ARRITMIAS CARDÍACAS

MAIO 2008

Jose António,, Enf.º

Elisa Cruz, Enf.ª

UCIC

ARRITMIAS CARDÍACAS

SUMÁRIO

1. O ECG NORMAL

2. CLASSIFICAÇÃO DAS ARRITMIAS

3. INTERPRETAÇÃO DAS PRINCIPAIS

ARRITMIAS NO ECG.

Maio 2008

O Sistema de Condução

Cardíaco

N. sinusal

N. Aurículo ventricular

Sistema His-Purkinje

NS

NAV

P

R

Q S

T

PR

CONDUÇÃO NORMAL

Maio 2008

Condução do Estímulo

Cardíaco

Origina-se nas céls. P do nódulo sinusal

Atinge os tratos internodais e a musc. auricular

Sofre importante retardamento no nó AV

Acelera-se no feixe de His

Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje

A musculatura ventricular é activada pela superfície endocárdica donde transmite ao epicárdio

Mecanismos desencadeantes

das Arritmias Cardíacas

Alterações na automaticidade normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada

Mecanismos Desencadeantes

das Arritmias Cardíacas

Reentrada

A B

C

Arritmias Cardíacas

Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade

na frequência, regularidade ou na origem do

impulso eléctrico, ou uma alteração na sua

condução causando uma sequência anormal

da activação do miocárdio .

Ritmo SinusalDiagnóstico Eletrocardiográfico

Ondas P precedendo cada QRS

Relação A/V

Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)

Frequência entre 60 e 100 bpm

ÂP entre +30 e +90

Ritmo sinusal normal - derivação D2

Taquicardia Sinusal

Fisiológica

Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções

Farmacológica

Atropina, Adrenalina,

Café, Fumo, Álcool

Patológica

Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca

Taquicardia Sinusal

Diagnóstico Clínico

Palpitações, não ocorrem “falhas”

Associada à causa desencadeante

Início e término não abruptos

Exame físico

Taquicardia

Taquicardia Sinusal

Diagnóstico Eletrocardiográfico

Frequência acima de 100 pul/min.

Ritmo regular

Relação A/V

Taquicardia sinusal (DII)

Bradicardia Sinusal Fisiológica

Atletas

Qualquer pessoa durante o sono

Farmacológica

Digital

Morfina

bloqueadores

Patológica

Estimulação vagal pelo vómito

Hipotireoidismo

Hipotermia

Fase aguda do EAM inferior

Bradicardia Sinusal

Diagnóstico Clínico

Geralmente assintomática

Quando acentuada pode causar tonturas

e síncope

Exame físico

Bradicardia

A FC aumenta com o exercício

(flexões no leito)

Bradicardia Sinusal

Diagnóstico Eletrocardiográfico

Frequência cardíaca abaixo de 60 pul/min.

Ritmo regular

Relação A/V

Bradicardia sinusal DII

Arritmia Sinusal

Variação entre dois batimentos acima de 0,12 sec.

Geralmente tem relação com a respiração

Arritmia sinusal respiratória

Comum em crianças

Não necessita tratamento

Mais raramente pode não ter relação com a respiração

Pode ser manifestação de Doença Degenerativa do nódulo sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

Arritmia Sinusal Respiratória

Assintomática

Variação da FC com a respiração

Acelera-se na Inspiração

Diminui na Expiração

Na apnéia a FC fica regular

Comum em crianças

Não é patológica

Não necessita tratamento

Extrassístoles

Batimentos precoces que se originam fora do nódulo sinusal

Manifestações clínicas

Assintomáticas

Palpitações, “falhas”, “soco no peito”

Exame físico

Sístole prematura geralmente sem onda de pulso

A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG

Extrassístoles Auriculares

Diagnóstico Eletrocardiográfico

Ritmo irregular

Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorre antes do batimento sinusal esperado

As extrassístoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma derivação)

O complexo QRS geralmente é normal

Comum em pessoas normais

Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool

Eventualmente pode iniciar

Flutter auricular

Fibrilhação auricular

Taquicardia Paroxística Supraventricular

Tratamento

Retirar café, fumo, álcool

Medicamentos quando:

Causar desconforto importante

Desencadear arritmias mais sérias

Beta bloqueadores em dose baixa

Extrassístoles Auriculares

Extrassístoles Juncionais

Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P:Geralmente ocorre despolarização auricular retrógrada,

portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVFPode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo

do local de origem da extrasssístole no nó AVPode estar ausente

O complexo QRS geralmente é normal

Extrassístole juncional DII

Extrassístoles Juncionais Prematuras

Bem menos comum que a extrasístole auricular

Desencadeada por tensão emocional, café, fumo, álcool

Eventualmente pode iniciar

– Flutter auricular

– Fibrilhação auricular

– Taquicardia Paroxística Supraventricular

Tratamento

Retirar café, fumo, álcool

Medicamentos quando:

Causar desconforto importante

Desencadear arritmias mais sérias

Beta bloqueadores em dose baixa

Taquicardia Supraventricular

Inclui a Taquicardia auricular e a Taquicardia Juncional paroxísticas

O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassístole auricular / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo

Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias

É frequente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White

Taquicardia Supraventricular

Diagnóstico Eletrocardiográfico

FC entre 160 e 240 bpm

Ritmo regular

QRS geralmente normal

Onda P

Taquicardia Auricular –

Onda P de morfologia diferente da P sinusalTaquicardia juncionalAusência de Onda P

ouOnda P negativa em D2 D3 aVF Taquicardia auricular

iniciada por uma extrassístole auricular (fecha)

Taquicardia Supraventricular

Assintomáticos no intervalo das crises

Crises abruptas, duração variável

Exame físico

FC alta, acima de 160 pul/min.

Ritmo regular

Repercussões dependem da FC e do miocárdio

Isquemia cardíaca

Enfarte do Miocárdio

Edema agudo de pulmão

Tratamento da Taquicardia Supraventricular

TAQUICARDIA

SUPRAVENTRICULAR

MANOBRA

VAGAL

Massagem de seio

carotídeo*

Imersão da face em

água gelada

Provocar o vómitoADENOSINA

6MG EV BOLUS

ADENOSINA

12MG ( 2MIN +12mg) EV

BAIXO

DÉBITO

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA

SINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR AS

CARÓTIDAS ANTES

DA MASSAGEM

Síndrome de Wolff Parkinson White

Vias anómalas de condução AV (Feixes de Kent)

PR curto

Onda Delta

Pacientes assintomáticos

Crises de TPSV

Tratamento da Taquicardia Supraventricular

Sintomas severos ou

Pré-excitação

Sintomas leves

Ausência de Pré-excitação

Sintomas moderados

Ausência de Pré-excitação

Não necessita

tratamentoESCOLHA DO PACIENTE

Ablação

com cateter

Ablação

com cateter Medicamentos

Sem sucesso

Sem sucesso

0

Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2005;107:1096-99

Fibrilhação Auricular

• É a arritmia clinicamente significante mais comum

• Prevalência em 0,4% da população geral, aumentando com a idade

• Etiologia– Valvopatia mitral– H.T.A.– Cardiopatia isquêmica– Tireotoxicose– Pode ocorrer em pessoas normais

• As aurículas despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como consequências:

– Perda da contracção auricular (DC 20%)

– Formação de trombos auriculares embolias sistémicas

e pulmonares

Fibrilhação Auricular

Diagnóstico Eletrocardiográfico

• Ausência da onda P

• Presença de onda f (geralmente em V1 )

• Espaços R-R variáveis

• QRS normal

Fibrilhação auricular (V1)

Características da Fibrilhação

Auricular

DETECÇÃO

INICIAL

PAROXÍSTICA

Resolução

espontânea

(geralmente < de

24 horas)

PERSISTENTE

(Sem resolução

espontânea)

PERMANENTE* *CARDIOVERSÃO MAL

SUCEDIDA OU NÃO

REALIZADA

Fibrilhação Auricular

Diagnóstico clínico

• Por uma complicação

– Descompensação de uma ICC

– Embolias

• Palpitações

• Assintomático

Exame físico

• Ritmo cardíaco irregular

• FC variável

• Déficit de pulso (depende da FC)

Tratamento da Fibrilhação

Auricular

SINUSALFA FA

FA CRÔNICA

ALTA SEM

MEDICAÇÃO

ANTIARRÍTMICOS

ANTICOAGULANTE?

FA AGUDA

(< DE 48 H )

PACIENTE INSTÁVEL

CARDIOVERSÃO

SINCRONIZADA 100JAMIODARONA EV

ANTICOAGULANTE

WARFARINA

MANTER INR 2,0 A 3,O

CARDIOVERSÃO

SINCRONIZADA

APÓS 4 SEM DE

ANTICOAGULANTE

?

?

TRATAR

CAUSAS

REVERSÍVEIS

FIBRILAÇÃO ATRIAL

CONTROLAR A FC

AMIODARONA

DIGOXINA

BETABLOQUEADOR

DILTIAZEM

FA CRÔNICA

( DE 48 H )

PACIENTE ESTÁVEL

DOENÇA ESTRUTURAL ?

SIMNÃO

RITMO SINUSAL

Conceito – Está relacionado com um mecanismo de

reentrada existente na aurícula (circular).

Diagnóstico Electrocardiografico

–Ondas flutter (dentes de serra)

–Frequência auricular 250 a 350

–RR normalmente regulares

Etiologia – Hipertiroidismo; Doença valvular; Embolia

pulmonar; Edema pulmonar; Doença do n. sinusal.

Tratamento:

Farmacológico : Digoxina; B. Bloqueantes;

bloqueadores dos canais de cálcio; anti-arrítmicos

Mecânico: Cardioversão eléctrica

FLUTTER AURICULAR

FLUTTER AURICULAR

Maio 2008

RITMO JUNCIONAL

Conceito – É um ritmo de escape passivo com origem na

junção A.V. e surge, normalmente, quando há falha do nódulo

sinusal.

Diagnóstico de ECG

- F.C. entre 40/60; Ritmo juncional acelerado 60/100;

Taquicardia juncional 100 ou superior.

- R.R. regulares

- Onda P, podendo esta surgir antes, depois ou dentro do QRS.

- Onda P invertida nas derivações inferiores (II; III; AVF)

- QRS estreito

- Intervalo PR inferior a 0.12 segundos

Maio 2008

Etiologia – Insuficiência cardíaca; Doença valvular;

Cardiomiopatia, miocardite; Doença N. Sinusal; Efeitos de

fármacos; Doença electrolíticas; Achado normal em atletas.

Tratamento

-Determinar a causa subjacente;

-Suspender a medicação se for caso disso (digitálicos);

-Se necessário administrar atropina;

-Pace Maker Provisório.

RITMO JUNCIONAL

RITMO JUNCIONAL

RITMO JUNCIONAL DE ESCAPE

RITMO JUNCIONAL ACELERADO

Extrassístoles Ventriculares

É um batimento precoce que se origina nos ventrículos

É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico

Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita

Nos síndromes coronários agudos pode levar a fibrilhação ventricular

Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal

Extrassístoles Ventriculares

Diagnóstico Eletrocardiográfico

Ritmo irregular

Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassístole

O complexo QRS

Precoce

Alargado, com mais de 0,12 sec

Morfologia bizarra

O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

Extrassístole Ventricular

Extrassístole ventricular monomórfica

Extrassístole ventricular polimórfica

Extrassístole ventricular bigeminada

Extrasístoles ventriculares PrecocesIniciando uma Taquicardia Ventricular

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)

A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular

Observe que a morfologia do QRS das EV é o

mesmo da TV e diferente da FV.

Extrassístole ventricular precoce iniciando fibrilhação ventricular

TAQUICARDIAS

•Taquicardia Ventricular

Torsades de Pointes

Taquicardia com frequência

entre 140 e 180 b.pm., após

extrassístole ventricular com

início e fim súbitos

Taquicardia ventricular em que há

diminuição e aumento progressivo da

voltagem dos complexos QRS

(movimento serpentiforme)

Tratamento da Extrassistolia Ventricular

Pessoas normais

Não necessitam tratamento

Beta bloqueadores para tratar os sintomas

Síndromes coronárias agudas

Amiodarona *

Intoxicação digitálica

Monitorização

Cloreto de Potássio oral / IV

Antiarrítmicos

Amiodarona *

Miocardiopatias

Tratar arritmias sintomáticas

Amiodarona *

Taquicardia Ventricular

ConceitoÉ a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com frequência acima de 100 pul/min. Geralmente está associada a cardiopatias graves

Manifestações clínicasA repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da frequência ventricular

Pode levar a Fibrilhação Ventricular

Exame físicoFC ao redor de 160 pul/min.

Ritmo regular ou discretamente irregular

Taquicardia Ventricular

Diagnóstico Eletrocardiográfico

FC: 100 e 220 pul/min.

Ritmo: regular ou discretamente irregular

Ondas P :

Com FC alta não são vistas

Quando presentes não tem relação com o QRS

QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles ventriculares

Tratamento da Taquicardia

Ventricular

Fibrilhação Ventricular

A actividade contráctil cessa e o coração

apenas tremula

O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem

batimento cardíaco PARARAGEM

CARDÍACA

No ECG temos um ritmo irregular, sem

ondas P, QRS ou T

Tratamento da Fibrilhação

Ventricular

O tratamento é a desfibrilhação eléctrica

A sobrevida depende da precocidade da desfibrilhação

Cada minuto de demora em desfibrilhar equivale a perda de 10% da hipotese de reverter ( e de sobrevida do paciente)

Há necessidade da disseminação de desfibrilhadores automáticos que possam ser operados por leigos.

Alterações na condução dos

estímulos

A) Bloqueio sino-auricular

B) Bloqueio auriculo-ventricular

C) Bloqueio de ramos do feixe de His

D) Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Maio 2008

BRADIARRITMIAS

BRADIARRITMIAS SINUSAIS

BLOQUEIOS AURICULO-VENTRICULARES

OUTRAS:

RITMO JUNCIONAL,

RITMO IDIOVENTRICULAR,

FIBRILHAÇÃO AURICULAR OU

FLUTTER AURICULAR COM RESPOSTA VENTRICULAR

BAIXA.

Maio 2008

BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR DE 1 GRAU

1. CONCEITO:

No bloqueio Auriculo-ventricular a condução do estímulo é dada de

forma mais lenta no local do bloqueio, ou seja, há um retardo na condução

do estímulo.

2. ETIOLOGIA:

- Por aumento do tônus vagal (manobra vagal, prostigmine, digital);

- Uso de propranolol;

- Hipopotassemia;

- Doença coronaria;

- Cardiopatias congênitas (Comunicação Interauricular);

- Estenose tricúspide;

- Artrite reumática.

3. CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS:

- Aumento do intervalo PR ( 0,20 segundos).

Maio 2008

Figura: Registo eletrocardiográfico, derivação V1, de um paciente com 73 anos, sexo

feminino, com sopro sistólico aórtico e hipertensão arterial sistêmica, a tomar

benzodiazepinas. Nota-se aumento do intervalo PR, que é característico de bloqueio

auriculo-ventricular de 1 grau.

COMPLICAÇÕES:

O Bloqueio Auriculo-ventricular tem prognóstico benigno. Pode evoluir para

graus mais avançados de bloqueio, mas é pouco comum.

Bloqueio Auriculo-ventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo I

- prolongação progressiva do intervalo PR até que um estímulo

auricular não seja conduzido (fenómeno de Wenckebach).

Maio 2008

Bloqueio Auriculo-ventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo II

- ocorre quando alguns, mas não todos estímulos auriculares

são conduzidos aos ventrículos. Alteração no QRS. Intervalo

PR fixo.

Maio 2008

Bloqueio Auricuo-ventricular do 3o. Grau – BAV-C

- caracteriza-se pela não passagem de estímulos aos

ventrículos. As ondas P não têm relação fixa com os

complexos QRS e usualmente a frequência auricular é

maior do que a ventricular.

Maio 2008

ARRITMIAS CARDÍACAS

Maio 2008

ARRITMIAS CARDÍACAS

Maio 2008

Bibliografia:

Ferguson JD di Marco, in Circulation Novembro 2005

Prof. Dr. Roberto Henrique Heinisch, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003

Sou muito bem tratado pelo pessoal da u c i c