An dasRektorat der Medizinischen Universität Innsbruck Christoph-Probst-Platz 1 Innrain 526020 Innsbruck

Sehr geehrte Damen und Herren!

Hiermit beantrage ich die Erteilung der Lehrbefugnis (venia docendi) für das

Habilitationsfach:

Titel, Vor- und Nachname:

Titel der Habilitationsschrift:

Ort, Datum:

Unterschrift: ____________________________________________

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Unterschrift

Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich alle Angaben im Rahmen meines Habilitationsverfahrens (insbesondere Angaben über meine Lehrtätigkeit, Angaben zu meinen wissenschaftlichen Publikationen va in der PubMon-Auflistung usw.) wahrheitsgemäß gemacht habe.