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03/07/2012
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Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber
Mara Figueiredo , TE SBPT
Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR
Hospital de Messejana – Fortaleza CE
Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
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Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa
clínica.
• Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache
Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de
interesses de profissionais de saúde.
• Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT
Data da última modificação 24 de junho de 2012
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Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias...
Infancia - vida adulta
Diagnóstico anos após inicio de sintomas
História de ---- >
sem imagem ou imagem normal...
Ap alterada ....outras qx...
Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio !
Tosse - Produtiva Diária
Secreção - Abundante Odor
Hemoptise - Repetição Sepsis crônica - Caquexia
- Alteração do humor
O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado.
Bronquiectasias:
Doença de via aérea.. obstrução e dilatação.
King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347
Alteração do epitélio ciliado
Dilatação anormal e irreversível dos brônquios
Resultado de diferentes doenças
Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4
Infecção do trato respiratório
Dano tecidual ao trato respiratório
1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa
Dano Pulmonar Progressivo
Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso
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Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo. Curitiba 2010
IMPACTO em sintomas ...
Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu. Apresentação por MD Anne ODonnel
Sintomas em Bronquiectasias...
Qual Sintoma mais lhe incomoda ? Dispnéia 85% Tosse produtiva 80% Hemoptise 29 %
N=156 Amb.Bronquiectasia H .Messejana
Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano
Cultura para germes piogênicos
Escarro ou LBA n = 69
Pseudomonas aeruginosa n=28(40%)
H.Influenzae n=7(10%)
Cultura negativa
n=29 (42%)
Outras n=5 (8%)
Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba - 2010
Diagnóstico de bronquiectasias 1. Broncografia diagnóstico no passado 2. Não existe sinal patognomônico 3. Rx de tórax exclusivo ...diagnóstico tardio
Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente...
Diagnóstico precoce:
1.Suspeita clínica –
Sintomático respiratório – longo
tempo , história familiar, achados
sindrômicos
2. Padrão ouro : Tomografia
Computadorizada de alta resolução
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Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90% .
Tosse produtiva crônica, dispnéia , hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal..
Bronquiectasias e sua anatomia ...
Cilíndrica
Varicosa
Cística
King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347
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Doença Focal Pós Infecciosa: - Bacteriana
- Micobacteria: TB ou MNTB
Obstrução de Via aérea: -Corpo estranho
-Alterações de estrutura brônquica -Obstrução por Massa
Doença Difusa Pós Infecciosa
-Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB
Sindromes Congêntias
Deficiência de alfa 1 antitripsina Fibrose cistica
Discinesia Ciliar Primária
Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina
HIV-SIDA
Doenças Imune – Mediadas AR, Sd Sjogren
ABPA Dç Intestinal Inflamatória
Bronquiectasias e Condições Associadas
Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383 Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200;162-1277
Broncoscopia
SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR:
FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO
Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia
TB ... Importância : excluir doença em atividade
Exames complementares segundo BTS
BQT Não Fibrocística Imunoglobulinas séricas
(IgG(subclasses),IgM,IgA,IgM e eletroforese sérica
(A)
IgE sérica , Aspergilillus furmigatus RAST e
preciptinas de aspergillus
(C)
Anticorpos especificos p/ spneumoniae e H.influenzae.(D)
Se sinusite ou otite, infertilidade ou
dextrocardia
Estudo ciliar: microscopia
Teste sacrina/ oxido nitrico exalado
(D)
Broncoscopia (D)
Dç localizada
e/ou
Quando secreção não poder definir achados
microbiológicos
Alfa 1 antitripsina não rotina(D)
Para todos considerar FC
como possibilidade (D)
British Thoracic Society guideline for non-Cfbronquiectasis Pasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58
Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta...
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Investigando etiologia das bronquiectasias...
Ambulatório de Bronquiectasias-HM N=185
Pós Tuberculose
Pos Infecciosa
Discinesia
Outras
Indefinida 13%(n=24)
4,5 %(n= 8)
7%(n=13)
37%(n=68)
Outras causas: AR
DRGE CEstranho
ABPA Traqueobroncomegalia
MAC Crohn, RCU
Quantos FC ???
Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010
39 % ( n=71)
50%
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Melhorar qualidade de vida
Desacelerar queda funcional DPA
Reduzir exacerbações
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
Tratamento das bronquiectasias não-FC
Exacerbação aguda da bronquiectasia 4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998
Mudança da produção do catarro
Aumento da dispnéia Aumento da tosse
Febre Aumento do Chiado
Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios Redução da função pulmonar
Novo infiltrado radiológico Mudança na ausculta pulmonar
Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93
Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59
Acute exacerbation of bronchiectasis (AEBX) In a patient with features suggestive of bronchiectasis, an event in the natural course of the disease characterized by a worsening in the patient’s baseline dyspnoea, and/or cough and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to warrant a change in management. If chest radiograph shadowing, consistent with infection, is present the patient is considered to have CAP.
Only a few studies assessed the microbiological pattern of airway colonization in bronchiectasis, and no study has investigated the microbiological aetiology of exacerbations. The main results for steady state bronchiectasis are provided in Table 7; they highlight the high frequency of Pseudomonas infection, particularly in the case of impaired lung function.
In that study, FEV1/FVC <60% and high sputum output were independently associated with an increased risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1 and 4.7,respectively).
Exacerbações Bronquiectasias.
1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar.
2. Paciente exacerbado deve receber
antibiótico.
3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento
4. Antibiótico empírico devemos iniciar
estratificando riscos para pseudomonas.
5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro.
Uso prolongado de antibioticoterapia tem mostrado pequeno beneficio em modificar o desfecho das exacerbações das bronquiectasias. [479] [B2].
Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se:
Uso recente de ATB Recente hospitalização
Dç Grave Prévio isolamento de Pseudomonas
aeruginosa
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Qual antibiótico e que via administrar?
Colonização
• Baseado na cultura de escarro
• Via oral
• Via inalatória poucos estudos
Infecção
• Baseado na cultura de escarro
• Se não houver cultura
• Freqüência de exacerbações
• Função pulmonar
• Gram Negativos – Pseudomonas
• Parenteral
• Oral
• Via inalatória poucos estudos
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol
Guidelaine BTS
Exacerbações das bronquiectasias
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos,
Cefuroxima, Ceftriaxona ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina ,Levofloxacina GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico. TEMPO: Mínimo 10 dias Tobramicina Inalatória: Benefício ?
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol
Guidelaine BT
Infecção do trato respiratório
Dano tecidual ao trato respiratório
1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa
Dano Pulmonar Progressivo
Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida
Corticóide ? Macrolídeos ?
Broncodilatadores?
Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ? Fisioterapia respiratoria ?
Tratar causa específica : Prevenir
Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado?
Atenção Primária
Atenção Primária ou
emergências
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• Curta ação: Não existem estudos
• Longa ação : Associações com DPOC e ou Asma
The Cochrane Library, Issue 3, Art. No.
CD002155
• Fazer se hiperresponssividade brônquica
• Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar e clearence facilitados)
• Antes de antibióticos inalados
Arch Bronc, 2009
44(11), 629-640. SEPAR Recomendações
• Deve-se usar quando obstrução de VA é reversível ao BD : avaliação funcional ou clinica.
Thorax 2010;65:i1ei58. doi:10.1136
BTS-Guideline BQT Não-FC
Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC
Uso de Corticóide inalado em crianças e adultos com bronquectasias não-FC
• Desfechos procurados:
– Redução de gravidade e frequência de exacerbações
– Redução do declínio da função pulmonar
• CI versus placebo ou nada
– 6 estudos, 303 pacientes
– Uso < 6 m, budesonida 2g/d
Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009
Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de
secreção
Sem alteração em exacerbações
• Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos
• Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC
• Adesão do paciente é fundamental
Melhorar a limpeza das vias aéreas Fisioterapia torácica
Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão +
Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado
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EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE
Ameaçadoras: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM pressão positiva. Embolização de art.brônquicas: Não permanente Conduta Cirúrgica: Casos extremos Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52
Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso
Complicações : Hemorragias brônquicas.
Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões 1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR 2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento 3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise.
... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos A) 0 B) 1-2 C) 2-4 D) Mais que 5
E no Brasil ?
Tratamento ...
Fórum Brasileiro de Bronquiectasias
29 de junho – 16:00 h
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Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber
Mara Figueiredo , TE SBPT
Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR
Hospital de Messejana – Fortaleza CE
Obrigada !