Post on 07-Feb-2018
H. Mrabti fassi, N .Bnouachir,H .Enneddam , M. Ouali Idrissi,
N. Cherif El guanouni,S .Alj, O.Essadki, A. Ousehal
Service de Radiologie Hôpital Ibn Tofail CHU Mohammed VI
Marrakech
APPORT DE L’IRM DANS LE DIAGNOSTIC DES OSTEONECROSES EPIPHYSAIRES DE L ADULTE
( A PROPOS DE 30 CAS )
INTRODUCTION
Les ostéonécroses épiphysaires de l’adulte
Fréquentes
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ++
Origine : multifactorielle.
Menace du pronostic fonctionnel
diagnostic précoce
traitement conservateur.
Différentes localisations (tête fémorale, condyle fémoral, tête humérale …)
Grandes similitudes iconographiques
L’IRM :
- Examen de référence
- Plus sensible et plus spécifique
Diagnostic précoce
Bilan lésionnel pré thérapeutique
Valeur pronostic.
BUT DU TRAVAIL
Préciser l’apport de l’IRM dans le diagnostic précoce et le pronostic de l’ostéonécrose qui est conditionné par son étendue.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Étude descriptive sur une série de 30 cas
Colligés sur 5 ans
Janvier 2006 au février 2011.
collecte des données faite de façon rétrospective
Service de radiologie ,Hôpital Ibn Tofail, CHU Mohammed VI Marrakech
Critères d’inclusion:
Patients présentant des douleurs articulaires
chroniques avec et sans facteurs de
risque
IRM
▪ Machine de 1,5 tesla
▪ Antenne de surface.
▪ Séquences :
-T1 axiale et coronale,
-T2 axiale et coronale sans et
après saturation de graisse,
-T2 sagittale en coupes fines,
-T1 avec injection de Gadolinium.
Classification de Mitchell ( ONTF )
Zone de nécrose
Type A: hypersignal T1, signal intermédiaire
enT2 ( Graisse)
Type B: hypersignal T1, hypersignal T2 (Sang)
Type C: hyposignal T1, hypersignal T2 ( Liquide)
Type D: hyposignal T1, hyposignal T2 ( Fibrose)
RÉSULTAT
Série de 30 cas
18 Femmes ( 60 %)/ 12 Hommes( 40 %)
Age moyen : 40 ans ( 32 à 60 ans )
Antécédents:
*Corticothérapie au long cours : 6 cas
* Traumatisme : 10 cas
Clinique:
- Douleurs chroniques :tous les cas (100%)
- Limitation des mouvements : 20 cas
(66%)
- Blocage : 12 cas (40 %)
Localisations:
▪ Tête fémorale +++: 20 cas (66%)
( bilatérale dans 6 cas )
▪ Condyle fémoral : 8 cas (27%)
▪ Astragale : 1 cas (3%)
▪ Atteinte multiple condylienne et tibiale : 1cas (3%)
IRM: ▪ Zone nécrotique :tous les cas (100%) ▪ Œdème de l’os spongieux: 28 cas (93%) Hyposignal T1 ,hypersignal T2 ▪ Epanchement intra articulaire : 15 cas (50%). ▪ Remaniements arthrosiques : 4 cas (13%). Cas de l’ONATF: liseré de démarcation : tous les cas Hyposignal T1 et T2 zone de nécrose: classification de Mitchell Type A: 9 cas (45%) Type C: 3 cas (15%) Type D: 8 cas (40%)
Coupes axiale T1, axiale T2 sans saturation
de graisse et coronale T2 avec saturation de graisse :
ONATF droite type D
Coupes coronale T1, axiale T2 et
Coronale T2 avec saturation de graisse:
ONATF bilatérale : Type A
Coupes axiale T1, coronale T2 sans avec saturation de graisse
Douleur chronique de la hanche gauche
ONATF: Type A à droite
Type D à gauche
Coupes coronales T1, sagittale et coronale T2 avec saturation de graisse :
Douleur chronique de la hanche droite
ONATF : Type D à droite
Type A à gauche
Coupes sagittales et coronales T2 avec saturation de graisse: Zone de nécrose condylienne interne en hypersignal sans liseré de démarcation avec un œdème de l’os spongieux
Ostéonécrose du condyle fémoral interne
Coupes sagittales et coronale T2 avec saturation de graisse et sagittale T1: Présence au niveau de la partie médiane du condyle fémoral interne d’une niche vide remplie de liquide avec détachement du fragment nécrosé
Ostéonécrose du condyle fémoral interne
Coupes coronales T2 avec saturation de graisse: Zone de nécrose interne en hypersignal T2 associée à des abrasions cartilagineuses
Ostéonécrose du condyle fémoral interne
Coupes coronale, sagittale et axiale T2 avec saturation de la graisse : Zone de nécrose condylienne interne en hypersignal associée à un œdème de l’os spongieux
Ostéonécrose du condyle fémoral
Coupes coronales et axiales T1 et T2 avec saturation de graisse : Zone de nécrose condylienne interne en hyposignal T1, hypersignal T2 délimitée par un liseré en hyposignal T1 et associée à un œdème de l’os spongieux et à un amincissement du cartilage articulaire fémoral
Ostéonécrose du condyle fémoral interne
Coupes coronale s T1 et T2 avec saturation de graisser et sagittale T1: Nécrose du corps de l’astragale en hyposignal T1 ,hypersignal T2 avec un œdème de l’os sous chondral Intégrité du cartilage articulaire
Ostéonécrose post- traumatique de l’astragale
DISCUSSION
Ostéonécrose = dégénérescence puis disparition des cellules corticales et médullaires
trame osseuse déshabitée. Ostéonécrose aseptique : due à une oblitération
vasculaire.
Secondaire, idiopathique ou survenir sur terrain favorisant
Menace de l’intégrité articulaire +++
IRM : diagnostic précoce
Physiopathologie
Réduction ou interruption de l’apport
sanguin
Hypoperfusion
Ostéonécrose
● pression
intra-médullaire
● emboles
lipidiques dans
les petits vx
Etiologies Causes générales: - Corticothérapie +++ - Éthylisme +++ - Barotraumatisme (plongeurs sous-marins) - Causes métaboliques et endocriniennes (diabète, hyperlipidémie, hyperuricémie) - Affection du système hématopoïétique (Drépanocytose) - Autres: LEAD, VIH, grossesse…
Causes locales: - Traumatisme (Fractures du col fémoral) - Radiothérapie. Idiopathiques +++
Aucun facteur favorisant (10 à 25 % des cas)+++
Formes typiques
OSTÉONÉCROSE ASEPTIQUE DE LA HANCHE
(ONATF )
Homme +++
entre 30 et 60 ans.
3 % des coxopathies chroniques.
Bilatérale dans 50 à 72 %.
Signes cliniques inconstants:
- Début : douleur brutale s'atténuant
parla suite.
- Initialement mécanique, ultérieurement
permanente.
- Evolution ± rapide: douleur de hanche
avec limitation des mouvements et
boiterie.
IRM : - Plus sensible et plus spécifique.
- Affirme le diagnostic avant même l'apparition des anomalies radiographiques et de la symptomatologie clinique.
- Triple intérêt: • Diagnostic positif. • Bilan pré-thérapeutique. • Pronostic (gravité des lésions).
3 types d’anomalies
1) Zone nécrotique céphalique.
2) Liseré de démarcation.
3) Oedème médullaire cervico- céphalique.
1) Zone nécrotique céphalique.
Signal normal à la phase précoce.
Signal d'intensité variable+++: plus ou moins homogène suivant la phase évolutive.
Son étendue conditionne le pronostic.
Mitchell définit 4 classes:
Classification de Mitchell : - Classe A = hyper-T1, iso-T2 (signal graisseux).
- Classe B = hyper-T1 et T2 (hématome).
- Classe C = hypo-T1, hyper-T2 (signal liquidien).
-Classe D = hypo-T1 et T2 (signal de fibrose).
2) Liseré de démarcation:
Très spécifique+++
(Spécificité proche de 100 %)
Interface entre séquestre et os sain
Étendue d’une corticale à l’autre
Sinueux et concave vers le haut
Ligne hypo-intense en pondération T1 et T2
Parfois doublée en T2 par un hyper signal :
« Double ligne de Mitchell » (Phénomène de déplacement chimique)
3) Oedème médullaire:
Fréquent mais aspécifique +++
Hypointense T1, hyperintense T2
Rehaussement intense après injection de Gado.
Diagnostic différentiel
Algodystrophie localisée de hanche - Œdème médullaire - Pas de zone de nécrose - Pas de liseré de démarcation
Fractures par insuffisance osseuse de la tête fémorale.
- Femmes ostéoporotiques +++ - Œdème médullaire - Microfractures trabéculaires : Hyposignal T2, T1+ Gadolinium
OSTÉONÉCROSE DU CONDYLE FÉMORAL:
Femme +++
Après 50 ans.
Souvent primitive++, parfois secondaire (corticothérapie++).
Facteur favorisant:
genu varum ou valgum, traumatisme, obésité, troubles circulatoires artériels ou veineux.
Condyle interne (80%) +++
Atteintes bilatérales rares.
IRM: Méthode Diagnostique la plus sensible et la plus
spécifique+++
- Liseré de démarcation
- Zone de nécrose hypo-intense T1 et T2
- Œdème médullaire soulignant la nécrose,
pouvant parfois la masquer
- Déformation et fissurations condyliennes
- Stade avancé:
* Destruction de l'os sous chondral
( remplacé /signal de type liquidien)
* Eventuelle rupture du ménisque adjacent,
* lésions d'arthrose et réaction synoviale
Diagnostic différentiel:
* Fracture de stress
- absence de zone de nécrose
- fracture sous chondrale parallèle
à la surface condylienne
* Ostéochondrite disséquante
- adolescent
- zone de non contrainte mécanique
OSTÉONÉCROSE DE LA TÊTE HUMÉRALE
Rarement idiopathique.
Aspects radiologique = ONATF mais l'évolution vers le collapsus est moins marquée.
Affecte le QSI ou QII de la tête humérale.
Signes Radiologiques retardés et l'évolution se fait vers l'arthropathie dégénérative.
OSTÉONÉCROSE DE L'ASTRAGALE: Souvent de nature traumatique,
Col +++
Adulte jeune +++.
L'IRM précise le siège et l'étendue de la nécrose.
CONCLUSION
Pathologie variable, avec multiplicité de localisations.
Similitudes iconographiques.
Problème de diagnostic différentiel.
Risque fonctionnel ( arthrose).
IRM +++ : examen de choix
- Diagnostic précoce
- Etendue de la nécrose
conditionner le pronostic
Guider la thérapeutique
Références
[1] Alain B and Col, Ostéonécroses épiphysaires de l'adulte,
Radiodiagnostic I-II - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil
locomoteur[31-361-A-10]
[2] Arlet J Nontraumatic avascular necrosis of the femoral
head : past, present and future. Clin Orthop 1992 ; 277 : 12-21
[3] Arlet J, Durroux R. Diagnostic histologique précoce de
l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale par le forage-
biopsie. Premier symposium international de circulation
osseuse,Toulouse, Paris : INSERM, 1973
[4] Arlet J, Marzieres B, Netry C Osteonecrosis of the
femoral head and pregnacy. Clin Rheumatol 1982 ; 1 : 95-99
[5] Bassett LW, Mirra JM, Cracchiolo A, Gold RH Ischemic
necrosis of the femoral head : correlation of magnetic resonance
imaging and histologic sections. Clin Orthop 1987 ; 223 : 181-187