Airway-Management bei

HWS-Verletzungen

Wann, wie und womit ?

M. Münch

Klinik für

Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin

CA PD Dr. R. Hering

Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH

„ Alles “ wie immer ?

oder die Frage

neue „Erleuchtung“

oder doch

Patients do not die from failure to intubate;

they die from failure to stop trying to intubate

or undiagnosed oesophageal intubation

Scott DB; BMJ 1986 (Clin Res Ed); 292:157-158

Take Home Message

Was sagt die Leitline

Was sagt die Leitline

Was sagt die Leitline

Notfallnarkose; Atemwegsmanagement und Beatmung beim Polytrauma Hintergrund und Kernaussagen der S3-Leitlinie Polytrauma

Matthes G.; Bernhard M.; Kanz K.G. et al. (2012) Unfallchirurg; 115: 251 - 266

Endotracheale Intubation […] ist eine zentrale therapeutische Maßnahme in der Notfallmedizin

Das „A“ für Atemweg und das „B“ für Beatmung finden sich in allen etablierten Standards der Traumaversorgung als primäre Maßnahme

Oesophageale Fehlintubation in bis zu 12%; misslungene Intubation in bis zu 15% der Fälle

Was sagen Experten zur Leitlinie

Notfallnarkose; Atemwegsmanagement und Beatmung beim Polytrauma Hintergrund und Kernaussagen der S3-Leitlinie Polytrauma

Matthes G.; Bernhard M.; Kanz K.G. et al. (2012) Unfallchirurg; 115: 251 - 266

Was sagen Experten zur Leitlinie

Bei Narkoseeinleitung […] des polytraumatisierten Patienten sollen alternative Methoden zur Atemwegssicherung vorgehalten werden !

Nach mehr als 3 Intubationsversuchen sollen alternative Methoden […] zur Atemwegssicherung in Betracht gezogen werden

Notärztliches Personal soll regelmäßig in der Notfallnarkose, endotrachealen Intubation und alternativen Methoden zur Atemwegssicherung […] trainiert werden !

Airway (Atemwegsmanagement und Schutz der Halswirbelsäule)

o Schnelle Überprüfung des Atemwegs

o Stabilisierung der HWS (manuell [Inline-Immobilisation] und

mit StifNeck) o Ggf. Unterkiefer-Schub-Manöver und Absaugung

unter Schutz der HWS

o Sicherung der Atemwege

PHTLS - Primary survey

Airway management in the patient with potencial cervical spine instability: Continuing Professionel Development

Arnaud R. (2011) Can J Anesth; 58: 1125 - 1139

MILS (manuelle inline Stabilisierung)

Devices zur HWS Immobilisation behindern oftmals die Mundöffnung und den Zugang zum Nacken

vorderen Anteil Öffnen / Entfernen des Devices und Atemwegssicherung in MILS (manuelle inline Stabilisierung)

Airway management in the patient with potencial cervical spine instability: Continuing Professionel Development

Arnaud R. (2011) Can J Anesth; 58: 1125 - 1139

Direkte Laryngoskopie (DL) und Intubation ohne MILS

führt zur Extension der HWS mit Maximum atlantooccipital !

Kinn anheben,Esmarch-Manöver und Maskenbeatmung sind vergleichbar mit der direkten Laryngoskopie

MILS (manuelle inline Stabilisierung)

Videolaryngoskope (vs. DL) sind vergleichbar traumatisierend auf HWS, zeigen oft bessere Sicht auf die Glottis, benötigen aber mehr Zeit !

Airway management in the patient with potencial cervical spine instability: Continuing Professionel Development

Arnaud R. (2011) Can J Anaesth; 58: 1125 - 1139

MILS (manuelle inline Stabilisierung)

Larynxmaske (vs. DL) ist vergleichbar traumatisierend auf HWS

Fiberoptische Intubation (vs. DL) ist am wenigsten traumatisierend, aber langsamer und technisch schwieriger (bevorzugt innerklinisch am wachen Patienten)

Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by

experienced anaesthetists.A randomized, controlled crossover trail

Wetsch W.; Spelten O.; Hellmich M. et al. (2012) Resuscitation; 83: 740 - 745

Videolaryngoskopie

Ambu Airway Man, Stryker Trauma stretcher, Laerdal Stifneck

5 minütige Einweisung auf Devices, keine Übung

23 traumaerfahrene Anästhesisten aus eigener Klinik

Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by

experienced anaesthetists.A randomized, controlled crossover trail

Wetsch W.; Spelten O.; Hellmich M. et al. (2012) Resuscitation; 83: 740 - 745

Videolaryngoskopie

In der Hand des erfahrenen ist die Videolaryngoskopie nicht schneller oder sicherer bei der Tubuseinlage !

Ob „Intubationsunerfahrene“ einen Vorteil haben, kann nur vermutet werden

Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*

Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493

Falsche Sicherheit ?

18 Monate, RTH und NEF, KH Wiener Neustadt

Airtraq vs. Direkte Laryngoskopie

Notarzt vs. Rettungsassistent

Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*

Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493

Falsche Sicherheit ?

Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*

Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493

99% 47%

Falsche Sicherheit ?

Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the prehospital setting: A randomized control trial*

Trimmel H.; Kreutzinger J. et al. (2011) Crit Care Med; 39: 489-493

Airtraq zur primären Intubation kann ohne ausreichende klinische Erfahrung nicht empfohlen werden

Der Lernprozess im sicheren Umgang mit Airtraq ist deutlich länger als in der Literatur beschrieben

Falsche Sicherheit ?

Falsche Sicherheit ?

Unveröffentlichte Daten Vortrag AINS Kongress St. Anton 2014

Trimmel H., Voelckel G. et al.

Falsche Sicherheit ?

Unveröffentlichte Daten Vortrag AINS Kongress St. Anton 2014

Trimmel H., Voelckel G. et al.

Falsche Sicherheit ?

Unveröffentlichte Daten Vortrag AINS Kongress St. Anton 2014

Trimmel H., Voelckel G. et al.

Kinder

23 Kinder, < 7 Jahre, manuelle inline Stabilisierung

Airtraq vs. Direkte Laryngoskopie

POGO-Score, Cormack-Lehane, Zeit bis „bester Blick“

A comparison of the GlideScope Video Laryngoscope and Standard Laryngoscopy in children with immobilized cervical spine

Vlatten A.; Litz S.; MacManus B. et al. (2012) Pediatric Emergency Care; 28: 1317 - 1320

A comparison of the GlideScope Video Laryngoscope and Standard Laryngoscopy in children with immobilized cervical spine

Vlatten A.; Litz S.; MacManus B. et al. (2012) Pediatric Emergency Care; 28: 1317 - 1320

Kinder

A comparison of the GlideScope Video Laryngoscope and Standard Laryngoscopy in children with immobilized cervical spine

Vlatten A.; Litz S.; MacManus B. et al. (2012) Pediatric Emergency Care; 28: 1317 - 1320

Kinder

am simuliert schwierigen kindlichen Atemweg GlideScope Videolaryngoskop vs. Standardlaryngoskopie:

scheinbar schlechtere Sicht auf die Glottisebene

längeres Zeitintervall bis optimale Sicht auf den Kehlkopfeingang

LMA als Alternative

The laryngeal mask airway can be used as an alternative […] and is particulary useful[…]

when movement of the head and neck may injure the patient ( … cervical spine injury […])

when the personnel present do not have the competence to perform endotracheal intubation

when tracheal intubation cannot be performed or has failed

“Out-of-hospital airway management by paramedics and emergency physicians using laryngeal tubes”

Schalk R. et al. Resuscitation 2010, Vol. 81: 323-326

157 praeklinische Intubationen, über 24 Monate, 70 Rettungsassistenten, 87 Notärzte,

5 Rettungsdienstbereiche Deutschland und Schweiz

87x initialer Atemweg, 70x nach Fehlintubation

55%

55%

n = 157

1 Versuch

2 Versuche

n = 157 55%

45% 76% Anlage im 1. Versuch, in 1% >3 Versuche

Larynxtubus als Alternative

Fazit

sicheres Tool im praeklinischen Einsatz

initialer Atemweg in der Vorbereitung der ETI

definitiver Atemweg für „Ungeübte“ in der ETI

Rückfallebene bei frustraner ETI

“Out-of-hospital airway management by paramedics and emergency physicians using laryngeal tubes”

Schalk R. et al. Resuscitation 2010, Vol. 81: 323-326

Larynxtubus als Alternative

Eigentlich ist „ Alles wie immer “

+ MILS ( manuelle inline Stabilisierung )

Fazit

sachgerechte, leitlinienbasierte (z.B. S3) Versorgung und Immobilisation der HWS Verletzung

situatives Atemwegsmanagement !

alternative Atemwegssicherung vorhalten und regelmäßig trainieren !

Fazit

algorithmen- (z.B. PHTLS); leitlinienbasiert (z.B. S3-Polytrauma)

an die eigene Erfahrung angepasst - „ eigener Algorithmus “ ?! ( Intubation; supraglottische Atemwegshilfen, Videolaryngoskopie etc. )

dynamisch an die „Einsatzsituation“ adaptiert

Videolaryngoskopie:

fiberoptische (Wach-) Intubation innerklinisch Goldstandard bei HWS-Verletzungen

Fazit

kann von Vorteil sein, erfordert aber regelmäßiges Training

nach aktueller Datenlage nicht primär anzuwenden ( an die eigene Erfahrung mit Videolaryngoskopie gekoppelt )

sollte im innerklinischen „Routinesetting“ geschult und etabliert sein

Danke

vielen Dank