Post on 02-Aug-2015
ABDOMENULABDOMENULACUTACUT
Vladimir CereşConferenţiar, docent
Catedra Chirurgie SCM “Sf. Treime”USMF “N. Testemiţanu”
DefiniţieDefiniţie
Abomenul acut este apreciat ca o totalitate de afecţiuni posttraumatice şi inflamatorii ale organelor cavităţii abdominale, exprimate prin sindroame cu un grad de severitate avansată
Abdomenul acut reprezintă un sindrom clinic care impune atitudine medico-chirurgicală de urgenţă.
Clasificarea Abdomenului AcutClasificarea Abdomenului Acut
Abdomen acut
Abd. Acut Traumatic
Abd. Acut Netraumatic
Abd. Acut Medical
Abd. Acut Chirurgical
Abd. Acut Medico-chirurgical
Abd. Acut Fals
Afecţiunile patologice Abdomen acut chirurgical apendicita acută, colecistita acută, ulcerul perforat gastroduodena Abdomen acut medical colica biliară, colica intestinală, mezadenita acută Abdomen acut chirurgical tardiv pancreonecroza necrotico-hemoragică, colita ulceroasă nespecifică Abdomen acut fals aici intervenţiile chirurgicale sunt inutile; afecţiunile sistemice
AbdominaleGastrointestinale
(apendicită, ulcer, perforaţie)Pancreatice, biliare, hepatice şi splenice (abces hepatic.
colecistită)Urologice (calculi)Retroperitoneale (anevrism de aortă)Ginecologice (chist ovarian, sarcină ectopică)Peretele abdominal (hematom al muşchilor drepţi
abdominali)
ExtraabdominaleToracice (infarct pulmonar, miocard)Hematologice (leucemie acută)Neurologice (herpes zoster)Metabolice (cetoacidoză, porfirie)Dependenţe de toxine (saturnism, intoxitaţie cu narcotice)
Cauzele Abdomenului Acut
1. Sindromul peritonitic (iritaâie peritoneală)
2. Sindromul ocluziv
3. Sindromul de hemoragie internă
4. Sindromul de torsiune de organe
5. Sindromul de tromboză vasculară intraabdominală
5 Sindroame ale Abdomenului Acut
Prin sindrom de iritatie peritoneală înţelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuză sau localizată, care nu se datorează în mod obligatoriu infecţiei.
Peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical întâlnite în practica de zi cu zi
Clasificarea Hamburg, din 1987 • peritonite primare• peritonite secundare• peritonite terţiare• abcese intraabdominale
1. Sindromul peritonitic
Diagnosticul clinic
Durerea este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debutează poate orienta asupra diagnosticului
Apărarea şi Contractura Musculară sunt semnele patognomonice în iritaţia peritoneală. Durerea la decompresiunea bruscă (semnul Blumberg), durere vie la percuţia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaţiei peritoneale
Tuşeul rectal şi vaginal completează examenul clinicO dată cu evoluţia procesului se instalează pareza digestivă
(conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominală, întreruperea tranzitului pentru materii fecale şi gaze urmate de stază gastrică şi apariţia vărsăturilor
1. Sindromul peritonitic
Examene de laboratorîn peritonita acuta recentă, leucocitoza are valoarea cea mai mare
pentru diagnostic:• ureea, • creatinina, • transaminazele, • bilirubina, Acestea dacă au valori crescute, sugerează disfuncţii organice
sistemice în cadrul sepsei
1. Sindromul peritonitic
Explorări imagistice• Radiografia abdominală simplă
• Ecografia
• Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt rar utilizate
• Puncţia-lavaj a cavităţii peritoneale utilizată în cazurile în care există un dubiu de diagnostic
1. Sindromul peritonitic
Reprezintă întreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale şi gaze cu toate consecinţele sale indiferent de cauză şi mecanism.
ClasificareEtiopatogenic:
ocluziile dinamice (funcţionale) ;ocluziile mecanice (organice)
Topografic:înalte (caracterizează în special intestinul subţire);joase (cu afectarea colonului)
Evolutiv:AcuteSubacuteCronice
Raportul cu existenţa tulburărilor vasculare intestinale:IschemianteNeischemiante
Chirurgical, se împart în:primitive (la pacienţii neoperaţi)
secundare (apar în postoperator).
2. Sindromul ocluziv
Diagnosticul clinic
DUREREA - este cel mai precoce semn, bruscă, intensă, continuă (ocluziile prin strangulare şi spastice); colicativă cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucţie), surdă, continuă cu distensie progresivă (ocluziile paralitice); poate să dispară cu agravarea semnelor generale;
VĂRSĂTURILE - apar precoce in ocluziile înalte şi prin strangulare şi tardiv in ocluziile joase şi postoperatorii
- Iniţiat, apar vărsături alimentare, gastrice sau biliare şi sunt reflexe
- Ulterior, apar vărsăturile de stază cu conţinut intestina! de culoare închisă
- În formele avansate au caracter fecaloid
2. Sindromul ocluziv
Diagnosticul clinic
GREAŢA, SUGHIŢUL, ERUCTAŢII
ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI
DISTENSIA ABDOMENULUI - poate fi generalizată iniţial (în ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) şi simetrică; poate lipsi
2. Sindromul ocluziv
Explorări paraclinice
• Examenele de laborator nu sunt caracteristice
• Radiografia abdominală simplă
• Irigografia
• Radioscopia gastroduodenală cu bariu este indicată numai în cazuri neclare, mai ales în ocluzii înalte şi numai după aspiraţia gastrică
• Ecografia abdominală este utilă doar în cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, în cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucţionează lumenul intestinal
• Endoscopia digestivă are un rol din ce în ce mai important în explorarea segmentelor distal şi proximal ale tubului digestiv
2. Sindromul ocluziv
Sindromul de hemoragie internă intraperitoneală apare mai frecvent în contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase
Hemoragia internă intraperitoneală se caracterizează prin:hipovolemieanemie acută
Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotrivă agitat, anxiosPaloarea accentuată, transpiraţiile reci, tendinţa la lipotimie, pulsul slab
şi rapid, tensiunea arterială cu tendinţa permanentă la scădere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie internă
3. Sindromul de hemoragie internă
Există şi alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de existenţa unui traumatism:
• sarcina ectopică ruptă
• ruptura spontană de splină normală sau patologică
• ruptura spontană a ficatului
• ruptura anevrismului de aortă abdominală etc.
3. Sindromul de hemoragie internă
Explorări paraclinice
Ultrasonografia - cea mai utilizată metodă adjuvantă primară de diagnostic în Europa.
Explorările radiologice sunt utile în special în cazul
traumatismelor abdominale
Tomografia computerizată (CT) are o reală valoare în diagnosticarea cu acurateţe a leziunilor organelor parenchimatoase
Puncţia peritoneală - este o investigaţie simplă, utilă în traumatismele abdominale. Se practică în patru cadrane sau numai în cadranul inferior stâng, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase
Este indicată în contuziile abdominale, la bolnavii şocaţi cu semne locale incerte sau politraumatizaţi la care semnele abdominale sunt greu de interpretat. Puncţia pozitivă are valoare absolută, în timp ce puncţia negativă nu exclude existenţa hemoperitoneului
3. Sindromul de hemoragie internă
Reprezintă un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axială a unor organe, cavitare sau parenchimatoase
Există o serie de factori favorizanţi în producerea torsiunii de organ:
• existenţa unui pedicul vascular lung• bride aderenţiale• laxitate ligamentară• procese tumorale excentrice
DIAGNOSTIC CLINICDebutul este brusc, cu durere violentă ce determină greţuri şi
vărsături reflexe. Pacientul este anxios, palid, în poziţie antalgică
La palpare se poate observaa o formaţiune tumorală dureroasă cu localizare, dimensiuni şi consistenţă specifice organului torsionat
Tuşeui rectal şi/sau vaginal prezintă o mare valoare diagnostică în torsiunea organelor pelvine
4. Sindromul de torsiune de organe
EXPLORĂRI IMAGISTICE • Radiografia abdominală fără substanţă de contrast este
de un real folos în torsiunile de organ cavitar
• Examenul radiologie baritat poate preciza locul obstrucţiei organelor cavitare, însă necesită pregătire
• Examenul ecografic şi computer tomografie pot aduce lămuriri suplimentare, mai ales în torsiunile viscerelor parenchimatoase
4. Sindromul de torsiune de organe
Cauze
PeritonităPancreatităLeucemieTalasemieApendicităLimfadenită mezenterialăTromboză mezenterialăGastroenterităComă diabeticăAfecţiuni infecţioase
Iradierea durerilor în Abdomenul Acut
Durerile generalizate
Iradierea durerilor în Abdomenul Acut
Durerile în flancul drept superior
Cauze
Afecţiuni ale vezicii biliareHepatită acutăAbces HeptaicUlcer perforatApendicită ascendentăHerpes ZosterPancreatităHepatomegalieEmpiem
Iradierea durerilor în Abdomenul Acut
Durerile în flancul drept inferior
Cauze
ApendicităOcluzie intestinalăBoala CrohnDiverticulita MeckelUlcer perforantHematom parietalSarcină ectopicăChist ovarianPerforaţie de cec
Iradierea durerilor în Abdomenul Acut
Durerile în flancul stâng inferior
Cauze
DiverticulităOcluzie intestinalăApendicităAnevrism disecant eruptSarcină ectopicăTorsiunea chistului ovarianPatologie urolgoicăColică renouteralăPsoită acutăColon iritabilTorsiunea de apiploizi de colon
Cauze
Ulcer perforantPancreatită acutăGastrităSplenomegalieRuptura SplineiInfarct lienalAnevrism al arterei spleniceColică reno-uretralăHerpes ZosterInfarct MiocardicInfarct renalPerforaţie neoplazică, corp străin
Iradierea durerilor în Abdomenul Acut
Durerile în flancul stâng superior
Iradierea durerilor în Abdomenul Acut
Durerile în bolile chirugicale
Inspecţia pe etape
Primară - În policlinică (CMF) - La domiciliu Secundară (Secţia de Internare) Terţiară (Secţia de Chirurgie)
Examenul Clinic General
Poziţia antalgică - majoritatea pacienţilor acceptă această poziţie, pentru a diminua durerile abdominale
Aspectul general al pacientului - Paloarea cianoza, transpiraţiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru durerile abdomi nale
Obiectiv:Tahicardia – Suferinţa organelor intraperitoneale se însoţeşte constant de tahicardie (sesizabilă mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale - mai frecvent de bradicardie
Polipneea, accelerarea pulsuilui
Febra - relativ obişnuită, la bolnavii cu septicemii – 40C şi mai mult (abced, meningoencefalită); Dacă, de la debut, temperatura este mai mare de 39,5°C, frison, este mai probabilă o infecţie urinară, pulmonară decât o boală chirurgicală
Examenul Local în Abdomenul Acut
Aspectul abdomenuluiparticiparea în respiraţie, simetricitate, meteorism, retractarea
Percuţiaaccentuarea durerii, percuţia hepatică, timpanism, matitate,
Palpaţia
prezenţa lichidului, ascită, tumori, sarcina
Tonicitatea
Auscultaţialiniştea abdominală, clapotajul, ausucţtaţia şi percuţia
concomitentă
Tuşee pelviene• rectale• vaginale
Explorări paracliniceEXAMENUL DE LABORATOR
Hemograma poate fi modificată în sindroamele hemorâgice (leucocitoză + anemie). Valori mari ale leucocitozei (peste 20 000/mm3) indică o limfadenită mezenterială, un abces intraperitoneal.
Alfaamilazele sunt majorate în pancreatita acută şi insuficienţa enterală peritonitică.
Examenul urinei sumare este important pentru excluderea bolilor aparatului urinar.
Analiza biochimică a sângelui: creatinina, ureea, bilirubina, transaminazele, protrombina, fibrinogenul; ionograma.
Aprecierea grupei sangvine.
Explorări paracliniceEXAMENUL RADIOLOGIC
Radiografia abdominală simplă, efectuată în diverse incidenţe, poate evidenţia: • Pneumoperitoneul subdiafragmal în spaţiul retroperitoneal;• Aer în vezicula biliară (VB), căile biliare principale (CBP) - în relaţie cu ileusul biliar - fistulă biliodigestivă. Fiziologic, aerul se găseşte numai în stomac şi colon, în intestinul subţire este prezent numai la copilul mic, în rest, evidenţierea aerului este patologică;• Calcificări în aria pancreasului - foarte rar.
Examenul radiologie cu substanţă de contrast al tractului digestiv, căilor hepatobiliare sau urinare este utilizat în incertitudinile examenului clinic.
Radiografia toracică este necesară în toate cazurile cu simptomatologie de abdomen acut.
Explorări paracliniceEXAMENUL RADIOLOGIC
Ultrasonografia (U5G)Structurile fluide sau colecţiile, organele cu conţinut lichid, formaţiunile chistice sunt în mod obişnuit fără ecou, iar organele parenchimatoase, care conţin multiple tipur de ţesuturi (muşchi, vase, conducte excretoare), sunt echogene.
Puncţia abdominală se execută, de regulă, în fosa iliacă stângă, la jumătatea distală dintre ombilic şi spina iliacă anterior-superior, la marginea laterală a muşchiului drept abdominal.
Principii de tratament
Tratamentul este în legătură strânsă cu etiologia afecţiunii de bază
Laparoscopia diagnostică este utilă în stabilirea diagnosticului clinic, în unele cazuri constituind metoda chirurgicală de tratament (ulcer perforat, apendicita acută, afecţiuni ginecologice).
Arteriografia selectivă este utilă în determinarea sursei hemoragice organelor cavităţii abdominale, hematomului retroperitoneal şi în stabilirea indicaţiilor operatorii (hemoragii digestive superioare, hemobilie, ruptură în doi timpi a splinei, ficatului, rinichilor).
Prognostic şi EvoluţiePrognosticul şi evoluţia vor fi în corespundere cu boala de bază stabilită.
Principii de tratament
Reguli generale de tratament
•Se interzice administrarea substanţelor, opioide, antibiotice, corticosteroizi, purgative.
•Bolnavul este îndrumat în serviciul chirurgical cât mai rapid posibil.
•Rezultatele depind de precocitatea intervenţiei chirurgicale.
•Nu există abdomen acut chirurgical „depăşit" care să impună abţinerea de la intervenţia de urgenţă.