Post on 28-May-2018
BIOCHIMIE CLINICĂ
??????????????????
?????????
????????
OBIECTIVELE CURSULUI
• Înţelegerea mecanismelor prin care se
modifică parametrii de laborator
• Cunoaşterea semnificaţiei
utilităţii
limitelor diagnostice
ale testelor de laborator
Biochimia clinică este o
“semiologie de
laborator”
Medicină de familie Cardiologie
Oncologie
Medicină de urgență
ATI
Neurologie
Psihiatrie
Bilanț preoperator
Supraveghere postoperatorie
Ortopedie
Chirurgie
Ginecologie
PROTEINE PLASMATICE
STRUCTURĂ
Metode moderne de studiu al proteinelor
Genomică (studiul genelor)
Transcriptomică (studiul mARN)
Limite
• Aceeași genă poate da naștere mai multor proteine (splicing
alternativ)
• Nivelul de transcriere al unei gene nu reflectă nivelul proteinei
rezultate
• mARN poate fi degradat sau tradus ineficient (rezultând o cantitate
mică de proteină)
• Proteinele suferă modificări post translaționale care le condiționează
funcția (fosforilări, carboxilări, glicozilări)
• Unele proteine funcționează doar în complex cu alte proteine
• Cantitatea de proteină depinde și de rata degradării ei
Studii de proteomică Proteomică: studiul pe scară largă al proteinelor ca structură și
funcție
Proteomul: întregul set de proteine produs de un sistem la un
anumit moment și în anumite condiții. Permite identificarea
interacțiunilor dintre proteine
Aplicații:
Identificarea proteinelor asociate cu o boală, care pot deveni
ținta pentru noi medicamente
Identificarea biomarkerilor (indicatori ai unui proces normal,
patologic sau ai unui răspuns farmacologic la tratament) –
diagnostic, monitorizare terapeutică
SINTEZĂ
•ficat
•plasmocite – Ig
•endotelii – factori ai coagulării şi
fibrinolizei
•macrofage – componente ale sistemului
complement
REGLAREA SINTEZEI
•la nivelul transcrierii
•la nivelul traducerii
•posttranslațional
Unele proteine pot suferi modificări post translaţionale
(fosforilări, glicozilări, carboxilări)
Factorii coagulării dependenţi de vitamina K se carboxilează
Configurarea spațială a
proteinelor
este controlată
de proteine chaperon
(heat shock proteins)
CATABOLIZARE în tubul digestiv, ficat, rinichi
Degradare la
aminoacizi Dezaminare
Cetoacizi
Ciclul Krebs
Amoniac
Uree
BILANȚ AZOTAT
Ingestie
Sinteză Degradare
Ureea și azotul ureic (Blood urea nitrogen
BUN)
Diferența între uree și BUN:
Ureea poate fi exprimată ca azot ureic
1 mol de uree (GM 60 g) conține 2 atomi de
N (2x14 =28 g azot)
Deci 60 mg/dl uree ......28mg/dl BUN
Valoarea BUN poate fi convertită la uree
prin înmulțire cu 2,14
Cauzele modificării valorilor ureei
serice
Valori crescute • Deshidratare
• Aport proteic crescut
• Catabolism proteic
crescut
• IRA, IRC
• Obstrucţii ale căilor
urinare
Valori scăzute • Aport proteic scăzut
• Insuficienţă hepatică
severă
Valori normale 15-40 mg/dl
FUNCȚIILE PROTEINELOR PLASMATICE
• menţinerea presiunii coloidosmotice
(albumine)
• menţinerea echilibrului acidobazic (sisteme
tampon)
• transport – metaboliţi, vitamine, minerale,
medicamente
• enzime
• apărarea imună –Ig, proteinele sistemului
complement
• proteine cu rol în hemostază
• proteine semnal – hormoni, citokine
MODIFICĂRI CANTITATIVE ALE PROTEINELOR
PLASMATICE
cantitatea normală – 6-8 g/dl
HIPOPROTEINEMII HIPERPROTEINEMII
Aparente – hemodiluţie Aparente - hemoconcentraţie
- artefacte (stază )
Reale Reale
deficit de aport – malnutriţie inflamaţii cronice
deficit de absorbţie – malabsorbţie gamapatii monoclonale
deficit de sinteză – insuficienţă hepatică
pierderi - renale (sindrom nefrotic)
- tegumentare (arsuri)
- intestinale (enteropatie exsudativă)
- hemoragii severe
SEPARAREA PROTEINELOR PLASMATICE
Albumine 50 –59 %
Globuline alfa 1 3 - 5%
alfa 2 7-9%
beta 11 – 14%
gama 16 –20%
alfa 1AT 280 mg/dl
alfa1 glicoproteina acidă 90 mg /dl
protrombina 15 mg
factorii IX, X 1 mg
alfa2 macroglobulina 280 mg/dl
haptoglobina 300 mg/dl
antitrombina III 30 mg/dl
alfa 2 antiplasmina 6 mg/dl
transferina 260 mg/dl
c3 100 mg/dl
Ig G 1200 mg/dl
IgA 250 mg/dl
IgM 125 mg/dl
DISPROTEINEMII
Modificarea raportului între
fracțiunile proteice
DISPROTEINEMIA DIN REACŢIA DE FAZĂ
ACUTĂ
Reacţia organismului la orice agresiune
tisulară (infecţii, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, infarct, cancer, arsuri extinse)
Agenți microbieni, toxine, proteine proprii
degradate macrofage
citokine (IL1, IL6, TNF)
Ficat
Sinteza prioritară a proteinelor de fază
acută
Sinteză diminuată a altor proteine
DISPROTEINEMIA DIN REACŢIA DE FAZĂ ACUTĂ
↑ alfa 1 – alfa1 antitripsina, alfa1 glicoproteina acidă
alfa2 – alfa2 macroglobulina, haptoglobina
fibrinogen
↓ sinteza albuminei, colinesterazei, lipoproteinelor, transferinei, factorilor
coagulării
Comutarea proteosintezei hepatice
Markeri de inflamație
• Proteina C reactivă CRP
• Fibrinogenul
• Alfa1 antitripsina
• Ceruloplasmina
• Feritina
CRP
• Sintetizată de ficat ca răspuns la factori
secretați de macrofage și adipocite
• Se leagă de fosfocolina exprimată la
suprafața celulelor apoptotice/bacteriilor și
activează sistemul complement CRP
Semnificație clinică
• Utilizată ca marker de inflamație pentru urmărirea evoluției bolii și a eficacității tratamentului
• Valoarea normală e sub 10 mg/L, crescând ușor cu vârsta
• 10–40 mg/L - ultima perioadă a sarcinii, inflamații ușoare, boli virale
• 40–200 mg/L – inflamații active, infecții bacteriene
• >200 mg/L – infecții bacteriene severe, arsuri
• CRP reflectă mai corect răspunsul de fază acută decât VSH
În primele 24 h, VSH poate fi normală și CRP crescută
CRP revine la normal mai rapid decât VSH ca răspuns la tratament
Fibrinogenul • Sintetizat de ficat
• 200-400 mg/dl
Intervine în hemostaza primară
agregarea plachetară Intervine în coagulare
formarea rețelei de fibrină
DISPROTEINEMIA DIN SINDROMUL
NEFROTIC
Accelerarea sintezei hepatice de
proteine și lipoproteine
Creşterea în sânge a proteinelor
cu GM mare
Pierdere de albumine
(GM mică)
Scăderea presiunii coloidosmotice
Edeme
Reducerea volumului circulant
Secreție de
renină/angiotensină/aldosteron
și ADH
DISPROTEINEMIA DIN SINDROMUL NEFROTIC
Proteinele totale ↓
↓ albuminele
transferina
AT III
↑ alfa 2 (conţine alfa2 macroglobulină)
beta (lipoproteine)
Che, fibrinogen, colesterol, trigliceride, factor XIII
DISPROTEINEMIA DIN ENTEROPATIA EXSUDATIVĂ
Eliminare patologică în tubul digestiv a proteinelor plasmatice – mai ales
albumine.
- proteine totale scăzute (mai ales albuminele). Se pierd toate fracţiunile
- creşterea eliminărilor de azot fecal
- administrare de albumină marcată şi urmărirea eliminărilor fecale
- nu apare hiperlipemie
DISPROTEINEMIA DIN INFLAMAŢIILE CRONICE
proliferare de limfoplasmocite → sinteză de Ig → creşterea gamaglobulinelor
(cu aspect policlonal)
IgG – LES, hepatită cronică activă
IgA –TBC, sarcoidoză, boala Crohn, dermatomiozită
IgM - ciroză biliară, boli tropicale
în puseele de activitate cresc şi alfa 1 şi alfa 2
DISPROTEINEMIA DIN GAMAPATIILE
MONOCLONALE
proliferări ale unei singure clone de plasmocite – sinteza unui singur tip de
moleculă de Ig sau lanţuri de Ig
mielom multiplu
macroglobulinemie Waldenstrom
boala lanţurilor grele
amiloidoza primară
•VSH crescut
•Anemie, leucopenie, trombocitopenie
•Pe frotiu hematii în fişicuri
•Proteine totale crescute
•în urină – proteine Bence Jones
•proteinogramă – fracţiunea gama crescută, de aspect monoclonal
•dozarea Ig – creşterea unei clase şi scăderea celorlalte clase
•imunelectroforeza serului şi urinei concentrate cu antiseruri anti IgG, IgA,
•anti k şi lambda
•hipercalcemie
•fosfataza alcalină normală
•uree, creatinină (funcţie renală alterată)
Triada diagnostică
Evidenţierea paraproteinei în
ser sau urină
Aspectul puncţiei medulare
Aspectul radiologic
HIPOGAMAGLOBULINEMII
FIZIOLOGICE
nou născuţi prematuri
copii între 3-6 luni
PATOLOGICE
a) Primare
deficitul selectiv de IgA –1:500
imunodeficitul comun variabil
agamaglobulinemia (boala Bruton) – X linkată
lipsa LB -↓ Ig
b) Secundare
boli limfatice maligne –LLC, limfoame, mielom
pierderi de proteine – sindrom nefrotic, enteropatie exudativă
terapie imunosupresivă – imunosupresoare, radioterapie
infecţie cu HIV
DEFICITE IZOLATE ALE UNOR
PROTEINE
Deficitul de alfa1 antitripsină
• sintetizată în ficat. Concentraţia serică 260
mg/dl
• inhibitor de proteaze, protejează ţesuturile de
acţiunea tripsinei şi elastazei leucocitare
*Alți inhibitori de proteaze: alfa2 macroglobulina, alfa2
antiplasmina, antitrombina
Mecanismul de acțiune al proteazelor
Protează Substrat
Protecția contra acțiunii proteazelor
Circulă sub formă inactivă
Există inhibitori de proteaze
Protează Inhibitor de proteaze
Protează inhibată
Mecanismul de acțiune al inhibitorilor de proteaze
Deficit genetic
Sinteză diminuată/absentă
Molecule sechestrate în ficat
Molecule instabile, degradate în circulaţie
Modificări dobândite
-scăderi – şoc toxicoseptic – consum
-creşteri – în reacţia de fază acută
Hepatită neonatală.
Glomerulonefrită membranoproliferativă
DEFICITUL DE ANTITROMBINĂ III (AT III)
Mecanism anticoagulant fiziologic
inhibă factorii IIa(trombina), Xa şi IXa
Deficit genetic
- homozigot – incompatibil cu viaţa
- heterozigot - anomalii cantitative
- anomalii calitative
Tromboze venoase la vârstă tânără. Factori favorizanţi –
sarcina, naşterea, intervenţiile chirurgicale, obezitatea,
anticoncepţionalele orale
Deficite dobândite
- insuficienţa hepatică –scăderea sintezei
- sindrom nefrotic, enteropatie exsudativă – pierderi
- CID - consum
Bărbat, 27 ani,
supraponderal
Istoric de tromboze
venoase repetate
(vena femurală,
iliacă, vene
periombilicale, vene
intrasplenice)
debutate la 22 ani
MARKERI TUMORALI
Substanțe produse de celulele tumorale
- exprimate pe/în celula producătoare
(markeri celulari)
- secretate în plasmă (markeri umorali)
• enzime
• antigene oncofetale
• hormoni
Markerul tumoral ideal
• sensibilitate 100% - să poată detecta chiar
și prezența câtorva celule canceroase
• specificitate tumorală 100% - să nu fie
prezent în boli benigne
• specificitate de organ 100% - să fie produs
de o singură tumoră
• acceptabilă pentru diagnostic: o
sensibilitate de 90% și o specificitate de
70%.
Cut off value (valoare limită)
valoare a markerului circulant care poate
diferenția bolnavii cu un anumit cancer de
organ față de grupurile de control:
• persoane sănătoase
• afecțiuni benigne în general
• afecțiuni benigne ale aceluiași organ
Valoare cutt-off
Utilitatea markerilor tumorali
• depistarea precoce a proceselor
neoplazice la subiecți cu factori de risc
(radiații, substanțe cancerigene,
predispoziție genetică)
• diagnostic diferențial față de o afecțiune
benignă
• stadializarea/prognosticul afecțiunii
maligne
Utilitatea markerilor tumorali
• documentarea remisunii postterapeutice
• detectarea recidivelor
• depistarea metastazelor
• monitorizarea chimio, hormono și
radioterapiei
Principalii markeri tumorali
• Alfafetoproteina AFP – cancer hepatic
• Antigen carcinoembrionar CEA -
cancerul colorectal, pancreatic, gastric,
mamar, cervical, ovarian
• Antigenul tumorilor mamare CA 15-3 -
cancer mamar (recidive, prognostic)
• Antigenul ovarian CA-125
• Antigenul specific prostatic PSA
• CYFRA 21-1 – cancer pulmonar
?????????????????????????
Proteine totale 4,8 g/dl
Albumine 37%
α1 4%
α2 20%
β 20%
γ 19% Albumine 50 –59 %
Globuline alfa 1 3 - 5%
alfa 2 7-9%
beta 11 – 14%
gama 16 –20%