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A experiência prática da vigilância
em instalações de risco
ISABEL LANÇA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA – ARSC IP
Antibioterapia •Existe antibioterapia eficaz para o tratamento de infeções por Legionella.
•Pacientes com a Doença dos Legionários requerem sempre tratamento com antibióticos.
•Pacientes com formas não pulmonares de legionelose não requerem antibioterapia.
•O tratamento inclui o uso de antibióticos com capacidade de atingir concentrações intracelulares capazes de eliminar a bactéria.
Entre eles estão os macrólidos (azitromicina ou claritromicina), quinolonas (levofloxacina ou moxifloxacina), tetraciclinas (doxicilina) ou rifampicina. A levofloxacina, considerado um antibiótico de primeira linha, tem demonstrado melhor actividade relativamente aos macrólidos.
Com a doxiciclina ou fluoroquinolonas, a rifampicina não necessita de ser adicionada no caso de indivíduos severamente doentes. O tempo de tratamento (5 dias a mais de 3 semanas) pode variar de acordo com o antibiotico escolhido e o estado imunológico do paciente.
A intervenção da vigilância em saúde pública iniciou-se com implementação do plano de prevenção elaborado para a Região Centro, no âmbito do Euro 2004, em
que foi feita uma candidatura à então Saúde XXI para elaboração de material de
divulgação, formação e informação dos agentes envolvidos…
Foram efetuadas visitas às instalações abrangidas na atividade desportiva:
Estádios;
Unidades hoteleiras;
Centros desportivos de preparação;
Fontes ornamentais;
Equipamentos.
Foi estabelecida a metodologia de
Intervenção, com envolvimento então
das SRS’s
Intervenção em inquéritos epidemiológicos
e inquéritos ambientais .
6 de Novembro de 2003
Coimbra
Dois casos em indivíduos do sexo masculino cujo local de
trabalho era na mesma área (Av. Fernão de Magalhães), mas em
que não foi possível estabelecer relação quanto a fonte de
exposição.
16 de Novembro de 2003
Piscinas Municipais de Cantanhede
Dois casos resultantes de contaminação nos balneários, foi
efectuado o encerramento e implementados os procedimentos
de desinfecção.
O município fez uma intervenção em todas as possíveis fontes
de contaminação.
Abril 2006
HUC - Coimbra
Três casos de legionelose, entre dois funcionários dos serviços de
manutenção e uma doente, nos HUC.
A contaminação foi provocada por exposição a aerossóis das torres
de refrigeração.
CASO TIPO
Termas da Caldas da Rainha
Agosto 2004 – 2006
Hospital criado em 1485 pela
Rainha D. Leonor.
Evolução das instalações
Intervenções estruturais (pinturas e reparação de paredes, reparações de
infiltrações, substituição de elementos estruturais);
substituição de troços de tubagem;
Mudança de válvulas;
Alteração de filtros absolutos;
Instalação de electrobombas doseadoras;
Eliminação de pontos mortos, purgas e drenagens;
Alteração da instalação de ozonização das adutoras;
Implementação de apertado programa de manutenção/desinfecção.
Utilização de desincrustantes, biocidas não oxidantes, desinfectantes
Elaboração de programa de manutenção com fichas de registo adaptadas
e procedimentos;
Programa analítico de acompanhamento permanente.
Intervenção prevista para substituição das adutoras
METODOLOGIA DE INTERVENÇÃO
Plano de Vigilância em Saúde Pública
DSP
Prioridades
Capacitação de resposta à intervenção em investigação ambiental de
casos de Legionelose;
Estabelecimento de um plano de vigilância efetiva, definido pelo DSP e
devidamente adaptado por cada ACES, privilegiando as instalações de
risco:
Unidades de prestação de cuidados de saúde e instalações termais;
Escolas
Locais públicos com potenciais riscos
O plano de vigilância não substitui o plano de autocontrole cuja
responsabilização é do proprietário da instalação.
Principais ACES com plano implementado:
Dão Lafões
Baixo Mondego Cova da Beira ULS da Guarda
Pinhal Interior Norte
Locais que foram abrangidos na vigilância
- Centros Comerciais
- Escolas
- Lares de Terceira Idade
- Unidades de Cuidados Continuados
- Unidades Hoteleiras - Piscinas, ginásios e pavilhões gimnodesportivos
- Hospitais, e instalações termais.
- Centros de Saúde
e Extensões
REDES PREDIAIS
de AQS e AFS
A vigilância tem carácter técnico, uma vez que o fundamental é:
- Características técnicas
- Resistência e segurança de materiais
- Identificação de pontos críticos
-
- Lavagens de automóveis
- Explorações Mineiras
- Pontos de emissão de aerossóis
- Instalações e equipamentos de risco com formação de aerossóis
1 – Plano USP - A USP identifica os pontos de intervenção e estabelece o plano de
amostragem articulando com os donos da instalação (especial intervenção nas instalações dos centros de saúde), para a identificação de pontos críticos, mediante os
dados facultados:
2 - Resultados da amostra
Identificação de riscos Implementação de medidas preventivas
3 - O DSP intervém para apoio na avaliação de medidas e procedimentos a
implementar (articulação no terreno)
- REDES PREDIAIS
- Água Quente Sanitária
- Água Fria Sanitária - (balneários e pontos de emissão de
aerossóis, por exemplo terapia compressiva…)
- Conhecimento das redes, armazenagens e circuitos,
posicionamento de colunas, tubagens e exposições;
- Identificação de zonas de estagnação (reservatórios,
tubagens, circuitos, bypass, etc…);
- Análise dos parâmetros de funcionamento dos equipamentos
(caldeiras, termoacumuladores, reservatórios…)
- Identificação de materiais e avaliação de procedimentos;
- Verificação dos parâmetros de autocontrolo (dados
disponíveis);
Material Desinfeção Térmica Desinfeção Química
Inox
Inox AISI 304
Inox AISI 316
Aço galvanizado Cobre
O-rings
Acessórios de latão
PVC-U
PVC-C (policloretovinil
clorado)
Polipropileno (PP)
Polietileno( PE e PEHD)
PEAD
PEBD
PVDF (polifluoreto vinilideno)
PEX(polietileno reticulado)
Mistas (multicamadas)
Polibutileno (PB)
Adequado
Adequado
Adequado
(Zn - degradação a T> 60º)
Adequado
Degradação a T >80ºC;
Corrosão electroq. T >70ºC
Para T< 20ºC
Aceita T = 70ºC, até 80º C pontual
Aceita T de serviço até 95ºC
(adequado para circuitos de água fria)
diminuição da resistência mecânica e envelhecimento
Aceita T elevada, reduz proliferação biofilme
Aceita T = 70ºC, até 95ºC pontual
Igual ao PEX (camada interior)
Aceita T de serviço até 95ºC
Não adequado para
Cloretos >50mg/l, ou Cl
Compatível
Pouco eficaz - corrosão
Tolera desinfeção com cloro e peróxidos (risco de erosão/cavitação)
resistência a 25ºC a hipoclorito;limitada a 60ºC
Desinfeção química
Para T<70ºC elevada resistência para
Concentrações de desinfectante de 5%, até 15%
Desinfeção química
A prevenção de riscos começa a nível de projeto:
- com a implementação de medidas de salvaguarda na definição das redes, da
escolha de materiais, definição de pontos de autocontrole, e com atualização das
plantas de acordo com a obra implementada.
- Integrado no parecer/ avaliação ambiental nos projetos da ARSC com candidaturas a
fundos comunitários – POSEUR, etc…
Um dos grandes problemas práticos a nível da manutenção/desinfeção de redes é o material
instalado, existindo por vezes incompatibilidades entre troços ou materiais, comprometendo a
segurança devido a corrosão das redes.
Um dos casos recorrentes nas unidades de prestação de cuidados de saúde, é a instalação
de redes de água quente e fria em aço inox, (ACSS), que torna particularmente difícil a
intervenção, em especial em casos de contaminação das redes.
World Health Organization
Legionella and the prevention of legionellosis
Acompanhamento de procedimentos quando as intervenções se realizam
em unidades de prestação de cuidados de saúde do SNS:
Visita às instalações, avaliação de pontos críticos;
Acompanhamento de procedimentos;
Definição de intervenções:
Planos de manutenção/desinfeção
Colaboração operacional
Complemento do plano de intervenção para cumprimento do
Programa de Intervenção Operacional de Prevenção Ambiental de
Legionella em Unidades Prestadoras de Cuidados de Saúde
(PIOPAL)
Unidades de Prestação de Cuidados
de Saúde
SNS – ARSC IP
Unidade Data de
intervenção
Hospital da CUF – Viseu 17.07.18
Casa de Saúde de S. Mateus - Viseu 17.07.18
Hospital da Luz – Aveiro 23.07.18
Unidades Privadas
Registo em
plataforma
eletrónica –
artº 15
A prevenção é a única forma eficaz de prevenir a Doença dos
Legionários;
Estender a toda a ARSC o levantamento de riscos e a
georreferenciação de sistemas e equipamentos críticos, para
viabilização de uma intervenção rápida em caso de contaminação.
REGISTO
O Departamento de Saúde Pública tem apoiado as
entidades (públicas e privadas), que pretendem
implementar planos de segurança
Garantir a intervenção em
investigação ambiental de casos ou
surtos, complementar ao inquérito
epidemiológico
Novas formas de contaminação das várias espécies de Legionella spp
Análise atual e atenta de potenciais focos de emissão de
aerossóis, atendendo a novas situações decorrentes de
soluções arquitetónicas de conforto térmico (sustentabilidade)
Análise atual e atenta de potenciais focos de emissão de
aerossóis, atendendo a novas situações decorrentes de
melhorias de condições de higiene e segurança nos locais de
trabalho
Interação com outras entidades
(ACT; IGAMAOT…)
Reforço da intervenção
para resposta às
preocupações da
população
INFORMAÇÃO e
FORMAÇÃO