Anemi Tedavisinde Sık YapılanYanlışlar

Dr. Ahmet Uğur YALÇIN

TND 2012 Hemodiyaliz HastalarındaHb Dağılımı

TND 2012 Periton Diyaliz HastalarındaHb Dağılımı

Aneminin Sebepleri

• Eritropoetin üretiminin yetersizliği• Demir eksikliği• Kan kayıpları• Sekonder hiperparatiroidi• Akut ve kronik inflamatuar durumlar• Aluminyum toksisitesi• Hemoliz• Folat ve/veya B12 eksikliği• Hipotiroidi• Hemoglobinopatiler

Aneminin etkileri

• Sol ventrikül hipertrofisi gelişimiyle doğrudanilişkili

• Anemi mevcudiyeti diyaliz hastalarında artmışmortaliteyle beraberdir (Medicare verisi)

• Hb değerindeki her 1 gramlık artış mortalitede%4 azalma sağlamaktadır (DOPPS verisi)

• Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen faktörlerin başında gelir

NONKARDIYAK SEMPTOM VE BULGULAR KARDIYAK SEMPTOM VE BULGULAR

Yasam kalitesi artar Kalp debisi azalırMaksimum egzersiz kapasitesi artar Sol ventrikül hipertrofisi azalırKognitif fonksiyonlar iyilesir Angina azalırSeksüel fonksiyonlar iyilesirMenstruasyonlar baslarImmun cevap düzelirBeslenme düzelirUyku düzeni normale dönerÜremik kanamaya egilim azalır

Anemi Tedavisinin Faydaları

Yapılması Gereken Tetkikler

(2012 KDIGO)

• Tam kan sayımı (eritrositindekslerini içerecekşekilde)

• Absolüt retikülosit sayımı

• Serum ferritin düzeyi

• Serum transferrinsatürasyonu

• Serum vit B12 ve folatdüzeyleri

• CRP

SUT

• Tam kan sayımı

• Serum ferritin düzeyi

• Serum transferrinsatürasyonu

• CRP

Tam kan sayımı

• Her üç serideki anormalliklerin ve eritrosit indekslerinin değerlendirilmesi gerekir

• Bisitopeni/pansitopeni veya lökosit alt gruplarındaki anormallikler hematolojik değerlendirmeyi gerekli kılabilir

• Eritrosit indeksleri anemi etiyolojisini anlamaya yardımcı olur

MCV nin Yorumlanması

Mikrositoz

• Demir eksikliği

• Aluminyum fazlalığı

• Hemoglobinopatiler

Makrositoz

• Folat eksikliği

• Vit B12 eksikliği

• EPO tedavisine bağlıeritropoezde artış

Absolüt Retikülosit Sayımı

• Efektif eritropoetik proliferasyon hakkında bilgiverir

• Bazı otomatize sistemler CBC içinde raporlayabiliyor veya eritrosit sayısıXretikülosityüzdesi formülüyle hesaplanabilir

• Normal sınırlar: 25000-75000/microL• Yüksek olması halinde hemoliz veya aktif kanama

varlığı düşünülmelidir• EPO tedavisi sırasında artış uygun yanıt

verildiğinin göstergesidir

Vit B12 ve Folat Düzeyleri

• Hemodiyaliz hastalarının %10’undan daha azındaeksiklikleri saptanmaktadır

• EPO direncinin en kolay saptanabilir ve düzeltilebilirsebeplerindendir

• Serum folat düzeyinden daha ziyade eritrosit içeriğininfolat düzeyinin tayin edilmesi önerilmektedir

• Tetkik edilemiyorsa diyalizdeki kayıplar da düşünülerek folik asidin düzenli replasmanı uygun bir yaklaşım olabilir

• Makrositozu olan ve/veya EPO tedavisine yeterli yanıtalınamayan hastalarda bu vitaminlerin eksikliğiaraştırılmalıdır

Renal Anemi tedavisi

• Eritropoezi uyaran ilaçlar (ESA)

• Demir replasmanı

• Adjuvan ilaçlar

• Kan transfüzyonu

ESA Tedavisinin amaçları

• Sol ventrikül hipertrofisi başta olmak üzere anemiyle ilişkili kardiyovasküler sorunları önlemek

• Transfüzyon ihtiyacını ortadan kaldırmak

• Semptomatik iyilik hali sağlamak

ESA Yan Etkileri

• Hipertansiyon

• Influenza benzeri bulgular

• Baş ağrısı

• Artmış tromboemboli riski, damar yolu trombozu riski

• PRCA riski

• Serebrovasküler hastalık ve malignitesi olan hastalarda artmış mortalite oranları

ESA Başlamadan Önce

• Kan basıncı kontrol altında mı?

• Serebrovasküler hastalık öyküsü var mı?

• Malignitesi mevcut mu?

• Demir parametreleri hedef aralıklarda mı?

ESA kullanımından kaçınılması gereken hastalar

• Kan basıncı kontrolü sağlanamamış hastalar

• Yeni serebrovasküler hastalık geçirmiş olanlar

• Aktif malingnitesi olan hastalar

– Eski serebrovasküler hastalık veya iyileşmiş malignitesi olan hastalarda kaçınmak veya düşük doz ESA ile daha düşük Hb düzeyi hedeflenerek kullanma kararı hastaya göre bireyselleştirilmelidir

ESA Başlama kriterleri

SUT

• Başlamak için Hb<10g/dL+ferritin>100ng/ml ve TSAT>%20 şartı aranıyor

• 11g/dL’ye kadar yükleme 11-12gdL aralığında ise idame tedavisi öngörüyor

KDIGO

• Başlama kriteri olarak Hb<10g/dL öneriliyor

• Hedef değerler Hb: 10-11,5g/dL, Ferritin: 300-500ng/ml, TSAT: %30-50 aralıkları belirleniyor

• Demir parametreleri hedef değerlerden düşükse demir tedavisine yanıtın beklenmesi öneriliyor

ESA tedavisinde Hedef Hb

• Normal Hb değerini hedefleyen çalışmaların ESA ilesağlanan yüksek Hb değerlerinin artmış komplikasyon vemortalite ile ilişkisi gösterilince KDIGO’da hastaların geneliiçin hedef Hb değeri 10-11.5g/dL aralığı olarak belirlendi

• Hb değeri 10-11g aralığında stabil olan hastaların çoğundadoz artırımı gereksiz gözüküyor

• Özel durumlarda ise bireyselleştirilebileceği belirtiliyor:– Aktif yaşayan, efor sınırlılığı hisseden hastalar için 11-12g aralığı – Yüksek riskli hastalarda (serebrovasküler hastalık veya malignite

öyküsü olan, kan basıncı kontrolünde zorlanılan hastalar gibi) transfüzyondan kaçınmak ve sol ventrikül hipertrofisini önlemekiçin 9.5-10.5g/dL aralığı hedeflenebilir

Hb Artış Hızı

• ESA başlanan hastada hedef artış hızı 1-2g/ay

• Aylık 2.5g’ın üstündeki artışlar hipertansiyonve trombotik komplikasyon riskini belirginolarak artırıyor

• Hızlı artışlar sonrası ESA’ya ara verilmesi ile Hbdüzeyinde aşırı dalgalanmalar meydanageliyor

• 2.5g’ın üstündeki artışlarda hedef Hb’eulaşılmamış bile olsa doz azaltılmalı

SUT’da ESA dozları

• Eritropoetin alpha beta and zeta– Başlangıç: 50-150u/kg/hafta

– İdame: 25-75 u/kg/hafta

• Darbepoietin– Başlangıç: 0.25-0.75 mcg/kg/hafta

– İdame: 0.13-0.35 mcg/kg/hafta

• Methoxy polyethylene glycol epoetin beta– Başlangıç: 0.4-0.94 mcg/kg/2 hafta

– İdame: 0.8-1.88 mcg/kg/ay

ESA dozu

• Başlangıç tedavisinde hastaların çoğunda 80-100U/kg/hafta veya eşdeğer doz aralığındaistenen Hb artışı sağlanabilir

• İstenen artış sağlanamazsa ESA dozu %25-30’luk artışlarla titre edilebilir

• Hasta için hedef Hb değerini koruyacak en düşük doz ile idame sağlanmaya çalışılır

ESA ve Hipertansiyon

• ESA kullanan hastaların %20-30’unda diastolikkan basıncında 10mmHg’den fazla artış olmaktadır

• Tedavi öncesi hipertansiyon varlığı, yüksek ESA dozu, hızlı Hb artışı ve yüksek Hb hedefi riski artırır

• Hipertansif ensefalopati riski artmıştır

• Kuru ağırlık azaltımı ve ilaçla kan basıncı kontrol edilemeyen hastalarda ESA kullanımına 4-6 hafta ara verilmesi gerekebilir

Demir durumunun değerlendirilmesi

• Ferritin<200ng/ml+TSAT<%20 : Demir eksikliği

• Ferritin 300-500ng/ml+TSAT %30-50: Yeterli demir mevcudiyeti

• Ferritin>300ng/ml+TSAT<%20 Fonksiyonel demir eksikliği

• Ferritin>800-1200ng/ml Demir yüklenmesi tehlikesi

Demir tedavisi

• Hedef değerler Ferritin: 300-500ng/ml, TSAT:%30-50

• Hedef değerlerin altındaki anemik tüm hastalaraESA öncesi mutlaka demir tedavisi uygulanmalı

• Bu hastaların önemli bir kısmında ESA uygulanmadan yeterli Hb artışı sağlanabilir

• Hemodiyaliz hastalarında uygulamada demir replasmanı için iv yol tercih edilmeli

• Prediyaliz ve periton diyalizi hastalarında 3 aylıkbir oral tedavi de yeterli olabilir

• İntravenöz tedavide yükleme dozu 1000mg’ı geçmemeli

• Bu doz verildikten sonra parametreler yenidendeğerlendirilmeli veya idameye geçilmeli

• Hedef değer aralığında olan ve ESA gereksinimiolan hastalarda idame tedavi verilmesi ESA etkinliğinde artış ve dozunda azalma sağlar

• İdame tedavi aralıklı yüksek doz uygulanarak yapılabilirse de düşük dozda (50-100mg/hafta) devamlı uygulama etkinliği artırabilir

• Fonksiyonel demir eksikliğinde de düşük doztedavi ESA etkinliğini artırılabilir

İntravenöz demir kullanımının yan etkileri

• Allerjik reaksiyonlar

• Demir yüklenmesi

• Serbest demir ve oksidatif stres

• Kardiyovasküler olay sıklığında artış

• Artmış enfeksiyon sıklığı

Demir toksisitesinden korunmak için

• Yükleme dozu 1000mg’ı geçmemeli

• Ferritin> 800ng/ml ve TSAT>%50 olanhastalarda tedaviye ara verilmelidir

• Her ünite transfüzyonunla 200mg demirverildiği unutulmamalı

• Aktif enfeksiyon varlığında tedaviye birkaçhafta ara verilmeli

Yetersiz ESA Yanıtı

• Yetersiz demir desteği

• Vit B12, folat eksikliği

• İnfeksiyon/inflmasyon

• Hipotiridi

• ACE/ARB kullanımı

• Malnutrisyon

• Kan kayıpları

• Hemoliz

• Diyaliz yetersizliği

• Sekonderhiperparatiroidi

• Hemoglobinopatiler

• Maligniteler

• Kemik iliği hastalıkları

• PRCA

Adjuvan ilaçlar

• Androgenler

• C Vitamini

• L carnitine

• Vitamin E

• Pentoxifylline

• Rehberler hiçbirinin kullanımını önermemektedir

• *C vitamininin yüksek doz uzun süreli kullanımı sekonder oksalosis riski taşır

Transfüzyonun riskleri

• Viral hastalık bulaşı

• Demir yüklenmesi

• Allerjik reaksiyonlar

• HLA sensitizasyonu

• Transfüzyondan zorunlu olmadıkça özellikle transplantasyon adaylarında kaçınılmalı

• Zorunlu ise lökosit filtrelemesi yapılmış eritrosit süspansiyonu kullanılmalı

Transfüzyon endikasyonları

• Akut kanama: Volüm replasmanına rağmen hasta semptomatikse ve/veya %25-30’da fazla volüm kaybı olduğu düşünülüyorsa

• Akut koroner olay ve unstable angina varlığında transfüzyonun katkısı olacağı düşünülüyorsa

• Preoperatif hızlı düzeltme gerekiyorsa: Diğer açılardan sağlıklı kişilerde Hb<7g/dL, kardiyak veya pulmonersorunu olanlarda Hb<8g/dL ise 10g/dL üstüne çıkmayacak şekilde

• ESA tedavisinin kontrendike olduğu veya yanıt alınamayan hastalarda hastanın anemiye bağlanan semptomları mevcutsa