Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.

HÍGADOEMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA QUIRÚRGICA, ANATOMÍA

FUNCIONAL.

Dr. Julián Zilli García

Residente de 3 grado

Posgrado en Cirugía General

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

Hospital de Alta Especialidad

“Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez”

Villahermosa, Tabasco.

HÍGADOEMBRIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA

• Patrón endodérmico• El hígado, la vía biliar y el

páncreas, se desarrollan por medio

de una serie de interacciones

recíprocas entre el endodermo y el

mesénquima circundante.

• “Diálogo” complejo entre

endodermo y mesénquima, a

através de vías de señalización.

• Hex, B-cateninas, FGF4, WN,

PDX1, HOX.

El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In BlumgartLH. Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p.18-30.

EMBRIOLOGÍA

• Primordio hepático• 3ª semana de gestación

• Divertículo hepático o yema hepática

• Células de rápida proliferación que penetran tabique transverso

• Conexión hepática – intestino anterior• Formación del conducto colédoco.

• Mesodermo del tabique transverso• Formación del omento mayor y del ligamento

falciforme.

• Cuando han formado la conexión peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral.

El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In: Blumgart'sSurgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin W(5th Edition), Volume I, 2012, p. 18-30.

EMBRIOLOGÍA

El-Gohary Y, Gittes GK. Embriologic Development of the liver, Biliary Tract, adn Pancreas. In BlumgartLH. Hann LE Ed Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (5th Edition), Volume I, 2012, p.18-30.

EMBRIOLOGÍA

Sahu S, JoglekarMV, Yang SNY, et al. Cell sources for treating diabetes. In: Gholamrezanezhad A, editor. Stem Cells in Clinic and Research, 2011. InTech. Available at: www.intechopen.com/books/stem-cells-in-

clinic-and-research/cell-sources-for-treatingdiabetes.

EMBRIOLOGÍA

• Vía biliar extrahepática• Se desarrolla en concierto con la arteria hepática.

• Se desconoce con más detalle el desarrollo de la vía biliar extrahepática.

• Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepáticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo.

• Genes implicados: Notch, Wnt, sonic hedgehog, TGF-B.

• Implicados en neoplasias biliares y pancreáticas

• Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho más estrecha con el desarrollo del duodeno y páncreas.

• Expresión de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1.

Blumgart LH. Hann LE. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas

Blumgart's Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tract (Fifth Edition), Volume I, 2012, Pages 31-57.

EMBRIOLOGÍA

Differentiation (vertical arrows) and induction (horizontal arrows) in the development of liver cords and sinuses in

the embryo. (From Skandalakis JE, Gray SW (Eds). Embryology for Surgeons, 2nd Ed. Baltimore: Williams &

Wilkins, 1994; with permission.)

• Trastornos congénitos de la VB• Incidencia viariable

• 1/5000: Asia.

• 1/19000: Europa.

• Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas. • MAV.

• Cromosómicas.

• Atresia de vías biliares• Colestasis.

• Ausencia de dilatación de la VB intrahepática.

• Disfunción hepática

• Biopsia = Diagnóstico.

• Kasai

EMBRIOLOGÍA

Keplinger KM, Bloomston M. Anatomy and Embryology of the Biliary Tract. Surg Clin N Am 94 (2014) 203–217.

Representación esquemática de los lóbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La línea punteada representa la localización de la cisura lobar principal. Modificado con autorización de: Healey JE Jr, Sterling JA. Segmentalanatomy of the newborn liver. Ann NY Acad Sci 1963; 111:25-36.)

EMBRIOLOGÍA

Anomalías congénitas• Transposición

• Lóbulo de Riedel

• Hígado supradiafragmático

• Lóbulos accesorios o

ectópicos

• Hamartoma mesenquimatoso

EMBRIOLOGÍA

• Atresia de vías biliares

intrahpáticas

• Quistes de colédoco

• Fibrosis hepática congénita

• Malformaciones vasculares

Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004. Skandalakis JE, Liver. In: Skandalakis JE Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: TheEmbryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Athens Greece; 2004

Anomalías congénitas

EMBRIOLOGÍA

Skandalakis JE. Liver. In: Skandalakis JE, Ed, Skandalakis Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic

Basis of Modern Surgery 1st Ed. Paschalidis Medical Publications, Greece; 2004.

EMBRIOLOGÍA

Ramírez I, Jiménez S, Sanchez VJ, Tomita VH, Castañeda AH. Atresia de vías biliares. Seguimiento y

comportamiento clínico de pacientes operados con técnica de Kasai. Acta Pediatr Mex 2010;31(5):201-205

• Anomalías congénitas

La Asociación Japonesa de Cirugía

Pediátrica propuso la siguiente

clasificación de la atresia de vías

biliares:

• I) Atresia del sitio del ducto biliar

común 11.9%;

• II) atresia del sitio del conducto

hepático 2.5%; • III) atresia del hilio hepático (porta

hepatis) 84.1%.

• Anomalías congénitas

• Quistes de colédoco.

• Incidencia variable:

• Asia: 1/1000.

• Países occidentales: 1/150,000.

• Femenino.

• Fisiopatogenia

• Se acepta que existe una alteración en la conjunción pancreatobiliar,

donde el hepático común y el conducto pancreático comparten un

conducto largo.

• Reflujo de enzimas pancreáticas hacia el árbol biliar.

• Inflamación y dilatación.

• Esta teoría no explica todas las alteraciones presentes.

EMBRIOLOGÍA

• Quistes de colédoco.

• Tipo 1: (80-90%).

• Sintomatología variable

• Ictericia, dolor abdominal, masa

palpable

• Pancreatitis, conlangitis.

• Diagnóstico

• TC, USG, CPRE (planeación Qx)

• Tratamiento

• Drenaje, derivación, resección del

quiste.

• Pronóstico

• 5% desarrollo de colangiocarcinoma

(posqx)

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

• Punto A: 1 cm por debajo del

pezón derecho

• Punto B: 2 cm inferior y medial al

pezón izquierdo.

• Punto C: Marco costal derecho,

Proyecciones AP y lateral hepática, pulmonar y pleural.

ANATOMÍA FUNCIONAL

• Ligamento falciforme:• Demasiado simplificada.

• Anatómicamente incorrecta.

• Descripción posterior en 2 lóbulos (ramas v.

Porta y v. hepática).

• Línea de Cantlie (cisura portal)• Derecho: anterior y posterior.

• Izquierdo: medial (cuadrado), lateral (s. Lat.

• Sólo útil para movilizar el hígado y resecciones

sencillas.

• No describe anatomía segmentaria.

ANATOMÍA FUNCIONAL

• Goldsmith y Woodburne

• La anatomía funcional se compone de

8 segmentos, cada uno alimentado

por una sola tríada portal.

• 4 sectores, separados por cisuras que

contienen las v. Hepáticas.

• Estos 4 sectores se reparten luego en el

hígado derecho e izquierdo.

• Cada segmento recibe su propio

pedículo portal.

• La fisura portal (no cisura) contiene el

pedículo portal izquierdo.

ANATOMÍA FUNCIONAL

• Cisura principal: contiene la v. Hepática media sigue un

trayecto AP desde la fosa cística por el borde izquierdo de la

Cava, y divide al hígado den 2 hemígados (Línea de Cantlie).

• Hígado derecho:

• Sector anterior: Segmentos V y VIII

• Sector posterior: VI, VII

• Fisura umbilical; ligamento redondo. No es cisura, ni contiene

alguna vena. Contiene el pedículo portal izquierdo que alberga

a la Porta, la Hepática y el CB izquierdo.

• Hígado izquierdo:

• Sector anterior: Segmentos III, IV.

• Sector posterior: II.

ANATOMÍA FUNCIONAL

Nomenclatura de Healey y Schroy (1953).

ANATOMÍA FUNCIONAL

• Hilio hepático

• Tríada portal derecha:

• Trayecto EH corto (1-1,5 cm)

división en ramas

sectoriales A/P.

• Tríada portal izquierda:

• Trayecto EH largo (3-4 cm)

base del (IV) o extremo

superior del omento mayor

(Placa hiliar) Fisura

umbilical (II), (III) (IV).

ANATOMÍA FUNCIONAL

Segmento I (lóbulo caudado)

• Porción dorsal del hígado

• La mayor parte del (I) se localiza a la

izquierda de la Cava (trascavidad de los

epiplones)

• Revestido en su mayor parte por L.

Gastrohepático.

• Irrigación vascular y drenaje biliar proceden

de los pedículos izquierdo y derecho.

• Ligamento de la vena cava (50%)

ANATOMÍA FUNCIONAL

• En las venas hepáticas se

observa que el lóbulo caudado

(I) rodea a la Cava en la parte

posterior.

• El (II) está separado por el (IVa)

y por la VH izquierda.

• El (IVa) está separado del (VIII)

por la VH media.

• El (VIII) está separado del (VII)

por la VH derecha.

ANATOMÍA FUNCIONAL

• En la bifurcación de la Porta, se

aprecia el (III) colgando hacia

abajo, separado del (IVb) por la

fisura umbilical.

• Ramas terminales de la VHM

separan los (IVb) y (V).

• Ramas terminales de la VHD

separan (V) y (VI).

• Se ve el (I) por detrás de la

Porta, rodeando la Cava.

ANATOMÍA FUNCIONAL

• Por debajo de la bifurcación

portal, se ven los extremos

inferiores de (III) y (IVb).

• Ramas terminales de la VHM y

la vesícula separan (IVb) y (V).

• (V) y (VI) están separados por

las ramas distales de la VHD.

ANATOMÍA FUNCIONAL

Kowdley K. Seguimientos hepáticos y distribución de los vasos sanguíneos y de los conductos

biliares. Netter: compendio de anatomía. (9ª Ed) Elsevier: Madrid 2010. p. 673-74.

ANATOMÍA FUNCIONAL

Representación esquemática de la distribución segmentaria del hígado,

enfatizando la distribución portal, y las venas suprahepáticas.

Skandalakis JE. Liver. In:

Skandalakis JE, Ed,

Skandalakis Surgical Anatomy:

The Embryologic and

Anatomic Basis of Modern

Surgery 1st Ed. Paschalidis

Medical Publications, Greece;

HÍGADOANATOMÍA QUIRÚRIGICA

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

• Peso promedio: 1.4 – 1.8 kgrs.

• Contribuye del 4 al 5% del peso corporal total.

• Longitud transversa: 20 - 23 cm.

• Longitud AP: 10 – 12.5 cm

• Fijaciones:• Anatómicas:

• VCI

• VSH

• LC

• Rebordes peritoneales

• No anatómicas

• PIA

Ligamentos suspensorios del hígado.

Superficie visceral. Configuración portal en “H”.

Reflexiones peritoneales

Relaciones peritoneales.

• Plano imaginario transmesocólico Compartimentos

supramesocólico / Inframesocólico.

• Supramesocólico:

• Hígado y sus fijaciones ligamentarias.

• Espacios

• Suprahepáticos derecho e izquierdo (subfrénico)

• Infrahepáticos derecho e izquierdo.

Espacios suprahepáticos.

Espacios infrahepáticos.

ANATOMIA QUIRÚRGICA

IRRIGACION ARTERIAL

Se consideraba a la irrigación arterial hepática como terminal:

• La ligadura distal de una arteria lobular más allá de las ramas del plexo

subcapsulares isquemia y necrosis lobar.

• Bengmark, Mays, Rosen arterias hepáticas son arterias terminales

en humanos.

• Coincidieron en que las anastomosis no se pueden ver en las arteriografías

de individuos normales de vida o en preparados de inyección de cadáveres,

sino que surgen de que tales anastomosis de novo en presencia de la

ligadura de la arteria hepática.

• Graham y Cannell cuanto más distal es la ligadura de la arteria, > es

la probabilidad de necrosis hepática.

ANATOMIA QUIRURGICA

IRRIGACION ARTERIAL

• Arteria hepática propia.

• Arteria hepática derecha.

• Arteria hepática izquierda.

• Arterial lateral segmentaria.

• Arterias del lóbulo caudado.

ANATOMIA QUIRURGICA

VARIANTES ANATÓMICAS

• Michels, 1953: Variantes en anatomía vascular del hígado hasta en

40% de las autopsias.

• Marchal, 1981; Ralls y Rubin, 1993: Arteria hepática normal hasta en

80% de los casos (TC, IRM).

a) Arteria hepática izquierda accesoria: Origen en la gástrica

izquierda en 10% de los casos.

b) Arteria hepática derecha originada en la AMS, en 10% de

los casos.

Karaliotas C, Papaconstantinou T. Anatomical Variations and anomalies of the biliary tree, veins and arteries. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and TransplantInnovations. Springer Wien New York 2006. p. 35 – 48.

VARIANTES ANATÓMICAS

• Hiatt, Gabbay, Busuttil, 1999: Variaciones anatómicas en casi 75% de los

1000 pacientes estudiados:

• Tipo 1 (75%): AHC se origina del TC, formando la AGD y la AHP.

• Tipo 2 (9.7%): AHI accesoria o reemplazada de la AGI.

• Tipo 3 (10.6%): AHD accesoria o reemplazada de la AMS.

• Tipo 4 (2.3%): Doble reemplazo (variantes coexistentes: 2 y 3).

• Tipo 5 (1.5%): AHC se origina de la AMS.

• Tipo 6 (0.2%): AHC se origina de la aorta.

LINFÁTICOS DEL HÍGADO

Los Colectores Superficiales: linfonodos hiliares y al pedículo hepático, linfáticos latero aórticos derechos.

Los Colectores Profundos: son ascendente y descendente:La Vía Ascendente: Siguen a las venas suprahepáticas, vena cava inferior,

y mediastino.La Vía Descendente: rodea la vena porta y está prolongada abajo, por

linfáticos del pedículo hepático.

Inervación:Simpático: FPG Celíaco.Parasimpático: N. Vago.

Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.

Healthcare

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