BOITERIE DE L’ENFANT

Dr Philippe Peyrou- Hôpital de la mère et de l’enfant - Limoges

DEFINITION

•  Asymétrie du schéma de marche – Douleur – Raideur articulaire – Déformation – Affection neuromusculaire

•  Étiologies multiples – Bénignes le plus souvent

DEFINITION

•  Boiterie – unilatérale – Toujours pathologique – Problème étiologique

•  Troubles de la démarche – Symétriques et passagers – Évolution du morphotype – Signe d’appel

neuromusculaire ou malformatif

30% des consult d’orthopédie pédiatrique

EPIDEMIOLOGIE

•  Sex ratio M/F : 1.7/1 •  Age médian : 4 ans •  Synovite transitoire > 25% •  12% hospitalisés

CYCLE DE MARCHE

Phase d’appui 0-60 %

Contact initial 0-2 %

Réponse à la charge

2-10 %

Fin d’appui 30-50 %

Milieu d’appui 10-30 %

Pré Oscillante 50-60%

CYCLE DE MARCHE Phase oscillante

60-100 %

Début 60-73 %

Milieu 73-87 %

Fin 87-100 %

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Interrogatoire – Circonstances – Durée d’évolution –  Impact des activités quotidiennes – Notion de traumatisme – Notion de virose – Notion d’injection intramusculaire – Signes associés, état général – Douleur (attention aux

douleurs projetées) – État des chaussures – …

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Examen de la marche – Boiterie d’esquive

•  Diminution de la phase d’appui

•  Non prédictive de la topographie de la lésion

•  Intensité variable

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Examen de la marche – Boiterie de

Trendelenbourg

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Examen musculo-squelettique – Topographique – Douleur – Chaleur – Tumeur – Mobilités articulaires

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Inégalité de longueur

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  palpation

elle permet d'éliminer une entorse ou un syndrome d'Osgood-Schlatter

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Évaluation des rotations de hanches – Articulaire / periarticulaire – Rotation interne / externe

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Examen clinique (++)

– Rachis (discite, tumeur)

– Neurologique •  Marche sur la pointe •  Marche sur les talons •  Cloche pied •  Spasticité •  ROT, RCA et RCP

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

•  Examen clinique – Sacroiliaque – Test de Patrick (FABER)

•  Radiographies standards – Bassin de face – Hanches de profil

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Jusqu’à 3 ans Arthrite et ostéomyélite

Luxation Congénitale Hanche

Fracture

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Après 10 ans

Epiphysiolyse

Hyperutilisation Nécrose et tumeur

De 3 à 10 ans Rhume de hanche

Ostéochondrite Arthrite

Traumatisme Tumeurs, rhumatisme

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1.  Rhume de hanche 2.  Ostéochondrite primitive 3.  Épiphysiolyse fémorale supérieure

Traumatismes Infections ostéo articulaires Luxation congénitale de hanche

RHUME DE HANCHE

•  Synovite aigue transitoire – Hypothèse d’une réaction type Ag-AC

au niveau de la synoviale de la hanche

•  Contexte ORL ou digestif •  Fréquent •  Diagnostic d’élimination

RHUME DE HANCHE

•  Tableau clinique –  Installation rapide ( au lever) – Boiterie – Fébricule – Douleur au niveau de la cuisse ou

genou – Raideur articulaire

RHUME DE HANCHE •  Bilan

– Biologie normale – Radiographies normales – Epanchement échographique

RHUME DE HANCHE

•  Mise au repos strict •  AINS •  Traction si raideur +++ •  Évolution favorable en 10 jours •  Guérison sans séquelles •  Possibilité de récidive

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Défaut transitoire d’irrigation du noyau fémoral céphalique qui va se régénérer grâce à la croissance restante

•  3 à 10 ans •  Plutôt le garçon

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Boiterie chronique •  Raideur douloureuse (ABDuction et Rotation Interne) •  Amyotrophie •  Bilan inflammatoire normal •  Phase de nécrose durant 4 mois •  Durée totale: environ 18 mois (mais variable)

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Stade de nécrose – Noyau plus petit –  Interligne élargie – Fracture sous chondrale

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Stade de fragmentation – Revascularisation du

noyau – Aspect fragmenté

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE •  Stade de reconstruction

– Morphologie épiphysaire, col, cotyle – Excentration – Incongruence

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Coxa magna

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Diagnostic précoce – Trou de fixation scintigraphique (peu d'intérêt)

– IRM+++ : hyposignal

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Théorie du « containment » •  Mise en décharge

– Traction au lit – Fauteuil roulant – Appareil de décharge

•  Chirurgie – Ostéotomie fémorale de varisation – Ostéotomie pelvienne de redirection du cotyle

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Traitement orthopédique

OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE

•  Ostéotomie pelvienne •  Ostéotomie fémorale

EPIPHYSIOLYSE

•  Bascule de l’épiphyse fémorale sur le col par fragilité du cartilage de croissance encore immature

•  Période peri pubertaire 11-14 ans •  Garçon >> fille •  Surcharge pondérale •  Formes bilatérales: 20 à 40% des cas

(Rechercher une étiologie endocrinienne insuf rénale, hypothyroidie)

EPIPHYSIOLYSE

EPIPHYSIOLYSE

•  Boiterie •  Douleur de la cuisse ou du genou •  Limitation de la rotation interne et attitude

vicieuse en rotation externe

•  Forme aigue / subaiguë / chronique •  Forme stable / instable

EPIPHYSIOLYSE

•  Diagnostic radiographique

•  Cliché standard de face

EPIPHYSIOLYSE

•  Cliché standard de face

EPIPHYSIOLYSE

EPIPHYSIOLYSE

•  Cliché de profil (+++)

EPIPHYSIOLYSE

•  Cliché de profil angle droit

EPIPHYSIOLYSE

•  Traitement chirurgical – Vissage in situ – Risque de

nécrose

•  Coxarthrose fréquente à age adulte

•  le vissage bilatéral est préventif

LUXATION CONGENITALE HANCHE

•  Jade – Acquisition de la marche à 15 mois – Boiterie de hanche gauche

ARTHRITE DE HANCHE

•  Nouveau né et nourrisson – Fièvre: 40 à 80% – Douleur : 55 à 95% – Impotence : 50 à 85%

•  Toute boiterie fébrile (T>38,5°) est une arthrite jusqu’à preuve du contraire

•  Etiologie variée: Staphylo (+++), par voie hématogène (ORL ++)

ARTHRITE DE HANCHE •  Échographie de hanche en urgence

ARTHRITE DE HANCHE

•  Urgence thérapeutique: ponction et lavage drainage chirurgical

BOITERIE TRAUMATIQUE

BOITERIE TRAUMATIQUE

BOITERIE TRAUMATIQUE •  18 mois, boiterie brutale

–  suspicion de rhume de hanche –  Radio normale, echog normale –  Repos, antalgique –  Douleur persistante à J10 = radio

BOITERIE TRAUMATIQUE •  18 mois, boiterie brutale

–  suspicion de rhume de hanche –  Radio normale, echog normale –  Repos, antalgique –  Douleur persistante à J10 = radio

le syndrome des barreaux du lit

CONCLUSION

•  Caractère fébrile ou non •  Examen clinique complet •  Bilan radiographique simple •  Bilan biologique: NFS et CRP

EVALUATION 1

Un enfant de 3 ans boite depuis 2 jours; il est sub fébrile (37,9°). Quel(s) examen(s)demandez vous en première intention ?

A.  Une radiographie du genou B.  Une scintigraphie osseuse C.  Une échographie de hanche D.  Une radiographie face et profil de hanche

EVALUATION 1

Un enfant de 3 ans boite depuis 2 jours; il est sub fébrile (37,9°). Quel(s) examen(s)demandez vous en première intention ?

  Une radiographie du genou   Une scintigraphie osseuse  Une échographie de hanche  Une radiographie face et profil de hanche

EVALUATION 2 En présence d’une boiterie douloureuse rapportée par la radiographie du bassin à une épiphysiolyse fémorale supérieure, quel est le premier geste que vous conseillez en urgence ?

A.  Antibiothérapie B.  Kinésithérapie C.  Mise en décharge stricte D.  Immobilisation plâtrée E.  Intervention chirurgicale

EVALUATION 2 En présence d’une boiterie douloureuse rapportée par la radiographie du bassin à une épiphysiolyse fémorale supérieure, quel est le premier geste que vous conseillez en urgence ?

  Antibiothérapie   Kinésithérapie   Mise en décharge stricte   Immobilisation plâtrée   Intervention chirurgicale

EVALUATION 3

Un enfant de 5 ans souffre d’une hanche depuis plusieurs semaines. Quelles images cherche-t-on sur un cliché de bassin

A.  Irrégularité du noyau épiphysaire fémoral B. Glissement du noyau épiphysaire au dessous du

bord supérieur du col (ligne de Klein) C. Angle du toit cotyloïdien supérieur à 20° D. Élargissement de l’interligne coxo-fémoral E. Déminéralisation de la tête fémorale

EVALUATION 3

Un enfant de 5 ans souffre d’une hanche depuis plusieurs semaines. Quelles images cherche-t-on sur un cliché de bassin

 Irrégularité du noyau épiphysaire fémoral   Glissement du noyau épiphysaire au dessous du

bord supérieur du col (ligne de Klein)   Angle du toit cotyloïdien supérieur à 20°  Élargissement de l’interligne coxo-fémoral   Déminéralisation de la tête fémorale