BOITERIE DE L’ENFANT - TéléSanté Centre · • Spasticité • ROT, RCA et RCP . DEMARCHE...
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BOITERIE DE L’ENFANT
Dr Philippe Peyrou- Hôpital de la mère et de l’enfant - Limoges
DEFINITION
• Asymétrie du schéma de marche – Douleur – Raideur articulaire – Déformation – Affection neuromusculaire
• Étiologies multiples – Bénignes le plus souvent
DEFINITION
• Boiterie – unilatérale – Toujours pathologique – Problème étiologique
• Troubles de la démarche – Symétriques et passagers – Évolution du morphotype – Signe d’appel
neuromusculaire ou malformatif
30% des consult d’orthopédie pédiatrique
EPIDEMIOLOGIE
• Sex ratio M/F : 1.7/1 • Age médian : 4 ans • Synovite transitoire > 25% • 12% hospitalisés
CYCLE DE MARCHE
Phase d’appui 0-60 %
Contact initial 0-2 %
Réponse à la charge
2-10 %
Fin d’appui 30-50 %
Milieu d’appui 10-30 %
Pré Oscillante 50-60%
CYCLE DE MARCHE Phase oscillante
60-100 %
Début 60-73 %
Milieu 73-87 %
Fin 87-100 %
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Interrogatoire – Circonstances – Durée d’évolution – Impact des activités quotidiennes – Notion de traumatisme – Notion de virose – Notion d’injection intramusculaire – Signes associés, état général – Douleur (attention aux
douleurs projetées) – État des chaussures – …
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Examen de la marche – Boiterie d’esquive
• Diminution de la phase d’appui
• Non prédictive de la topographie de la lésion
• Intensité variable
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Examen de la marche – Boiterie de
Trendelenbourg
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Examen musculo-squelettique – Topographique – Douleur – Chaleur – Tumeur – Mobilités articulaires
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Inégalité de longueur
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• palpation
elle permet d'éliminer une entorse ou un syndrome d'Osgood-Schlatter
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Évaluation des rotations de hanches – Articulaire / periarticulaire – Rotation interne / externe
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Examen clinique (++)
– Rachis (discite, tumeur)
– Neurologique • Marche sur la pointe • Marche sur les talons • Cloche pied • Spasticité • ROT, RCA et RCP
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• Examen clinique – Sacroiliaque – Test de Patrick (FABER)
• Radiographies standards – Bassin de face – Hanches de profil
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Jusqu’à 3 ans Arthrite et ostéomyélite
Luxation Congénitale Hanche
Fracture
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Après 10 ans
Epiphysiolyse
Hyperutilisation Nécrose et tumeur
De 3 à 10 ans Rhume de hanche
Ostéochondrite Arthrite
Traumatisme Tumeurs, rhumatisme
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Rhume de hanche 2. Ostéochondrite primitive 3. Épiphysiolyse fémorale supérieure
Traumatismes Infections ostéo articulaires Luxation congénitale de hanche
RHUME DE HANCHE
• Synovite aigue transitoire – Hypothèse d’une réaction type Ag-AC
au niveau de la synoviale de la hanche
• Contexte ORL ou digestif • Fréquent • Diagnostic d’élimination
RHUME DE HANCHE
• Tableau clinique – Installation rapide ( au lever) – Boiterie – Fébricule – Douleur au niveau de la cuisse ou
genou – Raideur articulaire
RHUME DE HANCHE • Bilan
– Biologie normale – Radiographies normales – Epanchement échographique
RHUME DE HANCHE
• Mise au repos strict • AINS • Traction si raideur +++ • Évolution favorable en 10 jours • Guérison sans séquelles • Possibilité de récidive
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Défaut transitoire d’irrigation du noyau fémoral céphalique qui va se régénérer grâce à la croissance restante
• 3 à 10 ans • Plutôt le garçon
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Boiterie chronique • Raideur douloureuse (ABDuction et Rotation Interne) • Amyotrophie • Bilan inflammatoire normal • Phase de nécrose durant 4 mois • Durée totale: environ 18 mois (mais variable)
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Stade de nécrose – Noyau plus petit – Interligne élargie – Fracture sous chondrale
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Stade de fragmentation – Revascularisation du
noyau – Aspect fragmenté
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE • Stade de reconstruction
– Morphologie épiphysaire, col, cotyle – Excentration – Incongruence
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Coxa magna
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Diagnostic précoce – Trou de fixation scintigraphique (peu d'intérêt)
– IRM+++ : hyposignal
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Théorie du « containment » • Mise en décharge
– Traction au lit – Fauteuil roulant – Appareil de décharge
• Chirurgie – Ostéotomie fémorale de varisation – Ostéotomie pelvienne de redirection du cotyle
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Traitement orthopédique
OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE
• Ostéotomie pelvienne • Ostéotomie fémorale
EPIPHYSIOLYSE
• Bascule de l’épiphyse fémorale sur le col par fragilité du cartilage de croissance encore immature
• Période peri pubertaire 11-14 ans • Garçon >> fille • Surcharge pondérale • Formes bilatérales: 20 à 40% des cas
(Rechercher une étiologie endocrinienne insuf rénale, hypothyroidie)
EPIPHYSIOLYSE
EPIPHYSIOLYSE
• Boiterie • Douleur de la cuisse ou du genou • Limitation de la rotation interne et attitude
vicieuse en rotation externe
• Forme aigue / subaiguë / chronique • Forme stable / instable
EPIPHYSIOLYSE
• Diagnostic radiographique
• Cliché standard de face
EPIPHYSIOLYSE
• Cliché standard de face
EPIPHYSIOLYSE
EPIPHYSIOLYSE
• Cliché de profil (+++)
EPIPHYSIOLYSE
• Cliché de profil angle droit
EPIPHYSIOLYSE
• Traitement chirurgical – Vissage in situ – Risque de
nécrose
• Coxarthrose fréquente à age adulte
• le vissage bilatéral est préventif
LUXATION CONGENITALE HANCHE
• Jade – Acquisition de la marche à 15 mois – Boiterie de hanche gauche
ARTHRITE DE HANCHE
• Nouveau né et nourrisson – Fièvre: 40 à 80% – Douleur : 55 à 95% – Impotence : 50 à 85%
• Toute boiterie fébrile (T>38,5°) est une arthrite jusqu’à preuve du contraire
• Etiologie variée: Staphylo (+++), par voie hématogène (ORL ++)
ARTHRITE DE HANCHE • Échographie de hanche en urgence
ARTHRITE DE HANCHE
• Urgence thérapeutique: ponction et lavage drainage chirurgical
BOITERIE TRAUMATIQUE
BOITERIE TRAUMATIQUE
BOITERIE TRAUMATIQUE • 18 mois, boiterie brutale
– suspicion de rhume de hanche – Radio normale, echog normale – Repos, antalgique – Douleur persistante à J10 = radio
BOITERIE TRAUMATIQUE • 18 mois, boiterie brutale
– suspicion de rhume de hanche – Radio normale, echog normale – Repos, antalgique – Douleur persistante à J10 = radio
le syndrome des barreaux du lit
CONCLUSION
• Caractère fébrile ou non • Examen clinique complet • Bilan radiographique simple • Bilan biologique: NFS et CRP
EVALUATION 1
Un enfant de 3 ans boite depuis 2 jours; il est sub fébrile (37,9°). Quel(s) examen(s)demandez vous en première intention ?
A. Une radiographie du genou B. Une scintigraphie osseuse C. Une échographie de hanche D. Une radiographie face et profil de hanche
EVALUATION 1
Un enfant de 3 ans boite depuis 2 jours; il est sub fébrile (37,9°). Quel(s) examen(s)demandez vous en première intention ?
Une radiographie du genou Une scintigraphie osseuse Une échographie de hanche Une radiographie face et profil de hanche
EVALUATION 2 En présence d’une boiterie douloureuse rapportée par la radiographie du bassin à une épiphysiolyse fémorale supérieure, quel est le premier geste que vous conseillez en urgence ?
A. Antibiothérapie B. Kinésithérapie C. Mise en décharge stricte D. Immobilisation plâtrée E. Intervention chirurgicale
EVALUATION 2 En présence d’une boiterie douloureuse rapportée par la radiographie du bassin à une épiphysiolyse fémorale supérieure, quel est le premier geste que vous conseillez en urgence ?
Antibiothérapie Kinésithérapie Mise en décharge stricte Immobilisation plâtrée Intervention chirurgicale
EVALUATION 3
Un enfant de 5 ans souffre d’une hanche depuis plusieurs semaines. Quelles images cherche-t-on sur un cliché de bassin
A. Irrégularité du noyau épiphysaire fémoral B. Glissement du noyau épiphysaire au dessous du
bord supérieur du col (ligne de Klein) C. Angle du toit cotyloïdien supérieur à 20° D. Élargissement de l’interligne coxo-fémoral E. Déminéralisation de la tête fémorale
EVALUATION 3
Un enfant de 5 ans souffre d’une hanche depuis plusieurs semaines. Quelles images cherche-t-on sur un cliché de bassin
Irrégularité du noyau épiphysaire fémoral Glissement du noyau épiphysaire au dessous du
bord supérieur du col (ligne de Klein) Angle du toit cotyloïdien supérieur à 20° Élargissement de l’interligne coxo-fémoral Déminéralisation de la tête fémorale