikan
bahwa tumor telah bermetastasis ke tulang. (10)
Pemeriksaan fisis
23
Rectal Touche dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum
(agar otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-
buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan
palpasi pada daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. (5) Selain
itu pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan
penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. (3) Jika buli-
buli tidak mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya
melalui invasi langsung. (5) (9)
Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Pielografi eksretorik
Gambar 4
Dikutip dari kepustakaan (2)
Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor
dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat
defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. (2)
USG
24
Gambar 5
Dikutip dari kepustakaan (2)
USG dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan scanning
transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat mengetahui
lingkup invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan
ultrasonik 3 dimensi dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara
stereoskopik. (2)
CT
Gambar 6
Dikutip dari kepustakaan (2)
25
Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan USG, dapat mencapai
90%.Peemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan
sekitarnya maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe regional. (2)
Sistoskopi
Sistoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis, dapat
langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat
infiltrasi di basis tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat yang
mengalami eritema, tidak ada kelainan lain. Pada waktu sistoskopi, harus
diperhatikan hubungan tumor dengan ostium ureter dan leher buli-buli dan
dilakukan biopsi. Belakangan ini terutama diperhatikan lesi patologis mukosa
buli-buli, dilakukan biopsi random, jika secara visual ditemukan karsinoma in situ
pada mukosa normal, hiperplasia atipikal, pertanda prognosis tidak baik. (2)
Biopsi
Semua jenis tumor buli-buli harus dipastikan dengan pemeriksaan
histology. Terdapat dua instrument yang sering digunakan untuk tujuan biopsy
antaranya forsep dan resektoskopi. Jaringan yang diambil hendaklah pada dasar
tumor dan harus mengambil sedikit jaringan yang sehat pada dinding buli-buli.(2)
Sitologi urine
Pemeriksaan ini untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama
urin. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien
dengan gejala simptomatik dan untuk mengevaluasi pengobatan (9). Kira-kira 82-
90% menunjukkan hasil positif, 20% memberikan hasil negatif palsu dan 1-12%
positif palsu. (3)
26
Diagnosis fotodinamik
Merupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara
klinis, kedalam buli-buli dialirkan zat fotosensitasi, lalu disinari dengan cahaya
khusus dari sistoskop fluoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor berwarna
merah, sedangkan sel normal berwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi
dan dapat menemukan mikrolesi sekitar 1 mm. (2)
Pemeriksaan Penunjang untuk Toleransi Operasi
Pemeriksaan laboratorium
Tes laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma
buli-buli yakni:
1. Tes Darah Rutin
Pada tes ini yang paling sering ditemukan adalah anemia. Anemia ditemukan pada
pasien yang kehilangan darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat
metastasis. (9)
2. Tes urinalisis
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya darah, protein serta
sedimen eritrosit dalam urin.
Foto thorax PA
Diambil sebagai persediaan anastesi sewaktu operasi.
Terapi
27
Untuk terapi pada kasus tumor buli-buli harus dipertimbangkan:
1. Ukuran tumor
2. Posisi tumor
3. Histologi
4. Hasil Pemeriksaan Rectal Touche Bimanual
5. Umur dan keadaan kesehatan
6. Fungsi renal
7. Ada tidaknya komplikasi
Berikut merupakan pilihan terapi untuk tumor buli-buli:
1. Non Operasi
TUR buli-buli
TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR
ini memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan
tingkat tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli-
buli. Pasien dengan tumor tunggal, stadium dini dan tumor yang bersifat non
invasif dapat diterapi dengan TUR saja namun tumor yang superfisial dengan
stadium lanjut harus diterapi dengan TUR yang disertai dengan terapi intravesika
selektif. TUR tunggal jarang dilakukan dalam menangani pasien dengan
karsinoma yang invasif karena memiliki tingkat progresifitas dan kekambuhan
tinggi. (9)
Kemoterapi intravesika
28
Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter
untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi
intravesika dapat menjadi profilaksis maupun terapi objektif dimana dapat
menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan TUR komplit.
Kemoterapi intravesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat
setelah dilakukan TUR yang bertindak sebagai profilaktik untuk mengurangi
terjadinya implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan sebagai terapi untuk
mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresifitas tumor superfisisal
dengan resiko rendah.Oleh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intravesika
dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan, profilaksis, maupun terapi. (9)
Table 1
Dikutip dari kepustakaan (9)
2. Operasi
Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah
mencapai otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani
karsinoma buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi
radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas
29
tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk karsinoma
superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal merupakan suatu
tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. (4)
Sistektomi Parsial
Sistektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan fungsi buli-buli
yang normal setelah dilakukan operasi. Jenis operasi ini memiliki angka
morbiditas dibanding jenis sistektomi lain (3). Pasien dengan tumor yang soliter,
tumor yang menginfiltrasi lokal (T1-T3) di sepanjang dinding posterior lateral
atau di kubah buli-buli merupakan indikasi untuk dilakukan sistektomi parsial,
begitu juga pada karsinoma yang berada pada divertikulum. (9) selain itu indikasi
dilakukan sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan CIS, letak tumor tidak
berada pada leher buli-buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada riwayat penyakit
yang sama sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial. (3). Setelah dilakukan
operasi maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada
saat dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1000-1600 cGy) dan
dapat diberikan agen kemoterapi intravesika sebelum dilakukan operasi. (9)
Sistektomi Total
Sistektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli-
buli, prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus
remnant, uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter. Pada perempuan dilakukan dengan cara
mengangkat buli-buli, uretra, dinidng anterior vagina, ovarium, tuba fallopi,
uterus, pelvis peritonium, urakus remnnant dan 1/3-1/4 bawah ureter. (3)
Sistektomi radikal
30
Sistektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total
dengan tambahan dilakukan diseksi pada limfatik disepanjang bifurkasio aorta.
Indikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk
dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan
resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa
dan sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat
berkembang ke arah keganasan. (3)
Diatermi Terbuka
Diatermi terbuka dilakukan jika ditemukan tumor dengan ukuran yang sangat
besar dan pada pemeriksaan histologi ditemukan tumor berdiferensiasi baik tanpa
adanya infiltrasi ke lapisan otot. Cara ini memungkinkan untuk membuka buli-
buli melalui rute suprapubik dan kemudian meresesksi tumor hingga ke
dasarnya. Jika ukuran tumor lebih dari 5 cm dan memunjukkan infiltrasi pada
lapisan otot maka yang dilakukan adalah mengangkat bagian superfisial kemudian
diberikan material radioaktif misalnya emas radioaktif. Hal ini dapat
mengeradikasi tumor yang berada di bawah yang tidak terangkat pada eksisi
preeliminasi. (3)
Terapi Pasca Operasi
Radioterapi
31
Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama
5-8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal
dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan pada umumnya ditoleransi
dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien memberikan komplikasi usus, buli-buli
atau rektal yang signifikan. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan
T2-T3 berada pada rentang 18-41%.
Namun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar 33-68% dari
pasien. Oleh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan
hanya pada pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan
operasi akibat lanjut usia ataupun ada penyakit penyerta. (9)
Kemoterapi
Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya
metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan penyakit
yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan
sistektomi radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan
terbatas. Pemberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi
beberapa obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signifikan
terhadap sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. Cisplatin
merupakan agen tunggal yang paling aktif yang jika digunakan secara tunggal,
memberikan respon terapi sekitar 30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate,
doxorubicin, vinblastin, siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil. Tingkat
respon meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen
methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (MVAC)
32
merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap
lanjut dan sekitar 13-15% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon
komplit. Namun demikian angka harapan hidup sekitar 20-25%.Pengobatan
dengan MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi
kematian akibat keracunan sekitar 3-4%. (9)
Kontrol berkala
Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara
berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta
sistoskopi.
Jadwal pemeriksaan berkala itu pada:
1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.
2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.
3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.
Komplikasi
Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat
ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor
menginvasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering
kali berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis
dan ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam
kasus tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran
darah, tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung
kemih yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti
ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih. (8)
33
Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari
komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama,
kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional
dan kurang layak pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain
di dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang berbeda. (8,9)
Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul
karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut.
Hidroneprosis dan urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan
kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang
harus diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi
bilateral, terjadilah uremia.(8,9)
Prognosis
Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau
muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala
diperlukan minimal 3 tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara
transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif
dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian. (10)
Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan
diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan
dengan reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor
Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%.
Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma
selama 5 tahun. Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung
34
kemih. mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka
melewati proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan
menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan
dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa
mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas
podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler.
Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat
diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval
tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval
yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses. (10)
Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau
lambat akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa
kejadian metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah
proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus
dinding kantung kemih. (10)
Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna
melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat
memberikan tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur
konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi
segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari
tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam.
Diskusi
35
Dari hasil anamnesis kami terhadap pasien ini didapatkan hematuria yang
bersifat total hematuria karena kencing bercampur darah dari awal hingga akhir
proses berkemih. Hematuria ini tidak disertai nyeri (painless). Hematuria
didapatkan bersifat intermiten dalam 2 bulan terakhir. Trias symptom tumor buli-
buli yaitu hematuria total, painless dan hematuria intermitency didapatkan sesuai
pada pasien ini.
Pasien ini mempunyai riwayat seperti kebiasaan mengkonsumsi kopi,
pemakaian zat pemanis buatan, dan lain-lain. Didapatkan faktor resiko terjadinya
tumor buli-buli pada pasien ini yaitu riwayat minum kopi yang lama sejak
berumur 20 tahun sebanyak 2 gelas sehari. Pasien ini juga mempunyai kebiasaan
merokok sejak dari remaja dimana mengikut teori rokok mengandungi
nitrosamine dan polycyclic aromatic hydrocarbon yang bersifat karsinogenik(6).
Selain itu pasien juga terpapar dengan pelbagai bahan kimiawi setiap hari selama
lebih 20 tahun karena pasien bekerja sebagai petani. Dari semua factor resiko
yang mengenai pasien ini menunjukkan pada pasien ini terdapat multifaktorial
yang menghubungkan dengan penyebab pasien ini terkena Tumor Buli-Buli.
Pada pemeriksaan rectal touchér bimanual pada pasien kami, didapatkan
adanya massa buli-buli, terfiksir di dinding bawah dari buli-buli, konsistensi padat
keras, permukaan irreguler, dengan ukuran kurang lebih 4 x 3 cm. Tumor belum
menyebabkan obstruksi dimana pasien masih dapat berkemih, dan kemungkinan
belum menyebabkan obstruksi pada ginjal dan ureter berdasarkan tidak adanya
keluhan nyeri pinggang. (6) Berdasarkan hasil pemeriksaan rectal touché dengan
bimanual ini, kemumassa yang didapatkan bukan dari batu karena sifatnya yang
36
terfiksir. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis terhadap pasien ini, maka
diagnosis yang paling mungkin dipikirkan adalah Tumor buli-buli suspek
malignancy.
Pemeriksaan penunjang diagnostik yang telah dilakukan atas pasien kami
bagi menegakkan diagnosis adalah USG abdomen. USG dapat mendeteksi tumor
buli-buli dan kelainan pada traktus urinarius atas. Dengan USG diharapkan
tampak tumor di daerah buli-buli dengan batas tegas dan permukaan rata, bisa
juga terlihat adanya suatu massa kistik atau solid dengan echogenitas yang
heterogen.(5) Hasil USG abdomen pasien ini pada lapangan vesika urinaria tampak
massa isoechoic, batas tegas, tepi irregular pada dinding anterolateral.
Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor
dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat
defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. (2)
Namun pada pasien ini, pemeriksaan IVP tidak dilakukan.
Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan CT-Scan diperlukan untuk
dapat melihat ukuran, bentuk, dan lokasi tumor lebih jelas. (5) Pada pasien kami
pemeriksaan CT scan abdomen non kontras dengan hasil didapatkan massa
isodens, batas tegas, tepi irregular, ukuran 4x5.5cm pada dinding anterosuperior
buli-buli namun tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional.
Kesimpulan CT scan abdomen pada pasien ini sesuai gambaran massa buli-buli.
Namun tidak dapat gambaran lapisan penetrasi tumor yang bisa menentukan
staging tumor pada pasien ini.
37
Dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan
darah rutin dimana anemia ditemukan pada pasien yang kehilangan darah kronik
atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis. (9) Hemoglobin pada pasien
ini adalah 9,1g/dl. Ini menunjukkan bahwa telah terjadi perdarahan kronik pada
pasien ini. Namum hasil leukosit pasien 5,5 X 103/uL dalam batas normal
menunjukkan tiada tanda-tanda infeksi dalam darah pasien. Melalui pemeriksaan
ini dapat disingkirkan nyeri abdomen kausa cystitis.
Seharusnya dilakukan juga sitologi urin. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna
untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk
menevaluasi pengobatan (9). Namun tidak dilakukan terhadap pasien ini.
Pemeriksaan cystoscopy dan biopsi penting dalam penegakan diagnosis
dan follow up, serta penanganan pada tumor buli-buli. Pada pemeriksaan
cystoscopy, dapat dilihat adanya tumor dan sekaligus dapat dilakukan biopsi
untuk mengetahui stadium tumor sebelum memilih modalitas terapi yang paling
tepat untuk pasien ini.(4),(6),(7) Kesimpulan biopsi pada jaringan tumor pasien
didapatkan High Grade Urothelial Cell Carcinoma, ini bearti tumor buli-buli
pasien adalah ganas. Namun belum dapat diketahui penetrasinya samapi ke
lapisan superficial atau sudah invasive.
Penatalaksanaan initial untuk pasien ini dilakukan Transurethral Resection
of Bladder Tumor (TUR-BT). Pasien dengan karsinoma buli-buli superfisial
dapat ditangani dengan TUR yang diikuti dengan kemoterapi atau
imunoterapi. Pasien dengan tumor yang kecil dan stadium rendah memiliki resiko
38
rendah untuk mengalami progresi sehingga dapat ditangani dengan TUR saja
disertai dengan pengawasan ketat atau diberikan kemoterapi intravesika.(9) Dari
operasi didapatkan tumor buli (dasar bersih) simultan dengan kontrol perdarahan,
namun tidak dinyatakan tumor diangkat sampai lapisan jaringan apa. Kemudian
pasien dipasangkan folley kateter untuk control perdarahan pasca operasi.
Untuk perawatan pasca operasi pada pasien ini, pasien di rawat selama 7
hari setelah operasi. Kateter dilepaskan setelah 3 hari perawatan. Pasien
dipulangkan pada hari ke 7 perawatan karena keadaan umum pasien baik dan
tiada keluhan. Pasien diperbolehkan pulang dan control di poliklinik bedah untuk
mengambil hasil patologi anatomi post TUR-BT serta kontrol keadaan umum
pasien. Oleh karena pada pasien ini biopsi menunjukkan tumor berasal dari sel
transisional maka direncanakan terapi profilaksis yaitu kemoterapi intravesika
berupa doxorubicin dimana prognosis dari tindakan ini baik. Sebaliknya jika
terjadi penyebaran diluar buli-buli, maka prognosisnya akan menjadi sangat
buruk.
39