BRONKOPNEUMONIA

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 22 FEB 2016 – 30 APRIL 2016

BRONKOPNEUMONIA

• Peradangan yang mengenai parenkim paru bagian distal dari bronkiolus terminalis yang mencangkup bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Bisa mengenai lebih dari satu tempat.

BRONKOPNEUMONIA

• Lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh

• Infeksi primer hanya dijumpai pada anak-anak & orang tua

ETIOLOGI

PATOGENESIS

• Patogenesis• Stadium I (4 – 12 jam pertama) kongesti• Stadium II (48 jam berikutnya) hepatisasi merah• Stadium III (3 – 8 hari) hepatisasi kelabu • Stadium IV (7 – 11 hari) resolusi

PATOGENESIS

• Stadium kongesti respon peradangan awal pelepasan mediator-mediator inflamasi & komplemen peningkatan permeabilitas kapiler paru perpindahan eksudat interstisium edema

• Stadium hepatisasi merah alveolus terisi sel darah merah, eksudat, fibrin, leukosit lobus padat paru merah

• Stadium hepatisasi kelabu sel darah putih mengkolonisasi paru fagositosis sisa2 sel & eritrosit diresorbsi lobus berisi fibrin & leukosit paru kelabu

• Stadium resolusi sisa2 fibrin & eksudat lisis diabsorbsi makrofag paru kembali ke semula

GAMBARAN KLINIS

• Biasanya didahului oleh peradangan saluran nafas bagian atas batuk, pilek selama beberapa hari disertai kenaikan suhu tubuh yang tiba-tiba

• Umumnya gelisah, dispneu, pernafasan cepat & dangkal disertai pernafasan cuping hidung

GAMBARAN KLINIS

• Peningkatan nafas diikuti dengan retraksi dari intercostal, subkostal, dan suprasternal, dan penggunaan otot pernafasan aksesorius

• Pada perkusi toraks sering tidak ditemukan kelainan• Pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah nyaring halus

atau sedang

PEMERIKSAAN FISIK

• Pada setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.

• Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris. Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang.

• Pada perkusi tidak terdapat kelainan• Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring. Crackles dihasilkan oleh

gelembung-gelembung udara yang melalui sekret jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah perifer lengkap• Pneumonia virus leukosit dapat normal atau meningkat (biasanya tidak

lebih dari 20.000/mm3) dengan predominan limfosit• Pneumonia bakterial peningkatan leukosit antara 15.000 – 40.000/mm3

dan predominan PMN

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Radiologis• Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada

kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial

• MikrobiologisPemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS

DIAGNOSIS

Berdasarkan kriteria WHO (2009)1. Bukan Pneumonia

Bila tidak ditemukan sesak napas dan napas cepat2. Pneumonia

– Bila tidak ada sesak napas– Ada napas cepat dengan laju napas:

• Anak umur < 2 bulan : > 60 x/mnt• Anak umur 2-11 bulan : > 50 x/mnt• Anak umur 1-5 tahun : > 40 x/mnt• Anak umur > 5 tahun : > 30 x/mnt

DIAGNOSIS

3. Pneumonia berat• Bila ada sesak napas (pernapasan cuping hidung dan atau retraksi)• Dalam keadaan sangat berat dapat dijumpai :

• Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya• Kejang, letargis atau tidak sadar• Sianosis• Distress pernapasan berat

BERDASARKAN UMUR PENDERITA

• Pneumonia neonatus dan bayi kecil

• Pneumonia balita dan anak yg lebih besar

BERDASARKAN STATUS PENDERITA

• Community aquired pneumonia (Pneumonia komunitas)

• Hospital acquired Pneumonia (Nosocomial Pneumonia)• Pneumonia pada Immunocompromised Host

• Pneumonia aspirasi

PNEUMONIA KOMUNITAS

• Pneumonia Tipik

• Pneumonia Atipik

PNEUMONIA TIPIK

• Demam tinggi

• Badan kedinginan

• Batuk produktif ada dahak (warna yang khas)

• Nyeri dada

• Fisik Konsolidasi paru, didapatkan rhonki basah

PNEUMONIA TIPIK

• Laboratorium: Leukositosis, kuman + dalam sputum (Gram)

• Biakan kuman (+).

• Kuman: S. pneumonia, S. Aureus, H. influenza, M. catharalis, Pseudomonas. Klebsiella, Dll.

PNEUMONIA ATIPIK

•Gambaran Klinik• Demam tak terlalu tinggi• Batuk tak produktif• Nyeri kepala, dan otot• Mual, muntah, diare

PNEUMONIA ATIPIK

• Kuman: • M. Pneumonia, C. Pneumonia, Moraxella Catarhhalis,, Virus dan lain2.

• Laboratorium:• Leukositosis ringan atau Normal

• Sputum (-), Biakan sering Negative

• Akhir ini dgn serologik/ molekular biologi (PCR)

DD

• Virus vs Bakteri (onset, jumlah leukosit, radiology, produktivitas batuk, toksisitas )

• Tipik vs Atipik• Bronkiolitis• Asma• TB Paru

PNEUMONIA

Tipik AtipikDemam Tinggi

Badan terasa dinginTidak terlalu tinggi

Batuk Produktif Tak ProduktifKeluhan Nyeri dada Nyeri kepala/ototLeukosit Leukositosis Leukositosis ringan/NGram Positif NegatifSputum Biakan (+) Sering negatifKuman S.Pneumonia

S.AureusH.Influenza

M.PneumoniaC.PneumoniaM.CatarrhalisVirus

ASMA

• Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan kharakteristik :• Timbul episodik• Cenderung malam hari/dini hari• Musiman• Setelah aktivitas fisik• Riwayat asma atau atopi

DIAGNOSIS ASMABatuk atau Wheezing

Patut diduga asma :-episodik-nokturnal/morning drip-- musiman-- pajanan thd pencetus-- riwayat atopi pasien keluarga

Tidak jelas asma :-Timbul masa neonatus-- gagal tumbuh--infeksi kronik-Muntah/tersedak-- kelainan fokal paru-- kelainan sistem KV

Periksa peak flow meter atau spirometri untuk menilai :-Reversibiliitas (≥15%)-- variabilitas (≥15%)

Pertimbangkan pmrx :-Foto Ro toraks & sinus-- uji faal paru- uji respon thdp bronkodilator dan steroid sistemik 5 hari-Uji provokasi bronkus-- uji keringat-- uji imunologis- pmrx motilitas silia-- pmrx refluks GE

Berikan bronkodilator Tidak berhasil

Berhasil

Diagnosis kerja : Asma

Berikan obat anti asma : Bila tidak berhasil nilai ulang Diagnosis dan ketaatan berobat

Tidak mendukung diagnosis lain

Mendukung diagnosis lain

Diagnosis & pengobatan penyakit lain

Pertimbangkan asma Bukan asma

Riwayat penyakit Pm. FisikUji Tuberkulin

DIAGNOSIS BRONKIOLITIS

• Anamnesis : pilek ringan, batuk, dan demam• PF : takikardi, takipnea, peningkatan suhu >38,5 C. Terkadang

konjungtivitis ringan dan faringitis• Wheezing• Napas cuping hidung dan retraksi interkostal• Dapt ditemukan ronki• Trkadang bisa apnea pada bayi <6bulan

LABORATORIUM

• Darah rutin kurang bermakna krna jumlah leukosit biasanya normal• Foto Ro thorax hiperinflasi dan infiltrat, ttpi gmbran ini tdak spesifik

dan dpat didptkan pda asma, pneumonia viral/ atipikal dan aspirasi.• Untuk mendptkan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection

tests atau PCR dan pengukuran titer antibodi pada fase akut dan konvalesens

TB PARU

• Riwayat kontak dengan pasien TB dewasa positif• Uji tuberkulin positif (>10mm, pada keadaan imunosupresi > 5mm)• Penurunan berat badan• Demam (≥ 2minggu) tanpa sebab yang jelas• Batuk kronis ≥ 3 minggu• Pembesaran KGB

TATALAKSANA BRONKOPNEUMONIA

• Sebagian besar anak tidak perlu rawat inap• Indikasi rawat tgt berat-ringan penyakit :

• Toksis• Distres pernapasan• Tidak mau makan/minum• Ada penyakit dasar lain• Komplikasi• Neonatus & bayi kecil dgn susp. pneumonia

TATALAKSANA BRONKOPNEUMONIA

• Dasar tatalaksana :• Pengobatan kausal dan suportif• Penanggulangan penyakit penyerta• Pemantauan & mengatasi komplikasi

• Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yg diduga disebabkan oleh bakteri

TATALAKSANA RAWAT JALAN

• Ringan : 1st line Ab - Oral• Amoksisilin 25 mg/kgBB• Kotrimoksazol 4 mg/kgBB TMP – 20 mg/kgBB sulfametoksazol

• Makrolid : terapi alternatif beta-laktam utk pengobatan inisial pneumonia, dengan mempertimbangkan aktivitas ganda thd S.pneumoniae dan bakteri atipik

TATALAKSANA RAWAT INAP

• 1st line Ab : beta-laktam atau kloramfenikol• 2nd line Ab : gentamisin, amikasin, sefalosporin• Terapi Ab diteruskan 7-10 hari pd pneumonia tanpa komplikasi• Kombinasi beta-laktam, ampisilin/amoksisilin + kloramfenikol :

pneumonia berat 2-24 bulan• Penisillin G 25.000 U/kgBB tiap 4 jam• Kloramfenikol 15 mg/kgBB tiap 6 jam• Seftriakson 50 mg/kgBB tiap 12 jam

TATALAKSANA RAWAT INAP

• Pada neonatus & bayi kecil : terapi awal Ab IV sesegera mungkin sering tjd sepsis dan meningitis rekomendasi Ab spektrum luas : kombinasi beta-laktam/klavulanat dengan aminoglikosid/sefalosporin generasi ketiga

• Bila keadaan sudah stabil Ab Oral 10 hari

TATALAKSANA RAWAT INAP

• Pada balita & anak lebih besar :• Ab beta-laktam dengan/tanpa klavulanat• Ab beta-laktam/klavulanat + makrolid baru (IV) / sefalosporin generasi

ketiga kasus lebih berat

• Keadaan stabil Ab Oral dan rawat jalan

PENCEGAHAN

• Vaksinasi :• Influenza setiap tahun• PCV bulan ke 2, 4, 6, 12-15 booster 5 tahun

KOMPLIKASI

• Empiema torasis ( tersering pd pneu.bakteri )• Miokarditis ( tersering pd usia 2-24 bulan )• Perikarditis purulenta• Pneumotoraks• Meningitis purulenta

PROGNOSIS

• Prognosis tgt usia ps, daya tahan ps, pengobatan adekuat, dan kemungkinan komplikasi yang terjadi

• Usia <2 bulan lebih sering tjd komplikasi bahkan sampai kematian• Daya tahan : terkait vaksinasi• Pengobatan adekuat : prognosis lebih baik• Miokarditis : fatal