Post on 10-Jul-2015
Amebas
• Subfilo: Sarcodina
• Superclasse: Rhizopoda
• Classe: Lobosea
• Locomoção: Pseudópodes
• Reprodução: Divisão binária simples
FAMÍLIA ENDAMOEBIDAEGÊNERO : Iodamoeba I. bütschlii
GÊNERO : Endolimax E. nana
GÊNERO : Entamoeba E. coli E. hartmanni E. dispar E. histolytica
E. gingivalis BOCA
INTESTINO GROSSO
Amebas intestinais
Ordem: Amoebida
Endolimax nana Entamoeba coli Iodamoeba butschlii
Entamoeba hartmanni Entamoeba dispar
Entamoeba histolytica
Não patogênicas Indicam contaminação
fecal
Patogênica
TROFOZOÍTO
Forma vegetativa Ativa Alimentação Reprodução Movimentação
CISTO
Forma infectante Não se locomove Não alimenta Resistente
Trofozoítos da Entamoeba histolytica
• 10-40um
• Núcleo com cromatina periferica
• Cariosomo central
• Ingerem hemácias
• Produzem lesões
• Pseudopodes
CISTOS
Cistos da Entamoeba histolytica
Cistos jovens com 1-2 núcleosCistos maduros com 4 núcleos 10-40 micras diâmetro( 20 um) Corpos cromatoidais elípticos Núcleos - cromatina periférica e cariossomo central Formados pela desidratação das fezes
Resistência Sobrevivência no meio ambiente Forma responsável pela transmissão
Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar são morfologicamente idênticas
E. histolytica é patogênica
10% da população mundial infectada por E. dispar e/ou E. histolytica
50 milhões de casos invasivos/ano principalmente em países em desenvolvimento
Infecções são transmitidas por cistos através da via fecal-oral
90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12 meses
Transmissão da amebíase fecal-oral
Água e alimentos contaminados com
cistos
forma de resistência do parasito no meio ambiente
Ciclo de vida
1. CICLO NÃO INVASIVO NÃO PATOGÊNICO
Ingestão de cistos Trofozoítos liberados no final do íleo Colonização do Intestino grosso Multiplicação dos trofozoítos na
superfície da mucosa do I.grosso Formação e eliminação do cistos
ASSINTOMÁTICO
COLITE NÃO DISENTÉRICA
2. CICLO INVASIVO PATOGÊNICO
Ingestão de cistos Trofozoítos liberados no final do íleo Colonização do Intestino grosso Multiplicação dos trofozoítos e invasão
da mucosa e submucosa do I.grosso Úlceras em botão de camisa Localizações extra intestinais
(fígado, coração, pulmão, cérebro) Disenteria amebiana aguda Não há formação de cistos
Disenteria amebiana aguda
Abscesso hepático amebiano
Manifestações clínicas
1. ASSINTOMÁTICO Entamoeba dispar não invasiva
Entamoeba histolytica 90% das infecções Autolimitada Recorrente Presença de cistos nas fezes Disseminadores da infecção
2. SINTOMÁTICO2.1. Manifestações intestinais Agudas Disenteria amebiana aguda ou colite disentérica
Colite fulminante
Crônicas Colite não disentérica
Ameboma
2.2. Extra intestinais Abscesso hepático
Pulmão – Coração – Cérebro - Pele
Adesão e ativação das enzimas –citólise direta
Lesão das células liberação de IL1,
IL8 e mediadores iflamatórios
Migração de neutrófilos e macrófagos – Citólise indireta
COLITE AMEBIANA
INDUÇÃO DA INFLAMAÇÃO E LESÕES TECIDUAIS
1. ADESÃO : Trofozoítos da E histolytica aderem à mucosa do intestino grosso – Adesina ou lectina de adesão (Galactosamina)
2. CITÓLISE DIRETA : Após adesão dos trofozoítos ocorre ativação das enzimas - Lise das células por ação de cisteína-proteinases liberadas pelos amebaporos dos trofozoítos que destroem a matriz extra celular
3. INFLAMAÇÃO: A necrose das células epiteliais induz liberação de interleucina IL1 e outras citocinas Atração de neutrófilos e macrófagos (TNF alfa) - processo inflamatório
4. CITÓLISE INDIRETA: Os trofozoítos da E.histolytica matam os neutrófilos liberação de mediadores que lesam as células epiteliais
.
INVASÃO DA SUBMUCOSA
(A) Trofozoitos de E. histolytica aderidos ao epitélio interglandular
(B) Região de microinvasão ulceração superficial
(C) Estágio avançado de invasão tecidual, vários trofozoítos penetrando na úlcera.
(Microscopia eletrônica de varredura)
Amebíase intestinal
ÚLCERAS EM BOTÃO DE CAMISA
Bordas levantadas e fundo necrótico
Pequena área de lesão na superfície da mucosa IG
Intensa destruição da submucosa IG
Citólise direta por ação de enzimas da E. histolytica
Citólise indireta por ação de enzimas liberadas dos neutrofilos destruídos pelas amebas
Ulcerações mucosa do intestino
grosso
Úlceras em botão de camisa
COLITE AMEBIANA AGUDA
Amebíase agudaÚlceras em botão de camisa
Bordas arredondas e elevadas com centro necrótico
Áreas de mucosa normal ou mucosa edemaciada com hiperemia
Disenteria aguda por E. histolytica
Ulcerações no intestino grosso
DiarréiaExsudativa
Muco Sangue
TenesmoPuxo
Disenteria amebiana agudaDiarréia hiperperistáltica – tenesmo, cólicas intensas no quadrante inferior do abdomeMuco e sangueRestos celulares e pouca matéria fecalPresença de trofozoítos hematófagosLesões principalmente no ceco e retosigmoídeSem febreSem leucócitos nas fezes
Diferenciar de infecções bacterianas
Colite Fulminante
Quadro grave da amebíase aguda
Mulheres durante a gravidez e após parto
Pacientes imunossuprimidos (corticoídes)
Perfuração intestinal
Necrose
Hemorragia intestinal
Febre, dores intensas
Complicações da amebíase aguda
• Hemorragia• Peritonite• Apendicite
• Perfurações• Associações bacterianas
Manifestações intestinais crônicas
1. Colite não disentérica
Manifestação clínica mais frequenteQuadros diarréicos de curta duração intercalados com períodos de fezes normais ou de constipação intestinal sem sintomasInflamação dos cólons sem invasão de tecidos e situações invasivas com ulcerações leves superficiaisDor leve
2. Ameboma
Massa tumoral na mucosa intestinalTecido granulomatoso , crescimento contínuoReação de hipersensibilidade do hospedeiroDiferenciar de tumores benignos, esquistossomose etcPoucas amebas dificultam diagnóstico em biopsias
AMEBÍASE EXTRA INTESTINAL
Disseminação hematogênica (veias do sistema porta)
Trofozoítos resistentes à lise mediada por complemento
Fígado Pulmão – coração- cérebro
Raio X de tórax de paciente com abscesso hepático amebiano
Ruptura do abscesso para o espaço pleural direito
Formação de fístula hepatobronquial e elevação do hemidiafragma direito
(US Centers for Disease Control and Prevention)
Material necrótico dentro do abscesso cercado por uma borda fibrinosa
Parênquima hepático adjacente normal
Abscesso hepático amebiano
SintomatologiaDor constante no quadrante superior direito ou esquerdo de início súbito30 – 40% história clínica de disenteria amebiana3- 5 meses após quadro intestinal sem diarreía concomitanteFebreHepatomegaliaAnorexia, naúseas , vômitoMaioria dos casos Maior frequência no sexo masculino é raro em crianças
Raio X de tóraxUltrasonografiaTomografia computadorizadaSorologia – elevados títulos e anticorposPunção não é indicada para diagnóstico
DIAGNÓSTICO DO ABSCESSO HEPÁTICO AMEBIANO
Fatores que influem na Patogenicidade
CepasTipo e quantidade de enzimas produzidas pelas amebasZimodemasAssociação com bactériasAlimentação do hospedeiro (carboidratos, colesterol, ferro)
Potencial de oxi-redução no intestino - stressEstrógeno e progesteronaCorticoídesEritrofagocitoseColesterol - amebaporos
Diagnóstico ParasitológicoDetecção de cistos e trofozoítos nas fezes
CISTOS: - Tamanho, número de núcleos, presença ou não e
formato dos corpos cromatóides, características da cromatina nuclear, localização do cariossoma, etc.TROFOZOÍTOS :
- Tamanho, características da cromatina nuclear, localização do cariossoma, presença ou não de hemácias internalizadas, etc.
Diagnóstico Parasitológico Detecção de cistos e trofozoítos nas fezes
Exame parasitológico das fezes (EPF) Método de exame à fresco (solução salina)
Métodos de concentração das fezes
Centrifugação: método de RITCHIE ou formol-éter
Flutuação: método de FAUST
Predomínio de cistos ou trofozoítos em relação à consistência das fezes
Diagnóstico laboratorial cistos em fezes formadas trofozoítos hematófagos em fezes diarréicas
Cistos de E. histolytica podem ser confundidos com os de espécies comensais de Entamoeba sp diferenciação pela morfologia tamanho número de núcleos corpos cromatoídais em forma de bastão
Curva de eliminação de cistos
Exame de fezes negativo
Períodos de 7-12 dias sem eliminação de
cistos nas fezes
dias durante um mês
Nº
de c
isto
s
Exame das fezes
3 exames parasitológicos Fezes coletadas com intervalo de três a quatro dias
Exame parasitológico seriado
1 exame parasitológico semanal durante 4 semanas
Amostras de fezes coletadas dias alternados
Uso de fixadores: Formol 10%
MIF ( mertiolate, iodo e formol)
Método de FAUSTFlutuação em sulfato de zinco
1. Misturar aproximadamente 2 gramas de fezes com 15mL de solução de sulfato de zinco a 33% (33 g de sulfato de zinco em 100mL de água destilada, gravidade específica 1,18).
2. Filtrar a solução.
3. Colocar o filtrado num tubo de centrífuga de 15mL (preferível usar tubos de plástico)
4. Colocar o tubo na centrífuga.
5. Centrifugar a 1 500 rpm por 3 a 5 minutos.
6. Retirar 1 a 2 gotas da superfície e colocar em lâmina/lamínula. Visualizar em microscópio óptico.
Nos casos de esteatorréia realizar a sedimentação com éter ( Método de Ritchie).
MÉTODOS DE CONCENTRAÇÃO DE FEZES
Espécies com morfologia semelhante
E. hartmanni
cistos e trofozoítos menores que 10 mm
E. histolytica / E. dispar
cistos e trofozoítos maiores que 10 mm
Recomendações da OMS
Resultado do EPF para cistos e trofozoítos não hematófagos
Presença de cistos ou trofozoítos de
E. histolytica / E. dispar
Trofozoítos hematófagos E. histolytica
• Cistos esféricos
• 14-30 um (15-20)
• Cistos maduros com 8 núcleos
• Cromatina irregular e cariosomo grande e excêntrico
ENTAMOEBA COLI
Corados pelo Lugol
Métodos para diferenciar E. histolytica de E. dispar
• Exame Parasitológico das Fezes (EPF) :
Cistos ⇒ indistinguíveis à luz da MO
Trofozoítos ⇒ indistinguíveis presença de hemácias internalizadas hematofagismo da E. histolytica ⇒ falso-positivo: semelhança com macrófagos e células de descamação O EPF tem baixa sensibilidade (~60 %) período de negativação dos cistos e trofozoítos
Cultivo de cistos e trofozoítos das fezes
• Isolamento direto das fezes em meio de cultura (Pavlova, Jones, Robson, etc.)
• Não permite um diagnóstico diferencial seguro
Perfil de isoenzimas (zimodema)
Hexoquinase (HK) e Fosfoglicomutase (PGM) diferenciam isolados de E. histolytica e E. dispar
Execução demorada
Requer cultivo de trofozoítos
Métodos imunológicos
Pesquisa de Anticorpos no soro
- ELISA, Imunofluorescência indireta, Hemaglutinação indireta, Contraimunoeletroforese, etc. Métodos sensíveis e específicos.
- Indicados em casos de suspeita de
- Amebíase invasiva extra intestinal
Pesquisa de antígenos nas fezes
• Coproantígeno ou ELISA de captura
Detecta epítopos da Lectina de 170 kDa (reconhece galactose)
São usados anticorpos monoclonais epítopo-específicos contra a Lectina de E. histolytica / E. dispar
Os resultados variam com a especificidade dos anticorpos utilizadosTem demonstrado mais sensibilidade que o EPF
A execução é rápida e fácil (3 a 4 h) quando comparado com técnicas de PCR, cultivo ou zimodema
Kit comercial (TechLab) resultados promissores estudos para confirmar a sensibilidade e a especificidade.
PCR nas fezes DNA de cistos/trofozoítos
• PCR-SHELA (Solution Hybridization Enzime-Linked Immunoassay)- PCR com iniciadores específicos de E. h e de E. d- O produto da PCR é detectado por método colorimétrico baseado em ensaio
imunoabsorvente ligado à peroxidase
• NESTED PCR- Utiliza dois ciclos de amplificação- Amplifica um fragmento de DNA ribossomal (sub-unidade pequena) iniciadores comuns
à E. h e E. d- nova PCR utilizando-se 2 pares de iniciadores E. h - fragmento de 427 pb E. d - fragmento de 195 pb
• MULTIPLEX PCR A amplificação de DNA circular extra-cromossomal E. h - fragmento de 132 pb E. d - fragmento de 96 pb
OMS - Tratamento
Não tratar E.dispar ????
Decisão de tratar ou não o paciente
depende do médico de acordo com clínica apresentada
1. Medicamentos de ação sistêmica
Absorvidas pela mucosa agem nos tecidosIndicação Formas invasivas intestinais extra intestinaisDerivados nitroimidazólicos Metronidazol Tinidazol
TRATAMENTO
2. Medicamentos de ação luminal
Agem na luz do IGSão pouco absorvidasDevem ser administradas após tratamento de formas invasiva
(40-60% pacientes tratados persistem trofozoítos na mucosa) Podem causar diarréia
Indicação Assintomáticos Colite não disentérica
Paramomicina Etofamida
PREVENÇÃO DA AMEBÍASE
melhoria de condições sanitárias destino adequado das fezes higiene dos alimentos e das mãos consumo de água fervida ou filtrada tratamento dos portadores
Medidas de Controle 1. GERAIS Evitar contaminação fecal da água e alimentos
medidas de saneamento básico eliminação sanitária das fezes água encanada controle dos indivíduos que manipulam alimentos
2. ESPECÍFICAS
Lavar as mãos após uso do sanitário Lavar vegetais com água potável e imersão em ácido acético ou vinagre (15 minutos) eliminar os cistos Evitar práticas sexuais que favoreçam o contato fecal-oral. Investigação dos contatos e da fonte de infecção com exame de fezes dos membros do grupo familiar e contatos O diagnóstico de casos em quartéis, creches, orfanatos e outras instituições indica a realização de inquérito coproscópico para detecção e tratamento dos portadores de cistos Fiscalização dos prestadores de serviços na área de alimentos, pela vigilância sanitária.