Model A.PPWP

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................

TPS : ........................

Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

(.............................................)

StatusPerkawinan

B/S/P

JenisKelamin

L/P

AlamatKeterangan

Petugas Pemutakhiran

DATA PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

CONTOH

Model A.1-PPWP

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................

TPS : ........................

Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

(.............................................)Hal … dari ...

StatusPerkawinan

B/S/P

JenisKelamin

L/P

AlamatKeterangan

Panitia Pemungutan SuaraKetua

DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

CONTOH

Model A.2-PPWP

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................

TPS : ........................

Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

(.............................................)Hal … dari ...

StatusPerkawinan

B/S/P

JenisKelamin

L/P

AlamatKeterangan

Panitia Pemungutan SuaraKetua

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

CONTOH

Model A.3-PPWP

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................

TPS : ........................

Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

(.............................................)Hal … dari ...

StatusPerkawinan

B/S/P

JenisKelamin

L/P

AlamatKeterangan

KPU Kabupaten/KotaKetua

DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

CONTOH

Model A.4-PPWP

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................

TPS : ........................

Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

(.............................................)Hal … dari ...

StatusPerkawinan

B/S/P

JenisKelamin

L/P

AlamatKeterangan

Panitia Pemungutan SuaraKetua

DAFTAR PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

CONTOH

Model A.Khusus-PPWP

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................

TPS : ........................

Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

(.............................................)Hal … dari ...

StatusPerkawinan

B/S/P

JenisKelamin

L/P

AlamatKeterangan

KPU ProvinsiKetua

DAFTAR PEMILIH KHUSUSPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

CONTOH

Model A.T Khusus PPWP

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................

TPS : ........................

Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

Ketua

DAFTAR PEMILIH KHUSUS TAMBAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

TAHUN 2014

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur

Hal … dari ...

Kelompok Penyenggara Pemungutan Suara

(.............................................)

StatusPerkawinan

B/S/P

JenisKelamin

L/P

AlamatKeterangan

CONTOH

A.2.5-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN NASIONALPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH KPU

No. Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota

JumlahKec.

JumlahDesa/Kel

Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................

Komisi Pemilihan UmumKetua

(.....................................)

CONTOH

A.2.4-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN PROVINSIPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH KPU PROVINSIPROVINSI :............

No. Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec. JumlahDesa/Kel

Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

Nama Tanda Tangan

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

CONTOH

A.2.3-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN KABUPATEN/KOTAPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH KPU KABUPATEN/KOTAKABUPATEN/KOTA : ...................................PROVINSI : ...................................

No. Nama Kecamatan JumlahDesa/Kel

Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

CONTOH

A.2.2-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTALcatatan: 1) coret salah satu

1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN KECAMATANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH PPKKECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

CONTOH

A.2.1-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

1. Ketua2. Anggota3. Anggota

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN DESA/KELURAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH PPSDESA/KELURAHAN :.........................................KECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan............ ........................ ........................ ............

CONTOH

A.3.5-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................

Komisi Pemilihan UmumKetua

(.....................................)

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP NASIONALPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH KPU

No. Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota

JumlahKec.

JumlahDesa/Kel

CONTOH

A.3.4-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

Keterangan

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

Nama Tanda Tangan

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSIPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH KPU PROVINSIPROVINSI :............

No. Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec. JumlahDesa/Kel

Jumlah TPS Jumlah Pemilih

CONTOH

A.3.3-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTAPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH KPU KABUPATEN/KOTAKABUPATEN/KOTA : ...................................PROVINSI : ...................................

No. Nama Kecamatan JumlahDesa/Kel

Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

Nama Tanda Tangan

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

CONTOH

A.3.2-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTALcatatan: 1) coret salah satu

1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

OLEH PPKKECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Nama Tanda Tangan............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

............ ............

CONTOH

A.3.1-PPWP

L P L+P123456789

101112131415

TOTAL

1. Ketua2. Anggota3. Anggota

OLEH PPSDESA/KELURAHAN :.........................................KECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................

No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan

......., ..........................

Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan............ ............

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/KELURAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

............ ............

............ ............

CONTOH

SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)

PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

NO. KK : ...................................... NIK/ No.Paspor : ...................................... Nama : ...................................... Alamat : ......................................

......................................

Alasan Pindah : ...................................... ......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 4 Kabupaten/Kota : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 5 Provinsi : ...................................... 3 Kecamatan : ......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *) Panitia Pemungutan Suara 1 TPS 1 TPSLN : ................................ ........................................... 2 Desa/Kel 2 PPLN : ................................ Ketua, 3 Kecamatan 3 Negara : ................................ 4 Kab/Kota 4 Konsulat : ................................ 5 Provinsi Jenderal : ................................ (..........................................)

*) Coret satu kolom yang tidak perlu ...........................................................................................................................................................................................

SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)

PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014

NO. KK : ...................................... NIK/ No.Paspor : ...................................... Nama : ...................................... Alamat : ......................................

......................................

Alasan Pindah : ...................................... ......................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 4 Kabupaten/Kota : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 5 Provinsi : ...................................... 3 Kecamatan : ......................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :

Dalam Negeri *) Luar Negeri *) Panitia Pemungutan Suara 1 TPS 1 TPSLN : ................................ ........................................... 2 Desa/Kel 2 PPLN : ................................ Ketua, 3 Kecamatan 3 Negara : ................................ 4 Kab/Kota 4 Konsulat : ................................ 5 Provinsi Jenderal : ................................ (..........................................)

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

Model A.5-PPWP

Model A.5-PPWP

CONTOH

FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP DPSHP *)

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan ...................................., (PPK) Kecamatan ...................................., Kab/Kota ...................................., Provinsi .................................... pada hari ........................................... tanggal, ................... bulan..................................... Tahun ...................... Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPSHP dari :

Nama :...................................................... Alamat :......................................................

Materi/alasan memberikan tanggapan/masukkan karena :

1. Kesalahan data pemilih

2. Belum terdaftar

3. ...........................................

Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam DPSHP adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih : .......................................................

NO. KK : .......................................................

NIK/Identitas lain : .......................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................

Umur : .......................................................

Status Perkawinan (B/S/P) : .......................................................

Jenis Kelamin : .......................................................

Alamat/Tempat tinggal : .......................................................

NO. TPS : .......................................................

Demikian masukkan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai

bukti perbaikan DPSHP Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014

........................, ............................,2014

Tertanda

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/tanggapan

(....................................................) (....................................................)

*Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah

Model A.2.A-PPWP CONTOH