Post on 22-Jan-2016
ATEROSCLEROSIS
ATEROTROMBOSIS
LA PLACA DE ATEROMA: CLASIFICACIÓN Y CONSECUENCIAS CLÍNICAS
Dr. Iñaki Lekuona
Sº Cardiología HGU
1.-Concepto Aterosclerosis y Aterotrombosis
2.-Clasificación de las placas de ateroma
3.-Placa vulnerable ó de alto riesgo e imagen
4.-Consecuencias clínicas
PUNTOS A TRATAR
ATEROSCLEROSIS: RESPUESTA A LA AGRESIÓN
Respuesta a la agresión
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
INICIO DE LA ESTRÍA GRASA
ESTRÍA GRASA FORMADA
ESTRÍA GRASA EN UNA ARTERIA CORONARIA
PLACA DE ATEROMA
PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PLACA DE ATEROMA
1.-Matriz de tejido extracelular: colágeno, proteoglicanos, fibras elásticas de fibronectina
2.-Colesterol cristalino, ésteres de colesterol y fosfolípidos
3.-Macrófagos derivados de monocitos, Linfocitos T y células musculares lisas
4.-Material trombótico con fibrina y plaquetas
Diferentes proporciones de estos componentes en diferentes placas dando lugar a una gran heterogeneidad en el espectro de lesiones
Afecta fundamentalmente a la INTIMA, pero también a la MEDIA y la ADVENTICIA, incluyendo el crecimiento de los vasa vasorum
Progresa a través de la expansión del core lipídico y la acumulación de macrófagos en los márgenes de la placa dando lugar a la rotura de la placa
Libby P et al. Circulation 2008;117:3168-3170
HETEROGENEIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CÉLULAS
CLASIFICACIÓN PLACAS DE ATEROMA AHA
Clasificación Histopatológica Otros términos empleados
Tipo I Lesión inicial Estría grasa Lesión precoz
Tipo II
IIa disposición a progresar
IIb resistente a progresar
Tipo III lesión intermedia ó preateroma
Tipo IV Ateroma
Va Fibroateroma Placa ateromatosa,
fibrolipídica
Vb Lesión calcificada(tipo VI) Placa calcificada Lesión avanzada
Vc Lesión fibrótica (tipo VII) Placa fibrótica
Tipo VI Lesión con defecto en la superficie y/o
hematoma/hemorragia y/o trombos
Crecimiento lesión
TIPOS DE PLACA DE ATEROMA
Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374
Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374
TIPOS DE PLACA DE ATEROMA
EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES ATE
Cél. espumosas aisladas
Predomina calcificación
Predominan cambios fibrosos
Defecto superficie, hematoma,trombosis
Core lipidico extracelular formado
Core lipídico extracelular confluente formado
Múltiples capas de cél.espumosas
Aislados lípidos extracelulares añadidos
Intima en lugares susceptibles Intima en lugares menos susceptibles
Los lípidos y células se acumulan y desarrollan lesiones más avanzadas en lugares más susceptibles
Regresión de los tipos I-III a la normalidad es posible
Regresión ó cambios de las lesiones tipo IV-VI pueden dar lugar a VII-VIII
I
DE LA ATEROSCLEROSIS ASINTOMÁTICA A LA ATEROTROMBOSIS SINTOMÁTICA
Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54
MODIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN AHA
Engrosamiento intimal: acumulación normal de CML en la intima en ausencia de lípidos ó macrófagos-cél. espumosas
Xantoma intimal ó estría grasa: Acumulación luminal de células espumosas sin core necrótico ó cápsula fibrosa.
Basado en estudios animales ó datos de humanos, estas lesiones habitualmente regresan
La trombosis está ausente
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
LESIONES DE LA INTIMA NO ATEROSCLERÓTICAS
ENGROSAMIENTO INTIMAL
Lesiones preateroscleróticas: células musculares lisas en matriz de proteoglicanos
Intima
Media
Adventicia
XANTOMA INTIMAL ó ESTRÍA GRASA
Lesiones preateroscleróticas; contiene macrófagos, linfocitos T, grados variables de CML
Intima
Media
Adventicia
Engrosamiento intimal patológico: CML en matriz de proteoglicano con áreas de acumulación de lípido extracelular sin necrosis. Trombosis ausente
Erosión: Placa igual a la anterior con trombosis, casi siempre mural, rara vez oclusivo
Ateroma con cápsula fibrosa: core necrótico bien formado con cápsula fibrosa
Ateroma con cápsula fibrosa fina (TCFA) : cápsula fina infiltrada por macrófagos y linfocitos con pocas CML y core lipídico necrótico. Trombo ausente. Puede haber hemorragia intraplaca
LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INTIMA
Lesión intermedia: No hay core necrótico, ni residuos celulares, aunque si algo de lípido disperso profundo.
Intima
Media
Adventicia
ATEROMA CON CÁPSULA FIBROSA
Placa de ateroma; contiene core lipídico con colesterol libre, ésteres de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos.La capa fibrosa consiste en CML en una matriz de colágeno y proteoglicanos, con células T y linfocitos. La capa media suele ser delgada
Intima
MediaAdventicia
CF
TCFA infiltrada de macrófagos
JACC Imaging 2011
lumen
NCNC
TCFA
TCFA
JACC Imaging 2011
TCFA
Core Lipídico
Lumen
Rotura de placa: fibroateroma con rotura de cápsula fibrosa; trombo endoluminal que comunica con el core necrótico. Trombo oclusivo
Nódulo calcificado: calcificación eruptiva nodular que protruye a través de la cápsula fibrosa. Trombo no oclusivo
Placa fibrocálcica: placa rica en colágeno con estenosis significativa que contiene áreas de calcificación con pocas células inflamatorias; puede haber core necrótico y no hay trombos
LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
ROTURA DE PLACA
TCFA Infiltrada de macrófagosJACC Imaging 2011
lumen
TROMBO
NÓDULO CALCIFICADO
Placas con trombo con nódulos cálcicos que atraviesan la cápsula fibrosa fina y protruyen en la luz. Hay ausencia de endotelio y de células inflamatorias
lumen
VARIANTES DE PLACAS DE ATEROMA
lumen
lumen lumen
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
PLACAS DE ATEROMA CICATRIZADAS
lumen lumen
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
BIFURCACIÓN CON ATEROSCLEROSIS CRÓNICA Y TROMBOSIS AGUDA
C=contraste en la luz
T=trombo
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD DE LAS PLACAS CULPABLES EN 241 CASOS DE
MUERTE SÚBITA
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
ESQUEMA SIMPLIFICADO VIRMANI
Xantoma intimal
Ateroma fibroso
Engrosamiento intimal
Nódulo calcificado
Placa Fibro-
calcificada
TCFA
Muerte súbita
Muerte súbita
Muerte súbita
Engrosamiento patológico
intima
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
PLACA VULNERABLE ó ALTO RIESGO
Células inflamatorias: macrófagos, linfocitos
Neovascularización
Cápsula fibrosa fina: TCFA
Core Lipídico
Placa con cápsula fibrosa < 65µm de espesor, con infiltración de macrófagos>25 para alta magnificación 0.3mm diámetro campo
Lumen
Libby P. Nature 2002
DE LA ATEROSCLEROSIS A LA ATEROTROMBOSIS
Naghavi M, et al Circulation 2003;105:1664-1672
EL PACIENTE VULNERABLE
TÉCNICAS IMAGEN PLACA VULNERABLE
IVUS: placas blandas vs duras; calcificación
EBCT: Calcificación
Angioscopia: placas rojas vs blancas-amarillas
MRI: potencial de valorar el componente de las placas
OCT: coherencia óptica
Termografía: a mayor Tª >inflamación
TAC multicorte: placas excéntricas, poco densas, calcificación parcheada
Palpografía
Histología virtual: composición de la placa
ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA FOCAL DE LA MEDIA
Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80
ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA
FOCAL DE LA MEDIA
OFDI: optical frequency domain imaging
IVUS. intravascular ultrasound
TC
ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL
Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80
ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL
IVUS. intravascular ultrasound
OFDI: optical frequencydomain imaging
TC
TCFA CON CALCIFICACIONES
Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80
TCFA CON CALCIFICACIONES
OFDI: optical frequencydomain imaging
IVUS. intravascular ultrasound
TC
Consecuencias de la Aterosclerosis en territorios
específicos
MECANISMOS DOMINANTES SUGERIDOS
Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54
Placa Estable Poco Vulnerable
Síndrome Coronario CrónicoSíndrome Coronario Crónico
ANGINA ESTABLE
ESTENOSIS CORONARIA SEVERA
PLACA OCLUSIVA CON HEMORRAGIA INTRAPLACA
CIRCULACIÓN CAROTÍDEA Y CEREBRAL
• Aterotrombosis dar lugar a infarto cerebral
• Rojo ó blanco
• Coagulativo ó licuefactivo
• Puede llevar a AITs, si la estenosis se agrava con trombo mural y vasoespasmo
ESTENOSIS
ARTERIA
CAROTÍDEA
AORTA
• Aneurisma– Masa pulsátil abdominal– Dolor abdominal– Sangrado
• Ateroembolización
• Estrechamiento de la luz– No problema habitual
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
ARTERIAS CELÍACAS Y MESENTÉRICAS
• Las estenosis se dan principalmente en las bifurcaciones de la aorta
• La isquemia es un problema poco común por la existencia de circulación colateral
• La isquemia se suele producir si hay más de una arteria severamente afectada dando lugar a enterocolitis isquémica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
ARTERIA RENAL
• La isquemia progresiva da lugar a atrofia renal progresiva con la gradual pérdida de función e insuficiencia renal (nefrosclerosis)
• Hipertensión vasculorenal debida a la disminucioón de la perfusión renal
ESTENOSIS ARTERIA RENAL DERECHA
ARTERIAS ILIACAS Y FEMORALES
• Aneurismas
• Oclusión de los vasos por placa aterosclerótica y trombo– Isquemia de extremidades inferiores, en
especial durante el ejercicio (claudicación intermitente)
– Úlceras cutáneas en piernas y pies– Gangrena en pies
ESTENOSIS ARTERIA
FEMORAL
ÚLCERA PLANTAR GANGRENA