POLIARTRITA REUMATOIDA Conf. Dr. ANDRA BALANESCU

Clinica de Medicina Interna si Reumatologie “Sf. Maria”

POLIARTRITA REUMATOIDA Conf. Dr. ANDRA BALANESCU

Clinica de Medicina Interna si Reumatologie “Sf. Maria”

ISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PR

Indienii precolumbieni

Indienii precolumbieni

ISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PR

“Ispitirea Sf. Anton”Anonim flamand – sec.XV

“Familia pictorului”Jacob Jordaens

Peter Paul Rubens (1577 - 1640)Peter Paul Rubens (1577 - 1640)

1638 - Autoportet

“Mâinile mi-au fost paralizate mai mult de o lună şi nu am mai avut speranţa să pot folosi vreodată pensulele”

ISTORIA PRISTORIA PR

Sec.XIX - Landre-Bouvais – “guta astenica primitiva”

1857 – Robert Adams - “Atlas medical”

1859 – Garrod – artrita reumatoida

Sec.XIX - Landre-Bouvais – “guta astenica primitiva”

1857 – Robert Adams - “Atlas medical”

1859 – Garrod – artrita reumatoida

“Trebuie să-şi protejeze prin faşă mâinile chircite. Apoi între degetul mare şi arătător I se potriveşte o pensulă. Mai târziu aceasta va fi legată... Şi Renoir începe să picteze”

Jean Renoir despre tatăl său ( 1917 )

“Trebuie să-şi protejeze prin faşă mâinile chircite. Apoi între degetul mare şi arătător I se potriveşte o pensulă. Mai târziu aceasta va fi legată... Şi Renoir începe să picteze”

Jean Renoir despre tatăl său ( 1917 )

Auguste Renoir (1841 - 1919)Auguste Renoir (1841 - 1919)

Mircea Eliade (1907 - 1986)Mircea Eliade (1907 - 1986)

Christian Barnard (1922 - 2001)Christian Barnard (1922 - 2001)“ Toată viaţa am simţit

nevoia să trezesc speranţe în acei oameni obsedaţi de frică, închistare şi amărăciune”

“Adevăratul sens care a străfulgerat din adâncul tunel al speranţelor nu l-am cunoscut decât în 1956. În acea perioadă am început să lucrez în echipa de chirurgie a Universităţii din Minnesota şi atunci s-a constatat la mine inflamaţia articulară“

POLIARTRITA REUMATOIDAPOLIARTRITA REUMATOIDA

“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”

“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”

POLIARTRITA REUMATOIDAPOLIARTRITA REUMATOIDA

boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie

necunoscuta si patogenie autoimuna,

caracterizata printr-o artropatie cu evolutie

deformanta si distructiva si manifestari sistemice

multiple. cea mai frecventa suferinta reumatica de tip inflamator

10% din totalul bolilor reumatice

prevalenta este aproximativ 1.7% pentru femei si 0.7% pentru barbati

Romania - 1% din populatia generala (200 000 de bolnavi)

costuri medicale si sociale enorme

boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie

necunoscuta si patogenie autoimuna,

caracterizata printr-o artropatie cu evolutie

deformanta si distructiva si manifestari sistemice

multiple. cea mai frecventa suferinta reumatica de tip inflamator

10% din totalul bolilor reumatice

prevalenta este aproximativ 1.7% pentru femei si 0.7% pentru barbati

Romania - 1% din populatia generala (200 000 de bolnavi)

costuri medicale si sociale enorme

ETIOLOGIEETIOLOGIE Necunoscuta, plurifactoriala Factori favorizanti

Sexul (F/M = 2-4/1) Infectiosi Autoimunitatea

Colagenul de tip II PST FR

Fumatul Genetici

HLA-DR4 Epitopul reumatoid

– Forme severe, erozive– Nu are semnificatie diagnostica ci prognostica

Necunoscuta, plurifactoriala Factori favorizanti

Sexul (F/M = 2-4/1) Infectiosi Autoimunitatea

Colagenul de tip II PST FR

Fumatul Genetici

HLA-DR4 Epitopul reumatoid

– Forme severe, erozive– Nu are semnificatie diagnostica ci prognostica

FACTORI GENETICIFACTORI GENETICI

PATOGENIEPATOGENIEPATOGENIEPATOGENIE NECUNOSCUTA!

Ag “artritogen”

Activarea LT

Expansiune clonala

Perpetuarea raspunsului

imun patologic

NECUNOSCUTA!Ag “artritogen”

Activarea LT

Expansiune

clonala

Perpetuarea raspunsului

imun patologic

Anergie

Expansiuneclonala

ApoptozaMHC Ag TCR

Adeziune

Costimulare

APCAPC LTLT

CD80,86

CD28

CD11a,b,cCD54CD58

CD54LFA1CD2

PATOGENIEPATOGENIEPATOGENIEPATOGENIEActivarea LT

Activarea si proliferarea celulelor sinoviale si endoteliale

Recrutarea din circulatie a celulelor proinflamatorii

Sinoviocitelr de tip A (Mf-like) si B (Fb-like) isi productia de citokine

Activarea LB si productiei de autoAc (FR)

Activarea LT

Activarea si proliferarea celulelor sinoviale si endoteliale

Recrutarea din circulatie a celulelor proinflamatorii

Sinoviocitelr de tip A (Mf-like) si B (Fb-like) isi productia de citokine

Activarea LB si productiei de autoAc (FR)

CITOKINELECITOKINELE

Surse: Mf, fibroblasti, celule endoteliale, condrocite.

Implicare: majoritatea proceselor inflamatorii articulare,

proliferarea, activarea, traficul, homing-ul celulelor imunocompetente

functia celulelor sinoviale, endoteliale, condrocite, osteoclaste

Dezechilibru intre citokinele pro- si antiinflamatoare

Principalele tinte terapeutice actuale

Surse: Mf, fibroblasti, celule endoteliale, condrocite.

Implicare: majoritatea proceselor inflamatorii articulare,

proliferarea, activarea, traficul, homing-ul celulelor imunocompetente

functia celulelor sinoviale, endoteliale, condrocite, osteoclaste

Dezechilibru intre citokinele pro- si antiinflamatoare

Principalele tinte terapeutice actuale

CITOKINELECITOKINELE

PROINFLAMATOARE

PROINFLAMATOARE

ANTI-INFLAMATOARE

ANTI-INFLAMATOARE

TNF-IL-1

IL-6

TNF-IL-1

IL-6

IL-8

IFN-

GM-CSF

IL-8

IFN-

GM-CSF

IL-4

IL-10

TGF

IL-4

IL-10

TGF

sTNFR

sIL-1R

IL-1Ra

sTNFR

sIL-1R

IL-1Ra

TNF- si IL-1TNF- si IL-1 Surse in PR:

Mf, Mo, Fb, cel. endoteliale, condrocitele, DC

Actiune sinergica, pleiotropica

TNF- Inductibila faza inflamatoare,

infiltrativa si proliferativa IL-1

faza distructiva

Surse in PR: Mf, Mo, Fb, cel.

endoteliale, condrocitele, DC

Actiune sinergica, pleiotropica

TNF- Inductibila faza inflamatoare,

infiltrativa si proliferativa IL-1

faza distructiva

B Cell

T Cell

Macrophage

Cartilage

TNFTNF

IL-1IL-1

IL-1 si TNF-IL-1 si TNF-

Panus

Inflamatie

IL-1

TNF-

sinteza citokinelor

NO, PG2, MA

MMPdistructia cartilajului

•Activeaza osteoclasteledistructia

osului

proliferarea sinoviocitelor,

angiogeneza

•Isi exercita actiunea prin IL-1R

sinteza de citokine

sinteza de chemokine,PG,NO

MMPdistructia cartilajului

•Activeaza osteoclasteledistructia

osului

migrarea, activarea PMN

proliferarea sinoviocitelor, L,

cel.endoteliale, angiogeneza

MfMf

MfMf

Cel. endot.Cel. endot.

Sinoviocit A, BSinoviocit A, B

HepatocitHepatocit

CondrocitCondrocit

OsteoclastOsteoclast

TNF-TNF-

infiltrarii celulare infiltrarii celulare

inflamatiei inflamatiei

angiogeneza infiltrariicelulare

angiogeneza infiltrariicelulare

CRP seric CRP seric

Distructie cartilaj Distructie cartilaj

Distructie os Distructie os

citokine, chemokine

HLA

citokine, chemokine

HLA

MA, VEGF

procoagulant

MA, VEGF

procoagulant

reactanti faza acuta

reactanti faza acuta

MMPMMP

Prolifereaza, MA, citokine

(GM-CSF, IL-6, IL-8)

Prolifereaza, MA, citokine

(GM-CSF, IL-6, IL-8)

PG, RANKLPG, RANKL

TNF-TNF-

TNF-TNF-

Efect protromboticEfect protrombotic

Inhiba eritropoezaInhiba eritropoeza

Aparare contra Aparare contra germenilor germenilor intracelulariintracelulari

Inhiba: IL-10, Inhiba: IL-10, IL-1ra, sTNFRIL-1ra, sTNFR

Stimuleaza migrarea si Stimuleaza migrarea si aderarea leucociteloraderarea leucocitelor

Efecte Efecte antitumoraleantitumorale

Soc Soc endotoxinic, endotoxinic,

febra, cazexiefebra, cazexie

Inhiba Inhiba costimularea costimularea

DCDC

Reteaua de citokine in PR Reteaua de citokine in PR

Firestein GS. Nature 2003; 423:356–361; Smolen JS. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.

IL-6

Mf

IL-18

IL-15

Cartilaj

Osteoclast Os

Condrocit

RANKL

FGFTGF

IL-8

Fb

Reactanti de faza acutaHepcidin

IL-17IFN

LT

sTNFR, TNF-IL-10, IL-1, IL-18, IL-IR

LB

Ficat

Factori reumatoizi

IL-6

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

DE CEDE CE

SINOVIALA?SINOVIALA?

CUMCUM

PRODUCE SINOVIALA DEZASTRUL?PRODUCE SINOVIALA DEZASTRUL?

“De ce sinoviala?”“De ce sinoviala?” “Sin”=cu, “Ovium”=oua <1/10.000 G Functiile sinovialei:

Mentine o suprafata neaderenta Lubrefiaza cartilajul, contribuie la

hranirea condrocitelor Controleaza volumul si

compozitia lichidului sinovial Nu “TINTA” ci “CAPCANA”

Tropismul Ag, celulelor inflamatorii

Receptori celulari, gradiente chemotactice

“Sin”=cu, “Ovium”=oua <1/10.000 G Functiile sinovialei:

Mentine o suprafata neaderenta Lubrefiaza cartilajul, contribuie la

hranirea condrocitelor Controleaza volumul si

compozitia lichidului sinovial Nu “TINTA” ci “CAPCANA”

Tropismul Ag, celulelor inflamatorii

Receptori celulari, gradiente chemotactice

SINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVA

Domina VD, edemulDomina VD, edemul Modificari microvasculareModificari microvasculare

capilare congestionate, obstruatecapilare congestionate, obstruate alterarea, necrozarea cel. endotelialealterarea, necrozarea cel. endoteliale permeabilitatii, spatii intre cel. endotelialepermeabilitatii, spatii intre cel. endoteliale microtrombozemicrotromboze hemoragii perivascularehemoragii perivasculare

Domina VD, edemulDomina VD, edemul Modificari microvasculareModificari microvasculare

capilare congestionate, obstruatecapilare congestionate, obstruate alterarea, necrozarea cel. endotelialealterarea, necrozarea cel. endoteliale permeabilitatii, spatii intre cel. endotelialepermeabilitatii, spatii intre cel. endoteliale microtrombozemicrotromboze hemoragii perivascularehemoragii perivasculare

SINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVA

Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta etapa)etapa)

Ulterior infiltrat cu limfocite situat Ulterior infiltrat cu limfocite situat perivascular in zona subsinoviala perivascular in zona subsinoviala (favorizat de C5a, PAF)(favorizat de C5a, PAF)

Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta etapa)etapa)

Ulterior infiltrat cu limfocite situat Ulterior infiltrat cu limfocite situat perivascular in zona subsinoviala perivascular in zona subsinoviala (favorizat de C5a, PAF)(favorizat de C5a, PAF)

La nivel intimal: Sinoviocite macrofag-like

80% din celulele intimale Migreaza la nivel intimal Capacitate de fagocitoza HLA-DR, FcR Mare capacitate de sinteza

La nivel intimal: Sinoviocite macrofag-like

80% din celulele intimale Migreaza la nivel intimal Capacitate de fagocitoza HLA-DR, FcR Mare capacitate de sinteza

SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

Sinoviocite fibroblast-like VCAM-1, DAF De unde provin? Mare capacitate de sinteza (citokine,

factori de crestere, MMP) Exprima oncogene (c-myc, c-fos) Invadeaza cartilajul, produc proteaze

Sinoviocite fibroblast-like VCAM-1, DAF De unde provin? Mare capacitate de sinteza (citokine,

factori de crestere, MMP) Exprima oncogene (c-myc, c-fos) Invadeaza cartilajul, produc proteaze

SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

Mediul citokinic (TNF-Mediul citokinic (TNF-αα, IL-1) favorizeaza expresia MA, IL-1) favorizeaza expresia MA Regiunea Regiunea subintimala subintimala este infiltrata masiv cu LT, LB, este infiltrata masiv cu LT, LB,

plasmocite, Mfplasmocite, Mf Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) recrutare din recrutare din

circulatie, proliferare localacirculatie, proliferare locala PMN – rare (nu au VLA-4)PMN – rare (nu au VLA-4)

Mediul citokinic (TNF-Mediul citokinic (TNF-αα, IL-1) favorizeaza expresia MA, IL-1) favorizeaza expresia MA Regiunea Regiunea subintimala subintimala este infiltrata masiv cu LT, LB, este infiltrata masiv cu LT, LB,

plasmocite, Mfplasmocite, Mf Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) recrutare din recrutare din

circulatie, proliferare localacirculatie, proliferare locala PMN – rare (nu au VLA-4)PMN – rare (nu au VLA-4)

Limfocite TLimfocite T

30-50% din celulele sinoviale CD4+/CD8+ = 14/1 (sinovie); 1/1 (lichid) HLA-DR, VLA-1, CD45RO,CD69, NU-IL-2R Secretie de citokine, (fenotip Th1: IFN,

TNF, IL-2, IL-17) Activarea osteoclastelor prin RANKL Contact intercelular (productie de MMP,

citokine proinflamatorii)

30-50% din celulele sinoviale CD4+/CD8+ = 14/1 (sinovie); 1/1 (lichid) HLA-DR, VLA-1, CD45RO,CD69, NU-IL-2R Secretie de citokine, (fenotip Th1: IFN,

TNF, IL-2, IL-17) Activarea osteoclastelor prin RANKL Contact intercelular (productie de MMP,

citokine proinflamatorii)

Limfocite BLimfocite B

1-5% din celulele sinoviale

Infiltreaza intima si subintima

Secreta FR, Ac-anti-colagen II

CD5

1-5% din celulele sinoviale

Infiltreaza intima si subintima

Secreta FR, Ac-anti-colagen II

CD5

Celule dendritice

Celule dendritice

HLA-DR, APC “profesioniste”

Mediul citokinic local (GM-CSF, IL-1, TNF-) le

favorizeaza maturarea si diferentierea

Prezinta molecule de adeziune (CD11c, CD54, CD58),

molecule costimulatoare (CD80, CD83, CD86)

Localizate langa agregatele limfocitare, venule

postcapilare

In lichidul sinovial 5% din monocite

HLA-DR, APC “profesioniste”

Mediul citokinic local (GM-CSF, IL-1, TNF-) le

favorizeaza maturarea si diferentierea

Prezinta molecule de adeziune (CD11c, CD54, CD58),

molecule costimulatoare (CD80, CD83, CD86)

Localizate langa agregatele limfocitare, venule

postcapilare

In lichidul sinovial 5% din monocite

PMNPMN

PMN putine in sinoviala

Domina in lichidul sinovial, unde

contribuie la degradarea cartilajului

PMN putine in sinoviala

Domina in lichidul sinovial, unde

contribuie la degradarea cartilajului

PANUSULPANUSULPANUSULPANUSUL

Sinoviocite fibroblast-like transformate, nc.pleiomorfi,

oncogene, MMP, factori de crestere

Sinoviocite macrofag-like in profunzimea panusului

Neoangiogeneza, insuficienta

Caracter vilos, vilii se pot necroza

Responsabil de leziunile cartilaginoase si

osoase

Sinoviocite fibroblast-like transformate, nc.pleiomorfi,

oncogene, MMP, factori de crestere

Sinoviocite macrofag-like in profunzimea panusului

Neoangiogeneza, insuficienta

Caracter vilos, vilii se pot necroza

Responsabil de leziunile cartilaginoase si

osoase

ANGIOGENEZAANGIOGENEZAANGIOGENEZAANGIOGENEZA

Proces de formarea de Proces de formarea de noi vase sanguine noi vase sanguine pornind de la cele pornind de la cele existenteexistente

Confera agresivitate Confera agresivitate panusului articularpanusului articular

Vasele nou formate Vasele nou formate invadeaza cartilajul invadeaza cartilajul articular articular distructie distructie

Favorizeaza vehicularea Favorizeaza vehicularea celulelor si a celulelor si a mediatorilor inflamatieimediatorilor inflamatiei

Proces de formarea de Proces de formarea de noi vase sanguine noi vase sanguine pornind de la cele pornind de la cele existenteexistente

Confera agresivitate Confera agresivitate panusului articularpanusului articular

Vasele nou formate Vasele nou formate invadeaza cartilajul invadeaza cartilajul articular articular distructie distructie

Favorizeaza vehicularea Favorizeaza vehicularea celulelor si a celulelor si a mediatorilor inflamatieimediatorilor inflamatiei

Invazia panusului este > la artic. mici Invazia panusului este > la artic. mici EROZIUNIEROZIUNILa sold, genunchi e un strat de La sold, genunchi e un strat de fibroblaste care separa panusul de fibroblaste care separa panusul de cartilaj cartilaj INGUSTAREA SPATIULUIINGUSTAREA SPATIULUI

DISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUI

Acoperit de sinoviocite fb.-like Agregate de celule mezenchimale

care penetreaza matricea “Microabcese”:PMN, mastocite, DC,

Mf Subcondral: celule gigante

multinucleare – front eroziv, “panocite”

Acoperit de sinoviocite fb.-like Agregate de celule mezenchimale

care penetreaza matricea “Microabcese”:PMN, mastocite, DC,

Mf Subcondral: celule gigante

multinucleare – front eroziv, “panocite”

Mecanic

Enzimatic MMP

Catepsine (B,K)

Serin-proteaze

Mecanic

Enzimatic MMP

Catepsine (B,K)

Serin-proteaze

DISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUI

ATAC

COMPLEX:

ATAC

COMPLEX: Invadat de un LS

bogat in proteaze

Invadat de

panusul articular

Alterarea

propriilor condrocite

Afectarea osoasaAfectarea osoasa

Eroziuni marginale

Osteopenie juxta-articulara

Osteoporoza difuza

Eroziuni marginale

Osteopenie juxta-articulara

Osteoporoza difuza

PRPR

Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine Alti factoriAlti factori

Distrugerea Distrugerea osuluiosului

MMPMMP

Distructia osoasa in PRDistructia osoasa in PR

Matricea organica degradata de echipamentul de enzime proteolitice cu origini celulare multiple

Faza minerala OSTEOCLASTUL

Matricea organica degradata de echipamentul de enzime proteolitice cu origini celulare multiple

Faza minerala OSTEOCLASTUL

Eroziune osoasaEroziune osoasa subcondral subcondralaa focal focalaa iin PRn PR

PRPR

Mecanisme Mecanisme celularecelulare

CitokineCitokine Alti factoriAlti factori

Distrugerea Distrugerea osuluiosului

MMPMMP

IL-6IL-6

MacrofagMacrofagLimfocit T Limfocit T Precursor de

osteoclastPrecursor de

osteoclast

Osteoclastmatur

Osteoclastmatur

Fibroblast sinovial

Fibroblast sinovial

PGE2PGE2

OSOS

TNF-, IL-1, IL-17TNF-, IL-1, IL-17 RANK LigandRANK Ligand

OPGOPG

OsteoblasteOsteoblaste

Precursor deosteoclastPrecursor deosteoclast

Sistemul RANK/OPG/RANKLSistemul RANK/OPG/RANKL

RANK RANK

SinoviociteSinoviocitemacrofag-likemacrofag-like

OsteoclastOsteoclastmaturmaturPGEPGE22

OSOS

TNF-, IL-1, M-CSF RANK Ligand

OPG

OsteoblasteOsteoblaste

Precursor Precursor osteoclastosteoclast

Osteoclastogeneza

Osteoclastogeneza

RANK

Limfocit TLimfocit T

MonocitMonocit

OsteoclastOsteoclastmaturmatur

•Proteaze lizozomale•Catepsina K•MMP 9

PRPR

Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine Alti factoriAlti factori

Distrugerea Distrugerea osuluiosului

MMPMMP

PRPR

Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine Alti factoriAlti factori

Distrugerea Distrugerea osuluiosului

MMPMMP sinteza:sinteza:

•PDGFPDGF•IL-1IL-1•TNF-TNF-•IL-18IL-18

sinteza:sinteza:•TGF-TGF-•IL-4,10,6IL-4,10,6

PRPR

OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA

Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine

Alti factori:

•Medicamente:•GC*, MTX

•Status menopausal•Imobilizare•Varsta

Alti factori:

•Medicamente:•GC*, MTX

•Status menopausal•Imobilizare•Varsta

MMPMMP

De retinut …De retinut … Etapa initiala

Activarea sistemului imun, la o gazda genetic determinata

Leziuni microvasculare si proliferarea celulelor sinoviale

Etapa intermediara Inducerea inflamatiei Activarea LT, interventia citokinelor

proinflamatoare, productia de FR

Etapa finala Formarea panusului, activarea osteoclastelor Distructii osteo-cartilaginoase

Etapa initiala Activarea sistemului imun, la o gazda genetic

determinata Leziuni microvasculare si proliferarea celulelor

sinoviale

Etapa intermediara Inducerea inflamatiei Activarea LT, interventia citokinelor

proinflamatoare, productia de FR

Etapa finala Formarea panusului, activarea osteoclastelor Distructii osteo-cartilaginoase

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINICDebut

Decadele 3-5 Factori favorizanti: stress emotional,

expunere la frig, traumatisme, infectii Insidios 60-65%

Sindrom constitutional nespecific (astenie, subfebrilitate, inapetenta, simptome musculo-scheletale vagi, G, etc.)

Acut, subacut 15-20% Oligoarticular

Debut Decadele 3-5 Factori favorizanti: stress emotional,

expunere la frig, traumatisme, infectii Insidios 60-65%

Sindrom constitutional nespecific (astenie, subfebrilitate, inapetenta, simptome musculo-scheletale vagi, G, etc.)

Acut, subacut 15-20% Oligoarticular

Inflamatorii Dolor, tumor, calor,

functio lesa

Poliarticulare Simetrice Centripete Aditive Cronice Distructive,

deformante

Inflamatorii Dolor, tumor, calor,

functio lesa

Poliarticulare Simetrice Centripete Aditive Cronice Distructive,

deformante

Manifestari articulareManifestari articulareManifestari articulareManifestari articulare

ARTICULATIA %MCF, IFP 91

CARP 78

GENUNCHI 64

UMERI 65

GLEZNE 50

PICIOARE 43

COATE 38

SOLDURI 17

TEMPOROMANDIB. 8

CEL. CERVICALA 4

STERNO-CLAVICULARA 2

AFECTARI PARA-ARTIC. 27

MAINIMAINIMAINIMAINICea mai frecventa,

constanta, importanta localizare artic.

RCC, MCF, IFP, stiloida ulnara

Degete “fuziforme”Mana in “spate de

camila”

MAINIMAINIMAINIMAINI

TenosinovitaTenosinovita

Degete “in butoniera”Degete “in butoniera”

Degete “in gat de lebada”Degete “in gat de lebada”

Degete “in M”Degete “in M”

Police “in baioneta”Police “in baioneta”

MAINIMAINIMAINIMAINI

MAINIMAINIMAINIMAINI

Deviatia ulnara a degetelor (“in lan de grau”)Deviatia ulnara a degetelor (“in lan de grau”)

Sindromul de canal carpianSindromul de canal carpianSindromul de canal carpianSindromul de canal carpian

Coloana cervicalaColoana cervicalaColoana cervicalaColoana cervicala

Singurul segment interesat al coloanei vertebrale

Cel mai frecvent – artic. atlanto-axiala

Ruptura lig, transvers al atlasului

Fractura procesului odontoid (dintele axisului)

Durere iradiata ascendent, parestezii la umeri, tetrapareza spastica

Pierderea lordozei cervicale, mobilitatii

Rx – spatiu intre odontoid - atlas

Singurul segment interesat al coloanei vertebrale

Cel mai frecvent – artic. atlanto-axiala

Ruptura lig, transvers al atlasului

Fractura procesului odontoid (dintele axisului)

Durere iradiata ascendent, parestezii la umeri, tetrapareza spastica

Pierderea lordozei cervicale, mobilitatii

Rx – spatiu intre odontoid - atlas

GenunchiiGenunchiiGenunchiiGenunchii

Stadii initiale soc rotulian prezentChist sinovial popliteu (Baker) rupturaAtrofia mm. cvadriceps

Stadii initiale soc rotulian prezentChist sinovial popliteu (Baker) rupturaAtrofia mm. cvadriceps

Alte localizari articulareAlte localizari articulareAlte localizari articulareAlte localizari articulare

Cotul Limitarea extensiei, bursite olecraniene

Umerii Bursite, rar artic. gleno-humerala, acromioclaviculara

Temporo-mandibulara Dureri la masticatie, mobilizare

Picioare >1/3 din bolnavi, cel mai frecvent artic. MTF

Glezne In formele severe de boala; noduli reumatoizi pe tendonul

lui Achile Soldul

Rar, dar sever (coxita reumatoida, bursita trohanteriana)

Cotul Limitarea extensiei, bursite olecraniene

Umerii Bursite, rar artic. gleno-humerala, acromioclaviculara

Temporo-mandibulara Dureri la masticatie, mobilizare

Picioare >1/3 din bolnavi, cel mai frecvent artic. MTF

Glezne In formele severe de boala; noduli reumatoizi pe tendonul

lui Achile Soldul

Rar, dar sever (coxita reumatoida, bursita trohanteriana)

Manifestari extraarticulareManifestari extraarticulareManifestari extraarticulareManifestari extraarticulare Diferite ca expresie si severitate Det. de infiltrate limfoplasmocitare sau procese

vasculitice Apar la bolnavii cu:

Titru mare de FR, C, CIC, FAN, crioglog.+Semne constitutionale nespecifice

Nodulii reumatoizi

Vasculita cutanata

Af. cardiaca

Af. pulmonara

Af. digestiva

Af. renala

Af. neurologica

Af. oculara

Sd. Felty

Af. osoasa

Diferite ca expresie si severitate Det. de infiltrate limfoplasmocitare sau procese

vasculitice Apar la bolnavii cu:

Titru mare de FR, C, CIC, FAN, crioglog.+Semne constitutionale nespecifice

Nodulii reumatoizi

Vasculita cutanata

Af. cardiaca

Af. pulmonara

Af. digestiva

Af. renala

Af. neurologica

Af. oculara

Sd. Felty

Af. osoasa

Nodulii reumatoiziNodulii reumatoiziNodulii reumatoiziNodulii reumatoiziCea mai frecventa manif. extra-artic.- 20-

35%

Intotdeauna in forme cu FR +

Histologic – vasculita nespecifica

Centrati de o arteriola

Zona centrala de necroza fibrinoida

Fb “in palisada”

L la periferie

Pe suprafete de extensie, presiune,

burse, tendoane, vecinatatea artic.

Subcutan, elastici, mobili, nedurerosi,

dimensiuni variabile

Eventual: pleura, plaman, R, cord, sclera,

laringe

Cea mai frecventa manif. extra-artic.- 20-

35%

Intotdeauna in forme cu FR +

Histologic – vasculita nespecifica

Centrati de o arteriola

Zona centrala de necroza fibrinoida

Fb “in palisada”

L la periferie

Pe suprafete de extensie, presiune,

burse, tendoane, vecinatatea artic.

Subcutan, elastici, mobili, nedurerosi,

dimensiuni variabile

Eventual: pleura, plaman, R, cord, sclera,

laringe

VasculitaVasculitaVasculitaVasculita= inflamatia peretelui vascular

Mai frecvent la B, forme severe, FRPanarterita, domina mononuclearele

C, CICArterita distala cu eroziuni,

ulceratii, gangreneUlceratii cutanatePurpura palpabilaNeuropatii periferice Arterite viscerale

Cord, P, R, digestiv

= inflamatia peretelui vascular

Mai frecvent la B, forme severe, FRPanarterita, domina mononuclearele

C, CICArterita distala cu eroziuni,

ulceratii, gangreneUlceratii cutanatePurpura palpabilaNeuropatii periferice Arterite viscerale

Cord, P, R, digestiv

Manifestari pulmonareManifestari pulmonareManifestari pulmonareManifestari pulmonare

Pleurezie

Exudat, glucoza,

celularitate (Mo), C, FR+

Noduli reumatoizi

Pneumotorax

Fibroza pulmonara

HTpulmonara

Bronsiolita

Arterita de vase pulmonare

Obstructie respiratorie inalta

(afect. artic. crico-aritenoide)

Pleurezie

Exudat, glucoza,

celularitate (Mo), C, FR+

Noduli reumatoizi

Pneumotorax

Fibroza pulmonara

HTpulmonara

Bronsiolita

Arterita de vase pulmonare

Obstructie respiratorie inalta

(afect. artic. crico-aritenoide)

Afectare cardiacaAfectare cardiacaAfectare cardiacaAfectare cardiaca

PericarditaMiocardita

Nodulii reumatoizi aritmii

Endocardita > aorta

Vasculita coronara

PericarditaMiocardita

Nodulii reumatoizi aritmii

Endocardita > aorta

Vasculita coronara

Afectare neurologicaAfectare neurologicaAfectare neurologicaAfectare neurologica

Vasculita de vasa nervorum

Polinevrite senzitive, motorii

Fenomene compresive

Sindromul de canal carpian

Compresie medulare prin

subluxatie atlanto-axiala

Infiltrare meningelui

Vasculita de vasa nervorum

Polinevrite senzitive, motorii

Fenomene compresive

Sindromul de canal carpian

Compresie medulare prin

subluxatie atlanto-axiala

Infiltrare meningelui

Afectarea renalaAfectarea renalaAfectarea renalaAfectarea renala

VasculitaNoduli reumatoiziAmiloidoza secundaraPost tratament

AINS Saruri de Au D-penicillamina ciclosporina

VasculitaNoduli reumatoiziAmiloidoza secundaraPost tratament

AINS Saruri de Au D-penicillamina ciclosporina

Sindrom SjogrenSindrom Sjogren

Scleromalacie perforansScleromalacie perforansIridociclitaIridociclita

Afectare oculareAfectare oculareAfectare oculareAfectare oculare

Afectare digestivaAfectare digestivaAfectare digestivaAfectare digestiva

Consecinta tratamentului (AINS, cortizonice, MTX, LF, ciclosporina)

Vasculita mezenterica Sindromul Felty

Complicatie severa PR + Splenomegalie +

neutropenie +/- anemie, trombopenie,

hepatomegalie, adenopatie

Infectii severe splenectomie

Consecinta tratamentului (AINS, cortizonice, MTX, LF, ciclosporina)

Vasculita mezenterica Sindromul Felty

Complicatie severa PR + Splenomegalie +

neutropenie +/- anemie, trombopenie,

hepatomegalie, adenopatie

Infectii severe splenectomie

Afectarea osoasaAfectarea osoasaAfectarea osoasaAfectarea osoasa

Eroziuni marginaleEroziuni marginale

Osteopenie juxta-articularaOsteopenie juxta-articulara

Osteoporoza Osteoporoza

Eroziuni marginaleEroziuni marginale

Osteopenie juxta-articularaOsteopenie juxta-articulara

Osteoporoza Osteoporoza

POLIARTRITA REUMATOIDAPOLIARTRITA REUMATOIDA

“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”

“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”

SFARSITUL PRIMEI PARTISFARSITUL PRIMEI PARTI