Post on 09-Jan-2019
A FARMACOLOGIA COMO FATOR DE MELHORA DOS
DESFECHOS PERIOPERATÓRIOS
Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA
Responsável pelo CET Integrado de Anestesiologia da SES/SC
Qual desfecho medir?Intermediários
Marcadores
Arritmias
Isquemia perioperatória
FinalMorte
Cura
Reconhecimento da doença
Limitação funcional ou complicação evolutiva
Interferência com tempo ou qualidade de vida
Consideraçõesu Qual o desfecho que será medido?u O desfecho é clinicamente importante?
ü A terapia é eficaz?ü Os benefícios sobrepõem os riscos?
u Os resultados ou benefícios justificam os custos?
ü Quantos anos serão adicionados a vida destes
pacientes?ü Qual a qualidade de vida?
Desfecho Escore combinado
Dor incisional 18.00
Náuseas 15.35
Vômitos 15.08
Ansiedade Pré-OP 12.62
Disconforto na PVP 12.41
Calafrios 11.11
Dor a inj. propofol 10.99
Dor de garganta 10.91
Fadiga pós anestesia 10.16
Quais os desfechos importantes a serem evitados?
Desfecho Escore combinado
Hipotermia 9.83
Sonolência 9.38
Confusão PO 9.34
Ansiedade _ Monitor. 8.87Retenção Urinária 8.61
Acordar com TOT 7.99
Mialgia da Succ. 7.48
Prurido 6.96
BNM residual 6.55
A PERSPECTIVA DO ANESTESIOLOGISTA
Anesth Analg 1999; 88:1085-91
Quais os desfechos importantes a serem evitados?
A PERSPECTIVA DO PACIENTE
DESFECHO VALOR RELATIVOVômitos $18,05±1,09Despertar com TOT $17,86±1,43Dor $16,96±1,59Náusea $11,82±0,87Despertar com dor $ 13,82±1,58Fraqueza residual $7,99±0,8Calafrios $7,60±0,6Dor de garganta $3,04±0,26Sonolência $2,69±0,25
Anesth Analg 1999; 89:652-8
Lesão miocárdica
JAMA 2004;291:2319-2327
IAM 4º Dia 30 dias 90 dias 180 diasNÃO 2,1% 3,0% 4,0%SIM 10,9% 14,6% 16,3%
Click to edit Master text stylesSecond level
Third levelFourth level
Fifth level
Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10(4): 247-259
Click to edit Master text stylesSecond level
Third levelFourth level
Fifth level
Am J Cardiovasc Drugs 2010; 10(4): 247-259
O Controle rígido da FC melhora a eficácia do β-bloqueador?
Click to edit Master text stylesSecond level
Third levelFourth level
Fifth level
Anesth Analg 2008;106:1039–48)
Quais as implicações na prática clínica?q Paciente em terapia com β-bloqueador não deve interromper
o tratamento.
q A terapia não deve provocar instabilidade hemodinâmica*.
q Quando iniciar e a duração da terapia ainda não esta bem estabelecido
q O beneficio em cirurgias de risco intermediário e baixo, não esta comprovado
q Não é recomendado o uso de rotina.
*Lancet 2008; 371:1839-47
Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies Anmol S Kapoor, Hussein Kanji, Jeanette Buckingham, P J Devereaux, Finlay A McAlister
BMJ. 2006 Dec 2;333(7579):1149. Epub 2006 Nov 6.
uMorte e SCAüOR 0,70 IC 95% (0,57 – 0,87)
uMorteüOR 0,58 IC 95% (0,48 – 0,72)
Quais as implicações práticas no uso de estatinas no perioperatório
vAs evidências não são claras em relação a redução de eventos perioperatórios.
üOs achados são baseados em estudos observacionais
v Ainda não é possível recomendar o uso PERIOPERATÓRIO de estatinas com o objetivo de redução de risco cardiovascular.
BMJ. 2006 Dec 2;333(7579):1149. Epub 2006 Nov 6.
Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery.
Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004126
Mortalidade(RR 0.66; 95% CI 0.44 to 0.98; P = 0.04) - (I2 = 0%)
Cir. Vasc. (RR 0.47; 95% CI 0.25 to 0.90; P = 0.02)
Mortalidade EV/CV(RR 0.53; 95% CI 0.30 to 0.95; P = 0.03) - (I2 = 0%)
Cir. Vasc. (RR 0.36; 95% CI 0.16 to 0.79; P = 0.01)
IAM(RR 0.85; 95% CI 0.65 to 1.10; P = 0.22) - (I2 = 0%)
Cir. Vasc. (RR 0.66; 95% CI 0.46 to 0.94; P = 0.02)
Isquemia Miocardica(RR 0.68; 95% CI 0.57 to 0.81; P < 0.0001) - (I2 = 4%)
Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery.
Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004126
Hipotensão(RR 1.32; 95% CI 1.07 to 1.62; P = 0.009) – ( I2 34%)
Bradicardia(RR 1.66; 95% CI 1.14 to 2.41; P = 0.008) – (I2 54%)
Implicações praticas no uso do α2-agonista
ü Os resultados são encorajadores, principalmente em relação a cirurgia Vascular
ü Os dados ainda são insuficientes para fazermos firmes conclusões em relação a eficácia e segurança.
ü Os potenciais benefícios ainda são contrabalançados pelo risco de hipotensão e bradicardia.
Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials.
Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, Bignami E, D'Avolio S, Marchetti C, Calabrò MG, Fochi O, Guarracino F, Tritapepe L, De Hert S, Torri G.
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Aug;21(4):502-11. Epub 2007 May 7.
IAM OR = 0,51 [0,32 – 0,84] p = 0,008
MortalidadeOR = 0,31 [0,12 – 0,80] p = 0,02
N Engl J Med 1996;335:1857-1863
*Lesão focal, estupor ou coma**Deterioração da função intelectual, déficit de memória ou convulsões
* **
MORTALIDADE E DISTURBIO COGNITIVO PERIOPERATORIO
Click to edit Master text stylesSecond level
Third levelFourth level
Fifth level
Anesthesiology 2008; 108:18 –30
Podemos prevenir a disfunção cognitiva pos-operatória?
Potencial intervenção para reduzir o DCPO
Resultados de RCT
Anestesia Geral Xs Regional NSTécnica cirúrgica em RM Hemodiluição profunda
(Ht=15%-18%) esta associado com declínio cognitivo.*
Manejo anestésico Fentanil (RM)**
*Anesthesiology 2007;107:577-584**Anesthesiology 2006; 104:1137– 45
Intervenções farmacológicas na prevenção de DCPO
Inibidores da colinesterasePsychopharmacol 2007;40:54-62.
Minerva Anestesiol 2011;77:401-7
Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone:
randomised double blind multicentre trial
Jan Wallenborn, Gotz Gelbrich, Detlef Bulst, Katrin Behrends, Hasso Wallenborn, Andrea Rohrbach, Uwe Krause, Thomas Kuhnast, Martin Wiegel, Derk Olthoff
BMJ 2006 Aug 12; 333 (7563):324
10 mg 25 mg 50 mg
NNT (IC 95%) 40 (NS) 16,1 (10,1 a 52,6) 11,6 (8 a 20,8)
NND (IC 95%) 41 (NS) 24,4 (13,9 a 100) 11,0 (8,1 a 17,2)
Evidências da eficácia dos antieméticos
Droperidol NNT 5 a 7
HALOPERIDOL
OndasentronaNNT 5 a 6
PalonosetronDuração prolongada
DexametasonaNNT vômitos no adulto 7,8 e em crianças 3,8
Náuseas 4,3
Antagonistas da Neurocinina-1 (NK-1)
EVIDENCE-BASED PRACTICE OF ANESTHESIOLOGY, 2ND EDITION (40): 269-275
DRUGS FOR PREVENTING POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITINGCarlisle John, Stevenson Carl A
Cochrane Database Syst Rev; 3: CD004125, 2006
737 estudos _ 103.237 participantes
Prevenção NV comparando com placebo:
Droperidol; metoclopramida; ondansentrona; tropisetrona;
dexametasona; ciclizina e granisetron
RR xs Placebo
0,6 a 0,8
Efeitos colaterais raros
Sonolência: Droperidol (RR 1,32)
Cefaléia : Ondansentrona (RR 1,16)
NÁUSEAS E VÔMITOS
Existem pelo menos cinco sistemas de
receptores envolvidos na etiologia NVPO:Dopaminérgicos (D2)
Colinérgicos (muscarínicos)
Histaminérgicos (H1)
Serotoninérgicos (5-HT3)
Neurocinina (NK-1)
A terapia multimodal é melhor do que a monoterapia?
Ø Efeitos somatórios > sinergismoØ Reduzindo 26% a prevalência NVPO
N Engl J Med 2004;350:2441-2451
The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Meta-Analysis
Cliff K.-S. Ong, DDS, Philipp Lirk, MD, Robin A. Seymour, PhD, and Brian J. Jenkins, MDAnesth Analg 2005;100:757-73
INTERVENÇÃO ESCORE DE DOR CONSUMO DE ANALGÉSICOS
TEMPO DE ANALGESIA DE
RESGATE
PERIDURAL + + +
INFILTRAÇÃO de AL ? + +ANTAGONISTA NMDA 0 ? ?AINHS ? + +OPIÓIDES 0 ? ?
üAnalgesia Preemptiva PeriduralES = 0,25; 95% IC (0,10 – 0,41) p=0.002
Escore de Dor:
Anesth Analg 2005;100:757-73
Qual a significância clínica?
Qual a significância clínica?
ü Analgesia Preemptiva PeriduralES = 0,58; 95% IC (0,42 – 0,74) p=0.0000
ü Infiltração de AL ES = 0,44; 95% IC (0,23 – 0,65) p=0.00006
ü AINHSES = 0,48; 95% IC (0,31 – 0,64) p= 0.0000003
Redução do Consumo de analgésicos pós-operatório:
Anesth Analg 2005;100:757-73
üAnalgesia Preemptiva PeriduralES = 0,31; 95% IC (0,10 – 0,52) p=0.004
üInfiltração de AL ES = 0,44; 95% IC (0,21 – 0,68) p=0.0002
üAINHSES = 0,68; 95% IC (0,44 – 0,91) p=0.0000
Tempo da primeira dose de analgésico:
Anesth Analg 2005;100:757-73
Qual a significância clínica?
Os três desfechos combinados
Intervenção Efeito Lim. Sup
Lim. Inf.
Valor de P
Analgesia Peridural
+ 0,38 + 0,47 + 0,28 0,001
Infiltração AL + 0,29 + 0,40 + 0,17 0,001
AINHs + 0,39 + 0,27 + 0,48 0,001
NMDA + 0,10 - 0,03 + 0,22 0,12
Opióides - 0,10 - 0,26 + 0,07 0,25
-2,00
-2,00
-1,00 0,00
-1,00 0,00
+1,0
+1,0
+2,0
+2,0
Anesth Analg 2005;100:757-73
Dor crônica pós cirurgia
Incidência após intervenções:Amputação _ 60% -80%
Artroplastia Total do quadril _ 30%
Histerectomia _ 5%-30%
Cesareana _10%
Mastectomia _ 20%-50%
Herniorrafia Inguina l _ 10%
Esternotomia _ 20%
Toracotomia _ 25% -60% Anesthesiology 2000;93:1123-33
Fatores de riscoTipo Cirurgia
Predisposição Genética
Gênero feminino
Jovens
Ansiedade pré-operatória
Fatores psicológicos negativos
Obesidade
Dor pré-existente
Estado inflamatório
Dor intensa / mal controlada no pós-operatório
Dor crônica pós cirurgia
Anesthesiology Clin 29 (2011) 311-327
Estratégias para reduzir a dor crônica pós-operatória
Cirugia Duração
Preservação dos nervos
Minimente invasiva
Reduzir a resposta inflamatória sistêmica
Anestesia Reduzindo a Intensidade da Dor pós-operatória
Hiperalgesia secundária
Anesthesiology Clin 29 (2011) 311-327
Hiperalgesia
Cetamina / antagonistas NMDAGabapentinaInibidores COX-1/2N2OAnestésicos locaisAgonistas α2-adrenérgicos (perimedular)Manitol, vitamina c