Post on 19-Dec-2021
Adipositas und SchwangerschaftS. Seeger
2
www.geburtshilfe-halle.de
Information Ärzte / Veranstaltungen / Download Scripte
Die Take Home Message vorweg:
3
Mehr als jede 3. Schwangere tritt bereits mit
Übergewicht in eine Schwangerschaft ein.
Dazu kommt, da fast jede 4.- 5. Schwangere
über das physiologisch Maß hinaus an Gewicht
zunimmt.
Beide Situationen gehen mit maternalen
Schwangerschafts- und Geburtsrisiken und
Akutrisiken für das Kind einher.
Aber auch negative Langzeiteffekte,
insbesondere für das Kind sind relevant.
Pathophysiologie
4
Fett ist nicht nur Energiedepot, sondern ein Endokrines Organ
Bei Überexpression
Dysregulatorische Effekte auf:
• Metabolische
• Vaskuläre
• Inflammatorische
Vorgänge an verschiedenen
Zielorganen.
Folgen:
• Insulinresitenzerhöhung
• Arteriosklerose
• Plazentare und Fetale
Entwicklung
Bild
Krankheit oder nur Risiko ?
5
… im klinischen Setting ICD-10-GM 2012:
„Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheit“ (E 66)
Grundsätzlich aber weder med. Krankheit oder psychische Störung,
sondern Risikofaktor für Folgeerkrankungen.
Lebensqualität zusätzlich negativ beeinträchtigt
durch Stigmatisierung und
sozialer Diskriminierung.
Bild
Definition Adipositas
6
Tab: Gewichtsklassifikation anhand des Body-Mass-Index (BMI) für Erwachsene (nach Dt. Adipositas-Gesellschaft, 2007)
BMI = Körpergewicht / Körpergröße im Quadrat.
Einheit: kg/m2
Gewicht bei Schwangeren Sachsen-Anhalt BQS 2013
7
Definition Adipositas in der Schwangerschaft
BMI ≥ 30 (mit Beginn der Schwangerschaft)
Ca. 40%
8
Daten der Studie „Gesundheit in Deutschland“,
- Altersgruppe 18-29 Jahre 47%
- Altersgruppe 30-44 Jahre 41,5%
beginnend übergewichtig bzw. adipös sind (Schienkiewitz et al 2017).
Foto: www.medimix.de
Vorbestehende Adipositas / Begleitmorbidität
9
Adipöse Frauen haben eine schlechteren Start in die Schwangerschaft!
Diabetes Typ II
Kardiovaskuläre Erkrankungen
• Hypertonie
• Z.n. Myokardinfarkt
• Apoplexia cerbri
• Thrombembolie
Schwere Begleiterkrankungen in der Schwangerschaft pro 10.000
Frauen Lisonkova S et al. Association Between Prepregnancy Body Mass Index and Severe Maternal Morbidity. JAMA. 2017
Normgewicht 143
Präadipostias 160 OR 1,1
Adipositas Grad 1 168 OR 1,1
Adipositas Grad 2 178 OR 1,2
Adipositas Grad 3 202 OR 1,5
Bild
Gewichtszunahme in der Schwangerschaft
10
Aber auch eine übermäßige Gewichtszunahme in der
Schwangerschaft ist mit Risiken verbunden.
Bild
Gewichtszunahme – Was ist normal?
11
Maternal Fetal
Uterus 1,0 kg
Blut 1,0 kg
Wasser 6,5 kg
Sonstige
Fetus 3,5 kg
Plazenta 1,0 kg
Fruchtwasser 0,8 kg
Bild
12
Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation of the
Institute of Medicine (IOM) Quelle: uptodate.com
Gewichtszunahme (Sachsen-Anhalt 2013 BQS)
13
Durchschnitt ca. 12-13 kg - große Streubreite
< 30% des Ausgansgewichtes
Gewichtszunahme /
Schwangerschaftsoutcome
14
Hohe Assoziation von maternaler Gewichts-
zunahme und Geburtsgewicht des Kindes
• (zu) geringe Gewichtszunahme – (zu) geringe Geb.gewicht
- > in allen BMI-Gruppen
•(zu) hohe Gewichtszunahme – (zu) hohes Geburtsgewicht
-> bei unter - oder normgewichtigen Schwangeren
pro kg überdurchschnittlicher mat. Gewichtszunahme 16,7-22,6 g
Geburtsgewicht
Energiebedarf in der Schwangerschaft
15
Bildquelle: https://inside.ista.com/de/perspektiven/positive-energien-fuer-den-koerper/
• Gewebsneubildung: - Wachstum von Kind und Plazenta
- Vermehrung / Neubildung von mütterlichem Gewebe
• Erhöhter Grundumsatz durch vergrößerte Masse von aktivem
Gewebe und erhöhtem Sauerstoffverbrauch von Plazenta, Uterus, Fetus
• Steigende körperliche Belastung
Theoretischer Energiemehrbedarf
16
• Der Zusatzbedarf an Energie ist gering und nicht dem
theoretischen Energiebedarf entsprechend
• Bei primär überdurchschnittlicher Energiezufuhr resultiert
überhaupt kein Mehrbedarf
• Notwendigkeit der
Umstellung der
Nährmittelauswahl
Energiebedarf in der Schwangerschaft
17
Empfehlungen zum
Energiebedarf bei Norm-BMI:
< 34. SSW 50-100 kcal
> 34. SSW 200-300 kcal
Bild
Risiko - Fehlgeburt
18
Frauen mit Übergewicht haben häufiger Fehlgeburten
Obesity is associated with increased risk of first trimester and
recurrent miscarriage: matched case-control study
Lashen H et al. Human Reproduction Vol.19, No.7 pp. 1644±1646, 2004
1644 obese women and 3288 normal weight controls (NWC)
NWC Obese
Early miscarriage 10,5% 12,5% OR1,2 (95% CI 1.01-1,46)
Late 2% 2% OR 1,0
Recurrent 0,1% 0,4% OR 4,0 (95% CI 1,03-12.01)
CONCLUSIONS: Obesity is associated with increased risk of ®rst trimester
and recurrent miscarriage.
Does obesity increase the risk of miscarriage in
spontaneous conception: a systematic review.Boots C, Stephenson MD; Semin Reprod Med. 2011 Nov;29(6):507-13. Epub 2011 Dec 8
19
Method: Data were compared for obese (body mass index [BMI]:≥28 or 30 kg/m (2)),
overweight (BMI: 25 to 29 kg/m (2)), and normal-weight (BMI:<25 kg/m (2)) women, with
pooled odds ratios (ORs). Six studies met the criteria for a cohort of 28,538 women.
Results:
Higher miscarriage rate of 13.6% in 3.800 obese versus
10.7% in 17.146 normal-BMI women - OR 1.31(95% confidence interval [CI], 1.18 to 1.46).
Higher prevalence of recurrent early miscarriage in obese
versus normal-BMI women (0.4% versus 0.1%; OR 3.51 (95% CI, 1.03 to 12.01).
In women with recurrent miscarriage, there was a higher miscarriage rate in the obese
versus non obese women (46% versus 43%; OR: 1.71; 95% CI, 1.05).
Conclusion: Obesity is associated with a higher miscarriage rate in women who conceive
spontaneously. Larger prospective studies are urgently needed to verify these preliminary
results.
Does high BMI increase the risk of miscarriage after
spontaneous and assisted conception? Metwally M, Ong KJ, Ledger WL, Li TC; Fertil Steril. 2008;90(3):714.
20
PATIENT(S): Obese and overweight patients who had miscarriage after spontaneous or assisted
conception, compared with patients with a normal body mass index.
RESULT(S):
Sixteen studies were included in the meta-analysis.
Patientinnen mit BMI ≥ 25 haben ungeachtet der Konzeptionsart
eine höhere Fehlgeburtsrate OR 1.67 (95% CI 1.25-2.25).
CONCLUSION(S):
There is evidence that obesity may increase the general risk of miscarriage.
However, there is insufficient evidence to describe the effect of obesity on
miscarriage in specific groups such as those conceiving after assisted
conception.
Erschwerte Pränataldiagnostik
21
„Synchrone
(Weiter)Entwicklung
von Ultraschalltechnik
und BMI“
Detektionsrate mind. 20% geringer (uptodate 2015)
22
• Neuralrohrdefekte OR 1.87 (95% CI, 1.62-2.15)
• Spina bifida OR 2.24 (95% CI, 1.86-2.69)
• Herzfehler OR 1.30 (95% CI, 1.12-1.51)
• VSD OR 1.20 (95% CI, 1.09-1.31)
• Gaumenspalten OR 1.23 (95% CI, 1.03-1.47)
• LKGS OR 1.20 (95% CI, 1.03-1.40)
• Analatresie OR 1.48 (95% CI, 1.12-1.97)
• Hydrocephalus OR 1.68 (95% CI, 1.19-2.36)
• Extremitäten- Reduktion OR 1.34 (95% CI, 1.03-1.73)
Gastroschisis signif. weniger OR, 0.17 (95% CI, 0.10-0.30)
.
Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a
systematic review and meta-analysis. Stoddard KJ et al; JAMA. 2009
Feten adipöser Schwangere haben eine höhere Fehlbildungsrate.
Risiko Fehlbildungen
Risiko IUFT / PNM
23
Maternal body mass index and the risk of fetal death, stillbirth, and infant
death: a systematic review and meta-analysis. Aune D et al.; JAMA. 2014
Ansteigende OR pro 5 maternale BMI-Einheiten:
• Fetaltod 1.21 (95% CI, 1.09-1.35; I2 = 77.6%; n = 7 studies);
• Totgeburt 1.24 (95% CI, 1.18-1.30; I2 = 80%; n = 18 studies)
• PNM 1.16 (95% CI, 1.00-1.35; I2 = 93.7%; n = 11 studies)
• Neonat. Mortalität 1.15 (95% CI, 1.07-1.23; I2 = 78.5%; n = 12 studies)
• SID 1.18 (95% CI, 1.09-1.28; I2 = 79%; n = 4 studies).
For women with a BMI of 20 (reference standard for all outcomes), 25, and 30, absolute risks per 10,000
pregnancies:
for fetal death 76, 82 (95% CI, 76-88) and 102 (95% CI, 93-112);
for stillbirth, 40, 48 (95% CI, 46-51) and 59 (95% CI, 55-63);
for perinatal death, 66, 73 (95% CI, 67-81) and 86 (95% CI, 76-98);
for neonatal death, 20, 21 (95% CI, 19-23) and 24 (95% CI, 22-27);
for infant death, 33, 37 (95% CI, 34-39) and 43 (95% CI, 40-47)
Das Risiko für IUFT, perinatalen und neonatale Tod steigen
24
Gestationsdiabetes
Schwangerschaft ist „antiinsulinäre Belastungstest“
• Zunahme Insulinresistenz / Insulinbedarf
• Fehlernährung
∑ Relativer und absoluter Insulinmangel
Folgen:
• Materno-fetale Hyperglykämie
• Fetale ß-Zell-Hypertrophie,
fetaler Hyperinsulinismus
• Fetale „Überernährung“
Bild
Risiko Gestationsdiabetes / Typ II Diabetes
25
Frauen mit Übergewicht haben eine höheres Risiko für
einen Gestationsdiabetes.
Bei Übergewicht steigt die Wahrscheinlichkeit
um 0,92% pro BMI Punkt
BMI ≥ 30 OR 2,8(95% CI 2,54-3,08)
Bild
Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes:
a systematic review of the literature with meta-analysis.
Torloni MR et al. Obes Rev. 2009 Mar;10(2):194-203. Epub 2008 Nov 24.
26
Literatur Metaanalyse 671 945 Frauen
Risiko für GDM bei Adipositas im Vergleich zu normgewichtigen
Schwangeren
• BMI < 20 OR 0.75 (95% CI 0.69 to 0.82).
• Adipositas Grad 1 OR 1.97 (95% CI 1.77 to 2.19)
• Adipostias Grad 2 OR 3.01 (95% CI 2.34 to 3.87)
• Adipositas Grad 3 OR 5.55 (95% CI 4.27 to 7.21)
Mit jedem BMI-Punkt, steigt die Prävalenz eines GDM um 0.92%
(95% CI 0.73 to 1.10).
27
Risiken des GDM / Chancen bei ErkennungCrowther et al; Australian Carbohydrate Intolerance Study (ACHOIS), , N Engl J Med 2005
Risiko Präeklampsie
28
Gestationshypertonie ≥ 140/90 mmHg
und
Proteinurie ≥ 300 mg/24h,
oder >30 mg/mmol
Protein-Kreatinen-Ratio im Spontanurin
die nach der abgeschlossenen
20. SSW aufgetreten sind.
Das Risiko für eine Präeklampsie ist erhöht OR 4,0 AWMF-Leitlinie 2013
Folgen: iatrog. Frühgeburt; Plazentainsuffizienz, vorz. Lösung
Bild
Zusammenhang PE und Übergewicht:
• … wie auch Zusammenhang von Übergewicht und
cardiovaskulären Erkrankungen
• Hyperlipidämie, Insulinresitenz, subklininische Inflammation
führen zur „endothelialen Dysbalance“ von Angiogenese- und
Antiangiogenesefaktoren
Risiko Präeklampsie
29
Bild
30
Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic
overview. O'Brien TE et al Epidemiology. 2003;14(3):368.
Das Risiko für eine PE steigt mit dem BMI an.
Es kommt, zu einer
Verdopplung des Risikos pro 5-7 BMI-Punkte-Anstieg.
Diese Risikokorrelation war auch nachweisbar, wenn Frauen mit chronischer Hypertonie,
Gestationsdiabetes und Mehrlingsschwangerschaften ausgeschlossen wurden.
Risiko Präeklampsie
Aber auch bei einer übermäßigen Gewichtszunahme in der
Schwangerschaft sind Zusammenhänge zu einer erhöhten
Frühgeburtsrate anzunehmen OR 1,54 (CI 95% 1,09-2,16) (Faucher et al 2016).
-> in Folge von Schwangerschaftskomplikationen (PE, Diabetes)
Risiko spontaner Frühgeburt
• in Folge von sozioökonomischer Unterschiede
(Schwangerenvorsorge; Harnwegsinfektionen (OR 1,42)
• Nicht eindeutig bzw. widersprüchlich ist die Studienlage zu der
Frage, ob adipöse Frauen eine erhöhte Rate spontaner
Frühgeburten haben.
Risiko Frühgeburt
31
Risiko iatrogener Frühgeburt ist erhöht OR 1,30 (95% CI 1,23-1,37)
Mc Donald et. Al ; BMJ. 2010;341:c3428.
Maternal BMI and preterm birth:
a systematic review of the literature with meta-analysis.
Torloni MR et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Nov;22(11):957-70.
32
RESULTS: 20.401 citations were screened and 39 studies (1,788,633 women) were included.
Overwight (BMI, 25-29.9) generally PTB OR 0.85 (95% CI: 0.80-0.92)
moderate PTB OR 1.20 (95% CI: 1.04-1.38)
Obese (BMI 30-34,9) generally PTB OR 0.83 (95% CI: 0.75-0.92)
moderate PTB OR 1.60 (95% CI: 1.32-1.94)
Very obese (BMI, 35-40) generally PTB OR 1.33 (95% CI: 1.12-1.57)
moderate PTB OR 2.43 (95% CI: 1.46-4.05)
very PTB OR 1.96 (95% CI: 1.66-2.31)
Morbidly obese (BMI>40) very PTB OR 2.27 (95%CI: 1.76-2.94)
Wahrscheinlichkeit für ein Übertragungen ist
erhöht OR 1,2 - 1,7
Übertragungen / GEL
33
Kausalität unklar:
• Verrechnungen
(schlechte US-Sicht; verlängerter Zyklus …
• hormonale Geburtsauslösung verzögert ?
Wenn eine GEL durchgeführt wird, so ist diese häufiger ohne Erfolg
als bei normgewichtigen Frauen.
Wolfe KB et al. The effect of maternal obesity on the rate of failed induction of labor. Am J Obstet Gynecol. 2011
• Begleiterkrankung als Indikation
• Erschwerte fetale Überwachung
• Längere Eröffnungsperiode
(BM I <26: 6,2 h – BM I 26-29: 7,5h – BMI >29: 7,9 h)Vahratian et al., Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term
nulliparous women.; Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):943.
Häufig sek. CS wegen Geburtsstillstand OR 2,3 (95% CI 1,8-2,8)
(Schäfer-Graf et al 2017).
• Fetale Makrosomie
• Schulterdystokie OR 1,51 (95% CI 1,33-1,74)
• Möglichst keine dringliche (Not-) Sectio
34
Adipositas per se keine CS-Indikation, aber:
• Längere Vorbereitung
(Spezial-Tisch; Instrumente …)
• Größeres Team
• Anästhesieprobleme:
SPA/PDA; periphere Zugänge; Probleme
Maskenbeatmung …
• Längere OP-Dauer
• Längere E-E-Zeit bei Not-Sectio
• Mehr Blutverlust >1.000 ml(OR 1,44; 95% CI 1,30-1,60), Sebire et al. 2001
• p.o. Probleme: (Loubert C, Fernando R 2011).
Wundinfektionen; Endometritis; Thrombembolie
Wenn Kaiserschnitt, dann…
35
Bild
Praxistipp
36
• Stillen
• Späterer Laktationsbeginn, kürzere Stilldauer ?
• Venöse Thrombembolien
• Wundinfektionen
• Postpartale Blutungen
Probleme post partum
37
Fetale Programmierung / Langzeiteffekte
38
Die Adipositas der Schwangeren kann Langzeiteffekte für die
kindliche Gesundheit haben.
So ist bereits im Kindesalter u.a. das Risiko einer eigenen
Adipositas wie auch metabolischer und kardiovaskulärer
Erkrankungen erhöht (Boney et al 2005, Mitanchez et al 2018).
Der Effekt verstärkt wird durch
die soziale Prägung sowie
anerzogene Ess- und Lebens-
gewohnheiten.
Bild
39
40
Lifestyle-Intervention während der Schwangerschaft ?
Bild
Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or
obese: LIMIT randomised trial. Dodd JM, et al. BMJ. 2014;348:g1285.
41
To determine the effect of antenatal dietary and lifestyle interventions on health outcomes in
overweight and obese pregnant women.
1.108 pregnants comprehensive dietary and lifestyle intervention delivered by research staff;
1.104 pregnants standard care and received pregnancy care according to local guidelines
RESULTS:
Risiko für LGA-Fetus war in der Interventionsgruppe nicht signifikat
geringer als in der Vergleichsgruppe mit Standard-Schwangerenvorsorge(lifestyle advice 203/1075 (19%) v standard care 224/1067 (21%); OR 0.90, 95% CI0.77 to 1.07; P=0.24).
Infants born to women after lifestyle advice were significantly less likely to have birth weight above
4000 g (lifestyle advice 164/1075 (15%) v standard care 201/1067 (19%); (OR 0.82, 0.68 to 0.99; NNT 28, 15 to 263; P=0.04).
There were no differences in maternal pregnancy and birth outcomes between the two groups.
CONCLUSIONS:
For women who were overweight or obese, the antenatal lifestyle advice used in this study
did not reduce the risk delivering a baby weighing above the 90th centile for gestational age and
sex or improve maternal pregnancy and birth outcomes.
Lifestyle-Intervention
42
Einzig und allein die Lifestyle-Intervention vor oder
zwischen Schwangerschaften reduziert die Risiken.
Eine Gewichtsreduktion zwischen zwei Schwangerschaften um
≥2 BMI-Punkte reduziert das Risiko für eine fetale Makrosomie
in der Folgeschwangerschaft um 40%. (Cnattingius, Villamor 2016)
Bild
43
• Adipositas: BMI ≥30 bei Schwangerschaftsbeginn
• Fett ist endokrines Organ. Höhere Insulinresistenz ist
assoziiert mit Fertilitäts- und Reproduktionsproblemen
• Im Vergleich zu normgewichtigen Frauen kommen relevante
Schwangerschaftskomplikationen häufiger vor:
• Fehlgeburt / Totgeburt / Neonatale Mortalität
• Diabetes mellitus / Gestationsdiabetes / Präeklampsie
• Geburtskomplikationen: Schulterdystokie, Sectiorate
• Die fetale Programmierung ist verändert. Es gibt Langzeitfolgen.
• Eine Gewichtsreduktion vor Schwangerschaft reduziert die
Probleme, eine Reduktion in der Schwangerschaft nicht.
Zusammenfassung
44
45
„Den Schritt ins Leben kompetent und zugewandt begleiten“