· PDF filePanitia Pemungutan Suara Ketua DAFTAR PEMILIH SEMENTARA ... Jalan/Dukuh Rt Rw ......
Transcript of · PDF filePanitia Pemungutan Suara Ketua DAFTAR PEMILIH SEMENTARA ... Jalan/Dukuh Rt Rw ......
Model A.PPWP
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
(.............................................)
StatusPerkawinan
B/S/P
JenisKelamin
L/P
AlamatKeterangan
Petugas Pemutakhiran
DATA PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
CONTOH
Model A.1-PPWP
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
(.............................................)Hal … dari ...
StatusPerkawinan
B/S/P
JenisKelamin
L/P
AlamatKeterangan
Panitia Pemungutan SuaraKetua
DAFTAR PEMILIH SEMENTARAPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
CONTOH
Model A.2-PPWP
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
(.............................................)Hal … dari ...
StatusPerkawinan
B/S/P
JenisKelamin
L/P
AlamatKeterangan
Panitia Pemungutan SuaraKetua
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
CONTOH
Model A.3-PPWP
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
(.............................................)Hal … dari ...
StatusPerkawinan
B/S/P
JenisKelamin
L/P
AlamatKeterangan
KPU Kabupaten/KotaKetua
DAFTAR PEMILIH TETAPPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
CONTOH
Model A.4-PPWP
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
(.............................................)Hal … dari ...
StatusPerkawinan
B/S/P
JenisKelamin
L/P
AlamatKeterangan
Panitia Pemungutan SuaraKetua
DAFTAR PEMILIH TAMBAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
CONTOH
Model A.Khusus-PPWP
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
(.............................................)Hal … dari ...
StatusPerkawinan
B/S/P
JenisKelamin
L/P
AlamatKeterangan
KPU ProvinsiKetua
DAFTAR PEMILIH KHUSUSPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
CONTOH
Model A.T Khusus PPWP
PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................KABUPATEN/KOTA : .............................. Desa/Kelurahan : ........................
TPS : ........................
Jalan/Dukuh Rt Rw1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………
Ketua
DAFTAR PEMILIH KHUSUS TAMBAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
TAHUN 2014
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur
Hal … dari ...
Kelompok Penyenggara Pemungutan Suara
(.............................................)
StatusPerkawinan
B/S/P
JenisKelamin
L/P
AlamatKeterangan
CONTOH
A.2.5-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN NASIONALPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH KPU
No. Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota
JumlahKec.
JumlahDesa/Kel
Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................
Komisi Pemilihan UmumKetua
(.....................................)
CONTOH
A.2.4-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN PROVINSIPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH KPU PROVINSIPROVINSI :............
No. Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec. JumlahDesa/Kel
Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
Nama Tanda Tangan
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
CONTOH
A.2.3-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN KABUPATEN/KOTAPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH KPU KABUPATEN/KOTAKABUPATEN/KOTA : ...................................PROVINSI : ...................................
No. Nama Kecamatan JumlahDesa/Kel
Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
Nama Tanda Tangan
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
CONTOH
A.2.2-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTALcatatan: 1) coret salah satu
1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN KECAMATANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH PPKKECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................
No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Nama Tanda Tangan............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
CONTOH
A.2.1-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
1. Ketua2. Anggota3. Anggota
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PEMUTAKHIRAN DESA/KELURAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH PPSDESA/KELURAHAN :.........................................KECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................
No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Nama Tanda Tangan............ ........................ ........................ ............
CONTOH
A.3.5-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................
Komisi Pemilihan UmumKetua
(.....................................)
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP NASIONALPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH KPU
No. Nama Provinsi Jumlah Kab/Kota
JumlahKec.
JumlahDesa/Kel
CONTOH
A.3.4-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
Keterangan
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
Nama Tanda Tangan
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSIPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH KPU PROVINSIPROVINSI :............
No. Nama Kabupaten/Kota Jumlah Kec. JumlahDesa/Kel
Jumlah TPS Jumlah Pemilih
CONTOH
A.3.3-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTAPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH KPU KABUPATEN/KOTAKABUPATEN/KOTA : ...................................PROVINSI : ...................................
No. Nama Kecamatan JumlahDesa/Kel
Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
Nama Tanda Tangan
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
CONTOH
A.3.2-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTALcatatan: 1) coret salah satu
1. Ketua2. Anggota3. Anggota4. Anggota5. Anggota
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
OLEH PPKKECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................
No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Nama Tanda Tangan............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
............ ............
CONTOH
A.3.1-PPWP
L P L+P123456789
101112131415
TOTAL
1. Ketua2. Anggota3. Anggota
OLEH PPSDESA/KELURAHAN :.........................................KECAMATAN : ..........................................KABUPATEN/KOTA : ..........................................PROVINSI : ..........................................
No. Nomor TPS Jumlah Pemilih Keterangan
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Nama Tanda Tangan............ ............
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP DESA/KELURAHANPEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
............ ............
............ ............
CONTOH
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
NO. KK : ...................................... NIK/ No.Paspor : ...................................... Nama : ...................................... Alamat : ......................................
......................................
Alasan Pindah : ...................................... ......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 4 Kabupaten/Kota : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 5 Provinsi : ...................................... 3 Kecamatan : ......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Dalam Negeri *) Luar Negeri *) Panitia Pemungutan Suara 1 TPS 1 TPSLN : ................................ ........................................... 2 Desa/Kel 2 PPLN : ................................ Ketua, 3 Kecamatan 3 Negara : ................................ 4 Kab/Kota 4 Konsulat : ................................ 5 Provinsi Jenderal : ................................ (..........................................)
*) Coret satu kolom yang tidak perlu ...........................................................................................................................................................................................
SURAT PEMBERITAHUAN (DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)
PEMILIHAN UMUM PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN TAHUN 2014
NO. KK : ...................................... NIK/ No.Paspor : ...................................... Nama : ...................................... Alamat : ......................................
......................................
Alasan Pindah : ...................................... ......................................
Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap 1 TPS : ...................................... 4 Kabupaten/Kota : ...................................... 2 Desa/Kelurahan : ...................................... 5 Provinsi : ...................................... 3 Kecamatan : ......................................
Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di :
Dalam Negeri *) Luar Negeri *) Panitia Pemungutan Suara 1 TPS 1 TPSLN : ................................ ........................................... 2 Desa/Kel 2 PPLN : ................................ Ketua, 3 Kecamatan 3 Negara : ................................ 4 Kab/Kota 4 Konsulat : ................................ 5 Provinsi Jenderal : ................................ (..........................................)
*) Coret satu kolom yang tidak perlu
Model A.5-PPWP
Model A.5-PPWP
CONTOH
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT TERHADAP DPSHP *)
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan ...................................., (PPK) Kecamatan ...................................., Kab/Kota ...................................., Provinsi .................................... pada hari ........................................... tanggal, ................... bulan..................................... Tahun ...................... Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPSHP dari :
Nama :...................................................... Alamat :......................................................
Materi/alasan memberikan tanggapan/masukkan karena :
1. Kesalahan data pemilih
2. Belum terdaftar
3. ...........................................
Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam DPSHP adalah sebagai berikut :
Nama Pemilih : .......................................................
NO. KK : .......................................................
NIK/Identitas lain : .......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................
Umur : .......................................................
Status Perkawinan (B/S/P) : .......................................................
Jenis Kelamin : .......................................................
Alamat/Tempat tinggal : .......................................................
NO. TPS : .......................................................
Demikian masukkan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai
bukti perbaikan DPSHP Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014
........................, ............................,2014
Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemberi Masukan/tanggapan
(....................................................) (....................................................)
*Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari Pemerintah
Model A.2.A-PPWP CONTOH