ANESTESICOS LOCALES

Juan David Garzón MartínezRotación Anestesiología

Hospital Santa Matilde MadridUniversidad de Ciencias Aplicadas y

Ambientales

Anestesia Local

Pérdida de la sensibilidad dolorosa en un área determinada del cuerpo sin pérdida de la conciencia y sin deterioro de las funciones vitales.

Anestésicos locales

Fármacos que impiden la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.

Métodos para inducir la anestesia local

Trauma mecánicoTemperatura bajaAnoxiaIrritantes químicosAgentes neuroliticos (alcohol – Fenol)Agentes químicos como los A.L.

Historia

HISTORIA

Albert Niemann (1860) Cocaína.

Anrep (1880) Describe propiedades y sugiere aplicaciones clínicas para la cocaína.

Karl Koller (1884) Comprueba anestesia reversible de la cocaína.

Einhorn (1905) Sintetiza la procaína.

Nils Lofgren (1948) Sintetiza la Lidocaína que se continua usando en la actualidad.

Neurofisiología

La anestesia es causada por depresión de la excitación de las terminaciones nerviosas o la inhibición del proceso de conducción de los nervios periféricos.

Objetivos de su uso

Bloquear la percepción del dolor con 2

ventajas:Acción reversible.

Recuperación completa

sin evidencia de daño.

Anestésico local ideal

Sustancia estérilSoluble en aguaNo irritante Inicio de acción rápidaEfecto reversiblePermanencia en el sitio

de acción el tiempo necesario

Rápida degradación y eliminación

Baja toxicidad sistémicaNo produzca reacciones

de hipersensibilidadNo produzca daño

permanente en la estructura nerviosa

Modo y sitio de acción de los anestésicos locales

Alterando el potencial de reposo de la membrana nerviosa

Alterando el umbralDisminuyendo el grado de

despolarizaciónProlongando el grado de repolarización

FISIOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSA

• Potencial de reposo:Diferencia de voltaje 60 -

90 mVMecanismo activo Bomba

Na-K Introduce iones K+

Extrae Na +

Los canales de Na+ no permiten el paso de este ion a su través.

Anestésicos locales: Conducción del Impulso Nervioso

+ + + + + + — — — — — — — — — — + + + +

+ —— +

F. amielínicas F. mielínicas

Clasificación de las fibras nerviosas

Clase Diámetro Mielina Función mm

Aa 12–20 +++ MotorasAb 5–12 ++ Tacto/presiónAg 5–12 ++ PropriocepciónAd 1–4 ++ Dolor/temperatura

B 1–3 + SimpáticasC 0.5–1– Dolor/temperatura

Nervio periférico

Ganglio de la raíz dorsal

Médula espinal

Simpático preganglionar

Simpático postgangliona

r

Aa

Ad

C

Sensibilidad diferencial de las fibras nerviosasFibras pequeñas > Fibras grandesFibras amielínicas > Fibras mielínicasFibras sensoriales > Fibras motoras

DOLOR > FRIO/CALOR > TACTO > PRESION

Mecanismo de Acción

Actúan en la membrana celular bloqueando la

conducción nerviosa y disminuyendo o

impidiendo el aumento transitorio en la

permeabilidad del Na+

Mecanismo de Acción

Inhiben la conducción del impulso nervioso al bloquear los canales de Na+ voltaje-dependientes de la membrana de las células nerviosas (impidiendo el paso de este ión).

La menor entrada de sodio deprime la excitabilidad, la velocidad de despolarización y la amplitud del potencial de acción.

Teoría del receptor modulo

DespolarizacionRepolarizacion

A.L.

Canal de sodio

Na+

Intracelular

extracelular

AL

+ H+ ALH+ AL

AL

Fracción no cargada liposoluble

ALH+

+ H+

ALH+

Fracción cargada

hidrosoluble

¡Bloqueo del canal !

Los AL de uso clínico deben atravesar la membrana para actuar

Los AL combinan propiedades físico químicas que les permiten atravesar las membranas neuronales con una especificidad estructural. Ambas propiedades son fundamentales: una les permite llegar al sitio de acción, mientras que la otra reconocer un sitio dentro del canal de sodio voltaje-dependiente, que es el “receptor” de estas drogas.

1. Grupo aromático2. Cadena intermedia3. Amina secundaria o terciaria terminal

ESTRUCTURA QUIMICA

Amidas

Ésteres(CH2)nN

R

R

C

O

O

(CH2)nN

R

R

C

O

NH

Estructura básica de los Anestésicos Locales

•Amina terciaria

•Unión éster o amida

•Anillo aromático

AL

R3N

R

R

+ H+ R3 H N

R

R

+

AL ALH+

:

AMIDAS

Mas estables

Degradación hepática

No se metabolizan a Acido p-aminobenzoico

ESTERES

Inestables en solución

Degradación plasmática

Producen el metabolito Acido p-aminobenzoico

Las principales diferencias entre los dos grupos :

1. Estructura química

2. Lugar de Biotransformación

3. Potencial alérgico

Farm. Pablo F. Corregidor 28

Canal de Na activado.

Canal de sodio inactivado por Anestésicos Locales Catiónicos Anfifílicos

Canal de sodio inactivado por Anestésicos Locales Sin Carga.

Lidocaína

CHN

CH3-CH2

CH3-CH2 CH3

Prilocaína

CHN

CH3-CH2

CH3-CH2 CH2CH3

Etidocaína

N

CH3

Mepivacaína

CH2-CH2-CH3

NRopivacaína

CH2-CH2-CH2-CH3

NBupivacaína

Principales derivados

de AMIDAS

C

O

NH

H3C

H3C

R

CH2N

CH3-CH2

CH3-CH2

**

*

*

**= carbono quiral

LIDOCAINA- Anestésico local de mayor uso- Anestesia rápida, intensa y de larga

duración- Metabolismo hepático a monoetilglicina y

xilidida , que conservan actividad anestésica- 1% - 2% con y sin epinefrina- Dosis tóxica : 8 mg/Kg- Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg- Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

BUPIVACAINA

- Bloqueo mas sensitivo que motor- Trabajo de parto y posoperatorio- Es mas cardiotóxica que la lidocaína- Arritmias ventriculares y depresión

miocárdica- Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg- Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg- Levo-Bupivacaína

ETIDOCAINA

- Produce bloqueo motor

- Limitado uso en trabajo de parto y POP

- Cirugías que requieran relajación de M. Estriado

- Cardiotoxicidad similar a la Bupivacaína

MEPIVACAINA

- Toxicidad neonatal . No en cirugía obstétrica

- No es eficaz como anestésico tópico

PRILOCAINA

- Origina poca vasodilatación

- Agente adecuado para el bloqueo regional epidural

- Produce Metahemoglobinemia ( 8mg/Kg)

- Anillo aromático a O-Toluidina, responsables de la oxidación de la Hb a metahemoglobina

- No en cirugía obstétrica

ROPIVACAINA

- Aminoetilamida

- Anestésico local de larga duración , con menor cardiotoxicidad

- Menos potente que la Bupivacaína

- Respeta aún mas las fibras de conducción motora

- Anestesia Obstétrica

DOSIS MÁXIMAS UTILIZADAS Anestésico local Sin adrenalina Con adrenalina Prilocaína 400 mg (5-6 mg/kg) 600 mg (8-9 mg/kg) Lidocaína 200 mg (3-4 mg/kg) 500 mg (6-7 mg/kg) Mepivacaína 400 mg (5-6 mg/kg) 600 mg (6-8 mg/kg) Bupivacaína 150 mg (2 mg/kg) 200 mg (2.5 mg/kg)

AMIDAS

Mepivacaína 7.7 pKa Rápida

Lidocaina 7.8 pKa Rápida

Prilocaína 7.8 pKa Rápida

Articaina 7.8 pKa Rápida

Etidocaína 7.9 pKa Rapida

Bupivacaína 8.1 pKa Media

Principales derivados de ÉSTERES

R1 R2 R3

C

O

R1 R2O

R3

CH3 -CH2Benzocaína NH2 H

Procaína NH2 H CH2 -CH2 NCH3 -CH2

CH3 -CH2

Cloroprocaína CH2 -CH2 NCH3 -CH2

CH3 -CH2

NH2 Cl

Tetracaína H3C-(CH2)3-NH H CH2 -CH2 NCH3 -CH2

CH3 -CH2

N CH3

COO- CH3

Cocaína HH

s

s

COCAINA

Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstricción local, consecutiva a la inhibición en la recaptación Noradrenalina

Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captación catecolaminas en el SNC y periférico

Anestesia tópica

PROCAINA

- Primer anestésico local sintético- Baja potencia, tiempo de inicio

prolongado y breve duración Baja toxicidad

- Pseudocolinesterasa plasmática- La Procaína es una droga importante

en el manejo de la inyección intraarterial accidental, evitando un arterioespasmo

CLORPROCAINA

- Derivado clorado de la Procaína- Inicio rápido de acción con duración

corta- Toxicidad reducida- Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad - ETA cálcico : dorsalgia- No se recomienda intrarraquídea , ni

epidural - Recomendada en pediatría

TETRACAINA

- Potencia elevada- Se metaboliza con mayor lentitud por

lo que puede mostrar toxicidad sistémica mayor.

- Anestesia raquídea - tópica- No en bloqueos periféricos, desde la

aparición de la Bupivacaína

Tiempo de acción

Corta Intermedia Prolongada

1 a 2 hrs. ProcaínaLidocaína

2 a 3 hrs. ArticaínaMepivacaínaPrilocaína

4 a 8 hrs. BupivacaínaEtidocaínaRopivacaínaTetracaína

Velocidad, Intensidad, Duración

Concentración aplicada del anestésico.Sitio donde se aplica, tipo de bloqueo seleccionado.Volumen administrado.Potencia del anestésico aplicado.Degradación metabólica.De la existencia o no de un vasoconstrictor.

Anestésico Potencia SolubilidadToxicidadDosis máxima

Duración Comienzo Toxicidad

Procaína

2 1 12mg/kg 45-60 min. 14-18 min. 1

Cloprocaína

2 1 12 mg/kg 30-45 min. 14-18 min.

0.5

Tetracaína 4

80 3 mg/kg 1 a 3 horas 10 a 15 min.

10

Bupivacaína

4 30 3 mg/ml 2 a 4 hrs. 5 a 8 min. 4

Lidocaína 2 4 7 mg/ml 1 a 2 hrs. 2 a 4 min. 1

Mepivacaína 2 1 7 mg/ml 1.5 a 3 horas

2 a 4 min. 1

Prilocaína 2 1,5 8 mg/ml 30 a 90 min.

2 a 4 min. 0.5

Toxicidad

SNC .- Es el efecto más frecuente

Excitación, inquietud, nerviosismo, taquicardia, temblores, entumecimiento de la lengua, convulsiones tónico clónicas y en algunas ocasiones somnolencia.

Entre más potente sea el anestésico, mayor riesgo de producir convulsiones que pueden ir seguidas de una depresión y muerte por insuficiencia respiratoria.

El sitio primario de acción es el miocardioDeprime las 4 propiedades del corazón. Vasodilatación arteriolar (excepto cocaína).Alguno de estos efectos puede ser el resultado de

una administración accidental del anestésico en la vena, sobre todo si contiene adrenalina.

Bupivacaína > 15 veces lidocaína

Toxicidad

Reacciones de hipersensibilidadLos anestésicos tipo ÉSTER son los

responsables (metabolito responsable ácido paraaminobenzoico).

Los anestésicos tipo AMIDAS no dan este tipo de reacciones.

Erupciones cutáneas, edema en el sitio de la inyección, dermatitis alérgica, crisis asmática y broncoespasmo.

Toxicidad

Reacciones vasovagales

Como respuesta psicomotora a la intervención más

que al anestésico en sí.

El paciente puede presentar hiperventilación o más

frecuentemente síncope vasovagal (hipotensión,

bradicardia, palidez).

Toxicidad

Anestésicos Locales

La mayoría de las reacciones tóxicas son el resultado de una sobredosis. Metahemoglobinemia: Por sobredosificación con Prilocaína.> Riesgo en el lactante por tener menor nivel de Hb reductasa.

Anestésicos Locales

Interdependencias• Medicamentos que modifiquen la unión

proteica.• La cimetidina, el propanolol y el halotano

(disminuyen el metabolismo hepático al

disminuir el flujo hepático).• Las BZD aumentan las Cp de Bupivacaína.