Post on 14-Feb-2019
Ácido Fólico:
Individualização da dose como estratégia para o real sucesso na
prevenção de malformações fetais
Prof.Dr. Walter Pinto Júnior
Participam da:
Metilação do DNA
Metilação de Proteinas
Síntese de pirimidinas T C
Síntese de purinas A G
Metabolismo do Ác. Fólico CH3
ÁCIDO FÓLICO
DIETA
METIONINA
METILAÇÃO
DNA
SÍNTESE
DNA
Dihidrofolato
Cistationina
Deoxiuridina
Monofosfato
Deoxitimidina
MonofosfatoCistationa -Sintase (CBS)
Vitamina B6
5,10 Metilenotetra-
Hidrofolato Redutase
(MTHFR)
Timidilato
Sintase
(TS)
Metionina Sintase (MS)
Vitamina B12
Metionina Sintase Redutase
S-Adenosil
homocisteínaHOMOCISTEINA
S-AdenosilMetionina
(SAM)Tetrahidrofolato
5-Metil-
Tetrahifrofolato5,10-Metileno-
tetrahidrofolato
+ de 14 enzimas
CH3
Metilação
GRUPO METIL
CITOSINA 5-METILCITOSINA
SAM
Dnmt
PADRÃO DE METILAÇÃO-IMPRINTING
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
CH3
MATERNO
PATERNO
AFROUXAMENTO DA CROMATINA
DNA METILADO
DNA DESMETILADO
METILAÇÃO
ACETILAÇÃO
TRANSCRIÇÃO
CENTRÔMERO
CH3CH3
CENTRÔMERO HIPOMETILADO
NÃO DISJUNÇÃO CROMOSSÔMICA
5’ 3’
Representação esquemática do gene da MTHFR
Localização: Cromossomo 1 (1p 36.3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
C677T A1298C
Região codificadora (Exons)
Seqüências intercalares (Introns)
677/677 677/N N/N
Detecção da mutação C677T da MTHFR
677/677 677/N N/N
Detecção da mutação C677T e A1298C da MTHFR
677/677 677/1298 677/N N/N 1298/N 1298/1298
Os vilões29%
10%
7%
MTHFR
A mutação mais comum do gene da MTHFR, a 677,
provoca uma substituição valina por alanina na
proteína e atividade enzimática reduzida no
heterozigotos (TC: 30%) e homozigotos (TT: 70%) (Frosst et al 1995, Duthie, 2010).
HTZ 677/ 1298 é igual ao TT (Van der Put et al 1999).
O folato plasmático total é diminuído e homocisteína
é elevada nos indivíduos TT e nos 677/1298 e nos
1298/1298 (Jacques et al 1996;. Narayanan et al. , 2004).
Folato x Malformações Congênitas
Principais Defeitos Congênitos com Base
Genética e Ambiental (Multifatoriais)
Cromossômicos
Defeitos cardíacos (defeito: vasos da base)
Defeitos de fechamento do tubo neural
Orofaciais
Autismo
- Kondo A, 2009 Neural tube defects, prevalence, etiology and prevention. International
Journal of Urology (2009) 16, 49–57
Alterações Congênitas
Incidência Global – 1.8 a 2.0%
Tipos de Alterações Congênitas
Cromossômicas: Down,Turner,Edwards, etc
Malformações: Deformações, sequências, Disrupturas
Alter.fisiológicas: PKU, Hipotir.,EIM, Surdez,etc
Prevalência no Brasil
Síndrome de Down – 1:600 nascidos vivos
Beiguelman, 1982
Defeitos do tubo neural – 1:700 nascidos vivos
Nazer,2001
Fenilcetonúria – 1: 16000 nascidos vivos em S P
Steiner :pers.comun.2011
Idade dos Genitores e Consangüinidade
Árvore Genealógica
Doenças Gênicas
Cromossômicas e Abortos na familia
Multifatoriais
Câncer
Agentes teratogênicos
Prevenção de doenças cromossômicas/gênicas Antecedentes pessoais e familiais:
IDADE MATERNA VERSUS
% DE PERDA FETAL
35-39
30-34
< 30
>40
S
RECORRÊNCIA DE ACORDO COM Nº DE ABORTOS ANTERIORES
Nº DE ABORTOS
PRÉVIOS
% DE RECORRÊNCIA
0 12,3
1 23,7
2 26,2
3 32,2
4 25,9
(WARBURTON E FRASER, 1964)
GenótipoNº Pacientes (%) Controles
(%)
Heterozigoto
composto
(C677T/ A1298C)
26 (25,5%) 15 (7,9%)
Demais genótipos 76 (74,5%) 175
(92,1%)
Total Amostra 102 (100%) 190 (100%)
Teste de Woolf (1955), risco 4 a 9 x maior de S.Down
entre heterozigotos compostos da C677T e A1298C. Bertuzzo&Pinto Jr 2005
METILENO TETRA HIDRO FOLATO REDUTASE
Prevenção das Doenças Cromossômicas e Gênicas Exames e Conduta
Cariótipo do casal, Moleculares
Aconselhamento Genético
Diagnóstico Pré-natal
Diagnóstico Pré-implantação
Diagnóstico Pré-fecundação
Terapia gênica e celular
Reprodução assistida
Vitaminas : ácido fólico, B12 , C , E
MEDICAÇÕES PREVENTIVAS
ÁCIDO FÓLICO 5 mg
VITAMINA B12 10 a 20ug
VITAMINA C 500mg
VITAMINA E 400 mg
Síndrome de Down x DFTN
Barkai (2003) :
516 famílias com S.Down :
Aumenta frequência DFTN nessas famílias
Outras 493 famílias com DFTN :
Aumenta frequência de S.Down nessas famílias
Defeito de Fechamento de Tubo Neural
PÓS ZIGÓTICO
Embriologia
Placa neural (Ectoderma)
Fechamento TN até 4ª semana pós concepção.
>casais só vai ao médico após essa semana , o
ácido fólico para DFTN não vai funcionar.
Maioria dos diagnósticos é feito pelo Ultra-som
Espinha Bífida
Hidrocefalia, alt. esfíncteres, paraparesias,
ADNPM, disfunção sexual, infecções pré e
pós cirúrgicas, etc
– Raquisquise
– Meningocele
– Meningomielocele
Anencefalia
Letal
Tem que ser discutido com o casal
tendo em vista a nova lei e as
intercorrências gestacionais
Etiologia
Maioria dos DFTN são malformações
isoladas de origem multifatorial.
(95% esporádico) rec. I 4% II 15%
Fatores genéticos associados
a fatores ambientais.
Etiologia
Fatores ambientais:
– Drogas anticonvulsivantes
– Antagonistas do folato
– Hipertermia (sauna,febre,etc)
– Diabetes mellitus
– Obesidade
• Prevalência 300.000 por ano no mundo
custo caríssimo ( > de $ 1.000.000)
Defeitos do tubo neural abordagem atualizada: IMPORTÂNCIA
•Prevenção Primária possível
RISCO DE RECORRÊNCIA PARA DFTN
normais 1 afetado 2 afetados
normais 0,3 4,5 30
1 afetado 4 12 38
2 afetados 10 20 43
1 afetado +
2ºgrau afet.
7 18 42
1 afetado +
3º grau afet.
5,5 16 42
De Bonaiti-Pellié e Smith. J Med Genet 11:374-377,1974
RISCO DE RECORRÊNCIA PARA LLPF e DFTN
normais 1 afetado 2 afetados
normais 0,3
0,1
4,5
3
30
34
1 afetado 4
3
12
11
38
40
2 afetados 10
8
20
19
43
45
1 afetado +
2ºgrau afet.
7
6
18
16
42
43
1 afetado +
3º grau afet.
5,5
4
16
14
42
44
De Bonaiti-Pellié e Smith. J Med Genet 11:374-377,1974
Prevenção Primária
Evita-se que a ocorrência da doença
Custo / Benefício: compensatório
Exemplos já existentes no Brasil :
Iodo no sal 1953
Fluor na água 1974
Acido Fólico nas farinhas 2002
Medicina Preventiva em Saude Pública
NIVEIS BAIXOS DE AC. FÓLICO E DTN
DIMINUIÇÃO MALFORMAÇÕES FETAIS
DIMINUIÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DTN
Smithells et al, 54; Hibbard, 65; Smithells et al.,83,; Milunski ,89
ESTUDOS PIONEIROS
PREVENÇÃO ……
RDC ANVISA 344/2002 – Fortificação de 100 g de
farinhas com 150 mcg de ácido fólico e 4,2 mg de
ferro.
As sociedades de GO da Inglaterra e do Canadá
já estão recomendando pelo menos o dobro para
suplementação uma vez que pelo processo
industrial (90%) somente 50 % do folato presente
na dieta é biodisponível
ALTERAÇÕES DA HOMOCISTEÍNA
- Ingestão AF é a que mais altera a Hc
- Menor absorção AF
- Mulheres grávidas e Idosos
- Vegetarianos
- D. renal Malabsorção ou D. intestinais
- Doenças malignas
- Recomendação 5 frutas/dia (600 a 700g)
Europa consome 210 ug de folatos
Diminuem a Homocisteina
Menopausa e hipertireoidismo
D-penicilamina e NAC (Nacetilcisteina)
Tamoxifen e Raloxifene
AlcoolAntiepilépticosArtrite reumatoideCafeina(café)Ciclosporina ACigarroColestiraminaContraceptivos orais
FibratosHipotireoidismoIsoniazidaLevodopa
LLAMetforminaMetrotexate
NiacinaOmeprazolOxido Nitroso
Problemas renaisPsoriases
Teofilina
TrimetropinSulfasalazine
Aumentam a Homocisteína
Ingesta de folato e conc.plasmática de folato nos genótipos normais e C677T
Folatos
ingerido
CC (nmol/L) CT (nmol/L) TT (nmol/L)
166 ug/d 7,1 6,2 5,4
250 ug/d 8,3 8,6 7,3
De Bree et al , 2003
Homocisteína plasmática, ingesta de folato e genótipos normais e C677T
Folatos
ingeridos
CC
(mol/L)
CT
(mol/L)
TT
(mol/L)
Folato 4,6
nmol/L)
14,1 15,0 20,3
Folato11,9
nmol/L
12,2 12,3 13,1
De Bree et al , 2003
ESTUDO CHINÊS-AMERICANO 1993-1995
(400µg ác. fólico):
REGIÃO NORTE (ALTO RISCO): 130 MIL
MULHERES
4,8/1000 PARA 1,0/1000
REGIÃO SUL (BAIXO RISCO): 117 MIL
MULHERES
1,0/1000 PARA 0,6/1000 Berry et al, 1999
Estudos Populacionais
Prevenção de DFTN pela dose de
Ácido Fólico suplementado
População Normal Paulista
23-52 %
57-82 %
71-89 %
76-91 %
0,4 mg
2 mg
4 mg
5 mg
Suplementação
de ácido fólico1
Redução do
risco da
ocorrência
de DFTN
Wald et al, Lancet 2001
Estudos Populacionais
Crider e Berry .Am J Clin Nutr. 93(6) Jun 1 2011
Co
nc
en
tra
çã
o d
o f
ola
to e
ritr
oc
itá
rio
(n
mo
l/L
)
Mé
dia
e I
C 9
5%
Crider et al. Junho/2011
n=62 n=143 n=108 n=54 n=148 n=115 n=22 n=86 n=59 n=24 n=66 n=45
CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT
100 g/d n=313 400 g/d n=317 4000g/d n=167 4000 g/w n=135
N=932 mulheres
FOLATO ERITROCITÁRIO2000
1800
1600
1500
1400
1200
800
600
400
0
1
3
6
9
Co
nc
en
tra
çã
o d
o f
ola
to e
ritr
oc
itá
rio
(n
mo
l/L
)
Mé
dia
e I
C 9
5%
Crider et al. Junho/2011
n=62 n=143 n=108 n=54 n=148 n=115 n=22 n=86 n=59 n=24 n=66 n=45
CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT
100 g/d n=313 400 g/d n=317 4000g/d n=167 4000 g/w n=135
N=932 mulheres
FOLATO ERITROCITÁRIO2000
1800
1600
1500
1400
1200
800
600
400
0
1
3
6
9
100 g/d 400 g/d 4000g/d 4000 g/sem
0
1
3 6 9
HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA
Crider et al. Junho/2011
n=62 n=143 n=108 n=54 n=148 n=115 n=22 n=86 n=59 n=24 n=66 n=45
CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT
100 g/d n=313 400 g/d n=317 4000 g/d n=167 4000 g/w n=135
N=932 mulheres
Co
nc
en
tra
çã
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C 9
5%
13
12
11
10
9
8
7
6
5
100 g/d 400 g/d 4000g/d 4000 g/sem
Spectrum de Autismo
Seguimento de mais de 80000 crianças da noruegademonstrou que a frequencia de autismo é o dobro nas crianças cujas mães não usaram ac fólico antes e durante o inicio da gestação Pal Suren, JAMA, February 13, 2013—Vol 309, No. 6
Mães e filhos com mutações 677 são mais suscetiveis ao espectro autistaRebecca J Schmidt Am J Clin Nutr 2012;96:80–9
Folato
Alterações
Cardiovasculares
CardiovascularNível plasmático homocisteína x
necessidade de tratamento
>12 a 30
mol/L
Hiperhomo-
cisteinemia
moderada
Intervenção
pacientes e
ind.saudáveis
10 a 12
mol/L
Tolerável
ind.saudáveis
Necessita
tratar
< 10
mol/L
seguro Não necessita
tratar
Stanger et al. , D.A.CH., maio 2003
Profilaxia/Tratamento
Stanger et al. , D.A.CH., maio 2003
Manifestação
Doença vascularPopulação de risco
cardiovasc.
Saudáveis acima de 50 anos e
Popul. de risco para def.vitaminica
Dosagem de Homocisteína Plasmática
tratamento >10 mol/L > 12 mol/L
Profilaxia opcional
Ac. fólico: 0.2-0.8 mg, Vit.B12: 3-30 g (60 J .: 100 g), Vit.B6: 2-6 mg
Repetição de dosagem depois de 4-6 semanas
< 10 mol/L > 10 mol/L
Continua trat/o
Ac.fólico: 1 - 5 mg
Vit.B12: 100-600 g
Vit. B6: 6-25 mg
Avaliação por
especialista
Folato
Câncer
Folato
Essencial para:
divisão celular e crescimento
(síntese de DNA)
processos de reparo do DNA
(síntese de DNA)
Drogas anti-folato na quimioterapia do câncer.
Célula tumoral : replicação do DNA e
divisão celular ocorre em grande
velocidade, a remoção de ácido fólico
ou um bloqueio do seu metabolismo
provoca inibição do crescimento
tumoral.
Folato X Câncer
consumo elevado ou altas concentrações defolato (> ou igual a 400ug) protegem contra odesenvolvimento de diversos tipos de câncer(Kim, 2008).
Neuroblastoma, Linfoma não-Hodgkin e algunstipos de leucemia
Larson(2007) Diminue risco de Ca de Mama nasque consomem folatos e alcool, mas não nasque não consomem alcool e consomem folatos
Folato X Câncer
Estudos em animais tem mostrado que:época da
administração de ac. fólico e a dose são críticos.
Suplementar Folato antes dos focosneoplasicos suprime o desenvolvimento eprogressão do tumor
Suplementar Folato após focosneoplasicos estabelecidos aumenta ocrescimento e a progressão dadoença(Song et al. 2000, Ulrich 2006).
ÁCIDO FÓLICO
DIETA
METIONINA
METILAÇÃO
DNA
SÍNTESE
DNA
Dihidrofolato
Cistationina
Deoxiuridina
Monofosfato
Deoxitimidina
MonofosfatoCistationa -Sintase (CBS)
Vitamina B6
5,10 Metilenotetra-
Hidrofolato Redutase
(MTHFR)
Timidilato
Sintase
(TS)
Metionina Sintase (MS)
Vitamina B12
Metionina Sintase Redutase
S-Adenosil
homocisteínaHOMOCISTEINA
S-AdenosilMetionina
(SAM)Tetrahidrofolato
5-Metil-
Tetrahifrofolato5,10-Metileno-
tetrahidrofolato
Proliferação
Reparo de DNA
Consequências da baixa ingesta de Ácido Fólico - Câncer
a incorporação errada de uracila no
DNA
Hipometilação levando a ativação de
protooncogenes
Incorporação de uracila/quebra
comprovado em experimentos em culturas decélulas em deficiência de folato (Duthie and McMillan 1997;
Melnyk et al. 1999; Duthie et al. 2000a; Beetstra et al. 2005; Duthie et al. 2008).
Linfócitos humanos cultivados sob baixascondições de folato apresentaram quebrascromossômicas específicas no geneP53(supressor tumoral) e apresentou umaumento três vezes maior na freqüência demicronúcleos, um marcador de instabilidadecromossômica (Crott et al. 2007).
Câncer de Mama
Maruti em 2009, ao analisar a associação
entre a mutação C677T, observou aumento
de 62% de risco de câncer de mama entre
mulheres na pós-menopausa
com o genótipo TT .
CA de Mama
Fatores: Hereditario ou não
Idade
Genótipo
Determinar época e quantidade de
suplementação para diminuição de risco.
Representação esquemática da origem de um gene supressor
Zago MA & eds. - Hematologia: Fundamentos e Prática, 2001
Hereditário
Esporádico
É extremamente difícil uma relação geral causa-efeito do acido fólico sobre o câncer porque a maioria desses trabalhos são retrospectivos :
1) Como o acido fólico é essencial na dieta diária
não existe um tempo determinado de sua falta
no organismo para que ele provoque o apareci-
mento do câncer.
2) a dosagem dos outros metabolitos do ciclo do
ácido fólico são raramente estudados.
3)Análise do haplótipo com relação as variações
enzimáticas.
4Tempo de doença não analisado e novas terapias
Câncer Colorretal (CCR)
Koren G Canadian Family Physician Vol 57: August • août 2011
IbrahimEM Med Oncol 2010;27(3):915-8. Epub 2009 sep 12
Fife J Colorectal Dis 2011;13(2):132-7. DOI: 10.1111/j.1463-1318
Wu K Am J Clin Nutr 2009;90(6): 1623-31. Epub 2009 Oct 28.
Kennedy DA CancerEpidemiol 2011; 35(1): 2-10 . Epub 2010 Dec 21
Kim YI Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17(9):2220-5.
Duas metanalises (2011) 0,5 a 5mg de AF
Por mais de 6,5 anos recebendo ou não
AF mostraram que :
Não tinham um aumento de CCR
Havia inclusive proteção
Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during randomised trials:meta-analyses of data on 50 000 individuals www.thelancet.com Published online January 25, 2013
ÁCIDO FÓLICO E CANCER
2013
Perspectivas: Prevenção depende do genótipo dasMutações da MTHFR
0 ou 1 mutação tomar 0,4 ug
(se não souber a mutação previniu 65%)
2 mutações tomar 5 mg
(se não souber a mutação previniu 100%)
ÈTICO, MORAL , BOA PRÀTICA ?
walter@fcm.unicamp.br
Obrigado pela atençãoe um bom congresso !!
ANAMNESE
-IDADE, Consangüinidade, Sobrenome
-Ascendência: irlandesa , egípcia, anglo- saxôn. etc
-Casos de hipertensão, trombose, AVC Aberrações
cromossômicas , abortos, Cardiopatias congênitas,
lábio leporino (PF ou não),autismo
-Câncer recorrente
-Epilepsia, uso de ACO,álcool,colquicina.