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1 de Enero al 31 de Diciembre de 2017
Evidencia de cobertura:
Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos con receta de
Medicare como un miembro de Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica y de la cobertura de medicamentos
con receta de Medicare del 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2017. Explica cómo obtener
cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que necesita. Este
es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, Harmony - Dual Acces lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura
dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Brand New Day Cuando dice “plan” o “nuestro plan,” significa Harmony - Dual Access).
Brand New Day es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La
inscripción este plan depende de la renovación del contrato.
Harmony - Dual Access ha sido aprobado por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la
Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de
Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2019 con base en una revisión del Modelo de Atención de Brand New Day.
Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas.
Por favor, llame a nuestro número de Servicios para Miembros al 1-866-255-4795 para obtener
información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). El horario es:
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: de Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Servicios a Miembros también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las
personas que no hablan inglés.
Esta información puede estar disponible en un formato o idioma diferente.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 2018.
H0838_2017 ANOC EOC_020_SP Formulario CMS 10260-ANOC/EOC (Aprobado 03/2014)
OMB Approval 0938-1051
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN
Brand New Day HMO cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no
discrimina en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brand New Day no
excluye a las personas ni las trata de manera diferente en base a la raza, color, nacionalidad, edad,
discapacidad o sexo.
Brand New Day proporciona ayudas y servicios gratuitos para personas con
discapacidades para que puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:
Intérpretes de lenguaje de señas calificados
Información por escrito en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos)
Brand New Day también brinda servicios de idioma gratuitos a personas cuyo idioma
principal no sea el inglés, como:
Intérpretes calificados
Información por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de servicio al cliente de Brand New
Day, al: 1-866-255-4795 (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). El horario es: del
1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 AM p.m. Del 15 de
Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Si cree que Brand New Day no le ha brindado estos servicios o lo ha discriminado en otra manera
en base a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja
llamando a nuestro Departamento de servicio al cliente o enviando una carta a:
Brand New Day Appeals and Grievances Department
Attn: A&G Manager
5455 Garden Grove Blvd
Westminster, California 92683 Fax: 657-400-1217
Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para
presentar una queja, nuestro Departamento de servicio al cliente está disponible para ayudarle.
También puede presentar una queja de derechos civiles a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., electrónicamente a través del Portal
de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
Evidencia de Cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 1
Índice
Evidencia de Cobertura 2017
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para
encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de
cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 4
Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su
expediente de membresía actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes .................................... 18
Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Harmony - Dual
Access) y con otras organizaciones, incluidos el Programa Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas
en inglés), la Organización para la Mejora de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos
recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos
con receta y la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios.
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .......... 37
Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su
atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso
de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) ..................................................................................... 51
Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están
cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica el
monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D .......................................................................................... 92
Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de
medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos.
Explica dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Evidencia de Cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 1
Índice
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ................................................................................................. 115
Le informa acerca de las cuatro fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa sin cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos ................... 137
Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos
que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus
servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ................................................... 145
Explica los derechos y responsabilidades que tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) ......................................................................... 157 Le dice paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de
nuestro plan.
Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si
usted está teniendo problemas para obtener la atención médica o los
medicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan. Esto
incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones
adicionales en su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que
mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de
servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado
pronto.
Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos
de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan ......................................... 214
Explica cuándo y cómo puede terminar su afiliación en el plan. Explica las
situaciones en que se requiere que nuestro plan finalice su afiliación.
Capítulo 11. Avisos legales ..................................................................................... 224
Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 231
Explica los términos clave usados en este folleto
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 4
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 5
Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Harmony - Dual Access,
que es un plan especializado de Medicare Advantage
(“Plan de necesidades especiales”) ............................................................... 5
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura? ......................................... 5
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ..................................... 6
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ................ 6
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad ....................................................................... 6
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare? ...................... 7
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Harmony - Dual Access ............... 7
Sección 2.4 Ciudadano de los EE.UU. o Presencia legal ................................................ 7
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ............................ 8
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y
medicamentos con receta cubiertos .............................................................. 8
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores
en la red del plan. .......................................................................................... 9
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias en
nuestra red ..................................................................................................... 9
Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del Plan (Formulario)........................ 10
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
informes con un resumen de pagos hechos para sus medicamentos con
receta de la Parte D ..................................................................................... 10
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Harmony - Dual Access ........................... 11
Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan? ................................................................ 11
Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan ....... 13
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?............... 13
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ........ 14
Sección 5.1 Cómo ayudar para asegurarnos de que tengamos información exacta
sobre usted .................................................................................................. 14
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ......................................................................................... 15
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ................ 15
SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? ....................... 15
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro? ................................... 15
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 5
SECCIÓN 1 Introducción
Usted tiene cobertura del Programa Medicare y ha elegido obtener su cobertura de atención médica y
de medicamentos recetados del Programa Medicare a través de nuestro plan, Harmony - Dual Access.
Harmony - Dual Access es un plan especializado de Medicare Advantage (un “Plan de necesidades
especiales” del Programa Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para las
personas con necesidades de atención médica especiales. Harmony - Dual Access está diseñado
para proporcionar beneficios de salud adicionales que ayudan específicamente a las personas que
tienen condiciones de salud mental crónicas y discapacitantes.
Nuestro plan proporciona acceso a la red de proveedores que se especializan en el tratamiento de
condiciones de salud mental crónicas y discapacitantes. También incluye programas de salud
diseñados para atender las necesidades especializadas de las personas con estas condiciones. Además, nuestro plan cubre los medicamentos con receta para tratar la mayoría de condiciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar condiciones de salud
mental crónicas y discapacitantes. Como miembro del plan, recibe beneficios personalizados especialmente para su condición y toda su atención será coordinada a través de nuestro plan.
Al igual que todos los planes de salud Medicare, este Plan de Necesidades Especiales del
Programa Medicare Advantage está aprobado por el Programa Medicare y es operado por
una compañía privada.
Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y medicamentos con
receta del Programa Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y
responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y a los servicios
médicos, y a los medicamentos con receta disponibles para usted como un miembro de Harmony -
Dual Access.
Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted.
Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura.
Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con
Servicios a Miembros de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Harmony - Dual Access, que es un plan especializado de Medicare Advantage (“Plan de necesidades especiales”)
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de cobertura?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 6
Esto es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Harmony - Dual
Access brinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de
nosotros acerca de cambios a su cobertura o condiciones que afectan a su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales” o “modificaciones”.
El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Harmony - Dual Access, entre
el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de 2017.
Cada año calendario, el Programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Harmony - Dual Access después del
31 de Diciembre de 2017. También podemos elegir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de Diciembre de 2016.
El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Harmony - Dual Access
todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa Medicare como miembro
de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su
aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?
Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:
Cuente con la Parte A y la Parte B, ambas de Medicare (la sección 2.2 le indica acerca de la
Parte A y la Parte B de Medicare)
— y - viva en nuestra área geográfica de servicios (en la Sección 2.3, a continuación, se
describe nuestra área de servicios)
— y - sea ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los Estados
Unidos.
- y - no padezca de una enfermedad renal en fase terminal (End Stage Renal Disease,
ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya es miembro
de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló.
— y - cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 7
Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan
Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de las personas que tienen ciertas condiciones médicas. Con el fin de ser elegible para nuestro plan, tiene que tener una condición de salud mental crónica y discapacitante.
Cuando se inscribióe por primera vez en Medicare, recibió información acerca de los servicios que
están cubiertos bajo la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por
hospitales (para servicios de hospitalización, centros de enfermería especializada o
agencias de cuidado de la salud en el hogar).
La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de
médico y otros servicios de paciente ambulatorio) y ciertos artículos (como equipo médico
duradero y suministros).
Aunque el Programa Medicare es un programa Federal, Harmony - Dual Access está disponible solo
para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de
nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en California: Kern, Kings, Los Ángeles, Orange,
Riverside, y San Bernardino.
Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, tendrá un Período
de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5
del Capítulo 2.
Un miembro del plan de salud de Medicare debe ser un ciudadano de los EE.UU. o estar presente legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificará a Harmony - Dual Access si usted no es elegible para permanecer como miembro sobre
esta base. Harmony - Dual Access debe cancelar su inscripción si no cumple este requisito.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare?
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para Harmony - Dual Access
Sección 2.4 Ciudadano de los EE.UU. o Presencia legal
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 8
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Mientras sea miembro de nuestro plan, tiene que usar su tarjeta de membresía cada vez que reciba
servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la
red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro para que la conozca:
Mientras sea miembro de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca y azul del
Programa Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca
y azul del Programa Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.
Aquí tiene por qué esto es tan importante: Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja,
blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliación de Harmony - Dual Access mientras sea miembro del plan, es posible que deba pagar el costo completo por su cuenta.
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener toda la atención y medicamentos con receta cubiertos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 9
Si su tarjeta de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios a Miembros y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se
encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
El Directorio de proveedores enumera a nuestros proveedores de la red.
¿Qué son “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro
pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de
nuestro plan.
¿Porqué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones
limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico o de una Asociación de Proveedores Independientes (IPA), es posible que se
pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y
los casos en que Harmony - Dual Access autorice el uso de los proveedores fuera de la red. Vea el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener más información específica acerca de emergencias, cobertura fuera de la red y fuera del área.
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una copia a Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea
más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede
solicitarla a Servicios a Miembros. También puede ver el Directorio de proveedores en http://www.brandnewday.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios a Miembros como
el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan.
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: su guía para todos los proveedores en la red del plan.
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: su guía para todas las farmacias en nuestra red
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 10
¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Hay
cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a
Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores o para solicitar que le enviemos por correo un Directorio de proveedores. Consulte el Directorio de Farmacias de
2016 para ver qué farmacias están en nuestra red.
Si no tiene su copia del Directorio de farmacias, puede solicitar una copia a Servicios a Miembros
(los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios a Miembros para obtener información actualizada sobre los
cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com.
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar. Esta lista indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D
están cubiertos bajo el beneficio de la Parte D, incluido en Harmony - Dual Access. Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. Medicare ha
aprobado la lista de medicamentos de Harmony - Dual Access.
La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura
de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le
enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la
Lista de medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios a Miembros para averiguar si lo
cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (http://www.brandnewdavhmo.com) o llamar a Servicios
a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe
resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D
(o la “EOB de la Parte D”).
Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del Plan (Formulario)
Sección 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): informes con un resumen de pagos hechos para
sus medicamentos con receta de la Parte D
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 11
La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D
durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
Si lo solicita, también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible.
Para obtener una copia, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están
impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual de Harmony - Dual Access
Como miembro de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para 2017, su prima
mensual de Harmony - Dual Access es $36.30. Además, debe continuar pagando su prima de
la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid
o un tercero).
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menor
El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus
medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 proporciona información adicional sobre este programa.
Si califica, es posible que la prima mensual de su plan sea menor cuando se inscriba en el
programa.
Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de estos programas, la información acerca de
las primas en esta Evidencia de cobertura posiblemente no aplique en su caso. Hemos
incluido un inserto separado, denominado “Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica” (también conocida
como la “Cláusula de Subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre los costos de sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios a Miembros y solicite una
“Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la
contraportada de este folleto).
En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menor
En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado
anteriormente en la Sección 4.1. La situación se describe a continuación.
Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía porque
no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando se volvieron
elegibles por primera vez o porque tuvieron un periodo continuo de 63 días o más
cuando no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta.
(“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en
promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de
Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima
mensual del plan. Su monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto
de la multa por inscripción tardía.
Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima de su plan?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 12
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.
o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su
inscripción en el plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas mensuales del Programa Medicare
Además de pagar la prima mensual del plan, muchos miembros deben pagar otras primas del
Programa Medicare. Como se explicó en la Sección 2 anterior, para ser elegible para nuestro plan,
debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa
razón, algunos miembros del plan (quienes no son elegibles para la Parte A libre de primas) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de miembros del plan pagan una prima para
la Parte B de Medicare. Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para permanecer
como miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se
conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly
Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son mayores a $85,000 para una persona individual (o personas casadas que declaren por separado) o mayores a $170,000
para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan
de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare.
Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su
inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del
Programa Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional.
Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D basadas en el ingreso, vaya
al Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en
la Web o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y usted 2017 le da información sobre las primas de Medicare en la sección llamada “Costos de Medicare 2017”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D del
Programa Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes
después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2017 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa por teléfono al
1-800-MEDICARE (11800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 13
Existen dos maneras en las que puede pagar la prima de su plan Puede pagar con cheque o deducir
la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.
Si decide cambiar el modo en que realiza su prima, el nuevo método de pago puede demorar hasta
tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago,
usted es responsable de asegurarse de que recibamos su prima mensual puntualmente.
Opción 1: Usted paga con cheque
Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan. Su pago vence el día 25 de cada mes. Puede pagar su prima mensual del plan por cheque personal o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección:
Brand New Day
Attn: Enrollment Department P.O. Box 93122
Long Beach, California 90809
Opción 2: Usted puede hacer que se deduzca la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.
Usted puede hacer que se deduzca la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera, comuníquese
con Servicios a Miembros. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de
Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan
Si tiene problemas para pagar su prima de forma puntual, comuníquese con Servicios a Miembros para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar la prima de su plan.
(Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Tenemos el derecho de cobro de las primas que usted debe.
No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año.
Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en Septiembre y el
cambio entrará en vigencia el 1 de Enero.
Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año.
Esto sucede cuando usted es elegible para el programa “Ayuda adicional” o cuando pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda adicional” durante el año. Si un miembro califica para
Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
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Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 14
“Ayuda adicional” con sus costos de medicamentos con receta, el programa “Ayuda adicional”
pagará toda o parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare paga slo una parte de esta prima, le facturaremos el monto que Medicare no cubre. Un miembro que pierde su
elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. Puede
averiguar más sobre el programa “Ayuda adicional” en el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan
Su registro de afiliación contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su
número de teléfono y dirección. Este muestra su cobertura específica del plan, incluyendo su
Proveedor de atención primaria, Grupo médico y/o IPA.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su
información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía
para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido
para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.
Infórmenos acerca de estos cambios:
Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador,
el empleador de su cónyuge, compensación de los trabajadores o Medicaid)
Si tiene algún reclamo de responsabilidad, como reclamos de un accidente
automovilístico
Si le han internado en un asilo de ancianos
Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o que no
forma parte de la red
Si su parte responsable designada (como un cuidador) cambia
Si está participando en un estudio de investigación clínica
Si alguna de esta información cambia, infórmenos llamando a Servicios a Miembros (los números
de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambie su dirección postal. Puede
encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5
del Capítulo 2.
Sección 5.1 Cómo ayudar para asegurarnos de que tengamos información exacta sobre usted
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Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 15
Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga.
El Programa Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura
de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más
información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).
Una vez al año, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información
detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene
otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la
información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran
estas leyes.
Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud
personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan?
Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que el Programa Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El
seguro que paga primero se conoce como el “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, conocido como “pagador secundario” sólo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos
los costos no cubiertos.
Estas reglas aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador:
Si tiene cobertura para jubilados, el Programa Medicare paga primero.
Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un
miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas
que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad
o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD):
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando tiene otro seguro?
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Capítulo 1. Primeros pasos como miembro 16
o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado, y usted o un miembro de su familia todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 100 empleados.
o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía está trabajando, su plan de salud colectivo paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores que tenga más de 20 empleados.
Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero
durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para el Programa Medicare.
Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:
Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro automotriz)
Responsabilidad (incluyendo el seguro automotriz)
Beneficios para neumoconiosis
Compensación de los trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Ellos solo
pagan después que el Programa Medicare, los planes médicos del grupo del empleador y Medigap
han pagado.
Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible
que deba proporcionar el número de identificación de miembro a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Harmony - Dual Access (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios a Miembros en el plan) ............................................. 19
SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............................................................................ 24
SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia de seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare) ........................................................................................ 26
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare) ......... 27
SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................ 28
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ........................................................................................ 29
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta .............................................. 32
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios ................................................................................... 35
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro seguro médico de un empleador? ................................................................................... 36
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
19
SECCIÓN 1 Contactos de Harmony - Dual Access (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios a Miembros en el plan)
Cómo comunicarse con Servicios a Miembros de nuestro plan
Para obtener asistencia para reclamos, facturación o preguntas sobre su tarjeta de miembro,
llame o escriba a Servicios a Miembros de Harmony - Dual Access. Nos complacerá ayudarle.
Método Servicios a Miembros: información de contacto
LLAME AL 1-866-255-4795
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00
a.m. a 8:00 AM p.m. Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: de Lunes
a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Servicios a Miembros también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.
TTY 1-866-321-5955
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00
a.m. a 8:00 p.m. Febrero
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00
a.m. a 8:00 p.m.
POR FAX: 1-657-400-1217
ESCRIBA Brand New Day
5455 Garden Grove, Suite 500
Westminster, CA 92683
SITIO WEB http://www.brandnewdayhmo.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre
la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta o servicios médicos. Si desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica o
medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Método Decisiones de cobertura para atención médica o
medicamentos con receta: Información de contacto
LLAME 1-866-255-4795
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes,
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 1-866-321-5955 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a
Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-657-400-1217
ESCRIBA Brand New Day
5455 Garden Grove, Suite 500
Westminster, CA 92683
SITIO WEB http://brandnewdayhmo.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión
de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el
Capítulo 9 (Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Método Apelaciones por atención médica o medicamentos con
receta: información de contacto
LLAME 1-866-255-4795
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 1-866-321-5955
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a
Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-657-400-1217
ESCRIBA Brand New Day
5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA 92683
SITIO WEB http://www.brandnewdayhmo.com
Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta
Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una
queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección
anterior que trata sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información acerca de
cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y
quejas)).
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Método Quejas acerca de atención médica o medicamentos con receta información de contacto
LLAME AL 1-866-255-4795
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a
Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 1-866-321-5955
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a
Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-657-400-1217
Método Quejas acerca de atención médica o medicamentos con receta:
información de contacto
ESCRIBA Brand New Day 5455 Garden Grove, Suite 500 Westminster, CA 92683
MEDICARE
SITIO WEB
Puede presentar una queja acerca de Harmony - Dual Access
directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare en línea, vaya a
http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que ha recibido
Para obtener información sobre situaciones en las que puede necesitar solicitarnos reembolso
o que paguemos una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo
solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos
o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y denegamos alguna parte de su
solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9
(Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Método Solicitudes de pago: información de contacto
LLAME AL 1-866-255-4795 (para obtener información sobre dónde enviar su
solicitud por escrito para el pago)
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Las llamadas a este número son gratuitas.
TTY 1-866-321-5955 (para obtener información sobre dónde enviar su
solicitud por escrito para el pago)
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Febrero Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-657-400-1217
Método Solicitudes de pago: información de contacto
ESCRIBA Para solicitar el pago de facturas por atención médica: Brand New Day P.O. Box 794
Park Ridge, Illinois 60068
Para solicitar el pago de facturas por medicamentos:
Brand New Day c/o MedImpact Claims Department 10060 Treena Street San Diego, California 92131
SITIO WEB http://www.brandnewdayhmo.com
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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SECCIÓN 2 Medicare (Cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo del Programa Medicare son los Centros de servicio a los
programas de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.
Método Programa Medicare: información de contacto
LLAME AL 1-800-MEDICARE, o al 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY 1-877-486-2048
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo
para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Método Programa Medicare: información de contacto
SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno sobre el Programa Medicare, que le brinda información actualizada sobre el Programa Medicare y
asuntos actuales del Programa Medicare. También tiene información
sobre hospitales, asilo de ancianos, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede
imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos del Programa Medicare en su estado.
El sitio web del Programa Medicare también tiene información
detallada acerca de su elegibilidad para el Programa Medicare y las
opciones de inscripción con las siguientes herramientas:
Herramienta de elegibilidad de Medicare: Brinda información
de estado de elegibilidad de Medicare.
Buscador de plan Medicare: Brinda información personalizada
acerca de planes de medicamentos con receta de Medicare
disponibles, planes de salud de Medicare, y políticas de Medigap
(Seguro complementario de Medicare) en su área. Esta
herramientas proporcionan un cálculo aproximado de los que
podrían ser sus costos de desembolso directo en los distintos
planes del Programa Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre
cualquier queja que tenga sobre Harmony - Dual Access:
Infórmele a Medicare sobre su queja: Puede presentar una
queja acerca de Harmony - Dual Access directamente al
Programa Medicare. Para presentar una queja a Medicare en
línea, vaya a
http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
El Programa Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará
esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa
de Medicare.
Si no tiene una computadora, es posible que en la biblioteca o el centro
para adultos mayores de su localidad le permitan usar la computadora
para visitar este sitio web. O bien, puede llamar al Programa Medicare y decirles qué información está buscando.
Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la
enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (6334227-
800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-877486-2048.
Cobertura esencial mínima (MEC): la cobertura bajo este plan
califica como cobertura mínima esencial (MEC) y satisface el
requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de
atención asequible y protección de pacientes (ACA). Visite el
sitio Web del Servicio de Rentas Internas (IRS) en
https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-
Families para obtener más información sobre el requisito
individual para MEC.
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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SECCIÓN 3 Programa estatal de asistencia de seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre Medicare)
El Programa estatal de asistencia de seguro médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En California,
el SHIP se conoce como el Programa de Defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP).
El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún
plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el
Programa Medicare.
Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas
sobre su atención o tratamiento médicos, y ayudarle a solucionar problemas con las facturas de Medicare. Los asesores de HICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes.
Método HICAP (California SHIP)
LLAME 1-800-434-0222
SITIO WEB https://www.aging.ca.gov/hicap/
Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kern
LLAME 1-661-868-1000
ESCRIBA Kern County Aging and Adult Services
5357 Truxtun Ave.
Bakersfield, CA 93309
ATTN: HICAP
SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us/aas
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kings
LLAME 1-559-623-0199
ESCRIBA The Professional Development Center
4031 W. Noble Ave. Visalia, CA 93277
ATTN: HICAP
SITIO WEB http://www.ktaaa.org
Método HICAP (California SHIP) – Los Angeles County
LLAME 1-213-383-4519
ESCRIBA Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214
Los Angeles, CA 90057
ATTN: HICAP
SITIO WEB http://www.healthcarerights.org
Método HICAP (California SHIP) – Condado de Orange
LLAME 1-714-560-0424
ESCRIBA Council on Aging - Orange County
2 Executive Cir Ste 175
Irvine, CA 92614
ATTN: HICAP
SITIO WEB www.coaoc.org
Método HICAP (California SHIP) – Condado de Riverside
LLAME 1-909-256-8369
ESCRIBA Council on Aging-Riverside County
9121 Haven Ave, Suite 220
Rancho Cucamonga, CA 91730
ATTN: HICAP
SITIO WEB http://cahealthadvocates.org/hicap/
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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Método HICAP (California SHIP) – Condado de San Bernrdino
LLAME 1-909-256-8369
ESCRIBA Council on Aging-San Bernardino County
9121 Haven Ave, Suite 220
Rancho Cucamonga, CA 91730
ATTN: HICAP
SITIO WEB http://cahealthadvocates.org/hicap/
SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare)
Hay una Organización de mejora de la calidad que presta servicios a los beneficiarios de
Medicare para cada estado. Para California, la Organización para la mejora de la calidad
se llama Livanta.
Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes
les paga el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen Medicare. Livanta es una
organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.
Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:
Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.
Si considera que la cobertura correspondiente a su estadía en el hospital
finaliza demasiado pronto.
Considera que la cobertura para sus cuidados de salud en el hogar, su atención en un
centro de enfermería especializada o los servicios de un Centro de rehabilitación
integral ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)
termina demasiado pronto.
Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de California)
LLAME 1-877-588-1123
TTY 1-855-887-6668
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA LIVANTA
BFCC-QIO Program
9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, MD 20701
SITIO WEB http://www.livanta.com/
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso de
inscripción para el Programa Medicare. Ciudadanos EE.UU de 65 años de edad o más, o que
tienen una discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD) y cumplen ciertas
condiciones, son elegibles para Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social,
la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del
Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el
proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare,
puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional
para su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un mayor ingreso. Si recibe una
carta del Seguro social informándole que debe para el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si su ingreso disminuyó por un suceso importante en la vida, puede llamar
al Seguro social para pedir una reconsideración.
Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro
Social para informarles.
Método Seguro Social: información de contacto
LLAME 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro
Social para obtener información grabada y resolver algunos
asuntos las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
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Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
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SECCIÓN 6 Medicaid
(un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. En California, el programa Medicaid se llama Medi-Cal. Algunas personas con Medicare también son elegibles para Medi-Cal.
Además, hay programas ofrecidos a través de Medi-Cal para ayudar a las personas con el
Programa Medicare a pagar por sus costos del Programa Medicare, tales como sus primas
mensuales del Programa Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a
las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:
Beneficiario calificado de Medicare (QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A
y Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguro y
copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para los beneficios
completos de Medi-Cal (QMB+)).
Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB): ayuda a pagar
las primas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles
para recibir los beneficios completos de Medi-Cal (SLMB+)).
Individuo calificado (QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Individuos calificados discapacitados y trabajando (QI): ayuda a pagar las primas
de la Parte A.
Para obtener más información acerca de Medi-Cal y sus programas, comuníquese con la
agencia enumerada para su condado.
Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) - Condado de Kern Información de contacto
LLAME 1-661-631-6807
TTY Servicio de retransmisión de California (CRS) puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número
800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):
Inglés: (800) 735-2929
Español: (800) 855-3000
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA Department of Human Services
100 E. California Avenue
Bakersfield, CA 93307
SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
31
Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California):
información de contacto del Condado de Kern
LLAME 1-877-410-8813
TTY Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número
800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo
traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):
Inglés: (800) 735-2929
Español: (800) 855-3000
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA Human Services Agency
1400 W. Lacey Blvd., Building #8
Hanford, CA 93230
SITIO WEB http://www.countyofkings.com
Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California): información de
contacto del Condado de Los Ángeles
LLAME 1-877-597-4777 Sin costo 1-866-613-3777 Centro de servicio al cliente
TTY Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número
800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):
Inglés: (800) 735-2929
Español: (800) 855-3000
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Department of Public Social Services
(Llame para localizar la oficina del distrito más cercana)
SITIO WEB http://dpss.lacounty. gov/
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
32
Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California); información
de contacto del Condado de Orange
LLAME AL 1-800-281-9799 Clientes existentes
1-949-389-8456 Asistencia automatizada las 24 horas 1-714-541-4895 Asistencia automatizada las 24 horas
1-855-478-5386 Para solicitar beneficios
TTY Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número
800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo
traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):
Inglés: (800) 735-2929
Español: (800) 855-3000
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Social Services Agency
(Llame para conocer la ubicación del centro regional más cercano)
SITIO WEB http://ssa.ocgov.com/health/
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
33
Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) - Condado de
Riverside. Información de contacto
LLAME AL 1-800-274-2050
TTY El Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número
800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):
Inglés: (800) 735-2929
Español: (800) 855-3000
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Department of Public Social Services (Llame para localizar la oficina
del distrito más cercana)
SITIO WEB http://dpss.co.riverside.ca.us/
Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California): información de contacto del Condado de San Bernardino
LLAME AL 1-877-410-8829
TTY El Servicio de retransmisión de California puede ayudar con su llamada a la oficina del condado. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número
800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo
traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):
Inglés: (800) 735-2929
Español: (800) 855-3000
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla.
ESCRIBA A Human Services System Transitional Assistance Department
(Llame para localizar la oficina del distrito más cercana)
SITIO WEB http://hs.sbcounty. gov/T AD
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta
Programa de “Ayuda adicional” del Programa Medicare
El Programa Medicare provee “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos
con receta para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y existencias, pero no su hogar ni vehículo. Si califica, recibirá ayuda para abonar
la prima mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta del plan de medicamentos del Programa Medicare Esta “Ayuda adicional” también cuenta para sus
costos de desembolso directo.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
34
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para “Ayuda adicional”.
Algunas personas califican automáticamente para recibir “Ayuda adicional” y no necesitan
solicitarla. El Programa Medicare envía una carta por correo postal a las personas que califican
automáticamente para “Ayuda adicional”.
Usted puede obtener “Ayuda adicional” para efectuar el pago de sus primas mensuales y pagar los
costos de los medicamentos con receta. Para confirmar si califica para recibir “Ayuda Adicional”,
llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre 7:00 a. m. y 7:00 p. m., de lunes a
viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo para
ver la información de contacto).
Si considera que ha calificado para recibir la “Ayuda adicional” y cree que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro plan ha
establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su propio nivel de copago o, si ya tiene la evidencia para proporcionárnosla.
Llame a Servicios a Miembros si considera que califica para Ayuda adicional.
Aceptamos las siguientes formas de evidencia de prueba de elegibilidad para un copago
menor:
o Una copia de su tarjeta Medi-Cal que incluye su nombre y fecha de elegibilidad
durante un mes después de junio del año calendario anterior.
o Una copia de un documento estatal que confirme el estado activo de Med-Cal
durante un mes después de junio del año calendario anterior.
o Una impresión del archivo de inscripción electrónica estatal que confirma el estado
de Medi-Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior.
o Una captura de pantalla de los sistemas de Medi-Cal del estado que muestran el
estado de Med-Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior.
o Otra documentación proporcionada por el estado que muestre el estado de Medi-
Cal durante un mes después de junio del año calendario anterior.
o Para una persona que está institucionalizada, aceptaremos:
Una referencia del centro que muestre el pago de Medi- Cal para un mes
calendario completo para esa persona durante un mes después de junio
del año calendario anterior
Una copia del documento estatal que demuestre que Medi-Cal pagó al
centro
Una captura de pantalla de Med-Cal que muestre que Medi-Cal hizo el
pago al centro.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
35
Cuando recibamos la constancia que indique su nivel de copago, actualizaremos nuestro
sistema para que usted pueda abonar el copago correcto la próxima vez que deba obtener
su medicina recetada en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos.
Nosotros le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o compensaremos los
copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está llevando su copago
como una deuda que tiene, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia.
Si un estado pagó en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado.
Comuníquese con Servicios a Miembros si tiene alguna pregunta (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Programa de descuentos de la brecha de cobertura del Programa Medicare
El Programa de descuentos de la brecha de cobertura del Programa Medicare ofrece descuentos
del fabricante en medicamentos de marca a los miembros a la Parte D que hayan llegado al
periodo sin cobertura y que no reciben “Ayuda adicional”. Para medicamentos de marca, el 50% de descuento proporcionado por los fabricantes excluye cualquier cargo de despacho para los
costos en la brecha El inscrito pagaría el cargo de despacho en la parte del costo pagado por el plan (10% en 2017).
Si usted alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento
en que su farmacia le facture el medicamento con receta y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de beneficios (EOB de la Parte D). El monto que usted paga y el
monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar el período brecha de cobertura. El monto pagado por el plan
(10%) no cuenta para sus costos de desembolso directo.
También recibirá alguna cobertura para los medicamentos genéricos. Si usted alcanza la brecha de
cobertura, el plan paga 49% del precio de medicamentos genéricos y usted paga el 51% restante del precio. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (49%) no cuenta para sus
costos de desembolso directo. Solo el monto que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase la brecha de cobertura. Además, el cargo de despacho está incluido como parte del costo del
medicamento.
Si tiene preguntas sobre los descuentos disponibles para los medicamentos que está tomando o
sobre el Programa de descuentos de la brecha de cobertura del Programa Medicare en general, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la
contraportada de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? ¿Qué es el Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)?
El Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas
elegibles para el ADAP que viven con el VIH/SIDA a que tengan acceso a los medicamentos
esenciales para el VIH. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están
cubiertos por ADAP, califican para recibir asistencia de costo compartido para recetas médicas a
través del Departamento de Salud Pública de California, Oficina de SIDA. Nota: para ser elegible
para el ADAP en funcionamiento en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios
que incluyen la constancia de residencia del estado y condición de VIH, bajos ingresos como
define el Estado y condición de no asegurado o con seguro insuficiente.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
36
Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda con el
costo compartido de las recetas de la Parte D del Programa Medicare para medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos del ADAP. Con el fin de asegurarse de que usted continúe
recibiendo esta ayuda, notifique a su trabajador de inscripción del ADAP local sobre cualquier cambio en su número de póliza o nombre del plan de la Parte D del Programa Medicare. Llame a
la Oficinal del Programa de asistencia para medicamentos para el SIDA al 1-888-311-7632.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, o cómo inscribirse en el programa,
llame a la Oficina del Programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA al 1-888-311-7632.
¿Qué sucede si obtiene “Ayuda adicional” del Programa Medicare para ayudar a pagar los costos de los medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Si recibe “Ayuda adicional”, usted ya obtiene cobertura para sus costos de medicamentos
con receta durante la brecha de cobertura.
¿Qué pasa si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido?
Si considera que ya alcanzó la brecha de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de beneficios de la
Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la
Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de su receta estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar.
Para presentar una apelación puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) (los números de teléfono se encuentran en la
Sección 3 de este Capítulo) o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios
La Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board) es una agencia
federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores
ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios, comuníquese con la agencia.
Si recibe su Programa Medicare a través de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios,
es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
37
Método Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios: información de
contacto
LLAME AL 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes. Si tiene un teléfono de tono, la información registrada y los servicios automatizados están disponibles las 24 horas del día, incluyendo fines
de semanas y días festivos.
TTY 1-312-751-4701
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado
solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratis.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” u otro seguro médico de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de grupo (o el de su cónyuge) de su empleador o de
jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios a Miembros
si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre sus beneficios de salud, las primas o el período de
inscripción de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono
de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También
puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas
relacionadas con la cobertura Medicare bajo este plan.
Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta por medio de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese
grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 37
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe saber acerca de obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan .................................... 38
Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”? ....................... 38
Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan ......... 38
SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica ............................................................................ 39
Sección 2.1 Tiene que elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) para que
le brinde y controle su atención médica ..................................................... 39
Sección 2.2 ¿Qué clases de atención médica puede obtener sin obtener aprobación
por adelantado de su PCP? ......................................................................... 41
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ..... 41
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red .............................. 42
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad de atención de urgencia o durante un desastre .................................................................................... 43
Sección 3.1 Cómo obtener atención en caso de una emergencia médica ...................... 43
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente
de servicios ................................................................................................. 44
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre ............................................... 45
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? ........................................ 45
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde
de los servicios cubiertos ............................................................................ 45
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que
pagar el costo total ...................................................................................... 45
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un “estudio de investigación clínica”? .......................... 46
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? .......................................... 46
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga qué? ........................................................................................ 47
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución de atención de la salud no médica religiosa” ............................ 48
Sección 6.1 ¿Qué es una institución de atención de la salud no médica religiosa? ....... 48
Sección 6.2 ¿Qué atención está cubierta por nuestro plan de una institución de
atención de la salud ..................................................................................... 48
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero .............. 49
Sección 7.1 ¿Poseerá el equipo médico duradero después de hacer cierto número
de pagos bajo nuestro plan? ........................................................................ 49
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 38
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
SECCIÓN 1 Lo que debe saber acerca de obtener su atención médica cubierta como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para obtener su atención médica
cubierta. Brinda definiciones de términos y explica las reglas que usted debe cumplir para obtener
los tratamientos médicos, los servicios y otro tipo de atención médica que están cubiertos por el plan.
Para obtener detalles de qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga cuando
obtiene esta atención, use la tabla de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Tabla de
beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que paga).
A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener
la atención y los servicios médicos que, como miembro de nuestro plan, usted tiene cubiertos:
“Proveedores” son los médicos y otros profesionales de atención médica que están
certificados por el estado para brindar servicios y atención médica. El término
“proveedores” también incluye a los hospitales y a otros centros de atención médica.
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos
médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros
de aceptar nuestro pago y la cantidad que usted paga de costo compartido como pago total.
Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los
servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos
facturan directamente a nosotros por la atención que le brindan a usted. Cuando consulta a
un proveedor de la red, usted paga únicamente su parte del costo por sus servicios.
Los “servicios cubiertos” incluyen toda la atención médica, servicios de atención médica,
suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para atención
médica se incluyen en la tabla de beneficios que aparece en el Capítulo 4.
Como un plan de salud de Medicare, Harmony - Dual Access tiene que cubrir todos los servicios
cubiertos por Medicare Original y seguir las normas de cobertura de Medicare Original.
Por lo general, Harmony - Dual Access, cubrirá su atención médica siempre que:
La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios médicos del plan (esta
tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesario”
significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención,
diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple con los estándares de práctica
médica aceptados.
Sección 1.1 ¿Qué son “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?
Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 39
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
Tiene un proveedor de cuidado de atención primaria (un PCP) de la red que le
proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, tiene que elegir un PCP de la red (para obtener más información, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de las situaciones, nuestro plan tiene que otorgarle su aprobación por adelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de enfermería especializada o agencias para cuidados de salud en el hogar. Esto se conoce como darle una “referencia”. Para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Las referencias de su PCP no son requeridas para atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia. También hay algunas otras clases de atención que puede obtener sin la aprobación por adelantado de su PCP (para obtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
Tiene que recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más información
sobre esto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de casos, la atención que
recibe de un proveedor que no forma parte de la red (un proveedor que no es parte de la red
de nuestro plan) no estará cubierta. Aquí hay tres excepciones:
o El plan cubre atención de emergencia o servicios necesarios de urgencia que obtiene de un proveedor fuera de la red. Si desea más información sobre esto y para ver qué significa emergencia y servicios necesarios de urgencia, consulte la Sección 3 en este capítulo.
o Si usted necesita un tipo de atención médica que el Programa Medicare exige que nuestro plan cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, puede recibirla de un proveedor que no forma parte de la red. Se deben obtener autorizaciones del plan antes de buscar la atención. En esta situación, pagará lo mismo que hubiera pagado si hubiera obtenido la atención de un proveedor de la red. Para obtener información acerca de cómo obtener la aprobación para ver a un médico que no forma parte de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.
o El plan cubre los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por el Programa Medicare cuando está temporalmente del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de la red del plan para recibir atención médica
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
¿Qué es un PCP?
Cuando usted se une al plan, tiene que elegir un proveedor contratado por Brand New Day
como Proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica básica. Como
explicamos a continuación, su PCP le brindará la atención médica básica.
Sección 2.1 Tiene que elegir un Proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y controle su atención médica
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 40
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como un PCP?
En Brand New Day, muchos de nuestros PCP son médicos especialistas en medicina
interna y médicos generales. Algunas veces puede utilizar un especialista del plan como
su PCP (p. ej. cardiólogo). Debe llamar a Servicios a Miembros para averiguar si un
especialista del plan tiene contrato para ser un PCP.
¿Cuál es la función del PCP en este plan?
Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a hacer los arreglos
o coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted obtenga como miembro del
plan. Esto incluye coordinar:
o Radiografías
o Pruebas de laboratorio
o Terapias
o Atención de médicos especialistas
o Admisiones hospitalarias y atención de seguimiento
¿Cuál es la función del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?
Una vez su PCP determina que necesita atención de un especialista, coordinaremos una
referencia para usted. Algunas referencias a especialistas y otros proveedores no
requieren autorización previa de Brand New Day. Su PCP tiene una lista de los
especialistas y proveedores que puede utilizar sin obtener autorización previa de Brand
New Day. Llamamos a este tipo de referencia un “Referencia directa”. Antes de utilizar
estos proveedores tiene que obtener una referencia directa de su PCP.
¿Cuál es la función del PCP en cuanto a la toma de decisiones sobre la autorización
previa o para obtenerla, si corresponde?
Si se necesita un especialista pero no está incluido en la lista de Referencia directa, se requiere autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la
autorización previa de atención especializada de Brand New Day. La Sección 2.3 a continuación describe el proceso detallado para obtener autorización previa para la
atención.
¿Cómo elige su PCP?
Cuando usted se inscribe en nuestro plan, tiene que elegir un proveedor del plan para que sea su
PCP. Nuestro Directorio de proveedores proporciona una lista de médicos de Brand New Day que son PCP o puede llamar a Servicios a Miembros para obtener ayuda.
Cómo cambiar su PCP
Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, su PCP podría
retirarse de la red de proveedores de nuestro plan, y usted tendrá que buscar un nuevo PCP.
Si decide cambiar su PCP, tiene que llamar a Servicios a Miembros. Cuando llame, asegúrese de informarnos si está viendo algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos que necesitan
la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero).
Servicios a Miembros le ayudará a asegurarse de que puede continuar con la atención
especializada y otros servicios que ha estado recibiendo al cambiar su PCP. Ellos revisarán para asegurarse de que el PCP al que desea cambiarse acepta pacientes nuevos. Los cambios a su
asignación de PCP entran en vigor el primer día del mes después de la fecha de la solicitud.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 41
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
Puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin la aprobación por adelantado de su PCP.
Atención médica de rutina de mujeres, que incluye exámenes de pechos, mamografías
(rayos X del pecho), pruebas de Papanicolaou, y exámenes pélvicos siempre que los
obtenga de un proveedor de la red.
Vacunas contra la gripe, hepatitis B y la neumonía, siempre y cuando las obtenga de un
proveedor de la red.
Servicios de emergencia de proveedores de la red o que no forman parte de la red.
Los servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red o que no forman parte de la
red cuando los proveedores de la red no estén disponibles o accesibles temporalmente o,
por ejemplo, cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por el
Programa Medicare cuando está provisionalmente fuera del área de servicio del plan.
(Si es posible, llame a Servicios a Miembros antes de dejar el área de servicio para que
podamos ayudarle a hacer arreglos por usted para que tenga diálisis de mantenimiento
mientras se encuentra lejos. Los números de teléfono de Servicios a Miembros se
encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Un especialista es un médico que proporciona servicios de atención médica para una enfermedad
específica o ciertas partes del cuerpo. Existen muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:
Atención de oncólogos para pacientes con cáncer.
Atención de cardiólogos para pacientes con afecciones del corazón.
Ortopedistas, que brindan atención a los pacientes con ciertas enfermedades en los huesos,
las articulaciones o los músculos.
Algunas referencias a especialistas y otros proveedores no requieren autorización previa de Brand
New Day. Llamamos a este tipo de referencia una “Referencia directa”. Su PCP tiene una lista de proveedores a los que se le puede referir directamente y ayudará con este tipo de referencia. Antes
de utilizar estos proveedores, hable primero con su PCP.
Si un especialista u otro proveedor del plan no está incluido en la lista de Referencia directa, tiene que obtener autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la autorización
previa de atención especializada (y otros proveedores del plan) de Brand New Day. Su PCP enviará la solicitud al Departamento de administración de utilización (Utilization Management, UM) de
Brand New Day donde se tomará una decisión acerca de la solicitud. El Departamento de UM le
notificará a usted y a su PCP por escrito sobre el estado de cualquier solicitud de autorización previa. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información acerca de cuáles servicios
requieren autorización previa.
Una Asociación de Proveedores Independientes o IPA consiste en un grupo de médicos que
están contratados en planes de salud y hospitales para proporcionar atención completa a los
miembros. Si su Proveedor de atención primaria es parte de un grupo médico o de una IPA, es
posible que se le pida que use proveedores o especialistas asociados con dicho grupo o con IPA.
Sección 2.2 ¿Qué clases de atención médica puede obtener sin obtener aprobación por adelantado de su PCP?
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 42
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?
Nosotros podemos realizar cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Existe una variedad de motivos por los que su proveedor
podría dejar el plan, pero si su médico o especialista deja su plan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:
A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige
que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.
Siempre que sea posible, le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de
anticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro plan
para que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.
Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar con
el manejo de sus necesidades de atención médica.
Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos
con usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que
usted está recibiendo.
Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para
reemplazar a su proveedor anterior o que su atención médica no está siendo debidamente
administrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
Si averigua que su médico o especialista dejará su plan, comuníquese con nosotros para
que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que maneje su atención.
Para obtener asistencia, comuníquese con Servicios a Miembros a los números de teléfono
impresos en la contraportada de este folleto.
Cada vez que sea posible coordinaremos su atención con proveedores que forman parte de la red. Si necesita atención especializada y no tenemos un proveedor disponible que forme parte de la red,
haremos arreglos para que reciba atención de un proveedor que no forma parte de la red. Los
servicios prestados por el proveedor que no forma parte de la red tienen que ser autorizados por Brand New Day para que tengan cobertura. Solo los servicios indicados en la autorización
aprobada están cubiertos por el plan. Si se requieren servicios adicionales, el proveedor que no forma parte de la red se debe comunicar primero con Brand New Day para obtener más
aprobación.
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 43
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesidad de atención de urgencia o durante un desastre
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debería hacer si tiene una?
Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otro lego prudente con un conocimiento
promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, pérdida de un miembro, o pérdida de función de un
miembro. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición médica que está empeorando rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
Obtenga ayuda lo más pronto posible. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de
emergencias u hospital más cercanos. Llame para solicitar una ambulancia si lo necesita.
No es necesario que obtenga aprobación o una derivación primero de su PCP.
Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan haya sido informado sobre
su emergencia. Debemos darle seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra
persona deben llamar para informarnos acerca de su atención de emergencia, por lo general
dentro de las siguientes 48 horas. Llame a Servicios a Miembros al 1-866-2554795-4795
(Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir
llamadas telefónicas:
o Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00
a.m. a 8:00 p.m.
o Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00
a.m. a 8:00 p.m.
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Usted puede recibir cobertura por atención médica de emergencia cuando la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en
situaciones en las que dirigirse a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en
peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia para
ayudar a manejar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le están dando atención
de emergencia decidirán cuándo su condición es estable y cuándo termina la emergencia médica.
Después de que la emergencia termina usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para estar seguro de que su condición continúa siendo estable. Nuestro plan cubrirá la atención de seguimiento. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores que no forman parte de
la red, trataremos de coordinar con los proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.
Sección 3.1 Cómo obtener atención en caso de una emergencia médica
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 44
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
En algunas ocasiones puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo,
puede ingresar para recibir atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y
es posible que el médico diga que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no
era una emergencia, cubriremos su atención siempre que haya creído razonablemente que su salud
se encontraba en grave peligro.
Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no era una emergencia, cubriremos atención
adicional únicamente si obtiene atención adicional en una de estas dos maneras:
Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.
- o - La atención adicional que recibe se considera “servicios necesarios de urgencia”, y
usted sigue las reglas para obtener estos servicios necesarios de urgencia (para obtener más
información acerca de este tema, consulte la Sección 3.2 que aparece a continuación).
¿Qué son “servicios necesarios de urgencia”?
Los «servicios necesarios de urgencia» se refieren a una lesión, enfermedad o afección imprevistas no de emergencia que requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia
pueden ser proporcionados por proveedores de la red o por proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser un empeoramiento imprevisto de una condición conocida que
usted tiene.
¿Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia?
Siempre debe tratar de obtener servicios necesarios de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores de la red no están disponibles o están fuera de su alcance
temporalmente, y no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor de la red de
servicios cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios de urgencia necesaria que reciba de un proveedor fuera de la red.
Brand New Day tiene contrato con los Centros de atención de urgencia en cada condado que atiende. Puede llamar a Servicios a Miembros para obtener ayuda para encontrar el Centro de
atención de urgencia más cercano en 1-866-255-4795 (los usuarios de TTY deben llamar a 1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:
o o Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m.
a 8:00 p.m.
o o Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00
a.m. a 8:00 p.m.
Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad urgente de servicios
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 45
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
¿Qué sucede si usted está fuera del área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia?
Cuando se encuentra fuera del área de servicio y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios de urgencia necesaria que obtenga de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre servicios necesarios de urgencia ni otro tipo de servicios, si los recibe fuera de los Estados Unidos.
Si el Gobernador de su estado, el Secretario de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. o el
Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica,
usted aún tiene derecho para recibir atención de su plan.
Visite el siguiente sitio web: https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/seeing- doctors-or-
providers-in-disaster-or-emergency.html para conocer información sobre cómo obtener atención
necesaria durante un desastre.
Generalmente, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores fuera de la
red en costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante un desastre, puede surtir sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red. Consulte el
Capítulo 5, Sección para obtener más información.
SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?
Si ha pagado más que su parte por servicios cubiertos, o si ha recibido una factura por el costo total
de servicios médicos cubiertos, vaya al Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte
de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre qué hacer.
Harmony - Dual Access cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que
se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este
folleto), y que se obtienen de manera consistente con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea debido a
que no son servicios cubiertos bajo el plan o se obtuvieron fuera de la red y no estaban
autorizados
Sección 3.3 Cómo obtener atención durante un desastre
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que pagar el costo total
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 46
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que esté
considerando, usted tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que lo obtenga. Usted también tiene derecho a preguntar esto por escrito. Si decidimos que no cubriremos sus servicios,
usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
El Capítulo 9 ((Qué hacer si tiene un problema o queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]) tiene más información sobre qué hacer si quiere una decisión de cobertura de nosotros o
quiere apelar una decisión que ha hicimos. Usted también puede llamar a Servicios a Miembros
para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de
cualquier servicio que obtiene después de haber usado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Pagar por los costos una vez que se haya alcanzado el límite de beneficio, no se tomará
en cuenta para su máximo de desembolso directo. Puede llamar a Servicios a Miembros cuando desee conocer el monto de su límite del beneficio que ya haya utilizado.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también conocido como “estudio clínico”) es una manera en
que los médicos y científicos someten a prueba nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos revisan nuevos procedimientos de atención
médica o medicamentos pidiéndoles a voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver
si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro plan. El Programa Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un
estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos por su participación en el estudio.
Una vez que el Programa Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se
comunicará con usted para explicarle más detalles sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos para este y entienda y acepte completamente lo que
implica su participación en el estudio.
Si participa en un estudio aprobado por el Programa Medicare, Original Medicare pagará la mayoría
de los costos de los servicios cubiertos bajo la póliza que reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede seguir estando inscrito en nuestro plan y
continuar recibiendo a través de nuestro plan el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio).
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 47
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no es necesario
que obtenga nuestra aprobación. Los proveedores que le proporcionan la atención como parte del
estudio de investigación clínica no deben ser parte de nuestra red de proveedores del plan.
A pesar de que no necesita obtener autorización de nuestro plan para participar en un estudio de
investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en este tipo de
estudio. A continuación le indicamos por qué nos lo debe informar:
1. Podemos hacerle saber si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Le podemos decir qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación
clínica en lugar de nuestro plan.
Si planea en participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios a
Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Una vez que participe en un estudio de investigación clínica aprobado por el Programa Medicare, usted tiene la cobertura para los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio,
incluyendo:
El alojamiento y la alimentación por una estadía en el hospital que el Programa Medicare
pagaría incluso si no participara en un estudio.
Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.
Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención.
Original Medicare paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del
estudio. Una vez que el Programa Medicare haya pagado su parte de los costos para estos servicios,
nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido
de Original Medicare y el costo compartido que a usted le corresponde como miembro de nuestro
plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del
estudio como lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan.
Aquí tiene un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que una prueba de laboratorio cuesta $100 como parte del estudio de investigación. También digamos que nuestra parte de los costos para esta prueba es de $20 bajo Original Medicare, pero la prueba
sería de $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Original Medicare pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos del resumen del Programa Medicare u otra
documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo presentar las solicitudes de pago.
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 48
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
Cuando participe en un estudio de investigación clínica, ni el Programa Medicare ni nuestro
plan pagará lo siguiente:
Por lo general, el Programa Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio
se encuentre probando a menos que el Programa Medicare cubriera el artículo o servicio
aunque usted no estuviera en un estudio.
Artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante de manera
gratuita.
Artículos o servicios que se proporcionan solo para recolectar información y que no se
utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, el Programa Medicare no pagaría por
tomas mensuales de tomografías computarizadas que se realizan como parte del estudio si
su condición médica normalmente requeriría solo una toma.
¿Desea saber más?
Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare and Clinical
Research Studies) en el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución de atención de la salud no médica religiosa”
Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es un centro que proporciona
atención por una condición que normalmente se trataría en un hospital o atención en un centro de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o en un centro de enfermería
especializada es contra las creencias religiosas de un miembro, en lugar de eso proporcionaremos cobertura para la atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud.
Es probable que elija recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este
beneficio se proporciona solo para los servicios de hospitalización de la Parte A (servicios de atención
de salud no médica). El Programa Medicare solo pagará por los servicios de atención de salud no médica que proporcionen instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.
Para recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud, tiene que firmar un documento legal donde declare que usted se opone conscientemente a recibir un tratamiento médico “no excluido”.
Atención o tratamiento médico “no excluido” es cualquier atención o tratamiento médico
que es voluntario y no requerido por ninguna ley federal, estatal o local.
Sección 6.1 ¿Qué es una institución de atención de la salud no médica religiosa?
Sección 6.2 ¿Qué atención está cubierta por nuestro plan de una institución de atención de la salud
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 49
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
El tratamiento médico “excluido” es la atención o tratamiento médico que usted recibe, que
no es voluntario o que está exigido en virtud de las leyes federales, estatales o locales.
Para que la atención que reciba de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la
salud esté cubierta por nuestro plan, la institución tiene que cumplir con las siguientes condiciones:
El centro que brinda la atención tiene que estar certificado por el Programa Medicare.
La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos no
religiosos de la atención.
Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, aplican las
siguientes condiciones:
o Tiene que tener una condición médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para la atención en hospital para pacientes hospitalizados o atención en un centro de enfermería especializada.
o - y - tiene que obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de su
ingreso al centro; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización
Los límites de cobertura del Programa Medicare para pacientes hospitalizados se aplican a los
servicios que reciba en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Consulte la tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtener más información acerca de la cobertura para pacientes hospitalizados.
SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero
El equipo médico duradero incluye artículos como equipo y suministros para oxígeno, sillas de
ruedas, andadores y camas de hospital ordenado por un proveedor para uso en el hogar. Ciertos
artículos, tales como prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, trataremos otros tipos de equipo médico duradero que se tienen que alquilar.
En Original Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero son
propietarias del equipo después de pagar los copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Harmony - Dual Access, generalmente usted no será propietario del equipo
médico duradero alquilado sin importar cuántos copagos hace por el artículo mientras sea un afiliado de nuestro plan. Bajo determinadas circunstancias, transferiremos la posesión del artículo del equipo
médico duradero. Llame a Servicios a Miembros (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar sobre los requisitos que tiene que reunir y la
documentación que debe proporcionar.
Sección 7.1 ¿Poseerá el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 50
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios
¿Qué sucede con los pagos que ha hecho por el equipo médico duradero si cambia a Original Medicare?
Si se cambia a Original Medicare después de ser miembro de nuestro plan: si no adquirió propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras estaba en nuestro plan, deberá hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el artículo mientras está en Original Medicare con el fin de adquirir
propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras está en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.
Si hizo pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Original Medicare antes de unirse a
nuestro plan, esos pagos preliminares de Original Medicare tampoco cuentan para los 13 pagos
consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Original Medicare para adquirir la propiedad. No hay excepciones para este caso cuando usted regresa a Original Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 51
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted)
SECCIÓN 1 Comprender los costos de desembolso directo para los servicios cubiertos ....................................................................... 52
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los servicios
cubiertos...................................................................................................... 52
Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para ciertos tipos de servicios ................. 52
Sección 1.3 ¿Cuánto es lo más que pagará por servicios médicos cubiertos? ............... 53
Sección 1.4 Nuestro plan no permite que los proveedores de servicios de salud le
envíen una “factura de saldos adicionales” ................................................ 53
SECCIÓN 2 Use la tabla de beneficios médicos para averiguar qué está cubierto para usted y cuánto pagará. ......................................... 54
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan .......................... 54
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? ........................ 84
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) ................................................... 84
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 52
SECCIÓN 1 Comprender los costos de desembolso directo para los servicios cubiertos
Este capítulo se concentra en los servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios médicos, que presenta una lista de sus servicios
cubiertos y le indica cuánto pagará como miembro de Harmony - Dual Access por cada servicio médico que está cubierto. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios.
Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar
informado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos.
El “deducible” es el monto que debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro
plan comience a pagar su parte. (La Sección 1.2 le brinda más detalles sobre sus
deducibles para ciertas categorías de servicios).
Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertos servicios
médicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (La
Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2 brinda más información acerca de sus
copagos).
“Coaseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Usted
paga un coaseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (El Cuadro
de beneficios médicos en la Sección 2 le da más información acerca de su coaseguro).
Algunas personas califican para programas Estatales de Medicaid que les ayudan a pagar sus costos de desembolso directo del Programa Medicare. (Estos “Programas de ahorros del
Programa Medicare” incluyen los programas Beneficiario calificado del Programa Medicare
(Qualified Medicare Beneficiary, QMB), Beneficiario especificado del Programa Medicare de bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB), Persona individual que
califica (Qualifying Individual, QI) y Discapacitado calificado y persona individual que trabaja (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI). Si está inscrito en uno de estos programas,
es posible que igual tenga que pagar un copago por el servicio, según las reglas de su estado.
El plan tiene un monto de deducible para los siguientes tipos de servicios:
Nuestro monto de deducible en el 2016 para atención en hospital para pacientes
hospitalizados fue: $1288 para los días 1 al 60; $322 de copago por día para los días 61
hasta el 90; y copago de $644 por día por 60 días de reserva vitalicia. Estos montos pueden
cambiar en el 2017. Hasta que haya pagado el monto del deducible, debe pagar el costo
total de atención en hospital para pacientes hospitalizados. Una vez haya pagado su
deducible, pagaremos nuestra parte de los costos para estos servicios y usted pagará su
parte (su copago) para el resto del período de beneficios.
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los servicios cubiertos
Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para ciertos tipos de servicios
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 53
• Nuestro monto de deducible en el 2016 para atención en hospital para pacientes
hospitalizados fue: $1288 para los días 1 al 60; $322 de copago por día para los días 61 hasta el 90; y copago de $644 por día por 60 días de reserva vitalicia. Estos montos
pueden cambiar en el 2017. Hasta que haya pagado el monto del deducible, debe pagar el costo total de atención de salud mental para pacientes hospitalizados. Una vez haya
pagado su deducible, pagaremos nuestra parte de los costos para estos servicios y usted pagará su parte (su copago) para el resto del período de beneficios.
Debido a que se inscribió en un plan Medicare Advantage, existe un límite al monto que debe
desembolsar cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por nuestro
plan (vea la Tabla de Beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el monto máximo de desembolso directo por servicios médicos.
Como miembro de Harmony - Dual Access, lo máximo que tendrá que pagar como gasto de
desembolso directo por los servicios cubiertos dentro de la red en 2017 es $6,700. Los montos que
paga por deducibles, copagos y coaseguro para servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto máximo de desembolso directo. (Los montos que paga por las primas de su plan y los
medicamentos recetados de la Parte D no cuentan para su monto de desembolso directo máximo. Además, las cantidades que pague por algunos servicios no cuentan para su monto de desembolso
directo máximo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios médicos). Si alcanza el monto máximo de desembolso directo de $6,700 no tendrá que pagar
ningún costo de desembolso directo durante el resto del año para los servicios cubiertos dentro de
la red. Además, debe continuar pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid o un tercero).
Como miembro de Harmony - Dual Access, una protección importante para usted es que,
después de que cumpla con todos los deducibles, solo tiene que pagar su cantidad de costo
compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores agregar cargos separados adicionales, conocidos como “facturar saldos adicionales”.
Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si
pagamos al proveedor menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.
A continuación se indica cómo funciona esta protección.
Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares establecida, por ejemplo,
$15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto de un
proveedor de la red.
Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces
usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de
proveedor que vea:
Sección 1.3 ¿Cuánto es lo más que pagará por servicios médicos cubiertos?
Sección 1.4 Nuestro plan no permite que los proveedores de servicios de salud le envíen una “factura de saldos adicionales”
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 54
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (como se determina en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con el Programa Medicare, usted paga el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tarifa de pago del Programa Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia.)
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa con el Programa Medicare, deberá pagar el porcentaje del coaseguro multiplicado por la tasa de pagos del Programa Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores que no forman parte de la red solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene una referencia.)
Si usted considera que un proveedor le ha “facturado saldos adicionales”, llame a
Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la
contraportada de este folleto).
SECCIÓN 2 Use la tabla de beneficios médicos para averiguar qué está cubierto para usted y cuánto pagará.
La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios que cubre Harmony - Dual Access y lo que usted paga de desembolso directo por cada servicio. Los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios médicos cubiertos por el Programa Medicare tienen que proporcionarse de
acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por el Programa Medicare.
Sus servicios (incluyendo la atención, los servicios, los suministros y los equipos
médicos) tienen que ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que
los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico
o tratamiento de su condición médica y cumple con los estándares de práctica médica
aceptados.
Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atención
que recibe de un proveedor que no forma parte de la red no estará cubierta. En el
Capítulo 3 se ofrece más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red
y las situaciones en que cubriremos servicios de un proveedor que no forma parte de la
red.
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como miembro del plan
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 55
Tiene un proveedor de atención primaria (un PCP) de la red que le proporciona y
supervisa su atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP tiene que otorgarle su
aprobación por adelantado, antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red
del plan. Esto se conoce como darle una “referencia”. El Capítulo 3 proporciona más
información sobre cómo obtener una referencia y sobre las situaciones en las que no
necesita una referencia.
Algunos de los servicios incluidos en La Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos
solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra aprobación por adelantado
(en ocasiones, denominada “autorización previa”). Los servicios cubiertos que requieren
aprobación por adelantado están marcados en la Tabla de beneficios médicos con la
siguiente declaración: “Pueden requerir autorización previa.”
Otras cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:
Como todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre
Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de
lo que pagaría en Origina Medicare. En otros, usted paga menos. (Si desea saber más
sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare y
usted 2017 . Véalo en línea en http://www.medicare.gov o pida una copia llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
Por todos los servicios de prevención cubiertos sin costo bajo Original Medicare,
también cubrimos el servicio sin costo para usted. Sin embargo, si también le están
tratando o controlando una afección médica ya existente durante la visita de servicio
preventivo, es posible que se aplique un copago por la atención recibida por la afección
médica ya existente.
Algunas veces el Programa Medicare agrega a Original Medicare la cobertura de nuevos
servicios durante el año. Si Medicare agrega la cobertura de cualquier servicio durante
2017, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
En el cuadro de beneficios encontrará esta manzana junto a los servicios de prevención.
Tabla de Beneficios médicos
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que debe pagar cuando obtiene estos servicios
Chequeo de aneurisma aórtico abdominal
Una prueba de ultrasonido realizada por única vez a las personas a
riesgo. El plan únicamente cubre este chequeo si tiene ciertos
factores de riesgo y si obtiene una referencia para ello de su médico, médico asistente, enfermera médico, o enfermera
especialista clínica.
No hay coaseguro, copago, o deducible para
beneficiarios elegibles para
este cheque preventivo.
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 56
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen los servicios de ambulancia aérea (avión o helicóptero) y terrestre al establecimiento correspondiente más cercano
que pueda ofrecer la atención, si la afección médica del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona o si está autorizado por el
plan.
El transporte en ambulancia debido a una situación que no
es de emergencia será el adecuado si se documenta que el estado del miembro es tal que otros medios de transporte pondrían en peligro la salud de la persona y que el
transporte en ambulancia es necesario desde el punto de vista medico.
20% del costo
Los servicios pueden
requerir autorización
previa.
Visita anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan
personalizado de prevención basado en sus riesgos y en su estado de salud actual. Este examen está cubierto cada 12 meses.
Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede ocurrir dentro de los siguientes 12 meses de la visita preventiva de
“Bienvenida a Medicare”. Sin embargo, no es necesario que se
haya realizado la visita de “Bienvenida a Medicare” para tener cobertura para las visitas de bienestar anual si ha tenido la
Parte B por 12 meses.
No hay coaseguro, copago
o deducible para la visita
de bienestar anual.
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de su
médico.
Medición de masa ósea
Para personas elegibles (generalmente, esto significa que son
personas que presentan riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses
o con mayor frecuencia, si fuera médicamente necesario: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de
masa ósea o determinar la calidad ósea, incluida la interpretación
de los resultados por parte del médico.
No hay coaseguro, copago o
deducible para la medición de masa ósea cubierta por
Medicare.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia
de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 57
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Detección de cáncer de mama (mamografías)
Los servicios cubiertos incluyen:
Una mamografía inicial para mujeres entre los 35 y 39
años,
Una mamografía cada 12 meses para mujeres de 40 años
o mayores
Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses
No hay coaseguro, copago, o deducible para mamografías de chequeo cubiertas.
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y asesoramiento está cubiertos
para miembros que cumplen ciertas condiciones con una referencia de un doctor. El plan también cubre los programas de rehabilitación cardíaca intensiva que regularmente son más
rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Para un máximo de 2 sesiones de una hora hasta 36 sesiones hasta 36 semanas: usted paga 20% del costo.
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Visita para reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)
Cubrimos una visita por año con su médico de atención
primaria para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad
cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el
uso de la aspirina (si corresponde), verificar su presión arterial
y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.
No hay ningún coaseguro,
copago o deducible para el beneficio preventivo de terapia
integral intensiva del comportamiento para
enfermedad cardiovascular.
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 58
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Pruebas de enfermedad cardiovascular
Análisis de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un alto
riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) una vez cada
5 años (60 meses).
No hay coaseguro, copago o
deducible para exámenes de
enfermedad cardiovascular que están cubiertos una vez cada
5 años.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Chequeo de cáncer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolaou,
y exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada
24 meses
Si usted tiene alto riesgo de tener cáncer cervical o ha tenido
una prueba de Papanicolaou anormal y está en edad fértil: un
examen de Papanicolaou cada 12 meses
No hay coaseguro, copago, o
deducible para exámenes de
Papanicolaou y pélvicos
cubiertos por Medicare.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos incluyen:
Manipulación manual de la columna vertebral para corregir
subluxaciones
20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 59
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Detección de cáncer colorrectal
Para personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente:
Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección
como una alternativa) cada 48 meses
Uno de los siguientes cada 12 meses:
Prueba de sangre oculta fecal basada en guayacol (gFOBT)
Prueba inmunoquímica fecal (FTT)
Detección colorrectal basada en el ADN cada 3 años.
Para personas en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia (o enema de bario de detección como una
alternativa) cada 24 meses
Para las personas que no están en alto riesgo de tener cáncer
colorrectal, cubrimos:
Examen de colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses posteriores a una
sigmoidoscopía.
No hay coaseguro, copago
o deducible para el examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por el
Programa Medicare.
Los servicios pueden
requerir autorización
previa.
Los servicios pueden requerir referencia de su doctor.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 60
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Servicios dentales*
En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza,
exámenes dentales de rutina y rayos X) no están cubiertos por Original Medicare. Cubrimos:
Servicios dentales limitados (no incluye servicios
relacionados con atención, tratamiento, rellenos, extracción o reemplazo de dientes)
Atención dental preventiva de rutina, incluyendo:
o Radiografías dentales (hasta 1 cada año)
o Examen oral (hasta 1 cada seis meses)
Atención dental integral, incluyendo:
o Servicios que no son de rutina
o Servicios de diagnóstico
o Servicios de restauración
o Endodoncia/Periodoncia/Extracciones
o Prostodoncia, Otra cirugía oral/maxilofacial.
Consulte el programa de cargos dentales para obtener
una lista de procedimientos cubiertos.
Servicios dentales limitados:
usted no paga nada
Servicios dentales
preventivos de rutina: usted
no paga nada
Atención dental integral: usted no paga nada
Se pueden aplicar
exclusiones y limitaciones a
los servicios.
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de su
médico.
Chequeo de depresión
Cubrimos una prueba de detección para la depresión por año.
Las pruebas de detección tienen que realizarse en un centro de
cuidado de salud primario que pueda dar seguimiento al
tratamiento y referencias.
No hay coaseguro, copago o
deducible para una visita de
chequeo de depresión anual.
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 61
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Detección de diabetes
Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas)
si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión
arterial alta (hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad, o historial de
nivel de azúcar en sangre alto (glucosa). Las pruebas también
se pueden cubrir si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes.
Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible
para que le hagan hasta dos pruebas de detección de diabetes
cada 12 meses.
No hay coaseguro, copago o deducible para las pruebas de
detección de la diabetes cubiertas por el Programa
Medicare.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Entrenamiento para el automanejo de la diabetes,
servicios y suministros para diabéticos
Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no
usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:
Suministros para monitorear su nivel de glucosa en sangre: monitor de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa en
sangre, aparatos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de la glucosa para verificar la exactitud de las tiras y
monitores de prueba.
Para personas con diabetes que tienen enfermedad del pie
diabético grave: un par por año calendario de zapatos terapéuticos moldeados personalizados (incluyendo insertos
proporcionados con tales zapatos) y dos pares adicionales de insertos, o un par de zapatos profundos y tres pares de
insertos (no incluye los insertos removibles no personalizados proporcionados con tales zapatos). La
cobertura incluye el ajustado del zapato.
En determinadas circunstancias, la capacitación para el
automanejo de la diabetes está cubierta.
Suministros de monitoreo
de la diabetes: Usted no
paga nada.
Capacitación para el
automanejo de la diabetes:
20% del costo de zapatos o
insertos terapéuticos.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia
de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 62
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Si desea ver la definición de “equipo médico duradero” consulte el Capítulo 12 de este folleto.)
Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.
Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubra Original Medicare. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante en particular, usted puede solicitarles a ellos que le hagan una orden especial.
20% del costo para equipo
médico duradero que exceda
$100.
Si va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos.
Los servicios pueden
requerir autorización
previa.
Atención de emergencia
Servicios de atención de emergencia se refiere a los servicios
que son:
Proporcionados por un proveedor calificado para dar
servicios de emergencia, y
Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.
Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra
persona prudente y sin autoridad en la materia con un
conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene
síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para
evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida
de la función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser
una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición médica que
está empeorando rápidamente.
Únicamente se cubre atención que se proporciona en Estados
Unidos.
$75 de copago
Si es admitido en el hospital
dentro de 3 días, usted no tiene que pagar su parte del
costo para atención de emergencia. Consulte la
Sección “Atención hospitalaria para pacientes
hospitalizados” en este folleto para informarse sobre
otros costos.
Si recibe atención de
emergencia en un hospital
que no pertenece a la red y
necesita atención de paciente
hospitalizado después de la
estabilización de su
condición de emergencia,
debe regresar a un hospital de
la red para que su atención
siga estando cubierta.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 63
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Programas educativos de salud y bienestar
Clases grupales de educación en salud: Acceso ilimitado a clases programadas en un Centro de Bienestar
de Brand New Day. Los temas incluyen la prevención y el control de la diabetes, demencia, VIH/SIDA, asma, bronquitis
crónica, enfermedades arteriales, enfermedades cardíacas, celulitis, MRSA, prevención y cómo superar adicciones a fumar,
alcohol y a otras sustancias, así como trastornos alimenticios.
Gimnasio y condición física: Los miembros reciben una membresía en un gimnasio
profesional local. La primera visita incluye una orientación para
el programa del gimnasio/acondicionamiento físico, instalaciones
y equipo conducida por parte de un profesional de la salud calificado. Además, Brand New Day tiene clases de
acondicionamiento físico (las cuales pueden incluir yoga, clubs para caminar y clases de ejercicio) para todos los miembros
dirigidos por expertos locales en Centros de bienestar patrocinados por Brand New Day. Estas son clases grupales
programadas con oportunidad interactiva ilimitada para reunirse con el educador local de salud, un enfermero vocacional
autorizado o un líder en acondicionamiento físico para hablar
sobre los objetivos de acondicionamiento físico.
Línea directa de enfermería:
Brand New Day la ofrece las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
La Línea de asesoría de enfermería cuenta con personal formado
por enfermeros titulados que tienen la capacidad de instruir a los miembros sobre diferentes afecciones. Los enfermeros también
clasifican las condiciones y reenvían llamadas según sea necesario a médicos, psiquiatras y otros proveedores de servicios
de salud calificados de turno, según sea necesario.
El plan de salud ofrece acceso a un sitio web interactivo con entrenamiento telefónico en vivo, intervenciones en tiempo real,
retroalimentación y establecimiento de metas.
Usted no paga nada
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Usted no paga nada
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Usted no paga nada
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Servicios para la audición
Evaluaciones de diagnóstico de audición y equilibrio realizadas
por su PCP para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención de paciente ambulatorio cuando
las proporciona un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.
20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 64
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Prueba de detección de VIH
Para personas que solicitan un examen de VIH o que tienen un
mayor riesgo de sufrir una infección de VIH, cubrimos lo
siguiente:
Un examen de chequeo cada 12 meses.
Para mujeres embarazadas, cubrimos:
Hasta tres exámenes de chequeo durante un embarazo.
No hay coaseguro, copago o
deducible para los
beneficiarios elegibles para la
detección de VIH preventiva
cubierta por el Programa
Medicare.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Atención de agencia para cuidados de la salud en el hogar
Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico tiene
que certificar que usted necesita los servicios médicos en el
hogar y ordenar que una agencia de salud en el hogar le preste los servicios. Tiene que estar recluido en su casa, lo que
significa que para salir necesita hacer un esfuerzo muy grande.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermeras
especializadas y ayudantes de cuidados de salud en el hogar (para obtener el beneficio de esta cobertura, sus servicios de enfermería especializada y de ayudantes de cuidados de
salud en el hogar juntos tienen que sumar, en total, menos de 8 horas al día y 35 horas a la semana)
Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
Servicios médicos y sociales
Equipo y suministros médicos
Usted no paga nada
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Atención en un centro de cuidados paliativos
Puede recibir atención por parte de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare. Usted
es elegible para el beneficio de cuidados paliativos cuando su doctor y el director médico del centro de cuidados paliativos le han dado un pronóstico terminal certificando que usted está
terminalmente enfermo y tiene 6 meses o menos de vida si su enfermedad lleva su curso normal.
Su médico de cuidado paliativo puede ser un
proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
Medicamentos para el control de los síntomas y alivio
del dolor
Cuidado de relevo a corto plazo
Atención en el hogar
Cuando se inscribe en un
programa de cuidados
paliativos certificado por
Medicare, los servicios de
cuidados paliativos y los
servicios de la Parte A y
Parte B relacionados con
su pronóstico terminal son
pagados por Original
Medicare, no por
Harmony - Dual Access.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 65
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Para servicios de cuidados paliativos y para servicios que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico terminal: Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal. Mientras se encuentre en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de servicios de cuidados paliativos le facturará a Original Medicare por los servicios que Original Medicare paga.
Para servicios que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal: si necesita servicios necesarios que no son de emergencia, y que no son de urgencia que están cubiertos bajo la Parte A o la B de Medicare y que no están relacionados con su pronóstico terminal, su costo por estos servicios depende de si usa un proveedor en la red de nuestro plan.
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la
red, usted solo pagará el monto del costo compartido del plan para servicios que forman parte de la red.
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor que no
forma parte de la red, usted paga el costo compartido bajo
el esquema de honorarios por servicios del Programa Medicare (Original Medicare)
Para servicios cubiertos por Harmony - Dual Access pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Harmony - Dual Access continuará pagando los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare sea que estén relacionados o no con su pronóstico terminal. Usted paga el monto de su costo compartido del plan por estos servicios.
Para medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio
de la Parte D del plan: los medicamentos nunca están cubiertos por el cuidado paliativo y nuestro plan al mismo tiempo. Para
obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare). Nota: si necesita atención que no sea de cuidado paliativo (atención que no está relacionada con su pronóstico terminal), debe contactarnos para coordinar estos servicios. Obtener atención que no es paliativa a través de los proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 67
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Inmunizaciones
Los servicios cubiertos de la Parte B del Programa Medicare
incluyen:
Vacuna contra la neumonía
Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno
La vacuna de la hepatitis B si está en alto riesgo o riesgo intermedio de contagiarse de Hepatitis B
Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen con las reglas
de cobertura de la Parte B del Programa Medicare
También cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de
medicamentos con receta de la Parte D.
No hay coaseguro, copago o deducible para la neumonía, gripe, y hepatitis B vacunas.
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Los servicios pueden requerir referencia de su doctor.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 67
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Atención hospitalaria de paciente hospitalizado
Incluye pacientes hospitalizados en estado agudo, rehabilitación de pacientes hospitalizados, hospitales de atención a largo plazo
y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para pacientes
hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den el
alta es su último día de hospitalización.
Nuestro plan cubre 90 días para una estadía de hospital de
paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de
reserva de toda la vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos
días extra. Pero una vez que haya usado estos 60 días extra, su cobertura de paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Habitación semiprivada (o una habitación privada si es
médicamente necesaria)
Comidas que incluyen dietas especiales
Servicios de enfermería regulares
Costos de unidades de atención especial (tal como cuidado intensivo o unidades de cuidado de coronarias)
Medicamentos y medicinas
Pruebas de laboratorio
Rayos X y otros servicios de radiología
Suministros quirúrgicos y médicos necesarios
Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas
Costos de funcionamiento y sala de recuperación
Terapia física, ocupacional y del habla
Servicios por abuso de sustancias para pacientes
hospitalizados
En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios son:
$1288 de deducible por los días 1 al 60;
$322 de copago por día para los días 61 hasta el 90;
$644 de copago por día para 60 días de reserva de toda la vida.
Estos montos pueden cambiar en el 2017.
Los copagos para el hospital y los beneficios de centro de enfermería especializada (SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día que es admitido como paciente hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención de paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si va a un hospital o a un SNF después de que haya terminado un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospital de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios.
No hay límite para el número de periodos de beneficios. Se aplica un deducible por admisión una vez durante un período de beneficios definido.
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 68
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Atención hospitalaria de paciente hospitalizados
(continuación)
En ciertas circunstancias, están cubiertos los siguientes tipos
de trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón-páncreas, de
corazón, de hígado, de pulmón, de corazón/pulmón, de médula ósea, de células madre y de intestino/multivisceral.
Si necesita un trasplante, pediremos que uno de los centros
de trasplantes aprobado por el Programa Medicare revise su caso y decida si usted es candidato para el trasplante. Los
proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplantes
dentro de la red se encuentran en una ubicación lejana, usted puede decidir la opción local o lejana, siempre y cuando los
proveedores locales de trasplantes estén dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare. Si Harmony - Dual Access
proporciona servicios de trasplante en una ubicación lejana (fuera del área de servicio) y usted opta por recibir el
trasplante en dicha ubicación, haremos los arreglos o
pagaremos los costos de alojamiento y transporte adecuados para usted y un acompañante.
Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La
cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que
necesite. usted debe pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario o hacer que la
sangre la done por usted alguien más. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la
primera pinta que se use.
Servicios de médico
Nota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor tiene que
escribir una orden para admitirlo formalmente en el hospital, como paciente hospitalizado. Incluso si se queda en el hospital
durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si usted es un paciente
ambulatorio o un paciente hospitalizado, debe preguntarle al
personal del hospital.
También puede encontrar más información en una ficha técnica
llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o un paciente
ambulatorio? Si tiene Medicare ¡Pregunte! Esta ficha técnica está
disponible en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o
llamando al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-4862048. Puede llamar a estos
números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si obtiene atención de paciente hospitalizado autorizado en un hospital fuera de la red después que se ha estabilizado su condición de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 69
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Atención de salud mental de paciente hospitalizado
Los servicios cubiertos incluyen los servicios de salud mental
que requieran hospitalización.
Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda una vida para
atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención de hospital de paciente hospitalizado no aplica a
servicios mentales de paciente hospitalizado proporcionados en un hospital general.
Nuestro plan cubre 90 días para una estadía de hospital de
paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de
reserva de toda la vida”. Estos son días “extra” que cubrimos. Si
su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos
días extra. Pero una vez que haya usado estos 60 días extra, su
cobertura de paciente hospitalizado estará limitada a 90 días.
En el 2016, los montos para cada periodo de beneficios
fueron: $1,288 de deducible por los días 1 al 60; $322 de
copago por día para los días 61 hasta el 90; $644 de
copago por día para 60 días
de reserva de toda la vida
Estos montos pueden
cambiar en el 2017.
Los copagos para el hospital
y los beneficios de centro de enfermería especializada
(SNF) están basados en periodos de beneficios. Un
periodo de beneficios comienza el día que usted es
admitido como paciente y
finaliza cuando no ha recibido atención para
pacientes internados (o atención calificada en un
SNF) durante 60 días consecutivos. Si va a un
hospital o a un SNF después de que haya terminado un
periodo de beneficios,
comienza un nuevo periodo de beneficios. Usted debe
pagar el deducible de hospital de paciente
hospitalizado por cada periodo de beneficios. No
hay límite para el número de periodos de beneficios.
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 70
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Servicios de hospitalización cubiertos durante una estadía no
cubierta como paciente hospitalizado
Si ha agotado sus beneficios de paciente hospitalizado o si la
estadía de paciente hospitalizado no es razonable y necesaria,
no cubriremos dicha estadía. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentra en
el hospital o en el centro de enfermería especializada (SNF).
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Servicios de médico
Pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio)
Rayos X, radioterapia o terapia con isótopos, incluyendo materiales y servicios de los técnicos
Vendajes quirúrgicos
Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las fracturas y dislocaciones
Aparatos protésicos y ortopédicos (excepto dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un órgano interno del
cuerpo (incluido el tejido contiguo), o la totalidad o una parte de la función de un órgano interno del cuerpo que no
funciona permanentemente o funciona mal, incluido reemplazo o reparaciones de dichos aparatos
Soportes de pierna, brazo, espalda, y cuello; bragueros, y piernas, brazos, y ojos artificiales incluyendo ajustes, reparaciones y reemplazos requeridos debido a la ruptura,
desgaste, pérdida o un cambio en la condición física del paciente.
Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional
Cuando ha utilizado los días de su período de beneficios de SNF o de paciente
hospitalizado usted paga 100% de coaseguro por los cargos del centro.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 71
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Servicios de terapia de nutrición médica
Este beneficio es para las personas que tienen diabetes,
enfermedad renal (del riñón) (pero no se someten a diálisis)
o después de un trasplante renal cuando el médico realizó la
remisión.
Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personalizado
durante el primer año que reciba los servicios de terapia
nutricional médica con el Programa Medicare (esto incluye
nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage u Original
Medicare) y 2 horas por año después de eso. Si su condición,
tratamiento, o diagnóstico cambian, puede recibir más horas de
tratamiento con una referencia del médico. Un médico tiene que
recetar estos servicios y renovar su referencia anualmente, si
fuera necesario que se extienda su tratamiento al siguiente año
calendario.
No hay coaseguro, copago o deducible para los
beneficiarios elegibles para
servicios de terapia de nutrición médica cubierta por
el Programa Medicare.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 72
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Medicamentos con receta de la Parte B del Programa
Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Original
Medicare. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura
para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente:
Medicamentos que usualmente no se autoadministran el paciente y que se inyectan o infunden mientras usted recibe
servicios de un médico, como paciente ambulatorio en un hospital o en un centro de cirugía ambulatoria.
Medicamentos que usted toma por medio del uso de equipo
médico duradero (como nebulizadores) que fueron autorizados por el plan
Factores de coagulación que usted se inyecta si tiene
hemofilia.
Medicamentos inmunosupresores, si está inscrito en la Parte
A del Programa Medicare en el momento del trasplante de órgano
Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está
confinado en su hogar, tiene una fractura de hueso que un
médico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarse solo el
medicamento.
Antígenos
Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra la
náusea
Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la
heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranespo
Darbepoetin Alfa)
Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar
de enfermedades de inmunodeficiencia primarias
El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D y las reglas que tiene que seguir para que se cubran las recetas. En el Capítulo 6, encontrará información
sobre lo que paga por sus medicamentos con receta de la
Parte D a través de nuestro plan.
Por los medicamentos de
la Parte B, tales como los medicamentos para
quimioterapia: 20 %
del costo
Otros medicamentos de la
Parte B : 20 % del costo
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 73
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Terapia para promover la pérdida de peso prolongada y
pruebas de detección de la obesidad Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, brindamos
asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si la obtiene en un centro de cuidado de salud primario,
donde se puede coordinar con su plan de prevención integral.
Hable con su médico de atención primaria para obtener más información.
No hay coaseguro, copago o
deducible para pruebas de detección y terapia
preventiva de la obesidad.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Servicios de sangre para pacientes ambulatorios 20% del costo
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros
terapéuticos para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Rayos X
Terapia de radiación (radio e isótopos) incluyendo materiales y suministros del técnico
Material quirúrgico, como vendajes
Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las
fracturas y dislocaciones
Exámenes de laboratorio
Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La
cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que
necesite. usted debe pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario o hacer que la
sangre la done por usted alguien más. Todos los otros
componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use.
Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios
Servicios de radiología
diagnóstica (como MRI, CT
scans): 20% del costo
Pruebas y procedimientos de
diagnóstico: 20% del costo.
Servicio de laboratorio: usted
no paga nada. Rayos X de
paciente ambulatorio: 20%
del costo
Servicios de radiología
terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer):
20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 74
Servicios que están cubiertos para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en
el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para
el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o una lesión.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Los servicios en un departamento de emergencia o clínica para pacientes ambulatorios, tales como servicios de observación o cirugía de pacientes ambulatorios
Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por el
hospital
Atención de salud mental, incluyendo atención en un
programa de hospitalización parcial, si un doctor certifica que el tratamiento de paciente hospitalizado sería requerido sin ello
Rayos X y otros servicios de radiología facturados por el
hospital
Suministros médicos tales como tablillas y yesos
Ciertas pruebas de detección y servicios de prevención
Ciertos medicamentos o productos biológicos que no se
pueden dar solos
Nota: a menos que el proveedor haya escrito una orden para
admitirlo como paciente hospitalizado al hospital, usted es un
paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido para
servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si se
queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse
como un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de si es
un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del
hospital.
También puede encontrar más información en una ficha técnica
llamada “¿Es usted un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio? Si tiene Medicare ¡Pregunte! Esta ficha técnica está
disponible en la Web en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al
1800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al: 1-877-4862048 Puede llamar a estos números
gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 75
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de salud mental brindados por un psiquiatra o médico autorizado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera
profesional, asistente médico u otro profesional de salud mental calificado por el Programa Medicare, según lo permitan las leyes
estatales aplicables.
Visita de terapia grupal para
pacientes ambulatorios: $20
de copago.
Visita de terapia individual
para pacientes ambulatorios:
$20 de copago
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia
ocupacional y terapia del lenguaje/habla.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en diversos ambientes, como
departamentos de hospital para pacientes ambulatorios,
consultorios de terapeutas independientes y en centros ambulatorios de rehabilitación integral (Comprehensive
Outpatient Rehabilitation Facilities, CORFs).
Visita de terapia
ocupacional: 20% del costo
Visita de terapia física y terapia del habla y lenguaje:
20% del costo
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Visita de terapia grupal: 20%
del costo
Visita de terapia individual:
20% del costo
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de su
médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 76
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Cirugía para pacientes ambulatorios, incluyendo servicios
proporcionados en instalaciones para pacientes ambulatorios
del hospital y centros quirúrgicos ambulatorios
Nota: Si está teniendo cirugía en una instalación de hospital,
debe verificar con su proveedor si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba una orden para
admitirlo como paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido por
la cirugía para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un
“paciente ambulatorio”.
Centro de cirugía
ambulatoria: 20% del costo
hospital de paciente
ambulatorio: 20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental
comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de un médico o terapeuta, y que constituye una
alternativa a la hospitalización.
$55 de copago
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Servicios médicos, incluyendo visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos incluyen:
Los servicios médicamente necesarios o quirúrgicos proporcionados en el consultorio del médico, un centro
certificado de cirugía ambulatoria, el departamento de pacientes ambulatorios del hospital o cualquier otra ubicación.
Consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de un
especialista.
Exámenes básicos de la audición y del equilibrio,
proporcionados por su PCP, si su médico los indica para determinar si necesita tratamiento médico.
Ciertos servicios de telemedicina incluyen consulta,
diagnóstico y tratamiento por un médico o profesional para
pacientes en ciertas áreas rurales o en otros lugares aprobados por Medicare
Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía
Atención dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se
limitan a la cirugía de mandíbula o de las estructuras
relacionadas, al tratamiento de las fracturas de mandíbula o de
los huesos faciales, a la extracción de piezas dentales a fin de
preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por
enfermedad neoplásica cancerosa, o a los servicios que estarían
cubiertos cuando los brinda un médico).
Visita Proveedor de Cuidado
Primario: 20% coaseguro
dependiendo del servicio
Visita Especialista: 20%
coaseguro dependiendo del
servicio
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 77
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Servicios de podología
Los servicios cubiertos incluyen:
El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo en
martillo o espolón calcáneo).
La atención de rutina del pie para miembros con ciertas
condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores.
20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Exámenes de detección de cáncer de próstata
Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen lo siguiente, una
vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más:
Examen digital rectal
Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific
Antigen, PSA).
No hay coaseguro, copago o
deducible para el examen
anual de PSA.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Aparatos prostéticos y suministros relacionados
Aparatos (excepto dentales) que reemplazan una parte o función
del organismo, total o parcialmente. Estos incluyen, pero no se
limitan a: bolsas para colostomía y materiales directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos,
frenos, zapatos ortopédicos, miembros artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una
mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos prostéticos , y la reparación o el reemplazo de estos
aparatos. Además incluye parte de la cobertura después de la
extracción o la cirugía de cataratas. Si desea obtener más detalles, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta
sección.
Aparatos prostéticos: 20%
del costo
Suministros médicos
relacionados: 20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los programas intensivos de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para los miembros que tienen enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (COPD) moderada a muy grave y una
referencia para rehabilitación pulmonar del médico que trata la
enfermedad respiratoria crónica.
20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 78
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Detección y asesoría para reducir el mal uso de alcohol
Cubrimos un examen de mal uso del alcohol para los adultos
que tienen el Programa Medicare (incluyendo a las mujeres
embarazadas) que abusan del alcohol, pero no son dependientes
al alcohol.
Si su prueba de detección de abuso de alcohol es positiva, puede
obtener cuatro breves sesiones de orientación en persona por año
(si se muestra competente y alerta durante la orientación)
provista por un médico de atención primaria o enfermera
profesional calificada en un centro de cuidado de salud primario.
No hay coaseguro, copago o
deducible para el beneficio
preventivo de detección y
asesoría para reducir el mal
uso de alcohol cubiertos por
el Programa Medicare.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Detección de cáncer de pulmón con tomografía
computarizada de baja dosis (LDCT)
Para personas que califican, está cubierta una LDCT cada
12 meses.
Inscritos elegibles son: personas de 55-77 años de edad que no
tienen signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen
un historial de fumar tabaco de al menos 30 paquetes-años o que
actualmente fuman o han dejado de fumar dentro de los últimos
15 años, que reciben una orden escrita para LDCT durante una
asesoría de chequeo de cáncer de pulmón y visita de toma de
decisión compartida que cumple con los criterios de Medicara
para tales visitas y se proporcionan por un médico o profesional
de la salud no médico calificado.
Para el chequeo de cáncer de pulmón LDCT después del
chequeo LDCT inicial: el inscrito debe recibir una orden escrita
para chequeo de cáncer de pulmón LDCT, que puede ser
proporcionado durante cualquier visita apropiada con un médico
o profesional de la salud no médico calificado. Si un médico o
profesional de la salud no médico calificado elige proporcionar
una asesoría de chequeo de cáncer de pulmón y visita de toma
de decisión compartida para chequeo de cáncer de pulmón
posteriores con LDCT, la visita debe cumplir los criterios de
Medicare para tales visitas.
No hay coaseguro, copago o
deducible para la asesoría y
visita de toma de decisión
compartida cubierta por
Medicare o para el LDCT.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 79
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar cuando
obtenga estos servicios
Detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoría para prevenir las ITS
Cubrimos detección de infecciones de transmisión sexual (ITS)
para clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estas detecciones están cubiertas para mujeres embarazadas y para ciertas
personas que están en mayor riesgo de una ITS cuando las pruebas son ordenadas por un proveedor de atención primaria.
Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones individuales y personales
de orientación para el comportamiento de alta intensidad de 20 a
30 minutos, cada año para los adultos sexualmente activos que
están en mayor riesgo de tener una ITS. Solo cubrimos estas
sesiones de orientación como un servicio preventivo si son
proporcionadas por un proveedor de atención primaria y son
llevadas a cabo en un ambiente de atención primaria, como un
consultorio médico.
No hay coaseguro, copago o
deducible para el beneficio
preventivo de detección y
asesoría de ITS cubiertos por
el Programa Medicare para
prevención de las ITS.
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Servicios para tratar enfermedad y condiciones del riñón
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de educación en enfermedades de los riñones para
enseñar el cuidado de los riñones y para ayudar a los
miembros a tomar decisiones informadas sobre su atención. Para los miembros que tienen una enfermedad crónica de los
riñones etapa IV cuando son referidos por su médico, nosotros cubrimos hasta seis sesiones vitalicias de servicios
de educación por enfermedad de los riñones.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluyendo tratamientos de diálisis cuando están
provisionalmente fuera del área de servicio, según se explicó en el Capítulo 3)
Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si es
admitido como paciente hospitalizado en un hospital para
recibir atención especial)
Capacitación sobre autodiálisis (incluye capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos
de diálisis en el hogar)
Equipo y suministros para diálisis en el hogar
Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tales como, cuando es
necesario, visitas de trabajadores de diálisis capacitados para
revisar su diálisis en el hogar, para ayudarle en emergencias y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua)
Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B del Programa Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, visite la sección “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”.
Educación en enfermedades
de los riñones. 20% del costo
Diálisis renal: 20% del costo
Los servicios pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden requerir
una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 80
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar cuando
obtenga estos servicios
Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
(Para conocer la definición de “atención en centro de enfermería especializada” consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de servicios de enfermería especializada, en ocasiones, se denominan “SNF”).
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No se requiere estadía hospitalaria previa.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:
Una habitación semiprivada (o una habitación privada, si es
médicamente necesaria).
Comidas, que incluyen dietas especiales
Servicios de enfermería especializada
Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla
Medicamentos que se le administran como parte de su plan de
atención (esto incluye sustancias que se encuentran presentes
naturalmente en el organismo, como los factores de coagulación de la sangre).
Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La
cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos
comienza únicamente con la cuarta pinta de sangre que
necesite. usted debe pagar los costos de las 3 primeras pintas
de sangre que obtiene en un año calendario o hacer que la
sangre la done por usted alguien más. Todos los demás
componentes de la sangre están cubiertos al iniciar la primera
pinta que se use.
Los suministros médicos y quirúrgicos que brindan
normalmente los SNF.
Pruebas de laboratorio que normalmente proporcionan los
SNF
Rayos X y otros servicios de radiología que generalmente
proporcionan los SNF
Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas que normalmente
proporcionan los SNF
Servicios médicos/médicos profesionales
Por lo general, obtendrá su atención de SNF de las instalaciones de la red. Sin embargo, en ciertas circunstancias que se indican más adelante, es posible que usted pague un costo compartido dentro de la red por un centro que no sea proveedor de la red si este acepta los montos de pago de nuestro plan.
Un asilo de ancianos o un centro de atención continua para
jubilados donde usted estaba viviendo antes de ser
hospitalizado (siempre y cuando se brinde atención de centro
de enfermería especializada).
Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en
que usted sale del hospital.
El el 2016, los montos para cada periodo de beneficios fueron:
Usted no paga nada por los días 1 hasta el 20
$161.00 de copago por día para los días 21 hasta el 100
Estos montos pueden cambiar en el 2017.
Los copagos para el hospital y los beneficios de centro de enfermería especializada (SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día que es admitido como paciente hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención de paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si va a un hospital o a un SNF después de que haya terminado un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo de beneficios.
No hay límite para el número de periodos de beneficios. Usted debe pagar el deducible de hospital de paciente hospitalizado por cada periodo de beneficios.
Los servicios pueden requerir autorización previa.
Los servicios pueden requerir una referencia de su médico.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 82
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Fumar y cesar el uso del tabaco (orientación para dejar
de fumar o consumir tabaco)
Si usa tabaco, pero no tiene signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco: cubrimos dos intentos con asesoramiento dentro de un periodo de 12 meses como un
servicio preventivo sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.
Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad
relacionada con el tabaco o está tomando un medicamento que puede ser afectado por el tabaco: cubrimos dos servicios de
orientación para dejar de fumar. Cubrimos dos intentos de terapia de orientación para dejar de fumar dentro de un período de
12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable.
Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas
personales.
No hay coaseguro, copago o
deducible para el beneficio
preventivo para dejar de
fumar y de usar tabaco
cubierto por el Programa
Medicare.
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia de
su médico.
Transporte (rutina)
Cubrimos traslados de ida y regreso a los lugares aprobados por
el plan. El modo de transporte puede ser Taxi, Bus/Subterráneo o
Van, de acuerdo como lo determine el plan.
Usted no paga nada
Los servicios pueden
requerir autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia
de su médico.
Servicios necesarios de urgencia
Los servicios necesarios de urgencia se refieren a la atención
que se proporciona para tratar una enfermedad o lesión que no
es de emergencia o es inesperada, o una condición que requiere
atención médica de inmediato. Los servicios necesarios de
urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o
por proveedores que no pertenecen a la red, cuando los
proveedores de la red no están disponibles o accesibles
temporalmente.
Únicamente se cubre atención que se proporciona en Estados
Unidos.
Servicios necesarios de
urgencia
20 % del costo (hasta $65)
Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días
siguientes, no tiene que pagar su parte del costo por los
servicios necesarios de
urgencia. Consulte la Sección “Atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados” en este folleto para informarse
sobre otros costos.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 83
Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted Lo que tiene que pagar
cuando obtenga estos servicios
Atención de la vista
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los
ojos, incluyendo tratamiento para la degeneración macular relacionada con la edad. El programa Medicare Original no
cubre exámenes de rutina de la vista (refracciones oculares) para los anteojos/lentes de contacto.
Para personas que tienen alto riesgo de glaucoma, como las
que tienen antecedentes familiares de glaucoma, las personas diabéticas y los afroamericanos de 50 años de edad y mayores: prueba de detección de glaucoma una vez al año.
Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluye la inserción de un lente
intraocular. (Si tiene dos operaciones de catarata separadas, no puede reservarse el beneficio después de la primera cirugía y adquirir dos anteojos después de la segunda
cirugía).
Los lentes/marcos para lentes correctivos (y las sustituciones)
que son necesarios después de una extracción de cataratas sin un lente de implante.
Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y
afecciones de la vista
(incluye revisión anual para detección de
glaucoma): 20% del costo
Beneficio de rutina de
la visión
Examen de rutina de los
ojos (por hasta 1 cada año):
usted no paga nada
Nuestro plan paga hasta
$250 cada dos años por anteojos (monturas y lentes.)
Visita preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”
El plan cubre una única visita preventiva “Bienvenido al Programa
Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación sobre los servicios de prevención que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y referencias
para otra atención si es necesaria.
Importante: Cubrimos la visita preventiva “Bienvenido al
Programa Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses que
tiene la Parte B de Medicare. Cuando hace su cita, informe al
consultorio del doctor que le gustaría programar su visita
preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”.
No hay coaseguro, copago
ni deducible para la visita
preventiva de
“Bienvenido al Programa
Medicare”. Los servicios
pueden requerir
autorización previa.
Los servicios pueden
requerir una referencia
de su médico.
*Los montos que pague por los servicios marcados con un asterisco no cuentan para su monto de
desembolso directo máximo.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 84
SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?
Esta sección le indica qué servicios están «excluidos» de la cobertura de Medicare y, por lo tanto,
no están cubiertos por este plan. Si un servicio está «excluido», esto significa que este plan no
cubre el servicio.
El siguiente cuadro detalla los servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición o
que están cubiertos únicamente bajo condiciones específicas.
Si usted recibe servicios que están excluidos (no cubiertos), tiene que pagarlos por su cuenta. No
pagaremos los servicios médicos excluidos que se detallan en el cuadro siguiente, con excepción de las condiciones específicas que se detallan. La única excepción: pagaremos, si después de una
apelación, se comprueba que un servicio del siguiente cuadro es un servicio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea información sobre cómo apelar
una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección
5.3 de este folleto.)
Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el
siguiente cuadro.
Incluso, si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencia, los servicios excluidos
continuarán sin cobertura y nuestro plan no los pagará.
Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 85
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos bajo ninguna condición
Cubiertos únicamente bajo condiciones específicas
Servicios considerados no razonables ni necesarios, según las normas de Original Medicare.
√
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicaciones experimentales.
Los procedimientos y productos experimentales, son aquellos productos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original determina como que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.
√ Pueden estar cubiertos por Original Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan.
(Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica.)
Habitación privada en un hospital. √ Se cubre solo cuando se considera médicamente necesario.
Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada, tal como un teléfono o una televisión.
√
Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar.
√
*Atención de custodia es la atención que proporciona un centro de atención de ancianos, centro para cuidados paliativos u otra institución cuando usted no requiere atención médica especializada ni atención de enfermería especializada.
√
Los servicios del trabajo doméstico incluyen asistencia básica en el hogar, incluyendo el servicio de limpieza o preparación de comida liviana.
√
Cuotas por atención que cobran sus familiares inmediatos o miembros de su casa.
√
Cirugía o procedimientos cosméticos.
√ • Cubierta en casos de lesiones
accidentales o para la mejora del funcionamiento de un miembro del cuerpo debido a una malformación.
• Se cubren todas las etapas de reconstrucción del seno después de una mastectomía y también del seno no afectado a fin de producir una apariencia simétrica.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 86
Servicios no cubiertos por Medicare
No cubiertos bajo ninguna condición
Cubiertos únicamente bajo condiciones específicas
Atención dental de rutina, como limpiezas, rellenos y prótesis dentales.
Consulte la tabla de beneficios y el programa de cargos dentales para obtener una descripción completa de la cobertura.
Atención dental que no es de rutina
√ La atención dental requerida para tratar enfermedad o lesión puede estar cubierta como atención para paciente hospitalizado o paciente ambulatorio.
Atención quiropráctica de rutina √ Está cubierta la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.
Atención de rutina del pie √
Se proporciona cobertura limitada de acuerdo con las guías generales de Medicare, por ejemplo, si usted tiene diabetes.
Calzado ortopédico √ Si los zapatos son parte de un aparato ortopédico para pierna y se incluyan en el costo del aparato, o que los zapatos sean para una persona con la enfermedad del pie diabético.
Artículos de venta libre √
Dispositivos de soporte para los pies
√ Zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con enfermedad de pie diabético.
Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocarlos
√
Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de visión y otras ayudas para la visión deficiente.
√ Los exámenes de la vista de rutina y anteojos están cubiertos. Consulte el cuadro de beneficios para obtener una lista completa de la cobertura. Además, están cubiertos un examen de la vista y un par de anteojos (o lentes de contacto) después de una cirugía de
Reversión de procedimientos de esterilización o suministros de anticonceptivos no recetados.
√
Acupuntura √
Servicios de naturopatía (utilizan tratamientos naturales o alternativos
√
* Cuidado de custodia es la atención personal que no requiere de la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como la atención que lo ayuda en las actividades de
la vida diaria, como bañarse o vestirse.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 87
BENEFICIO DENTAL
Limitaciones a la cobertura (Plan CAD 060)
1. La frecuencia de ciertos Beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se
detallan en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos.
2. Los beneficios proporcionados por un Dentista pediatra están limitados a los niños hasta los siete años de edad, después de un intento por parte del Dentista contratista asignado para dar
tratamiento al menor y al recibir la autorización previa de Delta Dental, menos los copagos aplicables. Las excepciones para las afecciones médicas, sin importar el límite de edad, serán
consideradas de manera individual.
3. Los Dentistas contratistas pueden ofrecer servicios que usan nombres de marca o
comerciales a una tarifa adicional. Se le debe ofrecer al afiliado los beneficios del plan de
una corona/puente de alta calidad procesado en el laboratorio que pueden incluir: porcelana/cerámica; porcelana con metal común, noble o noble de alta resistencia. Si el
inscrito elige la alternativa de una mejora del material (coronas/puentes procesados en laboratorio de marca procesado o en el consultorio producido a través de técnicas o
materiales especializados, incluyendo pero sin limitarse a: Captek, Procera, Lava, Empress and Cerec) el dentista contratista puede cobrar un cargo adicional no mayor de $324.00
además del copago en lista. Comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente al
800-422-4234, si tiene preguntas con relación al cobro adicional o servicios de marca.
Exclusiones de beneficios
1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en el Anexo A, Descripción de
beneficios y copagos.
2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado:
a. Tenga un pronóstico deficiente para obtener un resultado exitoso y una
longevidad razonable con base en la condición de la pieza o piezas dentales o estructuras circundantes, o
b. No sea consistente con las normas generalmente aceptadas en odontología.
3. Los servicios únicamente con propósitos cosméticos o para condiciones que sean
resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior e inferior, piezas faltantes por razones
congénitas o piezas dentales decoloradas o sin esmalte, excepto para el tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento.
4. Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, metal fundido o resina con coronas
de tipo metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para menores de 16 años de
edad.
5. Aparatos extraviados o robados incluyendo, pero sin limitarse a, dentaduras postizas
completas o parciales, espaciadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 88
6. Procedimientos, aparatos o restauración, si el propósito es cambiar la dimensión vertical o
diagnosticar o dar tratamiento a condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ).
7. Metal precioso para aparatos desmontables, bases suaves metálicas o permanentes para
dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentaduras postizas, empalmes de precisión para dentaduras postizas parciales removibles o parciales fijas (revestimiento, implante y aparatos asociados con ello) y personalización y caracterización de dentaduras
postizas completas y parciales.
8. Aparatos y accesorios dentales con soporte de implantes, colocación de implantes,
mantenimiento, retiro y todos los demás servicios asociados con un implante dental.
9. Consultas para beneficios no cubiertos.
10. Servicios dentales recibidos de algún centro dental que no sea el Dentista Contratista
asignado o un especialista dental previamente autorizado, con excepción de Servicios de
emergencia según se describe en el Contrato o Evidencia de cobertura.
11. Todos los cargos relacionados con el ingreso, uso o estancias en un hospital, centro de
cirugías ambulatorias, centro de atención prolongada u otro centro de atención similar.
12. Medicamentos recetados.
13. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia
que se haya iniciado antes de la elegibilidad del Afiliado con el programa DeltaCare USA. Entre los ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, canales radiculares en
progreso, dentaduras postizas completas o parciales para las cuales se han tomado una impresión y ortodoncia, a menos que sea calificado para la cláusula de tratamiento de
ortodoncia en progreso.
14. Tratamiento o aparatos que sean proporcionados por un Dentista cuya práctica se
especializa en servicios de prótesis dentales.
Limitaciones a la cobertura (Plan CAD059)
1. La frecuencia de ciertos Beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia se
detallan en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos.
2. Anestesia general o sedación intravenosa/analgesia se limita al tratamiento por parte de un
cirujano oral contratado y junto con una referencia aprobada para el retiro de una o más
impactaciones óseas parciales o completas, (Procedimientos D7230, D7240 y D7241).
3. Los beneficios proporcionados por un Dentista pediátrico contratado están disponibles al 75
por ciento de las tarifas usuales del Especialista Contratista. Se necesita referencia del
Dentista Contratista antes de prestar los servicios.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 89
4. Los Dentistas contratistas pueden ofrecer servicios que usan nombres de marca o
comerciales a una tarifa adicional. Se le debe ofrecer al afiliado los beneficios del plan de una corona/puente de alta calidad procesado en el laboratorio que pueden incluir:
porcelana/cerámica; porcelana con metal común, noble o noble de alta resistencia. Si el inscrito elige la alternativa de una mejora del material (coronas/puentes procesados en
laboratorio de marca procesado o en el consultorio producido a través de técnicas o materiales especializados, incluyendo pero sin limitarse a: Captek, Procera, Lava, Empress
y Cerec) el dentista contratista puede cobrar un cargo adicional no mayor de $324.00 además del copago en lista. Comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente al
800-422-4234, si tiene preguntas con relación al cobro adicional o servicios de marca.
Exclusiones de beneficios
1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en el Anexo A, Descripción
de beneficios y copagos.
2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado:
a. Tenga un pronóstico deficiente para obtener un resultado exitoso y una
longevidad razonable con base en la condición de la pieza o piezas dentales o
estructuras circundantes, o
b. No sea consistente con las normas generalmente aceptadas en odontología.
3. Los servicios únicamente con propósitos cosméticos, con la excepción del procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicar en casa, por arco) o para condiciones que sean resultado de defectos hereditarios o de desarrollo, como paladar hendido,
malformaciones de la mandíbula superior e inferior, piezas faltantes por razones congénitas o piezas dentales decoloradas o sin esmalte, excepto para el tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento.
4. Coronas y aparatos de implante y con soporte de implante, coronas de porcelana,
porcelana fundida con metal, metal fundido o resina con coronas de tipo metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para menores de 16 años de edad.
5. Aparatos extraviados o robados incluyendo, pero sin limitarse a, dentaduras postizas
completas o parciales, espaciadores, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes).
6. Procedimientos, aparatos o restauración, si el propósito es cambiar la dimensión
vertical o diagnosticar o dar tratamiento a condiciones anormales de la articulación
temporomandibular (TMJ).
7. Metal precioso para aparatos desmontables, bases suaves metálicas o permanentes para
dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentaduras postizas, empalmes de precisión para dentaduras postizas parciales removibles o parciales fijas (revestimiento,
implante y aparatos asociados con ello) y personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga usted) 90
8. Aparatos y accesorios dentales con soporte de implantes, colocación de implantes,
mantenimiento, retiro y todos los demás servicios asociados con un implante dental, a
menos que se indique como un beneficio cubierto.
9. Consultas para beneficios no cubiertos.
10. Servicios dentales recibidos de algún centro dental que no sea el Dentista Contratista
asignado o un especialista dental previamente autorizado, con excepción de Servicios de
emergencia según se describe en el Contrato o Evidencia de cobertura
11. Todos los cargos relacionados con el ingreso, uso o estancia en un hospital, centro de
cirugías ambulatorias, centro de atención prolongada, Servicios de salud en el hogar u otro
centro de atención similar.
12. Servicios de ambulancia.
13. Equipo médico duradero.
14. Servicios de salud mental.
15. Servicios de dependencia química.
16. Medicamentos recetados.
17. Anestesia general o sedación intravenosa/analgesia.
18. Gastos dentales incurridos en relación con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia
que se haya iniciado antes de la elegibilidad del Afiliado con el programa DeltaCare USA.
Entre los ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, canales radiculares en progreso, dentaduras postizas completas o parciales para las cuales se han tomado una
impresión y ortodoncia.
19. Tratamiento o aparatos que sean proporcionados por un Dentista cuya práctica se especializa en servicios de prótesis dentales.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 92
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................. 95
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la
Parte D ........................................................................................................ 95
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D
del plan ....................................................................................................... 95
SECCIÓN 2 Surtir su receta en una farmacia de la red .................................. 96
Sección 2.1 Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red ............ 96
Sección 2.2 Buscar farmacias de la red .......................................................................... 96
Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ...... 97
Sección 2.4 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red
del plan? ...................................................................................................... 98
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan .......................................................................................... 98
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D
que están cubiertos ...................................................................................... 98
Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la
Lista de Medicamentos ............................................................................... 99
Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la
Lista de Medicamentos? ........................................................................... 100
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos ............................................................................. 100
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ............................. 100
Sección 4.2 ¿Qué clases de restricciones? ................................................................... 101
Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplican a sus medicamentos? ................... 102
SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto en la manera que le gustaría que estén cubiertos? ................. 103
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la
forma que le gustaría que estén cubiertos ................................................. 103
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de
medicamentos o si está restringido de alguna forma? .............................. 103
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que cree que es demasiado alto? ............................................ 106
SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos? ........................................................................... 106
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................ 106
Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura cambia para un medicamento que
está tomando? ........................................................................................... 107
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 93
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ........................................................................................ 108
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................. 108
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta .................................................................................... 109
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía .............................................................. 109
Sección 8.2 ¿Qué ocurre si no tiene su tarjeta de membresía? ..................................... 110
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D ............................... 110
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería
especializada por una estancia que está cubierta por el plan? .................. 110
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo
(long-term care, LTC)? ............................................................................. 110
Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de
un plan de salud grupal del empleador? ................................................... 111
Sección 9.4 ¿Qué pasa si se encuentra en un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare? ......................................................................... 112
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos ............................................................................. 112
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos
de forma segura ........................................................................................ 112
Sección 10.2 Programa de manejo de terapia de medicación (MTM) para
ayudar a que los miembros manejen sus medicamentos .......................... 113
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 94
¿Sabía que hay programas disponibles para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?
El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus
medicamentos. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 2, Sección 7.
¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos?
Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos alguna información en
esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para medicamentos con receta de la Parte D no aplica para usted. Hemos incluido un inserto separado, denominado
“Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional
para pagar los medicamentos con receta médica” (también conocida como la “Cláusula de Subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre la cobertura de
sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios a Miembros y solicite una “Cláusula LIS”). (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran
impresos en la contraportada de este folleto).
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 95
SECCIÓN 1 Introducción
Este capítulo explica las reglas para usar la cobertura de los medicamentos de la Parte D.
El siguiente capítulo le dice lo que paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6 (Lo que
usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, Harmony - Dual Access también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan A través de su cobertura de beneficios
de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre medicamentos que se le suministran
durante las estancias cubiertas en un hospital o centro de enfermería especializada.
A través de su cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre
medicamentos, que incluyen determinados medicamentos de quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y los medicamentos que
recibe en una instalación de diálisis. Capítulo 4 (Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga) le dice acerca de los beneficios y costos por medicamentos durante una estadía en
hospital o centro de enfermería especializada cubiertas, así como sus beneficios y costos para medicamentos de la Parte B.
Sus medicamentos podrían estar cubiertos por Original Medicare, si se encuentra en un centro de
cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan únicamente cubre los servicios y medicamentos de las Partes A y B de Medicare que no tienen relación con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas y, por lo tanto, no está cubierto bajo el beneficio de cuidados paliativos de Medicare.
Para obtener más información, por favor consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura para cuidados paliativos, consulte la sección sobre cuidados paliativos del Capítulo 4
(Tabla de Beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted paga).
Las siguientes secciones tratan sobre la cobertura de sus medicamentos con receta bajo las reglas de beneficios de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Original Medicare.
Por lo general, el plan cubre sus medicamentos, siempre que usted cumpla con estas reglas
básicas:
Debe pedir a un proveedor (un médico, dentista u otra persona autorizada para extender
recetas) que le escriba su receta médica.
Su médico o persona que recete debe aceptar Medicare o presentar la documentación con
CMS que muestre que está calificado para emitir recetas médicas, de lo contrario, su parte
D será denegada. Usted deberá preguntar a las personas que le recetan si cumplen con este
requisito la próxima vez que los llame o visite. De no ser así, tome en cuenta que lleva
tiempo para que la persona encargada de emitir recetas que usted eligió envíe la
documentación necesaria para que se procese.
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 96
Tiene que usar una farmacia de la red para obtener su medicamento con receta. (Consulte la
Sección 2, Surta su receta en una farmacia de la red).
El medicamento tiene que estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del
plan (a la que llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar). (Consulte la Sección 3,
Sus medicamentos deben estar en la “Lista de Medicamentos” del plan.)
Su medicamento se tiene que usar para una indicación médicamente aceptada. Una
“indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la
Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté respaldado por ciertos libros
de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación
médicamente aceptada).
SECCIÓN 2 Surtir su receta en una farmacia de la red
En la mayoría de casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en las farmacias de la red del plan.
(Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre circunstancias en que cubriríamos recetas
surtidas en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus
medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.
¿Cómo encuentra una farmacia dentro de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de farmacias, visitar
nuestro sitio web (http://www.brandnewdayhmo.com ), o llamar a Servicios a Miembros (los
números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia una farmacia de la red por otra, y
necesita surtir de nuevo una receta de un medicamento que ha estado tomando, bien puede solicitar
que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué pasa si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red?
Si la farmacia que usa deja de formar parte de la red del plan, tendrá que buscar una nueva farmacia que forma parte de la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de
Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o use el Directorio de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio
web en http://www.brandnewdayhmo.com.
Sección 2.1 Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red
Sección 2.2 Buscar farmacias de la red
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 97
¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?
Algunas veces las recetas se tienen que surtir en una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen:
Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.
Las farmacias que suministran medicamentos para los residentes de un centro de atención
a largo plazo (long-term care, LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo
(como un hogar de servicios de enfermería) tiene su propia farmacia. Si usted no se
encuentra en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que usted pueda recibir de
manera rutinaria sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacia LTC,
que generalmente es la farmacia que el centro LTC usa. Si tiene alguna dificultad para
acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro LTC, comuníquese con Servicios a
Miembros.
Las farmacias que brindan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud
Indígena/Urbano/Tribal (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de
emergencia, solo los indígenas estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a
esas farmacias en nuestra red.
Farmacias que suministran medicamentos que la FDA restringe a ciertas ubicaciones o
que requieren un manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso.
(Nota: este escenario ocurre rara vez.)
Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias o llame a
Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto).
Cuando usted obtiene el suministro a largo plazo de medicamentos, su costo compartido podría
ser menor. El plan ofrece una manera de obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro prolongado”) de medicamentos de “mantenimiento” incluidos en la
Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que toma
con regularidad para una condición médica crónica o a largo plazo).
1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de farmacias le indica qué
farmacias de nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Usted también puede llamar a Servicios a Miembros para obtener más
información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 98
Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones
Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia que no forma parte de la red solo
cuando no puede utilizar una farmacia de la red. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación se describen las situaciones en las que cubriríamos los surtidos de recetas obtenidos
en una farmacia fuera de la red:
Si la receta está relacionada con la atención de una emergencia médica o con servicios
necesarios urgencia.
Si no puede, de manera oportuna, obtener un medicamento cubierto dentro de nuestra
área de cobertura debido a que no hay, a una distancia razonable en automóvil, ninguna
farmacia de la red que brinde atención las 24 horas.
Si intenta obtener un medicamento con receta que normalmente no se encuentra
disponible en una farmacia de venta al por menor de la red que esté accesible ni a través
de la orden de farmacia por correo (incluyendo medicamentos únicos y de alto costo).
En estas situaciones, primero consulte a Servicios a Miembros para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que se le pida que pague la diferencia entre lo que
paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia dentro de la red.
¿Cómo solicita un reembolso del plan?
Si tiene que usar una farmacia que no forma parte de la red, por lo general, deberá pagar el costo completo (en lugar de su parte normal del costo) cuando obtiene su medicamento con receta. Puede
solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 7, Sección 2.1, se explica cómo solicitarle al plan que le haga un reembolso).
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de medicamentos” del plan
El plan tiene una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de
cobertura, la llamamos la “Lista de medicamentos” para abreviar.
Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.
Sección 2.4 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan?
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 99
Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos solo son los que están cubiertos
bajo la Parte D del Programa Medicare (anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1 se explica
sobre los medicamentos de la Parte D).
Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre y
cuando usted siga las demás reglas de la cobertura que se explican en este capítulo y que el uso
del medicamento sea una indicación aceptada médicamente. A “una “indicación médicamente
aceptada” significa el uso de un medicamento que es ya sea:
aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, que la
Administración de Alimentos y Medicamentos haya aprobado el medicamento para el
diagnóstico o la condición para la cual se está recetando).
-- o -- esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son
información de la American Hospital Formulary Service Drug; el Sistema de información
DRUGDEX; y la USPDI o su sucesora; y, para cáncer, la National Comprehensive
Cancer Network and Clinical Pharmacology o su sucesoras).
La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay disponibles medicamentos genéricos substitutos para
muchos medicamentos de marca.
¿Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario?
El plan no cubre todos los medicamentos con receta.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan del Programa Medicare cubra ciertos
tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1
en este capítulo).
En otros casos, decidimos no incluir un medicamento en particular en la Lista de
medicamentos.
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de
costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es
el costo del medicamento para usted:
Nivel 1: Genéricos preferidos (nivel más bajo)
Nivel 2: Genéricos no preferidos
Nivel 3: De marca preferidos
Nivel 4: De marca no preferidos
Nivel 5: Medicamentos especializados (nivel más alto)
Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos
Sección 3.2 Hay seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de Medicamentos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 100
Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de
medicamentos del plan.
El monto que paga por medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el
Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Tiene tres maneras de averiguarlo:
1. Revisar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. Tenga en cuenta que: la Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información
sobre la cobertura de medicamentos que utilizan comúnmente nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de
medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de
medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios a Miembros para averiguar si lo cubrimos).
2. Visite el sitio web del plan (http://www.brandnewdavhmo.com.) La Lista de
medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llamar a Servicios a Miembros para averiguar si un medicamento en particular forma
parte de la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los
números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la
contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos
Para ciertos medicamentos con receta, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los
cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que
nuestros miembros utilicen los medicamentos de las maneras más efectivas. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, lo que mantiene la
cobertura de sus medicamentos a precio módico.
En general, nuestras reglas le exhortan a obtener un medicamento que funcione para su condición
médica y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro de costo más bajo funcionará tan bien médicamente como un medicamento de costo más alto, las reglas del plan están diseñadas
para exhortarlo a usted y su proveedor a usar esa opción de costo más bajo. También debemos cumplir con las normas y reglamentaciones del Programa Medicare relacionadas con la cobertura
de medicamentos y con el costo compartido.
Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 101
Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere que
nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no,
retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones).
Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra
lista de medicamentos. Esto se debe a que diferentes restricciones o costo compartido pueden aplicar con base en factores como dosis, la cantidad o forma del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg versus 100 mg; una por día versus dos por día;
tableta versus líquido).
Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros utilicen los
medicamentos de las maneras más efectivas. En las siguientes secciones, se le explicará más sobre
los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Restringimos los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible
Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento
de marca, y normalmente cuesta menos. Cuando hay disponible una versión genérica del
medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión
genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando está disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha informado la razón médica por la cual la
medicina genérica no funcionará para usted O escribió “Sin sustituciones” en su receta para un medicamento de marca O nos ha indicado la razón médica por la que ni el medicamento
genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma condición funcionarán para usted,
entonces cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su parte del costo para el medicamento de marca sea mayor que para el medicamento genérico).
Cómo obtener la aprobación anticipada del plan
Para determinados medicamentos, usted o su proveedor de servicios de salud deben obtener la
aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama
“autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación anticipada ayuda en la
orientación para el uso correcto de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan.
Probar un medicamento diferente primero
Este requisito recomienda probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de
que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el
medicamento B tratan su afección médica, es posible que el plan requiera que pruebe primero el
medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces el plan cubrirá el
medicamento B. Este requisito para probar primero un medicamento diferente se llama “terapia
de pasos.”
Sección 4.2 ¿Qué clases de restricciones?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 102
Límites que rigen la cantidad
Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede recibir al
limitar cuándo de un medicamento puede obtener cada vez que surta su receta médica. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.
La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones que se describieron anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un
medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la
información más actualizada, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o consulte nuestro sitio web
(http://www.brandnewdayhmo.com ).
Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su
proveedor tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si una restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios a Miembros
para saber qué debería hacer usted o su proveedor a fin de obtener cobertura para el medicamento. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice
el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible
que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones).
Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplican a sus medicamentos?
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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 103
SECCIÓN 5 ¿Qué ocurre si uno de sus medicamentos no está cubierto en la manera que le gustaría que estén cubiertos?
Esperamos que su cobertura de medicamentos le funcione bien Pero es posible que pudiera haber un medicamento con receta que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor creen
que debería de estar tomando que no está en nuestra lista de medicamentos o sí está pero con
restricciones. Por ejemplo:
El medicamento podría no estar cubierto. O quizás una versión genérica del medicamento
está cubierta, pero no la versión de marca que usted desea tomar.
El medicamento está cubierto, pero existen normas o restricciones adicionales en cuanto a
la cobertura de dicho medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por
ejemplo, es posible que usted deba probar primero otro medicamento, para ver si es
efectivo, antes de que se cubra el medicamento que desea tomar. O podrían haber límites
sobre la cantidad del medicamento (número de píldoras, etc.) que esté cubierta durante un
periodo de tiempo en particular. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos
la restricción para usted.
El medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de costo compartido que hace
que su costo compartido sea más costoso de lo que piensa que debería ser. El plan coloca
a cada medicamento cubierto en uno de los seis diferentes niveles de costo compartido. Lo
que usted paga por su medicamento con receta depende, en parte, del nivel de costo
compartido en el que se encuentra su medicamento.
Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le
gustaría. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga:
Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está
restringido, vaya a la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer.
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo
sea mayor de lo que pensaba, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.
Si su medicamento no forma parte de la Lista de medicamentos o está restringido, a continuación
se incluye lo que puede hacer:
Puede obtener un suministro provisional del medicamento (solo los miembros en
determinadas situaciones pueden obtener un suministro provisional). Esto les dará a usted
y a su proveedor el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una
solicitud para que se cubra el medicamento.
Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que le gustaría que estén cubiertos
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma?
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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 104
Puede cambiar a otro medicamento.
Puede solicitar una excepción y solicitar al plan que cubra el medicamento o que retire las
restricciones del mismo.
Puede obtener un suministro provisional
Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro provisional de un medicamento
cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando tiene alguna restricción. Esto le proporciona tiempo para que hable con su proveedor de servicios de salud sobre el cambio
en la cobertura y resuelva qué debe hacer.
Para ser elegible para obtener un suministro provisional, tiene que cumplir con los dos
siguientes requisitos:
1. El cambio a su cobertura de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de
cambios:
El medicamento que ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos del
plan.
— o — el medicamento que usted toma ahora está restringido de alguna forma (la
Sección 4 de este capítulo informa sobre las restricciones).
2. Tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:
Para los miembros nuevos o para quienes estuvieron en el plan el año pasado y no se
encuentran en un centro de atención de largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía en el plan, si fuera nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para
un máximo de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 30 días del medicamento.
El medicamento con receta se debe obtener en una farmacia de la red.
Para aquellos miembros que son nuevos o estuvieron en el plan el año pasado y
residen en un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía en el plan, si es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro total será para un máximo de 98
días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta
que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio).
Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un
centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) y necesitan un suministro de
inmediato:
Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos si su
receta médica está escrita para menos días. Esto se agrega al suministro de transición de
cuidados a largo plazo antes mencionado.
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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 105
Para los miembros que han estado en el plan durante más de 90 días y tienen un
cambio de nivel de atención:
Cubriremos un suministro temporal por hasta 30 días, o menos si su receta está escrita para
menos días incluso si el medicamento no está en nuestro formulario o está sujeto a ciertas
restricciones como autorización previa o terapia de pasos. El medicamento debe ser un medicamento cubierto de la Parte D. El medicamento con receta se debe obtener en una
farmacia de la red.
Le enviaremos un aviso por escrito después de cubrir su suministro provisional.
Este aviso le explicará los pasos para solicitar una excepción y cómo trabajar con el
proveedor para cambiar a un medicamento apropiado que cubramos. Después de cubrir el suministro temporal de 30 días, podríamos no pagar por el medicamento de nuevo
como parte de nuestra política de transición.
Para solicitar un suministro provisional, llame a Atención al miembro (los números de teléfono
se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Durante el período en que recibe un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con
su proveedor a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro provisional. Puede
cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que
cubra su medicamento actual. Las secciones que aparecen a continuación brindan más información sobre estas opciones.
Puede cambiarse a otro medicamento
Comience hablando con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento
cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a Servicios a Miembros para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un
medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor de servicios de salud pueden pedirle al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que esté cubierto. Si su proveedor
de servicios de salud dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.
Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos. O bien puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento
sin restricciones.
Si usted es un miembro actual y un medicamento que está tomando será retirado del formulario
o estará restringido de alguna manera para el próximo año, nosotros le permitiremos que solicite
una excepción a la lista de medicamentos cubiertos con anticipación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año.
Usted puede pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de la
persona que le receta). Si aprobamos su solicitud, nosotros autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 106
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le dice qué hacer.
Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, a
continuación se detalla lo que puede hacer:
Puede cambiarse a otro medicamento
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, hable primero con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento en un nivel
más bajo de costo compartido que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a
Servicios a Miembros para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un
medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Puede solicitar una excepción
Para los medicamentos en los Niveles 2 y 4, usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que
usted pague menos por ellos. Si su proveedor de servicios de salud dice que usted tiene razones
médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4 le dice qué
hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.
Medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo
de excepción. No bajamos el monto del costo compartido para medicamentos en el Nivel 5.
SECCIÓN 6 ¿Qué ocurre si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos?
La mayoría de los cambios en la cobertura del medicamento suceden a principios de cada año (1 de Enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto?
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 107
Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos
medicamentos disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el
gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un
medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos
eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es eficaz.
Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (Para obtener
más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este
capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
En la mayoría de los casos, tenemos que obtener la aprobación del Programa Medicare para
realizar los cambios que hacemos en la Lista de medicamentos del plan.
¿Cómo averiguará si cambió la cobertura de su medicamento?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que está tomando, el plan le enviará un aviso
para informarle. Por lo general, le informaremos con al menos 60 días de anticipación.
De vez en cuando, un medicamento es retirado en forma repentina debido a que se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará,
inmediatamente, el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar
con usted para encontrar otro medicamento para su condición.
¿Los cambios a la cobertura de su medicamento le afectan de inmediato?
Si cualquiera de los siguientes tipos de cambios afectan el medicamento que está tomando, el
cambio no le afectará hasta el 1 de Enero del siguiente año si permanece en el plan:
Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
Si colocamos una nueva restricción sobre su uso del medicamento.
Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que lo
retiren del mercado repentinamente ni porque un nuevo medicamento genérico lo haya
reemplazado.
Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que esté tomando, entonces el
cambio no afectará su uso ni lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de Enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni alguna
restricción adicional para su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de Enero del siguiente año, los cambios le afectarán.
Sección 6.2 ¿Qué ocurre si la cobertura cambia para un medicamento que está tomando?
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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 108
En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes Del 1 de Enero:
Si un medicamento de marca que usted está tomando se reemplaza con un
medicamento genérico nuevo, el plan tiene que darle un aviso con por lo menos 60 días
de anticipación o darle un surtido para 60 días de su medicamento de marca en una
farmacia de la red.
o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor de servicios de salud
para pasar al medicamento genérico o a medicamentos que cubramos.
o O bien usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y que continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener más información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
De nuevo, si un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubre que no
es seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de
medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato.
o Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar
con usted para encontrar otro medicamento para su condición.
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?
En esta sección se le indica qué tipos de medicamentos con receta están “excluidos”. Esto
significa que el Programa Medicare no paga por estos medicamentos.
Si usted recibe medicamentos que están excluidos, tiene que pagar por ellos por su cuenta. No pagaremos por los medicamentos que no se encuentran en esta sección. La única excepción: si el
medicamento solicitado se encuentra bajo apelación para que sea un medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y debimos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica.
(Para obtener información sobre apelar una decisión que hayamos tomado sobre no cubrir un medicamento, diríjase al Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto).
A continuación, se incluyen tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de
medicamentos del Programa Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D:
La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que podría estar cubierto bajo la Parte A o la Parte B del Programa
Medicare.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.
Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso de medicamentos fuera de las
indicaciones autorizadas. “Uso fuera de las indicaciones autorizadas” es cualquier uso del
medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento como lo aprueba la
Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration).
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 109
o Generalmente, la cobertura de “fuera de las indicaciones autorizadas” se
permite solo cuando el uso lo respaldan ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio de listas farmacológicas aprobadas de American Hospital, el Sistema de información DRUGDEX, en el caso de cáncer, la Red Nacional Integral contra el cáncer y la Clínica farmacológica o sus sucesores. Si el uso no lo respalda ninguno de esos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su “uso fuera de las indicaciones autorizadas”.
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de
medicamentos del Programa Medicare:
Los medicamentos sin receta (también denominadas de venta libre)
Medicamentos cuando se usan para promover la fertilidad
Medicamentos cuando se usan para aliviar la tos o los síntomas de resfríos
Medicamentos cuando se usan con propósitos cosméticos o para promover el crecimiento
del cabello
Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones
de flúor
Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales
como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject
Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de anorexia, pérdida o aumento de peso
Los medicamentos para pacientes ambulatorios cuando, como condición de venta, el
fabricante solicite que los exámenes relacionados o los servicios de observación se
realicen exclusivamente con él
Si recibe “Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid
podría cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos del Programa Medicare. Comuníquese con el programa de Medicaid de su estado
para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en la Sección 6 del Capítulo 2.)
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta
Para obtener su medicamento con receta, muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando usted muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red
automáticamente le facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento con receta.
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 110
Si no tiene con usted su tarjeta de membresía del plan cuando obtiene su medicamento con
receta, pida a algún empleado de la farmacia que llame al plan para obtener la información
necesaria.
Si la farmacia no logra obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que
pagar el costo total de la receta cuando la recoja. (Luego puede pedirnos que le
reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre cómo solicitar el reembolso al plan).
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D
Si se le admite en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estancia cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estancia. Una vez que deje el hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus
medicamentos siempre que éstos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte las
partes anteriores de esta sección, donde se informan las reglas para recibir la cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D)
le da más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
Tenga en cuenta que: cuando ingrese, viva, o abandone un centro de enfermería especializada,
tiene derecho a un Periodo de inscripción especial. Durante este período de tiempo, puede cambiar
planes o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Terminación de su membresía en el plan, le dice cuándo puede dejar nuestro plan y unirse a un plan Medicare diferente.)
Regularmente, un centro de atención a largo plazo (como un asilo de ancianos) tiene su propia
farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos para todos sus residentes. Si reside en un establecimiento de cuidados a largo plazo, puede recibir sus medicamentos con receta a través
de la farmacia del centro, siempre que forme parte de nuestra red.
Para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo forma parte de nuestra red,
consulte su Directorio de farmacias. Si no forma parte de la red, o si usted necesita más
información, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en
la contraportada de este folleto).
Sección 8.2 ¿Qué ocurre si no tiene su tarjeta de membresía?
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de enfermería especializada por una estancia que está cubierta por el plan?
Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC)?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 111
Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) y pasa a ser un nuevo miembro del plan?
Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si tiene alguna
restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro temporal será para un máximo de 98 días, o menos, si
su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Si ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no forma parte
de nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días o menos, si su receta indica menos días.
Durante el período en que recibe un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con su proveedor a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro provisional. Quizá
existe otro medicamento cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. O usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar al plan que realice una excepción para usted
y cubra el medicamento de la forma que usted desearía que fuera cubierto. Si usted y su proveedor
de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer.
¿Tiene, en la actualidad, otra cobertura de medicamentos con receta a través de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de
beneficios de ese grupo. Le puede ayudar a determinar cómo funciona su cobertura actual de
medicamentos con receta con nuestro plan.
En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que
recibe de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o la cobertura colectiva para jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría en primer lugar.
Nota especial sobre la ‘cobertura acreditable’:
Cada año su grupo empleador o de jubilados debería enviarle un aviso que indique si su cobertura
de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles de cobertura de medicamentos.
Si la cobertura del plan grupal es “acreditable,” significa que el plan tiene cobertura de
medicamentos que se espera pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de
medicamentos con receta estándar de Medicare.
Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que podría necesitarlos más adelante. Si
usted se inscribe en un plan del Programa Medicare que incluya la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura
acreditable. Si no recibió un aviso acerca de la cobertura acreditable de su plan del grupo empleador o jubilados, puede obtener una copia del administrador de beneficios del plan de su
empleador o jubilados o del empleador o sindicato.
Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan de salud grupal del empleador?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 112
Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en el centro de cuidados paliativos del Programa Medicare y requiere un
medicamento contra las náuseas, laxantes, medicamentos para el dolor o ansiolíticos que no estén cubiertos por su centro de cuidados paliativos debido a no estar relacionados con su enfermedad
terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan tiene que recibir un aviso de la persona que receta o de su proveedor de servicios de salud del centro de cuidados paliativos que indique que el
medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de todos los medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por
nuestro plan, usted puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o persona que receta para
asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted solicite una farmacia para surtir su receta médica.
En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o le den de alta del
centro de cuidados paliativos nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos del
Programa Medicare, usted debe traer documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que le dicen acerca de las reglas para obtener
cobertura de medicamentos bajo la Parte D El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus
medicamentos con receta de la Parte D) le da más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos
Nosotros realizamos revisiones del uso de los medicamentos para ayudar a asegurarnos de
que nuestros miembros están obteniendo atención adecuada y segura. Estas revisiones son
especialmente importantes para los miembros que tienen más de un proveedor de servicios de salud que receta sus medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de
manera regular. Durante estas revisiones, buscamos si hay posibles problemas como:
Posibles errores de medicamentos
Medicamentos que puede ser que no sean necesarios porque está tomando otro
medicamento que trate la misma condición médica
Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o género
Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran dañarle si los toma al mismo
tiempo
Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que sea alérgico
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando
Sección 9.4 ¿Qué pasa si se encuentra en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de forma segura
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Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos 113
Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor de
servicios de salud para corregirlo.
Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros que tienen necesidades de salud
complejas. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas, toman muchos medicamentos al mismo tiempo y tienen costos muy altos de medicamentos.
Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos
desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros obtengan el mayor beneficio de los medicamentos que toman. Nuestro programa se
llama un programa de Manejo de terapias de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden
obtener los servicios a través de un programa MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la
salud le darán una revisión integral a todos sus medicamentos. Usted puede hablar acerca de la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema o pregunta que tenga
acerca de sus medicamentos con receta y de venta libre. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. Este resumen contiene un plan de acción para medicamentos que recomienda lo que
puede realizar para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal
que incluirá todas los medicamentos que está tomando y por qué los toma.
Es una buena idea revisar sus medicamentos antes de su visita de “bienestar” anual, para que
usted puede hablar con su médico acerca de su lista de medicamentos y el plan de acción. Traiga
su lista de medicamentos y el plan de acción con usted a su visita o en cualquier momento hable
con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de servicios de salud. Además, lleve su lista de medicamentos con usted (por ejemplo, su identificación) en caso de que ingrese al hospital o a
la sala de emergencia.
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente, al
programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos, y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 10.2 Programa de manejo de terapia de medicación (MTM) para ayudar a que los miembros manejen sus medicamentos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 115
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................ 117
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura
de medicamentos ...................................................................................... 117
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los
medicamentos cubiertos ........................................................................... 118
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento ........................................................... 118
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros
de Harmony - Dual Access? ..................................................................... 118
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentran ........... 120
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de
beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) ................................. 120
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos ...................................................................................... 120
SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6 ....................................................................................... 121
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado
$400 por sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5
y Nivel 6 ................................................................................................... 121
SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte ....................................... 122
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento
y del lugar donde surte su receta .............................................................. 122
Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un
medicamento para un mes ........................................................................ 123
Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo,
es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el
mes completo ............................................................................................ 124
Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento
a largo plazo (hasta de 90 días) ................................................................ 125
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costo
total por medicamentos del año alcance los $3,700 ................................. 126
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 116
SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 51 % de los costos de medicamentos genéricos. ........................................ 127
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que sus costos de
desembolso directo lleguen a $4,950 ........................................................ 127
Sección 6.2 De qué manera el Programa Medicare calcula los costos de
desembolso directo para medicamentos con receta. ................................. 127
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ............................................................................. 129
Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos,
permanecerá en esta etapa durante el resto del año .................................. 129
SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba ....................................... 130
Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento
de la vacuna en sí de la Parte D y para el ................................................. 130
Sección 8.2. Puede llamarnos a Servicios a Miembros antes de recibir una vacuna .... 131
SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?132
Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ......................... 132
Sección 9.2 ¿Cuánto es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? .................... 132
Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que
pagar la multa ........................................................................................... 133
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción
tardía? ....................................................................................................... 134
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ............................................................................. 134
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? .... 134
Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? .............................................. 135
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar su monto adicional
de la Parte D? ............................................................................................ 135
Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? ...................... 135
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 117
¿Sabía que hay programas disponibles para ayudar a las personas a
pagar sus medicamentos?
El programa de “Ayuda adicional” ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus
medicamentos. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 2, Sección 7.
¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos?
Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos alguna información
en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos para medicamentos con receta
de la Parte D no aplica para usted. Hemos incluido un inserto separado, denominado
“Cláusula de Evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta médica” (también conocida como la “Cláusula
de Subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula LIS”), que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios a Miembros y solicite
una “Cláusula LIS”. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 1 Introducción
Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para hacer
las cosas más sencillas, en este capítulo, usamos el término “medicamento” para hacer referencia a un medicamento con receta de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los
medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están cubiertos bajo la Parte A o la Parte B del Programa Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura
del Programa Medicare por ley.
Para entender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer
conceptos básicos sobre los medicamentos cubiertos, dónde surtir sus recetas médicas y qué reglas debe seguir al recibir sus medicamentos cubiertos. A continuación, se incluyen materiales
que explican estos fundamentos:
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos
“Lista de medicamentos”.
o Esta Lista de medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos.
o Además, le indica en cuál de los seis “niveles de costo compartido” se encuentra el
medicamento y si existe alguna restricción a su cobertura del medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com. La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.
Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se proporcionan los detalles de la cobertura de
medicamentos con receta, incluyendo las reglas que debe seguir al recibir sus
medicamentos con receta. Además, el Capítulo 5 le indica los tipos de medicamentos con
receta que no están cubiertos por nuestro plan.
Sección 1.1 Use este capítulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 118
El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted tiene que utilizar
una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para
obtener los detalles) farmacias en la red del plan. También le dice cuáles farmacias en
nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo de un medicamento (como surtir una
receta para un suministro de tres meses)
Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de costos de desembolso directo que paga por sus servicios cubiertos. El monto que
usted paga por un medicamento se llama “costo compartido” y hay tres maneras por las que se le pedirá que pague.
El “deducible” es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de que el
plan empiece a pagar su parte.
“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento
con receta.
“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento
Como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de cobertura para medicamentos” para su
cobertura de medicamentos con receta bajo Harmony - Dual Access. Lo que usted paga por un
medicamento depende de la etapa en que se encuentra en el momento de obtener un medicamento con
receta o reabastecerse de él. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable de la prima mensual
del plan, independientemente de la etapa de pago del medicamento.
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso directo que puede pagar por los medicamentos cubiertos
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Harmony - Dual Access?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 119
Etapa 1
Etapa 1: Etapa de deducible anual
Etapa 2
Etapa de cobertura inicial
Etapa 3
Etapa de brecha de cobertura
Etapa 4 Etapa de cobertura
para casos catastróficos
Durante esta etapa,
usted paga el costo
total de sus
medicamentos del
Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4,
Nivel 5 y Nivel 6.
Usted permanece en
esta etapa hasta que
haya pagado $400 por
sus medicamentos del
Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4,
Nivel 5 y Nivel 6 ($400
es el monto de su
deducible para el
Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4,
Nivel 5 y Nivel 6).
(Los detalles están en
la Sección 4 de este
capítulo.)
Durante esta etapa, el
plan paga su parte del
costo de sus
medicamentos del
Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4,
Nivel 5 y Nivel 6 y usted
paga su parte del
costo.
Después de que usted
(u otras personas en su
nombre) haya cumplido
con su deducible del
Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4,
Nivel 5 y Nivel 6, el plan
paga su parte del costo
de sus medicamentos
del Nivel 2, Nivel 3,
Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6,
y usted paga su parte
del costo.
Usted permanece en
esta etapa hasta que sus “costos totales de
medicamentos” a la
fecha (sus pagos más
cualquier pago del plan
de la Parte D) totalizan
$3,700.
(Los detalles están en la
Sección 5 de este
capítulo.)
Durante esta etapa,
usted paga el 40% del
precio de los
medicamentos de
marca además de una
parte de la tarifa de
despacho) y el 51%
del precio de los
medicamentos
genéricos.
Usted permanece en
esta etapa hasta que
los “costos de
desembolso directo”
(sus pagos) lleguen a
un total de $4,950.
Este monto y las reglas
de contabilización de
costos para este monto
han sido establecidos
por el Programa
Medicare.
(Los detalles están en
la Sección 6 de este
capítulo.)
Durante esta etapa,
el plan pagará la
mayor parte del
costo de sus
medicamentos por
el resto del año
calendario (hasta el
31 de Diciembre de
2017).
(Los detalles están
en la Sección 7 de
este capítulo.)
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 120
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentran
Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y los pagos que
ha realizado cuando obtiene sus medicamentos con receta o las vuelve a surtir en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuando se ha movido de una etapa de pago del medicamento a la
siguiente. En particular, existen dos tipos de costos de los cuales mantenemos un registro:
Hacemos un seguimiento de lo que usted ha pagado. Esto se conoce como costo de
“desembolso directo”.
Llevamos control de sus “costos totales por medicamentos”. Este es el monto que usted paga de desembolso directo u otras personas pagan en su nombre, más el
monto que paga el plan.
Nuestro plan preparará un informe escrito denominado la Explicación de Beneficios de la
Parte D (en ocasiones, denominada “EOB de la Parte D”) cuando usted haya obtenido uno o
más medicamentos con receta a través del plan durante el mes anterior. Incluye:
Información de ese mes. Este informe le proporciona los detalles de pagos de las
recetas que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted y otras personas en su nombre.
Totales del año desde el 1 de Enero. Esto se conoce como información “anual hasta la fecha”. Le muestra el total de los costos del medicamento y el total de los
pagos por sus medicamentos desde el inicio del año.
Para dar seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted efectúa por
medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma usted nos puede
ayudar a mantener correcta y actualizada su información: •
Muestre su tarjeta de miembro cuando surta una receta. Para asegurarse de
que sepamos acerca de las recetas que surte y lo que paga, muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que surta sus medicamentos.
Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. Hay ocasiones en las que usted puede pagar por medicamentos con receta cuando no obtendremos la información que necesitamos para darle seguimiento a sus costos de desembolso
directo. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo,
usted puede brindarnos copias de los recibos de los medicamentos que haya comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto, usted puede solicitarle al plan
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 121
que pague nuestra parte del costo. (Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto,
diríjase al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que es recomendable enviarnos copias de los recibos de
sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:
o Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia dentro de la red a un precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan.
o Cuando hizo un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un
programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento.
o En cualquier momento en que haya adquirido medicamentos cubiertos
en farmacias que no forman parte de la red o en otras ocasiones en que
haya pagado el precio total de un medicamento cubierto bajo
circunstancias especiales.
Envíenos la información sobre los pagos que los demás han hecho por usted. Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también se tienen en cuenta para
los costos de desembolso directo y le ayudan a calificar para la cobertura para casos catastróficos. Por ejemplo, los pagos que realiza un Programa de asistencia con
medicamentos para el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service) y la mayoría de las organizaciones benéficas cuentan para sus costos de
desembolso directo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos para que
podamos hacer un seguimiento de sus costos.
Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D) por correo, léala detenidamente para
asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si considera que falta
información en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.
SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6
La Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos.
Usted pagará un deducible anual de los medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5. Usted deberá pagar el costo total de sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3,
Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 5 hasta que llegue al monto del deducible del plan. En el caso de todos los demás medicamentos, no tendrá que pagar ningún deducible y empezaremos a
recibir cobertura inmediatamente.
Su “costo total” es por lo general más bajo que el precio total normal del medicamento,
debido a que nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los
medicamentos.
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y Nivel 6
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 122
El “deducible” es el monto que tiene que pagar por sus medicamentos con receta de la
Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde.
Una vez usted haya pagado $400 por sus medicamentos del Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 y
Nivel 6, deja la Etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es
la Etapa de cobertura inicial.
SECCIÓN 5 Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con
receta cubiertos y usted paga la suya (su monto de copago o coaseguro). La parte del costo que
le corresponde variará según el medicamento y el lugar donde compra su receta.
El plan tiene seis niveles de costo compartido
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de
costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de costo compartido,
más alto es el costo del medicamento para usted:
Nivel 1: Genéricos preferidos (nivel más bajo)
Nivel 2: Genéricos no preferidos
Nivel 3: De marca preferidos
Nivel 4: De marca no preferidos
Nivel 5: Medicamentos especializados (nivel más alto)
Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos
Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de
medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacias
Cuánto paga por un medicamento depende de dónde obtenga el medicamento:
Una farmacia minorista preferida que está en la red de nuestro plan
Una farmacia que no esté dentro de la red del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas
médicas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 123
Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coaseguro.
“Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento con
receta.
“Coaseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.
Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o de coaseguro depende del
nivel de costo compartido donde se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta que:
Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago enumerado en la tabla, usted paga el precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del
medicamento o el monto del copago, el que sea más bajo.
Cubrimos recetas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la
Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información acerca de cuándo cubriremos un surtido de un medicamento con receta que se obtiene en una farmacia que no forma parte de
la red.
La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:
Costo compartido
minorista estándar
(dentro de la red)
(hasta un suministro
de 30 días)
Atención de largo
plazo (LTC)
costo compartido
(hasta un suministro
de 31 días)
Costo compartido
en farmacia que no
forma parte de la red
(La cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; consulte
la sección 5 para más
detalles).
Nivel 1 de costo
compartido
(Genérico
preferido)
$0 $0 $0
Nivel 2 de costo
compartido
(Genérico)
25% 25% 25%
Nivel 3 de costo
compartido
(Marca preferida)
25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro
Nivel 4 de costo
compartido
(Marca
no preferida)
25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro
Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 124
Por lo general, el monto que usted paga por un medicamento con receta cubre el suministro de un
mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de
menos de un mes de medicamentos. Es posible que haya ocasiones en que desee pedirle a su médico que le recete menos del suministro de un medicamento para un mes completo (por ejemplo, cuando
está probando un medicamento por primera vez del que se conoce ser causante
de efectos secundarios graves). Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es
posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo para ciertos medicamentos.
El monto que pague cuando obtenga un suministro de menos de un mes completo dependerá de si
usted es el responsable de pagar coaseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad
nivelada en dólares).
Si usted es el responsable del coaseguro, usted paga un porcentaje del costo total del
medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, invariablemente de si la receta es para un suministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo por el medicamento completo será menor si obtiene un suministro de menos de un mes
completo, el monto que pague será menos.
Si usted es el responsable de hacer un copago por el medicamento, su copago se basará en la
cantidad de días del medicamento que reciba. Nosotros calculamos que el monto que paga
por cada día del medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y la multiplicamos
por la cantidad de días del medicamento que reciba.
o Aquí tiene un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento para el
suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por cada día correspondiente a su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será $1 por cada día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.
Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo
Costo compartido
minorista estándar
(dentro de la red)
(hasta un suministro
de 30 días)
Atención de largo
plazo (LTC)
costo compartido
(hasta un suministro
de 31 días)
Costo compartido
en farmacia que no
forma parte de la red
(La cobertura está
limitada a ciertas
situaciones; consulte
la sección 5 para más
detalles).
Nivel 5 de costo
compartido
(Nivel de
especialidad)
25% de coaseguro 25% de coaseguro 25% de coaseguro
Nivel 6 de costo
compartido
(Medicamentos
selectos para
diabéticos)
$11 de copago $11 de copago $11 de copago
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 125
El costo compartido diario le permite asegurarse de que le funcione un medicamento antes de que
tenga que pagar por el suministro para el mes completo. También puede pedirle a su doctor que le
recete, y a su farmacéutico que le despache, un suministro de menos de un mes completo de un
medicamento o medicamentos, si esto le ayudará a planificar mejor la fecha de surtido para recetas
diferentes para que usted pueda hacer menos viajes a la farmacia. El monto que paga dependerá de
los días de suministro que reciba.
Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro de largo plazo (también
denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un
suministro para 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro extendido de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4.)
La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento (hasta de 90 días).
Tenga en cuenta que: si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago
enumerado en la tabla, usted paga el precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio total del medicamento o el monto del copago, el que sea más bajo.
La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro de largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:
Minorista estándar
costo compartido
(dentro de la red)
(hasta un suministro
para 90 días)
Pedido por correo costo compartido
Nivel 1 de costo compartido
(Genéricos preferidos)
$0 $0
Nivel 2 de costo
compartido
(Genéricos no preferidos)
25% de coaseguro 25% de coaseguro
Nivel 3 de costo compartido
(Marca preferida)
25% de coaseguro 25% de coaseguro
Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento a largo plazo (hasta de 90 días)
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 126
Minorista estándar
costo compartido
(dentro de la red)
(hasta un suministro
para 90 días)
Pedido por correo costo compartido
Nivel 4 de costo
compartido
(De marca no preferido)
25% de coaseguro 25% de coaseguro
Nivel 5 de costo
compartido
(Medicamentos de
especialidad)
25% de coaseguro 25% de coaseguro
Nivel 6 de costo
compartido
(Medicamentos
selectos para
diabéticos)
$33 de copago $22 de copago
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total por medicamentos con
receta que haya surtido y resurtido alcance el límite de $3,700 para la Etapa de Cobertura
Inicial.
Su costo total por medicamentos se basa en la suma de lo que usted ha pagado y lo que la Parte D del
plan haya pagado:
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que
comenzó con su primera compra de medicamentos del año. (Consulte la Sección 6.2 para obtener más información sobre cómo calcula el Programa Medicare sus costos de
desembolso directo). Esto incluye:
o Los $400 que pagó cuando estaba en la Etapa del deducible.
o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos durante la
Etapa de cobertura inicial.
Lo que ha pagado el plan como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial. (Si estaba inscrito en un plan de la Parte D diferente en cualquier
momento durante el 2017, el monto que el plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para sus costos totales de medicamentos).
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que su costo total por medicamentos del año alcance los $3,700
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 127
La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviemos a usted lo ayudará
a llevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier tercero, han gastado en su nombre
por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,700 en un año.
Nosotros le informaremos si alcanza este monto de $3,700. Si no alcanza este monto, dejará la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de brecha de cobertura.
SECCIÓN 6 Durante la Etapa sin cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 51 % de los costos de medicamentos genéricos.
Cuando usted se encuentra en la Etapa sin cobertura, el Programa Medicare de descuentos durante
la Etapa sin cobertura proporciona descuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga 40% del precio negociado y una porción de la cuota de despacho para los medicamentos de
marca. El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los costos de desembolso directo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar a la Etapa sin cobertura.
También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 51% del costo
de medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan (49%) no cuenta para sus costos de desembolso directo. Solo el monto que usted paga
cuenta y contribuye a que usted pase el lapso en la cobertura.
Usted continúa pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y no más del 51% de los costos de los medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso directo anuales
lleguen al monto máximo que estableció Medicare. En el 2017, ese monto es $4,950.
El Programa Medicare tiene normas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta para los costos de desembolso directo. . Cuando alcanza un límite de costos de desembolso directo de $4,950, usted deja la Etapa sin cobertura y pasa a la Etapa de cobertura catastrófica.
A continuación se incluyen las normas del Programa Medicare que tenemos que cumplir
cuando hacemos un seguimiento de sus costos de desembolso directo para sus medicamentos.
Estos pagos se incluyen en sus costos de desembolso directo
Cuando suma sus costos de desembolso directo, usted puede incluir los pagos que aparecen a
continuación (siempre que correspondan a los medicamentos cubiertos por la Parte D y usted cumpla con las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este
folleto):
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa sin cobertura hasta que sus costos de desembolso directo lleguen a $4,950
Sección 6.2 De qué manera el Programa Medicare calcula los costos de desembolso directo para medicamentos con receta.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 128
El monto que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en una de las siguientes
etapas de cobertura para medicamentos:
o La Etapa de deducible.
o La Etapa de cobertura inicial.
o La Etapa sin cobertura.
Cualquier pago que haga durante este año calendario como miembro de un plan de
medicamentos con receta de Medicare diferente antes de unirse a nuestro plan.
Es importante quién paga:
Si usted realiza estos pagos por su cuenta, los mismos se incluyen en sus costos de desembolso
directo.
Estos pagos también están incluidos si alguna otra persona u organización los realiza en su
nombre. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la
mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia con medicamentos contra
el SIDA o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos que realiza el
Programa de “Ayuda adicional” del Programa Medicare.
Se incluyen algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos del lapso en la
cobertura del Programa Medicare. Está incluido el monto que el fabricante paga por sus
medicamentos de marca. Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos
genéricos.
Cómo pasar a la Etapa de cobertura para casos catastróficos:
Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) han gastado un total de $4,950 en costos de
desembolso directo dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa sin cobertura a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.
Estos pagos no se incluyen en sus costos de desembolso directo
Cuando suma sus costos de desembolso directo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de
pagos por medicamentos con receta:
El monto que paga por su prima mensual.
Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Medicamentos que no cubre nuestro plan.
Medicamentos que obtiene en una farmacia que no forma parte de la red y que no cumplen con
los requisitos de cobertura que no forma parte de la red del plan.
Medicamentos que no son de la Parte D, incluyendo medicamentos con receta cubiertos por la
Parte A o Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura por Medicare.
Pagos que realiza por medicamentos con receta que, generalmente, no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos si está en el lapso en la
cobertura.
Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupo, incluidos los planes de
salud del empleador.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 129
Pagos por sus medicamentos que realizan ciertos planes de seguro y programas médicos
financiados por el gobierno como TRICARE y la Administración de los veteranos (Veteran's
Administration).
Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligación legal de pagar los
costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación para trabajadores por
accidentes laborales [Worker’s Compensation]).
Recordatorio: Si alguna organización, como las arriba indicadas, paga parte o la totalidad de todos sus costos de desembolso directo para medicamentos, debe informárselo a nuestro plan. Llame a Servicios a Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos en la
contraportada de este folleto).
¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de sus costos de desembolso directo?
Lo ayudaremos. El informe de la Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de desembolso directo (la
Sección 3 en este capítulo brinda información sobre este informe). Cuando alcance un total de $4,950 en costos de desembolso directo para el año, este informe le dirá que ha dejado la Etapa sin cobertura y que ha pasado a la Etapa de cobertura catastrófica.
Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica
lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos
Usted califica para la Etapa de cobertura para casos catastróficos cuando sus costos de desembolso
directo han alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la
Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del
año calendario.
Durante esta etapa, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos.
Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coaseguro o un copago, lo
que sea mayor de los siguientes montos:
o - ya sea - un coaseguro del 5% del costo de la medicamento
o – o - $3.30 por un medicamento genérico o un medicamento tratado como genérico y $8.25 para todos los demás medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 130
SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba
Nuestro plan le brinda cobertura de la Parte D para una serie de vacunas. También cubrimos las vacunas que se consideran como beneficios médicos. Para averiguar acerca de la cobertura de
dichas vacunas, puede consultar la Tabla de Beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.
Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:
La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La
vacuna es un medicamento con receta.
La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de la aplicación de la vacuna. (En ocasiones, esto se denomina “administración” de la vacuna).
¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:
1. El tipo de vacuna (para qué está siendo vacunado).
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la
cobertura de estas vacunas al revisar el Capítulo 4, Tabla de Beneficios médicos (lo
que está cubierto y lo que usted paga).
o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas que se mencionan en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.
2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.
3. ¿Quién le administra la vacuna?
Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las
circunstancias. Por ejemplo:
En ocasiones, cuando reciba su vacuna, usted deberá pagar el costo total del
medicamento de la vacuna y su aplicación. Puede solicitar a nuestro plan el reembolso
de la parte del costo que nos corresponde.
En otras ocasiones, al recibir el medicamento de la vacuna o la aplicación de la
vacuna, solamente pagará la parte del costo que le corresponde.
Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 131
Para saber cómo funciona esto, a continuación se incluyen tres formas comunes en que podría
obtener una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos
asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de deducible y la Etapa sin cobertura de su beneficio.
Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la administran en
la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde
vive. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas).
Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su coaseguro o el
copago para la vacuna y el costo de administrarle la vacuna.
Nuestro plan paga el resto del costo.
Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
Al recibir la vacuna, usted pagará el costo completo de la vacuna y la
administración.
Luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo
mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos
corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Se le reembolsará el monto que pagó menos su coaseguro normal
o el copago para la vacuna (incluyendo su administración)
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y, luego la lleva al consultorio de su médico donde se la administrarán.
Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su coaseguro o el
copago de la vacuna misma.
Cuando su médico le aplique la vacuna, usted pagará el costo
total de este servicio. Luego, puede solicitar a nuestro plan el
pago de la parte del costo que nos corresponde mediante el uso de
los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este
folleto.
Se le reembolsará el monto total cobrado por el médico por la
administración de la vacuna.
Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudar. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios a Miembros siempre que usted esté planificando obtener una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Podemos informarle acerca de cómo nuestro plan cubrirá su vacuna y explicarle
su parte del costo.
Sección 8.2. Puede llamarnos a Servicios a Miembros antes de recibir una vacuna
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 132
Podemos informarle acerca de cómo mantener bajo su propio costo al usar proveedores de
servicios de salud y farmacias de nuestra red.
Si no puede usar un proveedor de servicios de salud o una farmacia de la red, podemos
informarle lo que debe hacer para obtener el pago de nuestra parte del costo.
SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, usted no
pagará una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es una cantidad que se agrega a su prima de la Parte D. Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de que termine el
período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos cuando usted no tuvo
la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable. “Cobertura de medicamentos con receta acreditable” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos del Programa
Medicare debido a se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. El monto de la multa depende de cuánto
tiempo esperó para inscribirse a un plan de cobertura de medicamentos con receta acreditable en cualquier momento después de que terminó su período de inscripción inicial o cuántos meses
calendario completos permaneció sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.
La multa por inscripción tardía se agrega a su prima mensual. La primera vez que se inscribe en
Harmony - Dual Access, le hacemos saber el monto de la multa.
La multa por inscripción tardía es considerada parte de su prima del plan.
El Programa Medicare determina el monto de la multa. A continuación se incluye cómo
funciona:
En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que ha demorado en inscribirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare, después de pasar a ser elegible para dicha inscripción. O bien cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo
cobertura acreditable de medicamentos con receta, si el lapso en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% de cada mes que no tenía cobertura acreditable. Por ejemplo, si
permanece 14 meses sin cobertura, la multa será el 14%.
Luego, el Programa Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de los
planes de medicamentos del Programa Medicare del país a partir del año anterior. Para el
2017, este monto de prima promedio es $35.63.
Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Sección 9.2 ¿Cuánto es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 133
Para obtener su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el pago de la prima
mensual promedio y luego aproxímelo a los siguientes 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% multiplicado por $35.63, que equivale a $4.998. Esto se redondea a
$5.00. Este monto se agregaría a la prima mensual de una persona con una multa por
inscripción tardía.
Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta respecto de esta multa por inscripción
tardía:
Primero, es posible que la multa pueda cambiar cada año, porque la prima promedio
mensual puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine el
Programa Medicare) aumenta, su multa aumentará.
En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el período en que esté inscrito a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D del
Programa Medicare.
Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios del Programa
Medicare, la multa por inscripción tardía volverá a cero cuando usted cumpla 65. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en que no tenga
cobertura después de su período de inscripción inicial por vejez para el Programa Medicare.
Incluso si ha demorado en inscribirse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D del Programa
Medicare cuando pasó a ser elegible por primera vez, en ocasiones, no debe pagar la multa por inscripción tardía.
No deberá pagar una multa de pago por inscripción tardía si se encuentra en una de las
siguientes situaciones:
Si ya tiene cobertura de medicamentos con receta se espera que pague, en promedio, al
menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. El Programa Medicare le llama a esto “cobertura de medicamentos acreditable.” Tenga en
cuenta que:
o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de parte de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Es posible que esta información se le envíe en una carta o que se incluya en un boletín del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare más adelante.
Tenga en cuenta que: si recibe un “certificado de cobertura acreditable” cuando termina su cobertura de salud, es posible que no signifique que su
cobertura de medicamentos con receta era acreditable. El aviso tiene que indicar que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta
“acreditable” que se espera que pague tanto como lo que paga el plan
estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 134
o Las siguientes no son coberturas de medicamentos con receta acreditables: tarjetas
de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de
descuento para medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre cobertura acreditable, consulte su
manual Medicare y usted 2017 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si permaneció sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días seguidos.
Si está recibiendo “Ayuda adicional” de Medicare.
Si no está de acuerdo con respecto a su multa por inscripción tardía, usted o su representante
puede pedirnos que revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Generalmente, usted tiene que solicitar esta revisión en un término de 60 días a partir de la fecha de la carta que
recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios a Miembros para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono
están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?
La mayoría de las personas deberán pagar una prima mensual estándar por la Parte D. Sin
embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso anual es de $85,000 o más para una persona individual (o para personas casadas que declaren por
separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, tiene que pagar un monto adicional
directamente al gobierno por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional
será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima
de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional
adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura del Programa Medicare. Tiene que pagar el monto adicional al gobierno. No se puede
pagar con su prima del plan mensual.
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 135
Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como lo reportó en su declaración de impuestos IRS (impuesto sobre la renta) está por encima de cierto monto, pagará un monto adicional
además de su prima del plan mensual.
La siguiente tabla muestra el monto adicional basada en su ingreso.
Si presentó una
declaración de
renta individual y
sus ingresos en el
2015 fueron:
Si estaba casado y
presentó una
declaración de
renta individual y
sus ingresos en el
2015 fueron:
Si presentó una declaración de renta conjunta y sus ingresos en el 2015 fueron:
Este es el costo
mensual de su monto
adicional de la
Parte D (a ser
pagado además de su
prima del plan)
Igual o menor que $85,000
Igual o menor que $85,000
Igual o menor que
170,000
$0
Mayor que $85,000 y
menor o igual que
$107,000
Mayor que $170,000 y
menor o igual que
$214,000
$13.30
Mayor que $107,000 y menor o
igual que o igual a
$160,000
Mayor que $214,000 y
menor o igual que $320,000
$34.20
Mayor que $160,000
y menor o igual que o
igual a $214,000
Mayor que $85,000 y menor o
igual que o igual a
$129,000
Mayor que $320,000 y
menor o igual que $428,000
$55.20
Mayor que $214,000 Mayor que $129,000
Mayor que $428,000 $76.20
Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo,
comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no su plan del Programa Medicare) por su
cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no
lo paga, se le cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con
receta.
Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar su monto adicional de la Parte D?
Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?
CAPÍTULO 7 Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
137
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió porservicios o medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios o medicamentos cubiertos ............................................................ 138
Sección 1.1 Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por
los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura,
puede solicitarnos el pago ......................................................................... 138
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido ....................................................... 140
Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago .............................. 140
SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no .......................................................................................... 141
Sección 3.1 Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto
le debemos ................................................................................................ 141
Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención
médica o el medicamento, puede presentar una apelación ....................... 141
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ...................................................................... 142
Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para
ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso
directo por medicamentos ......................................................................... 142
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
138
SECCIÓN 1 Situaciones en las que puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios o medicamentos cubiertos
En ocasiones, cuando recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, se podrá dar cuenta que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede solicitar a nuestro
plan que se le pague de regreso (pagarle de regreso con frecuencia se le llama “reembolsarle”). Es su derecho que su plan le reembolse cuando ha pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.
Probablemente habrá veces en que obtenga una factura de un proveedor de servicios de salud por el
costo total de la atención médica que haya recibido. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si se deberán cubrir los servicios. Si decidimos que se deberán cubrir, nosotros le pagaremos al proveedor de servicios de
salud directamente.
A continuación se brindan ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite pedir a
nuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura que usted ha recibido:
1. Cuando ha recibido atención médica de emergencia o necesaria
de urgencia de un proveedor que no está en la red del plan
Puede recibir servicios de emergencia por parte de cualquier proveedor, ya sea que pertenezca a nuestra red o no. Cuando recibe servicios necesarios de urgencia o de emergencia de un
proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red, usted solo es responsable de pagar su parte del costo, no todo el costo. Debe solicitar al proveedor de servicios de salud que
le facture al plan nuestra parte del costo.
Si usted mismo paga el monto total al momento que recibe la atención, es necesario
que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura,
junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.
Es probable que a veces obtenga una factura del proveedor de servicios de salud
solicitándole el pago que cree que no debe. Envíenos la factura, junto con la
documentación de cualquier pago que haya realizado.
o Si al proveedor se le debe algo, nosotros le pagaremos al proveedor
directamente.
o Si ya ha pagado más que su parte del costo por el servicio, determinaremos
cuánto debe y le devolveremos el dinero de nuestra parte del costo.
Sección 1.1 Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago
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Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
139
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que cree que usted no debe pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle solo su
parte del costo. Pero algunas veces cometen errores y le solicitan que pague más que su parte.
Usted solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando obtenga servicios
que cubre nuestro plan. No permitimos a los proveedores de servicios de salud agregar
cargos separados adicionales, conocidos como “facturar saldos adicionales.” Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica
incluso si pagamos al proveedor de servicios de salud menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del
proveedor de servicios de salud. Para obtener más información acerca de la “facturación del saldo”, vaya al Capítulo 4, Sección 1.4.
Cuando obtenga una factura de un proveedor dentro de la red que piensa que es más de lo que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor de servicios de salud y solucionaremos este problema de facturación..
Si ya pagó una factura a un proveedor de la red pero considera que pagó demasiado,
envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado y solicítenos el reembolso de la diferencia entre el monto que pagó y el monto que
debía al plan.
3. Si se ha inscrito de forma retroactiva en nuestro plan.
Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa
que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Probablemente la fecha de inscripción haya
sido el año pasado).
Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó como desembolso directo alguno
de sus medicamentos o servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, puede
solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Deberá presentar documentación
para que nos ocupemos del reembolso.
Llame a Servicios a Miembros para obtener información adicional acerca de cómo pedirnos
que le reintegremos y las fechas límite para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de
Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta
Si va a una farmacia que no forma parte de la red y trata de utilizar su tarjeta de miembro para
surtir una receta, es probable que la farmacia no nos pueda presentar el reclamo directamente.
Cuando eso sucede, tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos recetas
surtidas en farmacias que no forman parte de la red solo en situaciones especiales. Diríjase al
Capítulo 5, Sección 2.5 para conocer más al respecto).
Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte
del costo.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
140
5. Cuando paga el costo total de una receta porque no tiene su tarjeta de membresía del plan con usted
Si no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted, puede solicitar a la persona de la farmacia
que llame al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la
farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, quizá
usted deba pagar por sí mismo el costo completo del medicamento.
Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte
del costo.
6. Cuando paga el costo total de una receta en otras situaciones
Es posible que tenga que pagar el costo total de la receta porque descubre que el medicamento
no está cubierto por algún motivo.
Por ejemplo, el medicamento puede que no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan; o que pudo tener un requisito o restricción que usted no sabía o
que no cree que aplique a usted. Si decide obtener inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo completo.
Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos. En
algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para
que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.
Otro ejemplo: usted está en un área fuera de servicio y tiene una emergencia médica. El médico escribe una receta y tiene que usar una farmacia que no forma parte de la red
para que le surtan la receta. Usted paga el costo total del medicamento. Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo de
los medicamentos.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si
rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) se
incluye información sobre cómo realizar una apelación.
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que ha recibido
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para conservarla en sus registros.
Envíe por correo la solicitud de pago junto con cualquier factura o recibos a nosotros a esta dirección:
Envíe por correo las facturas de medicamentos con receta a:
Brand New Day c/o MedImpact Claims Department
10060 Treena Street
San Diego, California 92131
Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
141
Envíe por correo las facturas de atención médica a:
Brand New Day
P.O. Box 794
Park Ridge, Illinois 60068
Tiene que enviarnos su reclamo dentro de un año para reclamos médicos y tres años para
reclamos de medicamentos de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.
Comuníquese con Servicios a Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería de haber pagado o recibe
facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si quiere proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado.
SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no
Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos cualquier
información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos
una decisión de cobertura.
Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y siguió todas las
reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya pagó el servicio o el
medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de la parte del costo que nos corresponde. Si todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por
correo el pago directamente al proveedor de servicios de salud. (En el Capítulo 3 se explican las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El
Capítulo 5 explica las reglas que se deben cumplir para obtener la cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D).
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no
siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explicará las razones por las cuales no enviamos el pago que ha solicitado
y sus derechos de apelar esa decisión.
Si cree que hemos cometido un error al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con
el monto que estemos pagando, puede presentar una apelación. La presentación de una apelación
significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando
rechazamos su solicitud de pago.
Sección 3.1 Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos
Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
142
Para obtener más información acerca de cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué
hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si
presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar por leer la Sección 4 del
Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones de términos, como “apelación”. Después de leer la
Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 donde se indica qué debe hacer en su situación:
Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un servicio
médico, diríjase a la Sección 5.3 del Capítulo 9.
Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un servicio
médico, diríjase a la Sección 6.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias
Hay algunas situaciones cuando nos debe informar sobre pagos que ha realizado por sus
medicamentos. En esos casos, no nos está solicitando un pago. En lugar de eso, nos está
indicando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus costos de desembolso directo. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura para casos catastróficos de
manera más rápida.
A continuación se incluyen dos situaciones en las que debería enviarnos copias de los recibos
para informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos:
1. Cuando compra el medicamento por un precio menor que nuestro precio
En ocasiones, cuando usted se encuentra en la Etapa de deducible y Etapa sin cobertura,
usted puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio que es menor
a nuestro precio.
Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer el medicamento a un precio
especial. O bien puede tener una tarjeta de descuento que no forme parte de
nuestro beneficio que ofrece un menor precio.
A menos que se cumplan condiciones especiales, tiene que usar una farmacia
de la red en estas situaciones y su medicamento tiene que formar parte de
nuestra Lista de medicamentos.
Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar sus costos de desembolso directo, a fin de que usted califique para la Etapa de cobertura
para casos catastróficos.
Si se encuentra en la Etapa de deducible o en la Etapa sin cobertura, no pagaremos
ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus costos de desembolso directo y
puede ayudar a que usted califique más rápido para la Etapa de cobertura para casos
catastróficos.
Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso directo por medicamentos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos
143
2. Cuando obtenga un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un
laboratorio farmacéutico, que no forma parte de los beneficios del plan. Si obtiene
medicamentos a través de un programa ofrecido por el fabricante de un medicamento, es
posible que deba pagarle un copago al programa de asistencia al paciente.
Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar sus costos
de desembolso directo, a fin de que usted califique para la Etapa de cobertura
para casos catastróficos.
Tenga en cuenta que: debido a que está obteniendo su medicamento a través del
programa de asistencia al paciente y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero si nos envía una
copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus costos de desembolso directo y puede ayudar a que usted califique más rápido para la Etapa de cobertura
para casos catastróficos.
Dado que no solicita el pago en ninguno de los dos casos descritos anteriormente, estas
situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 145
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como miembro del plan ........................................................................ 146
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que sea adecuada ]
para usted (en idiomas diferentes al inglés) .............................................. 146
Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento ...................... 146
Sección 1.3 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y
medicamentos cubiertos ........................................................................... 147
Sección 1.4 Tenemos que proteger la privacidad de su información de salud
personal ..................................................................................................... 147
Sección 1.5 Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de
proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos
bajo la póliza ............................................................................................. 148
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención ........ 150
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que
reconsideremos las decisiones que hemos tomado ................................... 152
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente
o que no se han respetado sus derechos? .................................................. 152
Sección 1.9 Cómo obtener información acerca de sus derechos .................................. 153
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ........................................................................................ 153
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .......................................................... 153
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 146
SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como miembro del plan
Para obtener información de una manera que sea adecuada para usted, comuníquese con Servicios
a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Nuestro plan tiene personal y servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder las
preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande u otros formatos alternativos si lo necesita. Si es elegible para el
Programa Medicare debido a una discapacidad, debemos brindarle información sobre los
beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información de una manera que sea adecuada para usted, comuníquese con Servicios a Miembros (los números de
teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a cuestiones de idioma o una discapacidad, llame al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llaman al 1-877-4862048-2048.
Para obtener información en un formato que le resulte útil, llame a Servicios para Miembros (los
números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este manual).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción gratuitos para responder las preguntas de las personas que no hablan inglés. También podemos darle información en
Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos, si lo necesita. Si usted es elegible para tener Medicare por una discapacidad, estamos obligados a brindarle información accesible y
adecuada acerca de los beneficios del plan.
Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por razón de idioma o discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, y comuníqueles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048.
Nuestro plan tiene que obedecer las leyes que lo protegen a usted de discriminación o trato injusto. No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia
clínica, información genética, evidencia de seguros, o ubicación geográfica dentro del área de servicio.
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que sea adecuada para usted (en idiomas diferentes al inglés)
Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 147
Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato
injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de salud y servicios humanos al
1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697) o a su Oficina de derechos civiles local.
Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a atención, llámenos a Servicios
a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios a Miembros puede ayudarlo.
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado de salud primario
(Primary Care Provider (PCP)) de la red del plan que le brinde y organice sus servicios cubiertos
bajo la póliza (en el Capítulo 3 se explica más sobre esto). Llame a Servicios a Miembros para
averiguar qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono se encuentran impresos en
la contraportada de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la
mujer (como un ginecólogo), sin una referencia.
Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de proveedores de la red
del plan dentro de un periodo de tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesite dicha atención. También tiene el derecho de surtir o de un nuevo surtido de sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias dentro de la red sin grandes
retrasos.
Si considera que no recibe la atención médica o los medicamentos con receta de la Parte D dentro un
plazo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 le informa lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el
Capítulo 9, Sección 4, le informa lo que puede hacer).
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la
información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran
estas leyes.
Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos brindó
cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información
médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le dan los derechos relacionados con obtener
información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le proporcionamos un aviso por escrito llamado “Aviso de prácticas de privacidad”, que indica esos derechos y
explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.
Sección 1.3 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Sección 1.4 Tenemos que proteger la privacidad de su información de salud personal
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 148
¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?
Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada revise ni altere sus registros.
En la mayoría de situaciones, si proporcionamos su información de salud a alguien que no
le proporciona atención ni paga por su atención, debemos obtener un permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted
le haya dado el derecho legal de tomar decisiones por usted.
Existen ciertas excepciones con las que no estamos obligados a obtener su permiso por
escrito de primero. Estas excepciones están permitidas o son obligatorias legalmente.
o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias
gubernamentales que estén investigando sobre la calidad de la atención.
o Debido a que usted es un miembro de nuestro plan a través del Programa Medicare, estamos obligados a brindarle al Programa Medicare su información de salud, incluyendo información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si el Programa Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los reglamentos y estatutos federales.
Usted puede ver la información de sus registros y saber cómo se ha compartido con los demás
Tiene el derecho de ver sus registros médicos que tiene el plan y obtener una copia de los mismos. Se nos permite cobrarle una cuota por sacar copias. También tiene el derecho de solicitarnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su
proveedor de cuidado de salud para decidir si se deben hacer los cambios o no.
Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas
para cualquier fin que no sea de rutina.
Más información sobre su privacidad se puede encontrar en el Capítulo 11, Sección 4 de este folleto.
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal, llame
a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de
este folleto).
Como un miembro de Harmony - Dual Access, tiene derecho a obtener varias clases de información
de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información en un formato que entienda. Esto incluye recibir la información en otros
idiomas que no sea inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).
Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto):
Sección 1.5 Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos bajo la póliza
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 149
Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, información sobre el estado
financiero del plan. También incluye información acerca del número de apelaciones
hechas por miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo ha
sido calificado por los miembros del plan y cómo se compara con otros planes médicos
de Medicare.
Información acerca de los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de
nuestra red.
o Por ejemplo, usted tiene el derecho a recibir información de nuestra parte acerca de las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.
o Para ver la lista de proveedores de servicios de salud que forman parte de la red del
plan, consulte el Directorio de proveedores de servicios de salud de Brand New
Day.
o Para ver la lista de farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de
farmacias de Brand New Day.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores de servicios de salud o farmacias, puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web en http://www.brandnewdayhmo.com.
Información acerca de su cobertura y las reglas que tiene que seguir cuando la use.
o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que tiene cubiertos, cualquier restricción a su cobertura y las reglas que tiene que seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.
o Para obtener detalles de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto además de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le dice qué medicamentos están cubiertos y explica las reglas que debe seguir y las restricciones a su cobertura para ciertos medicamentos.
o Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicios a Miembros
(los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Información de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación escrita. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia que no forma parte de la red.
o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomemos acerca de la atención médica o medicamento de la Parte D que sí se le cubre, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar que cambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre lo que debe hacer si algo no está cubierto en la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también habla sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 150
o Si desea pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que haya
recibido por atención médica o por un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica
Tiene derecho a obtener información completa sobre los médicos y otros proveedores de servicios de salud cuando acuda por atención médica. Sus proveedores deben explicarle su condición médica y sus opciones de tratamiento en una manera que pueda entender.
También tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre su atención médica. Para
ayudarlo a tomar decisiones junto con los médicos sobre el tratamiento que más le conviene, tenga
en cuenta los siguientes derechos:
Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que se le informe sobre
todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, sin importar cuánto cuestan o si están cubierta por nuestro plan. También incluye que le informen sobre los
programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y a usar los medicamentos en forma segura.
Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen cualquier riesgo que
implique su atención médica. Se le tiene que informar por anticipado si cualquier
tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimento de investigación.
Siempre tiene la opción de negarse a recibir cualquier tratamiento experimental.
El derecho a decir “no”. Siempre tiene la opción de negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir del hospital u otro centro
médico, incluso si su médico le recomienda no irse. Usted también tiene derecho a dejar
de tomarse su medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar los medicamentos, usted acepta la plena responsabilidad de lo que le suceda a su
cuerpo como consecuencia.
A recibir una explicación si se le deniega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor de servicios de salud le negó la
atención médica que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo
pedirle al plan una decisión de cobertura.
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en el caso que usted no pueda tomar decisiones médicas por usted mismo
Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si se
encuentra en esta situación. Esto significa que, si quiere, puede:
Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para que tome
decisiones médicas por usted si alguna vez queda imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 151
Darles a los médicos indicaciones escritas sobre cómo desea que manejen su atención
médica en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo.
Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones anticipadas en estas situaciones se
llaman “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes
nombres para las mismas. Los documentos llamados “testamento vital” o “poder notarial para el
cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones anticipadas.
Si desea usar una “instrucción anticipada” para dar instrucciones, a continuación se describe lo que
debe hacer:
• Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un
formulario de su abogado, un trabajador social o algunas tiendas de artículos de oficina. En
ocasiones, las organizaciones que brindan información sobre el Programa Medicare pueden suministrarle los formularios para instrucciones anticipadas. También puede comunicarse
con Servicios a Miembros para pedir los formularios (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
• Llénelo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en
cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo.
• Entregue copias a las personas que correspondan. Deberá entregar una copia del
formulario a su médico y a la persona designada en el formulario como la elegida para tomar decisiones por usted cuando usted no pueda. Si lo desea, puede entregar copias a
amigos cercanos y a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en su hogar.
Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado, y ha firmado una instrucción anticipada,
lleve una copia consigo al hospital.
• Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones
anticipadas y si lo ha traído con usted.
• Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene a
disposición formularios, y se le preguntará si quiere firmar uno.
Recuerde, es su decisión si desea llenar una instrucción anticipada (incluyendo si desea firmar una mientras está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede rechazarle para la atención ni
discriminarlo porque haya firmado o dejado de firmar una instrucción anticipada.
¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?
Si usted firmó una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital no sigue las instrucciones contenidas en esta, puede presentar una queja con el Departamento de Salud Pública
de California (DHCS). Puede llamar al Departamento de Salud Pública de California al 1-916-558- 1784. Para obtener servicios de retransmisión para las personas con discapacidad auditiva o
problemas del habla, llame a:
MCI desde TDD 1-700-735-2929 o MCI desde teléfono de voz 1-800-735-2922 Sprint desde TDD 1-888-877-5378 o Sprint desde teléfono de voz 1-800-735-2922.
También puede visitar el sitio Web del Departamento de Salud Pública de California en http://www.cdph.ca.gov.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 152
Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o sus servicios cubiertos bajo la póliza, el Capítulo 9 de este folleto indica lo que debe hacer. Brinda información detallada sobre cómo
manejar todos los tipos de problemas y quejas. Lo que debe hacer para darle seguimiento a un problema o a una inquietud depende de la situación. Quizá necesite pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de
cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga (solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja) debemos tratarlo justamente.
Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que
otros miembros han presentado anteriormente en contra de nuestro plan. Para obtener esta
información, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Si se trata de discriminación, llame la Oficina de Derechos Civiles
Si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o país de
origen, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o, si usa TTY, al 1-800-537-7697, o a su Oficina de Derechos
Civiles local.
¿Se trata de algo más?
Si cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no es
acerca de discriminación, puede obtener ayuda para lidiar con el problema que está teniendo:
Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran
impresos en la contraportada de este folleto).
Puede llamar al Programa estatal de asistencia de seguro médico. Para obtener
información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella,
consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
O, puede llamar al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 153
Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en
la contraportada de este folleto).
Puede llamar a SHIP. Para obtener información detallada sobre esta organización y
sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
Puede comunicarse con el Programa Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación
“Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está
disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)
o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-
486-2048.
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Lo que debe hacer como miembro del plan figura a continuación. Si tiene preguntas, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Estamos aquí para ayudar.
Familiarícese con los servicios cubiertos bajo la póliza y las reglas que tiene que
seguir para recibir estos servicios cubiertos bajo la póliza. Utilice este folleto
Evidencia de cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las reglas que
debe seguir para obtener los servicios cubiertos.
o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre sus servicios médicos,
incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debe
seguir y lo que usted paga.
o Los Capítulos 5 y 6 brindan información sobre su cobertura de medicamentos con
receta de la Parte D.
Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con
receta además de nuestro plan, debe indicárnoslo. Llame a Servicios a Miembros para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este
folleto).
o Debemos respetar las reglas establecidas por el Programa Medicare para
asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación al
obtener los servicios cubiertos bajo la póliza de nuestro plan. A esto se le
conoce como “coordinación de beneficios” ya que incluye la coordinación
de los beneficios de salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan con
cualquier otro beneficio de salud y medicamento disponible para usted. Le
ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca
de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1).
Sección 1.9 Cómo obtener información acerca de sus derechos
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 154
Dígales a su médico y otros proveedores de servicios de salud que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía cada vez que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.
Ayude a los médicos y otros proveedores de servicios de salud a ayudarlo
brindándoles información, haciendo preguntas y continuando con su atención.
o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de servicios de salud a brindarle la mejor atención, entérese de tanto como pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.
o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando,
incluyendo medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores
de servicios de salud deben explicarle las cosas de una manera que pueda entender.
Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los
otros pacientes. También esperamos que usted actúe en una forma que ayude a facilitar el
funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
o Tiene que pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro de nuestro plan.
o Para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y a la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de miembros del plan deben pagar una prima para la Parte B de Medicare para permanecer como miembro del plan.
o Para la mayoría de nuestros servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted tiene que pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Este será un copago (un monto fijo) o coaseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que tiene que pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le dice lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D.
o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, tiene que pagar el costo completo.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un
servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el
Capítulo 9 de este manual para obtener más información sobre cómo presentar una apelación.
o Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía, tiene que pagar la multa para
mantener su cobertura de medicamentos con receta.
o Si usted tiene que pagar el monto adicional de la Parte D debido a su ingreso anual,
debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para continuar siendo
miembro del plan.
Avísenos si se muda. Si decide mudarse, es importante que nos informe inmediatamente.
Llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la
contraportada de este folleto).
o Si se muda fuera del área de servicio del plan, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan. (El Capítulo 1 brinda información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 155
Si se fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial en
el cual puede unirse a cualquier plan del Programa Medicare que esté disponible en
su área. Nosotros le informaremos si contamos con un plan en su nueva área.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saberlo para
poder mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos
con usted.
o Si se muda, también es importante informarlo al Seguro Social (o la Junta de Retiro
Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto
de estas organizaciones en el Capítulo 2.
Llame a Servicios a Miembros para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes.
También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro
plan.
o Los números de teléfono y los horarios para llamar a Servicios a Miembros se
encuentran impresos en la contracubierta de este folleto.
o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo
nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 157
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................ 159
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud .............................. 159
Sección 1.2 ¿Qué sobre los términos legales? .............................................................. 159
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros ................................... 160
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada .................... 160
SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debe utilizar? ........................................................................................ 161
Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones?
O, ¿debe usar el proceso para presentar quejas?....................................... 161
SECCIÓN 4 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones ....................................................... 161
Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones:
el panorama general? ................................................................................ 161
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o
presente una apelación .............................................................................. 162
Sección 4.3 ¿Cuál sección de este capítulo le da detalles de su situación? .................. 163
SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ........................................ 164
Sección 5.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener
la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos
la parte del costo que nos corresponde de su atención médica ................. 164
Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle
a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica
que usted desea) ........................................................................................ 166
Sección 5.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la
revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó
nuestro plan) ............................................................................................. 169
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 ................................. 172
Sección 5.5 ¿Qué pasa si nos está pidiendo que le paguemos nuestra parte de
una factura que ha recibido por atención médica?.................................... 174
SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............ 175
Sección 6.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un
medicamento de la Parte D ....................................................................... 175
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ............................................................................ 177
Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones ...... 179
Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una
excepción .................................................................................................. 179
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 158
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Sección 6.5 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la
revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ................ 183
Sección 6.6 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2 .................................. 185
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo .............................................................. 187
Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital como paciente hospitalizado, usted
recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa
sobre sus derechos .................................................................................... 187
Sección 7.2 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital .......................................................................... 189
Sección 7.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital .......................................................................... 191
Sección 7.4 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1? 193
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo ....................................................... 196
Sección 8.1 Esta sección trata de tres servicios únicamente. Cuidados de salud en
el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un
Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF)... 196
Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura .......... 196
Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que
nuestro plan cubra su atención por más tiempo ........................................ 197
Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que
nuestro plan cubre su atención por más tiempo ........................................ 199
Sección 8.5 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de
Nivel 1? ..................................................................................................... 200
SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias ........ 203
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico ........ 203
Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D .............. 204
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios a Miembros u otras inquietudes .................................................................................. 206
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? ................. 206
Sección 10.2 El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja” ........ 208
Sección 10.3 Paso a paso: presentar una queja .............................................................. 211
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la
Organización para la mejora de la calidad ................................................ 212
Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja ..... 212
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 159
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:
• Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y
presentación de apelaciones.
• Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para hacer quejas.
Ambos procesos han sido aprobados por el Programa Medicare. Para garantizar equidad y un manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos
y fechas límite que usted y nosotros debemos seguir.
¿Cuál utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará
a identificar el proceso adecuado que deberá usar.
Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados de este capítulo
contienen términos legales técnicos. Varios de estos términos son desconocidos para la
mayoría de personas y pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales utilizando palabras más sencillas en vez de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo
generalmente se habla de “realizar una queja” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de revisión independiente” en lugar de “Entidad Revisora
Independiente.” También utiliza abreviaturas lo menos posible.
Sin embargo, puede ser útil (y, en ocasiones, bastante importante) conocer los términos legales
correctos para la situación en que se encuentra. Conocer los términos que debe usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneja su problema, y a obtener la ayuda o
información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos
específicos de situaciones.
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud
Sección 1.2 ¿Qué sobre los términos legales?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 160
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están conectadas con nosotros
En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir
adelante con dicho proceso. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene
energía limitada. Otras veces, tal vez no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente
paso.
Obtenga ayuda de una organización independiente del gobierno
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos tal vez también quiera recibir ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado a nosotros. Usted siempre puede contactar
a su Programa estatal de asistencia de seguro médico (SHIP). Este programa del gobierno tiene asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros o
con ninguna compañía aseguradora o plan de salud. Los asesores en este programa pueden ayudarle a comprender cuál proceso debe usar para manejar un problema que tiene. También
pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.
Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en la
Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.
También puede obtener ayuda e información del Programa Medicare
Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse
con el Programa Medicare. A continuación, se presentan dos maneras de obtener información directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov).
Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 161
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debe utilizar?
Si tiene un problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su
situación. La guía que aparece a continuación lo ayudará.
Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema específico o inquietud,
COMIENCE AQUÍ
¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye problemas respecto de si cierta atención médica o medicamentos con receta en particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados
con el pago de la atención médica o los medicamentos con receta).
Sí. Mi problema es acerca de los beneficios o la cobertura.
Vaya a la próxima sección de este capítulo, la Sección 4: “Una guía sobre
los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.
No. Mi problema no es acerca de los beneficios o la cobertura.
Vaya a la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja
sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios a Miembros u
otras inquietudes”.
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones
El proceso de decisiones de cobertura y de apelaciones se encarga de los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este proceso se usa para cuestiones tales como si algo está
cubierto o no y la manera en que algo está cubierto.
Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe usar el proceso para presentar quejas?
Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 162
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Cómo solicitar decisiones sobre cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos o servicios médicos. Por ejemplo, su médico de
la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted ya sea que reciba atención médica de él o ella o si su médico de la red le remite a un especialista médico. Usted o su doctor
también pueden contactarnos y solicitar una decisión de cobertura si su doctor no está seguro si
cubriremos un servicio médico o se niega a brindar atención médica que usted cree necesita. En otras palabras, en caso de que desee saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo,
puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura.
Tomaremos una decisión de cobertura para usted cuando decidamos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no
están cubiertos o que el Programa Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede “apelarla”. Una
apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura
que hemos hecho..
Cuando apela una decisión por primera vez, a esto se le llama Apelación de nivel 1. En esta
apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si hemos
seguido todas las normas apropiadamente. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los
que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le
daremos a conocer nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que discutiremos más adelante,
puede solicitar una «decisión rápida de cobertura» o expedita, o una apelación rápida de una
decisión de cobertura.
Si no aprobamos todo o parte de su apelación de primer nivel, puede pasar a la apelación de segundo nivel. La Apelación de Nivel 2 es llevada a cabo por una organización independiente,
que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente de Apelaciones de Nivel 2. Si esto sucede,
infórmenoslo. En otros casos, tendrá que solicitar una Apelación de nivel 2). Si no está satisfecho
con la decisión tomada para la Apelación del Nivel 2, puede continuar con niveles de apelación adicionales.
¿Desea obtener ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use si decide
solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos
en la contraportada de este folleto).
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 163
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa de Asistencia para Seguro
Médico Estatal (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Su médico puede presentar la solicitud por usted.
o Para atención médica, su doctor puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre Si su apelación es denegada al Nivel 1 será enviada al nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico tiene que ser designado como su representante.
o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona que recete puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, debe nombrar a su médico o a otra persona que recete como su representante.
Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura
o presentar una apelación.
o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su
representante, conforme a la ley estatal.
o Si usted desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor de servicios de salud u otra persona sea su representante, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario “Designación de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.mybluepart.com). El formulario le da a esa persona el permiso de actuar en su representación. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted quisiera que actuara en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado.
También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del
colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica. Sin embargo, no es necesario que
contrate un abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.
Hay cuatro tipos distintos de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene reglas y fechas límite diferentes, proporcionamos los detalles de
cada una en una sección independiente:
SECCIÓN 5 de este capítulo: “Su atención médica: como solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación”
SECCIÓN 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: como
solicitar una decisión de cobertura opresentar una apelación”
SECCIÓN 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el
hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de
tiempo”
Sección 4.3 ¿Cuál sección de este capítulo le da detalles de su situación?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 164
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
SECCIÓN 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo
determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de
tiempo” (Aplica a estos servicios únicamente: Cuidados de salud en el hogar, atención
en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para
pacientes ambulatorios (CORF)
Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios a Miembros (los números de
teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa SHIP (el Capítulo 2,
Sección 3, de este folleto tiene los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 5 Su atención médica: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “los fundamentos” de las decisiones
de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.
Esta sección trata sobre sus beneficios de servicios y atención médica. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que usted paga). Para simplificar, por lo general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “tratamiento o atención o servicios médicos” cada vez.
Esta sección le indica lo que puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:
1. Usted no está obteniendo cierta atención médica que quiere, y cree que esta atención está
cubierta por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprobará la atención médica que su doctor u otro proveedor de atención
médica quieren darle, y usted cree que esta atención está cubierta por el plan.
3. Usted ha recibido atención médica o servicios que cree deben estar cubiertos por el plan,
pero hemos dicho que no pagaremos por esta atención.
4. Usted ha recibido y pagado por atención médica o servicios que cree deben estar cubiertos
por el plan, y quiere pedirnos que nuestro plan le reembolse por esta atención.
5. Se le ha dicho que esa cobertura para cierta atención médica que ha estado obteniendo que
aprobamos anteriormente será reducida o suspendida, y cree que la reducción o suspensión
de esta atención podría dañar su salud.
NOTA: si la cobertura que será suspendida es para atención hospitalaria, cuidados de
salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un
Centro de rehabilitación integral ambulatorio (CORF), usted debe leer una sección
separada de este capítulo porque aplican reglas especiales a estos tipos de atención.
Aquí le indicamos qué debe leer en estas situaciones:
Sección 5.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde de su atención médica
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 165
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el hospital
más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo.
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo. Esta sección trata de tres servicios únicamente: Servicios de centro de atención de salud en el hogar, atención de centro de enfermería especializada, rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).
Para todas las demás situaciones en las que se le informe que la atención médica que
recibe será interrumpida, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué
hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Quiere averiguar si cubriremos la
atención o servicios médicos que
desea?
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de
cobertura. Vaya a la siguiente sección de este
capítulo, Sección 5.2.
¿Ya le informamos que no cubriremos
ni pagaremos un servicio médico de la
manera en que usted desea que sea
cubierto o pagado?
Puede presentar una apelación. (Significa que nos
pide que lo reconsideremos).
Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.
¿Desea solicitarnos que le
reembolsemos el pago de atención
médica o servicios que ya recibió y
pagó?
Puede enviarnos la factura.
Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 166
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura involucra su
atención médica, se le llama una
“determinación de la organización”.
Paso 1: Solicita que nuestro plan haga una decisión de cobertura en la atención médica que está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”.
Términos legales
Una “decisión de cobertura rápida” se conoce
como una “determinación expedita”.
Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que usted desea
Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer la solicitud para
que autoricemos o le proporcionemos la cobertura de la atención médica que desea. Esto
lo puede hacer usted, su médico o su representante.
Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1
del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando
solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica o medicamentos con
receta.
Por lo general, usamos los plazos estándar para tomar nuestra decisión.
Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos que
hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar
significa que le daremos una respuesta en los siguientes 14 días calendario después de
recibir su solicitud.
Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si pide más tiempo o si
necesitamos información (como expedientes médicos de proveedores de servicios de
salud que no forman parte de la red) que le puedan beneficiar. Si decidimos tomarnos
días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.
Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida”
sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le
daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es
diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más
información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Sección 5.2 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 167
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”
Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 72
horas.
o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarle (como registros médicos de proveedores de servicios de salud que no forma parte de la red) o si usted necesita tiempo para buscar la información que debemos revisar. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo haremos saber por escrito.
o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto tomemos la decisión.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión rápida solo si está pidiendo cobertura por atención
médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura
rápida si su solicitud es por el pago de atención médica que ya recibió).
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar
podría causar daños serios a su salud o dañas su capacidad para funcionar.
Si su médico nos dice que su salud requiere una “decisión de cobertura rápida”,
automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico,
decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar).
o Esta carta le dirá que si su médico pide la decisión de cobertura rápida,
automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.
o La carta también le dirá cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos una respuesta
Plazos para una “decisión de cobertura rápida”
Generalmente, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en 72
horas.
o Según se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más
bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una
decisión de cobertura, se lo haremos saber por escrito.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 168
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas (o si hay un período ampliado, al final de dicho período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación.
Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar en el
transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud. Si prolongamos el tiempo que
necesitamos para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la
cobertura al final de ese período prolongado.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
explicación detallada por escrito que explica por qué dijimos que no.
Plazos para una “decisión de cobertura estándar”
Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta en
un lapso de 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud.
o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (“un período de tiempo extendido”) en ciertas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión de cobertura, se lo haremos saber por escrito.
o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 14 días calendario (o si hay un período ampliado, al final de dicho período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación.
Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la
cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 14 días calendario posteriores a
la recepción de su solicitud. Si prolongamos el tiempo que necesitamos para tomar
nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o le brindaremos la cobertura al final de ese
período prolongado.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.
Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si quiere presentar una apelación.
Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal vez que
cambiemos, esta decisión al presentar una apelación. Presentar una apelación significa
volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que usted desea.
Si decide presentar una apelación, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de
apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 169
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de atención médica se conoce como
una “reconsideración” del plan.
Paso 1: Contáctenos y presente su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “apelación rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe comunicarse con
nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier
motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la
sección llamada Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación
relacionada con su atención médica o medicamentos con receta.
Si está solicitando una apelación estándar, preséntela por escrito enviando una solicitud.
o Si otra persona que no sea su médico está presentando por usted la apelación a nuestra decisión, su apelación debe incluir un formulario de Designación de
representante que autorice a que esta persona le represente. (Para obtener el
formulario, llame a Servicios a Miembros(los números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario “Designación de
representante. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web
en http://www.brandnewdayhmo.com. A pesar de que podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar o completar nuestra
revisión sino hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario en los siguientes 44 días calendario después de recibir su solicitud de apelación (nuestro
plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se
enviará a la Organización de Revisión Independiente para su anulación. Si esto sucede, le enviaremos una notificación por escrito, explicando su derecho a
solicitar la Organización de revisión independiente que reconsideremos nuestra decisión
Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o comuníquese con nosotros al
número de teléfono que se encuentra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse
con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica o
medicamentos con receta).
Sección 5.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 170
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de
la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra
respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y
tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su
apelación. Ejemplos de motivos válidos para perder la fecha límite pueden incluir si
usted tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si nosotros
le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar
una apelación.
Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y
agregar más información para respaldar su apelación.
o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su
apelación.
o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su
apelación.
Términos legales
Una “apelación rápida” también se conoce como
una “reconsideración expedita”.
Si su estado salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede realizar una solicitud
por teléfono)
Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que aún no ha
recibido, usted o su médico deberán decidir si necesitan una “apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que
aquellos para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación
rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión de cobertura rápida. (Dichas
instrucciones se detallaron antes en esta sección)
Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una
apelación rápida.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
Cuando nuestro plan está revisando su apelación, analizamos nuevamente de cerca toda
la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si
cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud.
Reuniremos más información si la necesitamos. Tal vez nos comuniquemos con usted o
con su médico para obtener más información.
Plazos para una “apelación rápida”
Cuando estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 72 horas
después de recibir su apelación. Podremos darle una respuesta antes si el estado de su
salud así lo exigiese.
o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 171
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o para el final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas
después de recibir su apelación.
Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de
denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a
la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2.
Plazos para una “apelación estándar”
Si estamos usando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 30
días calendario después de que recibamos su apelación si su apelación es sobre la
cobertura de servicios que aún no ha recibido. Podremos darle una respuesta de nuestra
decisión antes, si el estado de su salud así lo exigiese.
o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.
o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos una respuesta en el plazo anterior (o para el final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la
cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de los 30 días calendario posteriores a la
recepción de su apelación.
Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de
denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a
la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan dice no a parte o toda su apelación, su caso será automáticamente enviado al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos de que estábamos siguiendo todas las reglas cuando dijimos no a su
apelación estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de revisión
independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación va al siguiente nivel del
proceso de apelación, que es el Nivel 2.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 172
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la Apelación de nivel 2, la Organización de revisión
independiente revisa nuestra decisión respecto a su primera apelación. Esta organización decide si
la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es la “Entidad de
revisión independiente”. Algunas veces se le
llama la “IRE.”
Paso 1: Organización de revisión independiente revisa su apelación.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada
por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una
agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por el Programa
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El
Programa Medicare supervisa su trabajo.
Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información
se le llama el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la
información relacionada con su apelación. Se nos permite cobrarle un cargo por copiar y
enviarle esta información.
Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información
adicional para apoyar su apelación.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda
la información relacionada con su apelación.
Si se le proporcionó una “apelación rápida” en el Nivel 1, también se le proporcionará una
“apelación rápida” en el Nivel 2
Si se le proporcionó una “apelación rápida” en el Nivel 1, también se le proporcionará una
“apelación rápida” en el Nivel 2 La organización de revisión tiene que darle una respuesta
a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su
apelación.
Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene que recopilar más
información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 173
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si se le proporcionó una “apelación estándar” en el Nivel 1, también se le
proporcionará una “apelación estándar” en el Nivel 2
Si se le proporcionó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, recibirá
automáticamente una apelación estándar en el Nivel 2 La organización de revisión tiene
que darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 30 días calendario
posteriores a la recepción de su apelación.
Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene que recopilar más
información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Paso 2: La Organización de revisión independiente le da su respuesta.
La Organización de revisión independiente le dará su decisión por escrito y le explicará los
motivos para ella.
Si la Organización de revisión independiente dice sí a parte o todo lo que solicitó,
debemos autorizar la cobertura de atención médica en 72 horas o brindar el servicio en
14 días calendario después de que recibamos la decisión de la organización de revisión
para solicitudes estándar o 72 a partir de la fecha en que el plan recibe la decisión de la
organización de revisión para solicitudes expeditas.
Si esta organización dice que no a una parte de o toda su apelación, esto significa que
están de acuerdo con nosotros acerca de que la cobertura de atención médica que solicitó
(o parte de su solicitud) no se debe aprobar. (A esto se le llama “propugnar la decisión”.
También se le llama “rechazar su apelación”).
o Si la Organización de Revisión Independiente «retiene la decisión», usted tiene derecho a un Apelación de nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de la atención médica que está solicitando debe cubrir cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le indicará cómo determinar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelación.
Paso 3: Si su caso cumple los requisitos, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un
total de cinco niveles de apelación).
Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar
con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer
una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo están en el aviso escrito que
recibió después de su Apelación del Nivel 2.
La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la
Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 174
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si quiere solicitarnos que le paguemos por atención médica, comience leyendo el Capítulo 7 de
este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales tal vez
usted nos solicite el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud. También le indica cómo enviarnos la papelería que nos solicita el pago.
Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte
Si envía la documentación para solicitarnos el reembolso, está solicitando que tomemos una
decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, revisaremos para ver si la
atención médica que pagó es un servicio cubierto (vea el Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También evaluaremos si usted siguió todas las normas
para el uso de su cobertura de atención médica (dichas normas se proporcionan en el Capítulo 3 de
este manual: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).
Diremos que sí o que no a su solicitud
Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le
enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un plazo de 60
días calendario después de recibir su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos
el pago directamente al proveedor de servicios de salud. Cuando enviamos el pago, es lo
mismo que decir sí a su solicitud de decisión de cobertura).
Si la atención médica no está cubierta o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el
pago. En cambio, le enviaremos una carta que diga que no pagaremos por los servicios y
las razones de por qué no, en detalle. (El hecho de que rechacemos su solicitud de pago
es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).
¿Qué sucede si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?
Si no acepta nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. La presentación de una
apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando
rechazamos su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte
5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando está siguiendo estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta
en un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos está pidiendo
que le reembolsemos por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, usted no
puede pedir una apelación rápida.)
Sección 5.5 ¿Qué pasa si nos está pidiendo que le paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 175
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de rechazar el
pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor de servicios de salud
en un plazo de 30 días calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del
proceso de apelaciones posterior al Nivel 2, tenemos que enviar el pago solicitado a
usted o al proveedor
SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “los fundamentos” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de varios medicamentos con
receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Su medicamento se
tiene que usar para una indicación médicamente aceptada. (Una “instrucción médicamente aceptada” es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y
Alimentos o apoyado por determinado libro de referencias. (Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).
Esta sección se trata solo de sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas,
generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez de repetir
“medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la
Parte D” cada vez.
Para obtener detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D,
la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura
y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan
para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por
sus medicamentos con receta de la Parte D).
Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D
Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto de sus beneficios y de su cobertura, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
Sección 6.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 176
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Términos legales
Una decisión de cobertura inicial acerca de sus
medicamentos de la Parte D se conoce como una
“determinación de cobertura”.
A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que hagamos
sobre sus medicamentos de la Parte D:
Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:
o Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no forma parte de la
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan)
o Nos solicita que dispensemos una restricción en la cobertura del plan para un
medicamento (como límites en la cantidad del medicamento que puede obtener)
o Nos solicita que paguemos un monto de costo compartido para un medicamento
cubierto en un nivel de costo compartido más alto.
Nos consulta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con todas las reglas de
cobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento forma parte de la
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, pero le exigimos que obtenga
nuestra aprobación antes de que cubramos este medicamento).
o Tenga en cuenta que: Si su farmacia le indica que su receta no puede ser surtida de la forma en que está escrita, usted obtendrá un aviso por escrito en donde se explique cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.
Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una
solicitud de una decisión de cobertura con respecto al pago.
Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.
Esta sección le habla tanto sobre cómo solicitar las decisiones de cobertura así como también
sobre cómo solicitar una apelación. Use la siguiente tabla que lo ayudará a determinar qué parte
tiene información aplicable a su situación:
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 177
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?
¿Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que eliminemos una norma o restricción sobre un medicamento cubierto?
¿Desea que cubramos un medicamento incluido en nuestra Lista de Medicamentos y considera que cumple con todas las normas o restricciones (como obtener una aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?
¿Quiere solicitar que nuestro plan le reintegre un pago por un medicamento que usted ya recibió y pagó?
¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la forma en que usted lo desea?
Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Vaya a la Sección 6.4 de este capítulo.
Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Vaya a la Sección 6.4 de este capítulo.
Puede presentar una apelación. (Significa que nos pide que lo reconsideremos). Vaya a la Sección 6.5 de este capítulo.
Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted desearía que fuera cubierto, puede solicitarnos que realicemos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura.
De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que receta deberán explicar los motivos
médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos:
1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestra Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario). (La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar).
Términos legales
Solicitar cobertura de un medicamento que no
forma parte de la Lista de medicamentos, en
ocasiones, se denomina solicitar una “excepción
al formulario”.
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 178
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está en la Lista de
medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido que aplica para solicitar una
excepción respecto de la cantidad de copago o coaseguro que le solicitamos que pague
por el medicamento.
2. Eliminar una restricción en nuestra cobertura de un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que rigen para ciertos medicamentos de nuestra Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y
busque la Sección 4).
Términos legales
Solicitar la eliminación de una restricción de
cobertura de un medicamento, en ocasiones, se
denomina solicitar una “excepción al
formulario”.
Las reglas y restricciones adicionales de cobertura de determinados medicamentos
incluyen:
o Que se le pida que use la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca.
o Obtener aprobación por anticipado del plan antes de que aceptemos cubrir el
medicamento. (A esto algunas veces se le denomina “autorización previa”).
o Que se le pida probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto, en ocasiones, se denomina “terapia escalonada”).
o Límites que rigen la cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existen
restricciones en la cantidad de medicamento que puede recibir.
Si aceptamos hacer una excepción y eliminar una restricción, puede solicitar una
excepción en el monto de copago o coaseguro que le solicitamos que pague por el
medicamento.
3. Cambio de la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más bajo sea el número del nivel del costo
compartido, menos pagará como su parte del costo del medicamento.
Términos legales
Solicitar pagar un precio más bajo por un
medicamento cubierto no preferido algunas
veces se denomina solicitar una “excepción
de nivel”.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 179
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si su medicamento se encuentra en el Nivel 2, puede solicitarnos que lo cubramos al
monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 1. Esto
reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento.
Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4, puede solicitarnos que lo cubramos al
monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 3. Esto
reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento.
Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de cualquier
medicamento en el Nivel 5.
Su médico tiene que indicarnos las razones médicas
Su médico u otra persona que recete tiene que darnos una declaración que explique las razones
médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información
médica de su médico u otra persona que recete cuando solicite la excepción.
Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una
condición en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo resulta igual de efectivo que el medicamento
que solicita y no causaría más efectos secundarios ni otros problemas médicos, por lo general, no aprobaremos su solicitud de excepción. Si nos pide una excepción de nivel, generalmente
no aprobamos su solicitud para una excepción a menos que todos los medicamentos alternativos en el nivel de costo compartido más bajo no funcionen bien para usted.
Podemos decir que sí o que no a su solicitud
Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación por lo general es válida
hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe
recetando el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar
su condición.
Si decimos que no a su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de
nuestra decisión al presentar una apelación. En la Sección 6.5 se indica cómo presentar
una apelación en caso de que rechacemos su solicitud.
La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.
Paso 1: Nos pide que hagamos una decisión de cobertura acerca del medicamento o pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que pedirnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le retribuyamos un medicamento que ya compró.
Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones
Sección 6.4 Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 180
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Qué debe hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o
enviar un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona
autorizada para extender recetas) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso
de la decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, consulte
el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros
cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica o medicamentos
con receta. O bien, si nos está solicitando que le reembolsemos el costo de un
medicamento, vaya a la sección titulada, A dónde debo enviar una solicitud que nos pide
que paguemos nuestra parte del costo por atención médica o un medicamento que ha
recibido.
Usted o su médico, o alguien más que actúa en su nombre puede pedir una decisión
de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede otorgar un permiso
escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede contratar a
un abogado para que actúe en su nombre.
Si quiere solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento, comience
leyendo el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de
una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se
describen las situaciones en las que podría solicitar el reembolso. También indica cómo
enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita que reintegremos el pago de
nuestra parte del costo de un medicamento por el que usted haya pagado.
Si está solicitando una excepción, proporcione la “declaración de apoyo”. Su médico
u otra persona que recete tiene que darnos las razones médicas para la excepción del
medicamento que está solicitando. (Esto se conoce como “declaración de apoyo”). Su
médico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la declaración. O
bien, su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden informarnos al
respecto por teléfono y, luego, enviarnos por fax o por correo una declaración escrita si
es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acerca de
las solicitudes de excepción.
Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en
el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está
disponible en nuestro sitio web.
Términos legales
Una “decisión de cobertura rápida” se conoce
como una respuesta de 24 horas
Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una “decisión de cobertura rápida”
Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos
que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura
estándar significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 72 horas después de
recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que
responderemos en el transcurso de 24 horas después de que recibamos la declaración de
su médico.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 181
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está pidiendo cobertura de un medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le retribuyamos un medicamento que ya compró).
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar
podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para
funcionar.
Si su médico u otra persona que receta dice que su salud requiere una “decisión de
cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el apoyo del médico o de otra
persona receta), decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura
rápida.
o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar).
o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona que receta pide la decisión de
cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.
o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una “queja rápida”, lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja en el término de 24 horas de recibir la queja. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta.
Plazos para una “decisión de cobertura rápida”
Cuando estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 24
horas.
o Por lo general, esto significa en el término de 24 horas después de haber recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.
o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.
Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,
debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proveer en el término de 24
horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que apoye su
solicitud.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le diremos cómo
apelar.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 182
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” acerca de un medicamento que
todavía no ha recibido
Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso
de 72 horas.
o Por lo general, esto significa en el término de 72 horas después de haber recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.
o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.
Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le diremos cómo
apelar.
Los plazos para una “decisión de cobertura estándar” acerca de un pago de un
medicamento que ya compró
Tenemos que responderle en el término de 14 días calendario después de haber
recibido su solicitud.
o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación..
Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó,
debemos efectuar el pago para usted en el término de 14 días calendario después de
haber recibido su solicitud.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le diremos cómo
apelar.
Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación.
Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación
significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente, cambiemos, la decisión que
tomamos.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 183
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de un medicamento de la Parte D se
conoce como una “redeterminación” del plan.
Paso 1: Contáctenos y presente su apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos una “apelación rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona que
recete) tienen que comunicarse con nosotros.
o Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo postal o nuestro sitio web, por cualquier fin relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos con receta.
Si solicita una apelación estándar, haga su apelación presentando una petición por
escrito.
Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o nos
puede llamar al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo
comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con sus
medicamentos con receta).
Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en
el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está
disponible en nuestro sitio web.
Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a
partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para
indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta
fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para
presentar su apelación. Los ejemplos de una buena causa para no cumplir con un plazo
pueden incluir si usted tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con
nosotros o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del
plazo para presentar una apelación.
Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información.
o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con su
apelación.
o Si así lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para extender recetas
pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.
Sección 6.5 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 184
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Términos legales
Una “apelación rápida” también se conoce como
una “redeterminación expedita”.
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida”
Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha
recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar deberán decidir si
necesitan una “apelación rápida”
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que aquellos para
obtener una “decisión de cobertura rápida” de la Sección 6.4 de este capítulo.
Paso 2: Consideramos su apelación y le damos nuestra respuesta
Cuando estamos revisando su apelación, revisamos de nuevo detalladamente toda la
información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si cumplimos con todas las
normas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con su
médico u otra persona autorizada para extender recetas, a fin de obtener más
información.
Plazos para una “apelación rápida”
Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en 72 horas
después de recibir su apelación. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo
requiere.
o Si no le respondemos en el término de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra respuesta es sí a una parte o a todo lo que solicitó, tenemos que proveer la
cobertura que hemos acordado proveer en el transcurso de 72 horas después de recibir su
apelación.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra
decisión.
Plazos para una “apelación estándar”
Si estamos usando los plazos estándar, tenemos que darle nuestra respuesta en el
transcurso de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos
nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su condición médica así lo
requiere. Si piensa que el estado de su salud lo exige, debe solicitar una “apelación
acelerada”.
o Si no le informamos una decisión en el término de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó –
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 185
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, tenemos que proveer la cobertura que hemos acordado proveer tan rápido como su salud lo requiera, pero no después de 7 días calendario después de recibir su apelación.
o Si aprobamos una solicitud de reembolso del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en el término de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación.
Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una
declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra
decisión.
Paso 3: Si decimos no a su apelación, usted decide si quiere continuar con el proceso de apelación y hacer otra apelación.
Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer
otra apelación.
Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso
de apelaciones (consulte más adelante).
Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer otra
apelación. Si decide pasar al Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la
decisión que tomamos cuando dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es la “Entidad de
revisión independiente”. Algunas veces se le
llama la “IRE.”
Paso 1: Para hacer una apelación de Nivel 2, usted (o su representante o su médico u otra persona que recete) tienen que comunicarse con la Organización de revisión independiente para revisar su caso.
Si decimos que no a su Apelación de nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos
incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de nivel 2 con la
Organización de revisión independiente. Estas instrucciones indicarán quién puede
presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe cumplir y cómo comunicarse
con la organización de revisión.
Cuando presente una apelación a la Organización de revisión independiente, le
enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. Esta
información se llama el “expediente de su caso.” Usted tiene derecho a pedirnos una
copia del expediente de su caso.
Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información
adicional para apoyar su apelación.
Sección 6.6 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 186
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 2: la Organización de revisión independiente revisa su apelación y le da una respuesta.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente
contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con
nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida
por el Programa Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la
Parte D con nosotros.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente
toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su
decisión por escrito y explicará las razones que la avalan.
Plazos para una “apelación rápida” en el Nivel 2
Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de revisión independiente una
“apelación rápida”.
Si la organización de revisión acepta proporcionarle una “apelación rápida”, la
organización de revisión tiene que responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de
72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.
Si la Organización de revisión independiente acepta la totalidad o parte de lo que
usted solicitó, debemos proveer la cobertura de medicamentos que aprobó la
organización de revisión en el término de 24 horas después de haber recibido la
decisión de la organización de revisión.
Plazos para una “apelación estándar” en el Nivel 2
Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión tiene que
responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 7 días calendario después de
haber recibido su apelación.
Si la Organización de revisión independiente dice que sí a parte o a todo lo que solicitó
o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proveer la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el transcurso de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.
o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reintegro del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle un pago en el término
de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación?
Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (esto se le llama “propugnar la decisión”. También se
le llama “rechazar su apelación”).
Si la Organización de Revisión Independiente «retiene la decisión», usted tiene derecho a un
Apelación de nivel 3. Sin embargo, para hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de
la cobertura del medicamento que está solicitando debe cubrir cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura del medicamento que está solicitando es demasiado bajo, no puede
presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso que recibe de la Organización de revisión independiente le dirá su monto.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 187
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando cumple los requisitos, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un
total de cinco niveles de apelación).
Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar
con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer
una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo
hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.
La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la
Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del
proceso de apelación.
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estancia en el hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo
Cuando usted es hospitalizado, tiene el derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios
cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más
información sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluyendo cualquier limitación a esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está
cubierto y lo que usted paga).
Durante su estancia cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán junto a usted para prepararlo para el día de su alta. Además, le ayudarán a organizar la atención que
pudiera necesitar después de salir del hospital.
El día que abandona el hospital se llama “fecha del alta”.
Cuando se ha decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo harán
saber.
Si piensa que se le está pidiendo que se vaya del hospital demasiado pronto, puede
solicitar una estancia más larga en el hospital y se considerará su solicitud. Esta sección
le explica cómo solicitarla
Durante su estancia cubierta en el hospital, se le dará un aviso por escrito denominado Mensaje
Importante de Medicare sobre sus Derechos. Todas las personas con el Programa Medicare
obtienen una copia de este aviso al ingresar al hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, una enfermera o trabajador(a) del caso) tiene que dárselo en un plazo de dos días después de haber
sido admitido. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran en la
contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (6334227-800-633-
4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877- 486-2048.
Sección 7.1 Durante su estancia en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa sobre sus derechos
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 188
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
1. Lea detenidamente esta aviso y haga preguntas si no lo entiende. Le habla sobre sus
derechos como paciente del hospital, incluyendo:
Su derecho a recibir servicios cubiertos bajo la póliza del Programa Medicare durante y
después de su estancia en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho
a saber de estos servicios, quién pagará por ellos, y cuándo puede obtenerlos.
Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estancia en el hospital y a saber
quién pagará por ella.
En dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención
hospitalaria.
Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le están dando el alta del hospital
demasiado pronto.
Términos legales
La notificación por escrito del Programa Medicare le explica cómo puede “solicitar una
revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar
una demora en la fecha de su alta y de esta manera cubriremos los cuidados de hospital por más
tiempo. La notificación por escrito del Programa Medicare le explica cómo puede “solicitar una
revisión inmediata”.
2. Debe firmar un aviso escrito para mostrar que ha recibido y comprendido sus
derechos.
Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 de
este capítulo se indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que
actúe como su representante).
Firmar este aviso muestra solo que usted recibió la información sobre sus derechos. El
aviso no le da la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicarán su fecha
de alta). La firma del aviso no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.
3. Conserve su copia del aviso firmado para que tenga la información sobre hacer una
apelación (o reportar una inquietud sobre la calidad de la atención) a mano si la necesita.
Si firma el aviso más de dos días antes de salir del hospital, recibirá otra copia antes de
que esté programada su alta.
Para ver una copia de este aviso con anticipación, puede llamar a Servicios a Miembros
(los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o a
1-800 MEDICARE (1-800633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en
http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-
Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 189
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por
más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar
los plazos que se aplican a lo que tiene que hacer.
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios a
Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este
manual). O llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health
Insurance Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona
asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de mejoramiento de calidad evalúa su apelación. Revisa para ver si su fecha planificada de alta es médicamente apropiada para usted.
Paso 1: Comuníquese con la Organización de mejoramiento de calidad para su estado y pida una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?
Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a
quienes les paga el gobierno federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan.
Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la
atención de las personas que tienen Medicare. Esto incluye la evaluación de las fechas de
alta de los miembros del Programa Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso escrito que recibió (Mensaje Importante de Medicare sobre sus Derechos) le
dice cómo contactar a esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de
teléfono de la Organización para la mejora de la calidad en su estado en el Capítulo 2,
Sección 4 de este manual).
Actúe rápidamente:
Para presentar la apelación, primero debe comunicarse con la Organización para la
mejora de la calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta
planificada. (Su “fecha de alta programada” es la fecha que se le asignó para que usted
abandone el hospital).
Sección 7.2 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 190
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
o Si cumple con este plazo, tiene permitido quedarse en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras espera recibir la decisión de la apelación de la Organización para la mejora de la calidad.
o Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de la fecha de su alta programada, tal vez deba pagar todos los costos relacionados con la atención médica que reciba luego de su fecha de alta programada.
Si no pudo cumplir con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de
la calidad sobre su apelación, puede hacer su apelación directamente a nuestro plan. Para
obtener detalles sobre esta otra forma de realizar su apelación, consulte la Sección 7.4.
Solicitar una “revisión rápida”:
Tiene que pedirle a la Organización para la mejora de la calidad una “revisión rápida”
de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que está pidiendo a la organización
que use los plazos acelerados para evaluar una apelación en lugar de usar los plazos
estándar.
Términos legales
Una “revisión rápida” también se conoce como
“revisión inmediata” o “revisión expedita.”
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para
abreviar, podemos llamarlos “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. Usted no
tiene que preparar nada por escrito, pero tiene derecho a hacerlo si lo desea.
Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico y
examinarán la información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado.
Para el mediodía del día después de que los revisores informen a nuestro plan de la
apelación, usted también recibirá un aviso por escrito en donde se indica su fecha de alta
planificada y se explican con detalle los motivos por los qué su médico, el hospital y
nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa
fecha.
Términos legales
Esta explicación por escrito se llama el “Aviso detallado del alta”. Puede obtener una muestra de este aviso al llamar a Servicios a Miembros (los teléfonos están impresos en la
contracubierta de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O
puede ver una muestra de esta notificación en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 191
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 3: En un día completo después de que tiene toda la información requerida, la Organización para la mejora de la calidad le dará su respuesta a su apelación.
¿Qué sucede si se aprueba la apelación?
Si la organización de revisión responde sí a la apelación, tenemos que seguir
proporcionándole servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos
todo el tiempo que los mismos sean médicamente necesarios.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
corresponden). Además, es posible que haya limitaciones sobre los servicios
hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este manual).
¿Qué sucede si no se aprueba la apelación?
Si la organización de revisión responde no a la apelación, están diciendo que su fecha de
alta planificada es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura para sus
servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al medio día después
de que la Organización para la mejora de la calidad da la respuesta a su apelación.
Si la organización de revisión responde no a la apelación y usted decide quedarse en el
hospital, entonces posible que tenga que pagar el costo total de la atención
hospitalaria que reciba después del mediodía del día después de que la Organización
para la mejora de la calidad da la respuesta a la apelación.
Paso 4: Si decimos que no a su apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra apelación.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en
el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Hacer
otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en el
hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una Apelación de nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la mejora de la calidad
que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización
para la mejora de la calidad rechaza su Apelación del Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo completo de su estancia después de su fecha planificada de alta.
A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:
Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización de mejoramiento de calidad y pida otra revisión.
Debe pedir esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en el que la
Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en que su
cobertura de atención médica finalizó.
Sección 7.3 Paso a paso: cómo hacer una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 192
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisión de su situación.
Los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad analizarán de nuevo
toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En 14 días calendario de la recepción de su solicitud de una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.
Si la organización de revisión aprueba su apelación:
Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que
haya recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para
la mejora de la calidad rechazó su primera apelación. Tenemos que continuar
proporcionando cobertura para su atención hospitalaria como paciente
hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario.
Usted tiene que seguir pagando su parte de los costos y podrían aplicarse límites de
cobertura.
Si la organización de revisión aprueba su apelación:
Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su Apelación del
Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se conoce como “mantener la decisión”.
El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de
apelación que es administrado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si quiere presentar su apelación más tarde pasando al nivel 3.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un
total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación
de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación.
En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.
En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y
5 del proceso de apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 193
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio
Como se explicó antes en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente para comunicarse con la
Organización para la mejora de la calidad para comenzar con su primera apelación de su alta del
hospital. (“Rápidamente” significa antes de que abandone el hospital y no después de su fecha de alta planificada.) Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra
manera de hacer su apelación.
Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de
manera diferente.
Paso a paso: cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 1
Si pierde la fecha límite para contactar a la Organización para la mejora de la calidad, puede
hacer una apelación, pidiéndonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que
utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.
Términos legales
Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”)
también se conoce como una “apelación
expedita”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y pídanos una “revisión rápida”.
Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del
Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta
una apelación acerca de su atención médica o medicamentos con receta.
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le
proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.
Paso 2: Hacemos una “revisión rápida” de su fecha de alta planificada, verificando para ver si era médicamente apropiada.
Durante esta evaluación, revisamos toda la información acerca de su estancia en el
hospital. Verificamos para ver si su fecha planificada de alta fue médicamente apropiada.
Verificaremos para ver si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y se
siguieron todas las reglas.
Ante esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para
darle una respuesta acerca de esta revisión.
Sección 7.4 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 194
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 3: le damos nuestra decisión en 72 horas después de que solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si respondemos sí a la apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted
en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos
proporcionando los servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos por el
tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos acordado
reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a partir de la
fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. (Usted tiene que pagar
su parte de los costos y podrían aplicarse límites de cobertura).
Si decimos no a su apelación rápida estamos diciendo que su fecha de alta planificada
era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de servicios médicos finaliza el día que le
informamos que la cobertura finalizaría.
o Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible
que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta planificada.
Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación
rápida, se nos exige enviar la apelación a la “Organización de revisión
independiente”. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2
del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Nivel 2 Proceso de apelación alternativa
Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente
nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, una Organización de revisión
independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “apelación acelerada”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es la “Entidad de
revisión independiente”. Algunas veces se le
llama la “IRE.”
Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente.
Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si cree que no estamos cumpliendo este plazo u otros plazos. Puede presentar una queja. El
proceso de queja es distinto al proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja).
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 195
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente
contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con
nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida
por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión
independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente
toda la información relacionada con su apelación de su alta del hospital.
Si la organización dice que sí a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle
(pagarle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido a partir
de la fecha de su alta planificada. También tenemos que continuar la cobertura del plan
de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea
médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si existen
limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de
cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo.
Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que están de acuerdo
con nosotros en que su fecha de alta planificada del hospital fue médicamente apropiada.
o El aviso que reciba de la organización de revisión le dirá por escrito qué puede
hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al nivel 3 de apelación que es administrado por un juez.
Paso 3: Si la organización de revisión rechaza su apelación, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un
total de cinco niveles de apelación). Si los revisores no aprueban su apelación de
Nivel 2, usted elige si acepta esta decisión o si desea pasar al tercer nivel y realizar una
tercera apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 196
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo
Esta sección trata solo sobre los siguientes tipos de atención:
Servicios de cuidados de salud en el hogar que usted está recibiendo.
Atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de
enfermería especializada. (Para conocer los requisitos de lo que se considera un “centro de
enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes.)
Atención de rehabilitación que está recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro
integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.
Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o por
haber sufrido un accidente o que se está recuperando de una operación compleja. (Para
obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, titulado
Definiciones de términos importantes)
Cuando recibe alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos bajo la póliza para ese tipo de atención durante el tiempo que se necesite esa
atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier limitación a esta cobertura que
pueda aplicar, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).
Cuando decidamos que es el momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención
para usted, estamos obligados a informarle con anticipación. Cuando termine su cobertura para esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de la misma.
Si cree que la cobertura de su atención está terminando muy pronto, puede apelar nuestra
decisión. Esta sección le explica cómo realizar una apelación.
1. Usted recibe una notificación por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan
finalice la cobertura de su atención médica, usted recibirá un aviso.
El aviso escrito le informa la fecha en la que dejaremos de cubrir la atención para usted..
Sección 8.1 Esta sección trata de tres servicios únicamente. Cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF)
Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 197
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
El aviso por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro
plan cambie su decisión sobre cuándo finalizar su atención y seguirla cubriendo durante
un período de tiempo más largo.
Términos legales
Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le explica cómo puede presentar una
“apelación acelerada.” La solicitud de una apelación acelerada constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura en cuanto al
momento de interrumpir su atención. (En la Sección 7.3 a continuación se indica cómo puede solicitar una apelación acelerada).
Al aviso por escrito se le llama “Aviso de cancelación de cobertura del Programa
Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios a Miembros (los
números de teléfono están impresos en la contracubierta de este folleto) o 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O ver una copia en línea en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/
2. Debe firmar un aviso escrito para mostrar que lo ha recibido.
Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 se
indica cómo otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su
representante).
La firma de este aviso solo muestra que usted recibió la información sobre cuándo
terminará su cobertura. La firma no significa que está de acuerdo con el plan respecto
a que es el momento de dejar de recibir la atención.
Si desea solicitar que cubramos su atención por más tiempo, tendrá que usar el proceso de
apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar
los plazos que se aplican a lo que tiene que hacer. Además, existen plazos que nuestro
plan debe respetar. (Si considera que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede
presentar una queja. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una
queja).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas, llame a Servicios a Miembros (los
números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual). O
llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health Insurance
Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona asistencia
personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Sección 8.3 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención por más tiempo
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 198
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si pide a tiempo una Apelación de Nivel 1, la Organización para el mejoramiento de la
calidad revisa su apelación y decide si cambia la decisión que tomó nuestro plan.
Paso 1: Haga su apelación de nivel 1: comuníquese con la Organización para la mejora de la calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?
Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica cuyos
honorarios paga el gobierno Federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan. Ellos
analizan la calidad de la atención recibida por personas con Medicare y revisan las
decisiones del plan respecto a cuándo es momento de dejar de cubrir ciertas clases de
atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O
busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para la mejora de
la calidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este manual).
¿Qué debe solicitar?
Solicite que esta organización realice una «apelación acelerada» (hacer una revisión
independiente) con respecto a si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura
de sus servicios médicos.
Su plazo para comunicarse con esta organización
Debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad para iniciar su apelación a más tardar al mediodía del día después de recibir el aviso escrito que le dice
cuándo dejaremos de cubrir su atención.
Si no pudo cumplir con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la
calidad sobre su apelación, puede hacer su apelación directamente a nosotros. Para obtener
más detalles sobre esta otra forma de hacer una apelación, consulte la Sección 8.5.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para
abreviar, podemos llamarlos “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene
que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.
La organización de revisión también verá su información médica, hablará con su médico
y consultará la información que el hospital y nuestro plan le hayan proporcionado.
Hacia el final del día en el que los revisores nos informan acerca de su apelación,
además recibirá un aviso por escrito de nuestra parte explicándole los motivos por los
cuales finalizamos la cobertura de sus servicios.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 199
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Términos legales
Este aviso de explicación se conoce como
“Explicación detallada de no cobertura.”
Paso 3: En un día completo después de que tengan toda la información que necesitan, los revisores le dirán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores aprueban su apelación?
Si los revisores responden sí a la apelación, tenemos que seguir proporcionándole
servicios cubiertos bajo la póliza todo el tiempo que estos sean médicamente necesarios.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
corresponden). Además, pueden existir limitaciones en los servicios cubiertos bajo la
póliza (consulte el Capítulo 4 de este libro).
¿Qué sucede si los revisores no aprueban su apelación?
Si los revisores responden no a la apelación, su cobertura terminará en la fecha que le
indicamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención médica en la
fecha que indica el aviso.
Si decide continuar recibiendo cuidados de salud en el hogar, la atención en un centro de
enfermería especializada o los servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha de
cancelación de la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta
atención médica.
Paso 4: Si decimos que no a su apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra apelación.
Esta primera apelación es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores no
aprueban su apelación de Nivel 1, y usted elige continuar recibiendo atención médica
después de que la cobertura de su atención médica finalizó, entonces puede hacer otra
apelación.
Hacer otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted elige continuar recibiendo atención después de que la cobertura para la atención termina, puede presentar una
apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la
mejora de la calidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su Apelación del Nivel 2, es posible que tenga
que pagar el costo completo de su atención de salud en el hogar, o atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios
(CORF) después de la fecha en que se le dijo que su cobertura terminaría.
A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:
Sección 8.4 Paso a paso: cómo presentar una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubre su atención por más tiempo
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 209
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 1: Comuníquese de nuevo con la Organización de mejoramiento de calidad y pida otra revisión.
Tiene que pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en el que la
Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo atención médica después de la fecha en
que su cobertura de atención médica finalizó.
Paso 2: La Organización de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión independiente de su caso.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda
la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En 14 días calendario de la recepción de su solicitud de apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le dirán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión aprueba su apelación?
Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que haya recibido a
partir de la fecha en que dijimos que terminaría la cobertura. Debemos continuar
proporcionando cobertura para su atención médica hasta que sea médicamente necesario.
Tiene que continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones
de cobertura.
¿Qué sucede si la organización de revisión no aprueba su apelación?
Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos para su Apelación de
Nivel 1 y no la cambiaremos.
El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de
apelación que es administrado por un juez.
Paso 4: Si la respuesta es no, deberá decidir si quiere presentar su apelación más tarde.
Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 para un total
de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazas su apelación de Nivel 2, puede
elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez
evalúa su apelación.
En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
del proceso de apelación.
Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio
Como se explicó en la Sección 8.3, tiene que actuar con rapidez para comunicarse con la
Organización para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelación (en uno o dos
días, como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización,
existe otra manera de hacer su apelación. Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de manera diferente.
Sección 8.5 ¿Qué pasa si pierde la fecha límite para hacer su apelación de Nivel 1?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 201
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso a paso: cómo hacer una apelación alternativa de Nivel 1
Si pierde la fecha límite para contactar a la Organización para la mejora de la calidad,
puede hacer una apelación, pidiéndonos una “revisión rápida”. Una revisión rápida es
una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.
A continuación se explican los pasos para realizar una apelación alterna de Nivel 1:
Términos legales
Una “revisión rápida” (o “apelación rápida”)
también se conoce como una “apelación
expedita”.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y pídanos una “revisión rápida”.
Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del
Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta
una apelación acerca de su atención médica o medicamentos con receta.
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le
proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.
Paso 2: Hacemos una “revisión rápida” de la decisión que tomamos acerca de cuándo terminar la cobertura de sus servicios.
Durante esta revisión, revisamos toda la información acerca de su caso. Verificamos si
cumplimos con todas las normas cuando establecimos la fecha de finalización
La cobertura del plan para los servicios que estaba recibiendo.
Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar
Paso 3: le damos nuestra decisión en 72 horas después de que solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si respondemos sí a su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en
que todavía necesita servicios por más tiempo, y seguiremos proporcionando los servicios
cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos
acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a
partir de la fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. Usted tiene
que seguir pagando su parte de los costos y podrían aplicarse límites de cobertura.
Si decimos no a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le dijimos y
no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.
Si continúo recibiendo cuidados de salud en el hogar, o atención en un centro de
enfermería especializada o servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral
(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha de
cancelación de la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta
atención médica.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 202
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Paso 4: Si decimos no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.
Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación
rápida, se nos exige enviar la apelación a la “Organización de revisión
independiente”. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2
del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Nivel 2 Proceso de apelación alternativa
Si no aprobamos su apelación de primer nivel, se enviará su caso automáticamente al siguiente
nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión
independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “apelación rápida”. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.
Términos legales
El nombre formal para la “Organización de
revisión independiente” es la “Entidad de
revisión independiente”. Algunas veces se le
llama la “IRE.”
Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente.
Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización
de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que
estamos negando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este
plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al
proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una
queja).
Paso 2: La Organización de revisión independiente hace una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.
La Organización de revisión independiente es una organización independiente
contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con
nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión
independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda
la información relacionada con su apelación.
Si la organización dice que sí a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle
(pagarle) nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido a partir de la fecha
que dijimos que su cobertura terminaría. Debemos continuar proporcionando cobertura
para su atención hasta que sea médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su
parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto
del reembolso o el periodo de cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo.
Si esta organización responde no a su apelación, significa que están de acuerdo con la
decisión que tomó el plan respecto a la primera apelación y no la cambiarán.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 203
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
o El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con
el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al nivel 3 de apelación.
Paso 3: Si la organización de revisión rechaza su apelación, usted elige si quiere presentar su apelación más tarde.
Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco
niveles de apelación.. Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, puede elegir
aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez
evalúa su apelación.
En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5
del proceso de apelación.
SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y
una Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, usted puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe a su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.
Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.
Si la respuesta del juez de derecho administrativo es afirmativa, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta
decisión al Nivel 4. A diferencia del Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.
Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio
en un lapso de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.
Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Tal vez esperemos recibir la decisión de la apelación de cuarto nivel antes de autorizar o proporcionar el servicio en cuestión.
Si el juez de derecho administrativo dice no a su apelación, el proceso de apelación
puede o no puede haber terminado.
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico
Apelación de nivel 3:Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le
dará una respuesta. Este juez se llama un “Juez de derecho administrativo.”
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 204
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el
proceso de apelaciones.
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación.
Si la respuesta es sí, o si el Consejo de apelaciones deniega nuestra solicitud para
revisar una decisión de apelación de nivel 3 favorable, el proceso de apelación puede
o no estar terminado. Nosotros decidiremos si apelar esta decisión al nivel 5. A
diferencia del Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de
apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.
Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o proporcionarle el
servicio en un lapso de 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión
del Consejo de apelaciones del Programa de Medicare.
Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito.
Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones niega la solicitud de revisión, el
proceso de apelaciones puede o no haber terminado.
Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el
proceso de apelaciones.
Si no desea aceptar la decisión, podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas.
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una
Apelación de Nivel 2, y ambas han sido rechazadas.
Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con cierto monto en dólares, puede pasar a
los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede apelar más. La
respuesta a su apelación de Nivel 2 que usted recibirá por escrito explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.
Apelación de nivel 4: el Consejo de apelaciones de revisará su apelación y le dará una respuesta.
Apelación de nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.
Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 205
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de
apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.
Si la respuesta es sí, el proceso de apelación está terminado. Se ha aprobado lo que
usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proveer la cobertura de
medicamentos que haya sido aprobada por el Juez de derecho administrativo dentro de
las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago no
después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión.
Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no estar terminado.
Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el
proceso de apelaciones.
Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación.
Si la respuesta es sí, el proceso de apelación está terminado. Se ha aprobado lo que
usted solicitó en la apelación. Tenemos que autorizar o proveer la cobertura de
medicamentos que haya sido aprobada por el Consejo de apelaciones dentro de las
siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago no después
de 30 días calendario después de que recibamos la decisión.
Si la respuesta es no, el proceso de apelación puede o no estar terminado.
Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado el
proceso de apelaciones.
Si no desea aceptar la decisión, podría continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones deniega su apelación o su solicitud de revisión de apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten seguir hasta llegar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
Apelación de nivel 3:Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará
una respuesta. Este juez se llama un “Juez de derecho administrativo”.
Apelación de nivel 4: El Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta.
El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.
Apelación de nivel 5:Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 206
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios a Miembros u otras inquietudes
Si su problema está relacionado con las decisiones sobre beneficios, la cobertura o
pagos, esta sección no es para usted. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones
de cobertura y apelaciones Pase a la Sección 4 de este capítulo.
Esta sección explica cómo usar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad
de la atención, los tiempos de espera y los Servicios a Miembros que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se abordan en el proceso de quejas.
CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 207
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Si tiene alguno de estos tipos de problemas, usted puede “presentar una queja”
Queja Ejemplo
Calidad de su atención médica
¿No está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido
(incluyendo la atención en el hospital)?
Respeto a su
privacidad
¿Cree que alguien no respetó su derecho a privacidad o se
compartió información sobre usted que cree debe ser?
Falta de respeto,
servicio al cliente
deficiente u otros
comportamientos
negativos
¿Alguien lo trató mal o fue irrespetuoso con usted?
¿Está insatisfecho con el trato que recibió de Servicios a
Miembros?
¿Considera que se lo está alentando a retirarse del plan?
Tiempos de espera ¿Tiene algún problema para obtener una cita o ha esperado
demasiado para obtenerla?
¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud le
han hecho esperar demasiado? ¿O por Servicios a Miembros u
otros integrantes del personal del plan?
o Ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en
la sala de espera, cuando obtiene una receta, o en la sala
de examen.
Limpieza ¿Se siente insatisfecho con la limpieza o condición de la clínica,
hospital o consultorio médico?
Información que
obtiene de nosotros
• ¿Cree que no le hemos dado aviso que estamos obligados a
darle?
¿Cree que la información escrita que le dimos es difícil de
entender?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 208
Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
Queja Ejemplo
Puntualidad
(Estos tipos de quejas están relacionados con la
puntualidad con la que actuamos en relación
con las decisiones de cobertura y apelaciones)
El proceso para la solicitud de una decisión de cobertura y la
presentación de apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando
una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas.
Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha
presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo
con suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre
nuestra lentitud. Aquí incluimos algunos ejemplos:
Si solicitó que le diéramos una “decisión de cobertura
rápida” o una “apelación rápida”, y hemos rechazado su
petición, puede presentar una queja.
Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas límite para
tomar una decisión de cobertura o responder una apelación
que usted presentó, puede presentar una queja.
Cuando se revisa una decisión de cobertura nuestra y se nos
indica que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios
médicos o medicamentos, aplican plazos. Si cree que no
estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una
queja.
Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos
obligados a enviar su caso a una Organización de revisión
independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite
requerida, puede presentar una queja.
Términos legales
• A lo que esta sección llama un “reclamo” también se le llama una “queja”.
• Otro término para “hacer una queja” es “presentar una queja”.
• Otra manera de decir “uso del proceso para quejas” es “uso del proceso para presentar
un reclamo”.
Sección 10.2 El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja”
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
211
Paso 1: Comuníquese pronto con nosotros, por teléfono o por escrito.
Por lo general, llamar a Servicios a Miembros es el primer paso. Si es necesario hacer
algo más, Servicios a Miembros se lo informará. Se puede comunicar con Servicios a
Miembros al 1-866-2554795-4795 (usuarios de TTY llamen al 1-866-321-5955)
o Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
o Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Si no desea llamar (o ya llamó y no quedó satisfecho) puede hacer su queja por escrito
y enviárnoslo. Si presenta su queja por escrito, le responderemos a la misma por escrito.
En su descripción incluya las fechas, los nombres y una descripción completa de su
problema. Envíe por correo su reclamación al Departamento de Reclamaciones a: Brand
New Day, 5455 Westminster Blvd., Suite 500, Garden Grove, CA 92683. O por fax al 1-
657400-1217.
Independientemente de que llame o escriba, debe comunicarse de inmediato con Servicios a Miembros. La queja tiene que realizarse en el término de 60 días calendario
posteriores al surgimiento del problema sobre el cual desea presentar la queja.
Si está presentando una queja porque nosotros denegamos su solicitud de “decisión de
cobertura rápida” o de “apelación rápida” le asignaremos automáticamente una
“queja rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos en el
término de 24 horas.
Términos legales
Lo que esta sección denomina “queja rápida”
también se denomina una “queja expedita”.
Paso 2: Estudiamos su apelación y le damos nuestra respuesta.
Si es posible, le responderemos de inmediato. Si usted nos llama con una queja,
podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición médica
requiere que le respondamos rápidamente, lo haremos.
La mayoría de las quejas se responden en un término de 30 días calendario. Si
necesitamos más información y el atraso es por su bien o si usted pide más tiempo,
podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para
responder a su queja. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo haremos saber por
escrito.
Si no estamos de acuerdo con una parte o toda su queja, o no nos responsabilizamos por
el problema sobre el cual está reclamando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá
nuestras razones para haber dado esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo
con la queja o no.
Sección 10.3 Paso a paso: presentar una queja
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)
212
Nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió usando el proceso paso a
paso descrito anteriormente.
Cuando su queja es acerca de calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:
Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo
prefiere, puede presentar su queja sobre calidad de la atención que recibió directamente a
esta organización (sin presentarnos la queja a nosotros).
o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos y otros expertos
en atención médica pagados por el gobierno Federal para revisar y mejorar la atención dada a los pacientes de Medicare.
o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este manual. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ella para resolver su queja.
O puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si desea, nos puede presentar su
queja acerca de la calidad de la atención y también a la Organización para la mejora de la
Calidad.
Puede presentar una queja acerca de Harmony - Dual Access directamente al Programa Medicare.
Para presentar una queja a Medicare en línea, vaya a http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. El Programa Medicare toma sus
quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está resolviendo su
problema, llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar
al 1-877-486-2048.
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad
Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 214
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................ 215
Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en
nuestro plan ............................................................................................... 215
SECCIÓN 2 ¿Cómo podemos finalizar su membresía en nuestro plan? ... 215
Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual ... 215
Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Período de cancelación de
inscripción anual de Medicare Advantage, pero las opciones son más
limitadas.................................................................................................... 216
Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante
un Período de inscripción especial ........................................................... 217
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía? ............................................................................ 218
SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ...................... 218
Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan ..... 218
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ........................................................................... 220
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembr
de nuestro plan .......................................................................................... 220
SECCIÓN 5 Harmony - Dual Access tiene que finalizar su afiliación en el plan en ciertas situaciones ............................................... 220
Sección 5.1 ¿Cúando podemos finalizar su membresía en nuestro plan? .................... 220
Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por
ningún motivo relacionado con su salud, a menos que usted ya
no tenga una condición médica requerida para su inscripción en
Harmony - Dual Access ............................................................................ 221
Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía
en nuestro plan .......................................................................................... 222
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 215
SECCIÓN 1 Introducción
La finalización de su membresía en Harmony - Dual Access puede ser voluntaria (su propia
elección) o involuntaria (no su propia elección):
Se puede retirar de nuestro plan porque decidió que quiere irse.
o Solo existen algunos períodos del año, o determinadas situaciones, en los que puede
terminar voluntariamente su membresía al plan. La Sección 2 le dice cuándo puede
terminar la membresía del plan.
o El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía según el tipo de la
nueva cobertura que elija. La Sección 3 le dice cómo puede terminar su membresía
en cada ocasión
También existen algunas situaciones limitadas donde usted no decide retirarse del plan,
pero nos vemos obligados a terminar su membresía. La Sección 5 le informa sobre
situaciones en las que tenemos que terminar su membresía.
Si desea salirse de nuestro plan, debe continuar obteniendo su atención médica a través de
nuestro plan hasta que termine su membresía.
SECCIÓN 2 ¿Cómo podemos finalizar su membresía en nuestro plan?
Usted puede cancelar su membresía a nuestro plan solo durante determinados momentos del
año, denominados períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar
el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, también puede ser elegible
para retirarse del plan en otros momentos del año.
Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual (conocido también como
el “Período de elección coordinada anual”). Este es el período en que debería revisar su cobertura de salud y medicamentos, y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.
¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de Octubre al 7
de Diciembre.
¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? En
este período, puede revisar su cobertura de salud y de medicamentos con receta. Puede
elegir conservar su cobertura actual o realizar cambios a su cobertura para el próximo
año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos
de planes:
Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en nuestro plan
Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 216
o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra
los medicamentos con receta o uno que no cubra los medicamentos con receta).
o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta del Programa
Medicare.
o - o - Original Medicare sin un plan aparte de medicamentos con receta del
Programa Medicare.
Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus
medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare,
Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por una exclusión de inscripción automática.
Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos con receta de Medicare y va sin cobertura de medicamentos con receta acreditable, puede tener que pagar una multa por inscripción tardía si se une al plan de medicamentos de
Medicare más tarde. (Cobertura “Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura
de medicamentos con receta estándar de Medicare. Consulte el Capítulo 6,
Sección 10, para obtener más información sobre una multa por inscripción tardía.
¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará cuando la cobertura de su
nuevo plan comience el 1 de Enero.
Tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura de salud durante el Período anual de
cancelación de la inscripción de Medicare Advantage.
¿Cuándo es el período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage?
Todos los años desde Enero 1 hasta Febrero 14.
¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período anual de cancelación de
inscripción del Programa Medicare Advantage? Durante este período, puede cancelar
su inscripción en el Plan Medicare Advantage y cambiarse a Original Medicare. Si elige
cambiar a Medicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de Febrero para
inscribirse en un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare para
agregar la cobertura de medicamentos.
¿Cuándo terminará su membresía? Se terminará su membresía el primer día del mes
siguiente al que hayamos recibido su solicitud de cambio a Original Medicare. Si además
elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare, su
membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes siguiente al que
el plan de medicamentos haya recibido su solicitud de inscripción.
Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage, pero las opciones son más limitadas
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 217
En determinadas situaciones, los miembros de Harmony - Dual Access pueden ser elegibles para
finalizar su afiliación en otros momentos del año. Esto se denomina Período de inscripción
especial.
¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de las
siguientes situaciones se aplica a usted, puede terminar su afiliación durante un Período
de inscripción especial. Estos son solo algunos ejemplos, para obtener la lista completa,
puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov):
o Generalmente, cuando se muda.
o Si tiene solo Medi-Cal
o Si es elegible para recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos con
receta del Programa Medicare.
o Si violamos nuestro contrato con usted.
o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de servicios de
enfermería o un LTC hospital de atención a largo plazo.
o Si se afilia en el Programa de Cuidado de la Salud Todo Incluido (PACE, por sus
siglas en inglés).
¿Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían
según su situación.
¿Qué puede hacer? Para averiguar si usted es elegible para un Período de inscripción
especial, comuníquese con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), las 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-
877-486-2048. Si es elegible para terminar su membresía por una situación especial,
puede elegir cambiar tanto la cobertura de salud del Programa Medicare como la
cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que puede elegir cualquiera de los
siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra
los medicamentos con receta o uno que no cubra los medicamentos con receta).
o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta del Programa
Medicare.
o - o - Original Medicare sin un plan aparte de medicamentos con receta del
Programa Medicare.
Si recibe “Ayuda adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: Si se cambia a Original Medicare y no se
inscribe en un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare,
Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por una exclusión de inscripción automática.
Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de inscripción especial
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 218
Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos con receta de
Medicare y va sin cobertura de medicamentos con receta acreditable, puede tener que pagar una multa por inscripción tardía si se une al plan de
medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura “Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menos tanto
como la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información sobre una multa por
inscripción tardía.
¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará por lo general el primer
día del mes después de haber recibido su solicitud para cambiar su plan.
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede
terminar su membresía:
Puede llamar a Servicios a Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos
en la contraportada de este folleto).
Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2017.
o Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse.
o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare(http://www.medicare.gov). O, puede ordenar una copia impresa llamando a Medicare al número a continuación.
Puede llamar a Medicare a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día,
los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?
Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, sencillamente se inscribe en otro plan
del Programa Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para conocer la información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea
cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta del
Programa Medicare, debe pedir que se cancele la inscripción de nuestro plan. Existen dos maneras en que puede cancelar su inscripción:
Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios a Miembros si
necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se
encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía?
Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 219
—o - Se puede comunicar con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Nota: Si cancela su inscripción de cobertura de medicamentos con receta de Medicare y va
sin cobertura de medicamentos con receta acreditable, puede tener que pagar una multa por
inscripción tardía si se une al plan de medicamentos de Medicare más tarde. (Cobertura
“Acreditable” significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en
promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar de
Medicare. Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información sobre una
multa por inscripción tardía.
La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su membresía a nuestro plan.
Si le gustaría cambiarse de nuestro plan, esto es lo que debe hacer:
Otro plan de salud del Programa
Medicare.
Cuando inicie la cobertura de su plan nuevo,
automáticamente se cancelará su afiliación
en Harmony - Dual Access.
Original Medicare con separado
Medicare Plan de medicamentos con
receta de Medicare.
Inscribirse en el nuevo Medicare Plan de
medicamentos con receta de Medicare.
Cuando inicie la cobertura de su plan nuevo,
automáticamente se cancelará su afiliación
en Harmony - Dual Access.
Medicare Original sin un plan de
medicamentos con receta del Programa
Medicare separado plan de
medicamentos
Nota: Si cancela su inscripción de
cobertura de medicamentos con receta
de Medicare y va sin cobertura de
medicamentos con receta acreditable,
puede tener que pagar una multa por
inscripción tardía si se une a un # plan
de medicamentos de Medicare más
tarde. Consulte el Capítulo 6, Sección
10, para obtener más información
sobre una multa por inscripción tardía.
Enviarnos una solicitud escrita para
cancelar su inscripción. Comuníquese
con Servicios a Miembros si necesita
obtener más información sobre cómo
hacer esto (los números de teléfono se
encuentran impresos en la contracubierta
de este folleto).
También puede comunicarse con
Medicare, llamando al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227) las 24
horas del día, los siete días de la semana, y
solicite que se cancele su inscripción. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-
486-2048.
Se le dará de baja de Harmony - Dual
Access cuando comience la cobertura en
Original Medicare.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 220
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted tiene que seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan
Si usted se retira de Harmony - Dual Access, podría tomar algún tiempo antes de que finalice su
afiliación y entre en vigor su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener
información sobre cuándo inicia su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos con receta a través de nuestro plan.
Debe continuar utilizando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que su membresía en nuestro plan finalice. Generalmente, sus medicamentos con receta
solo están cubiertos si los surte en una farmacia de la red.
Si es admitido en el hospital el día en que finaliza su membresía, la estancia en el
hospital generalmente estará cubierta por el plan hasta que le den de alta (incluso si le
dan el alta después de que haya iniciado su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5 Harmony - Dual Access tiene que finalizar su afiliación en el plan en ciertas situaciones
Harmony - Dual Access tiene que finalizar su afiliación en el plan si uno de los siguientes
ocurre:
Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare.
Si se muda fuera del área de servicio.
Si se retira de nuestra área de servicio por más de seis meses.
o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios a Miembros para averiguar
si el lugar al que se muda o viaja forma parte del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios a Miembros se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).
Usted no cumple con los requisitos de elegibilidad especiales del plan como se indica en el
Capítulo 1, sección 2.1.
o Para ser elegible para inscribirse en Harmony - Dual Access, tiene que tener una
afección de salud mental discapacitante y crónica. Si encontramos que usted ya no cumple con los requisitos de elegibilidad especiales, tenemos que terminar su afiliación. Le daremos una oportunidad de probar si todavía es elegible antes de terminar su afiliación.
Si es encarcelado (va a prisión).
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan
Sección 5.1 ¿Cúando podemos finalizar su membresía en nuestro plan?
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 221
Si no es ciudadano de los Estados Unidos o está legalmente presente en los Estados
Unidos.
Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura
de medicamento con receta.
Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y
esa información afecta su elegibilidad para el plan. (No podemos hacer que deje nuestro
plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero).
Si usted se comporta continuamente en una forma incorrecta y dificulte que nosotros
demos atención médica a usted y otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer
que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa
Medicare primero).
Si usted permite que alguien más utilice su tarjeta de miembro para obtener atención
médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que
obtengamos permiso del Programa Medicare primero).
o Si finalizamos su membresía por esta razón, el Programa Medicare puede solicitar
al Inspector General que investigue su caso.
Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y usted
no lo paga, el Programa Medicare cancelará la inscripción en nuestro plan y usted
perderá la cobertura de medicamentos con receta.
¿En dónde puede obtener más información?
Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:
Puede llamar a Servicios a Miembros para obtener más información (los números de
teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).
En la mayoría de los casos, Harmony - Dual Acces no puede pedirle que se retire de nuestro
plan por cualquier razón relacionada con su salud. La única vez que se nos permite hacer esto es si usted ya no tiene la condición médica requerida para su inscripción en Harmony - Dual
Acces. (Para obtener información acerca de las condiciones médicas requeridas para la inscripción, consulte el Capítulo 1, Sección 2.1 de este folleto).
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si considera que se le está pidiendo que se retire del plan por una razón relacionada con la salud,
debe llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877- 877486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud, a menos que usted ya no tenga una condición médica requerida para su inscripción en Harmony - Dual Access
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 222
Si terminamos su membresía en nuestro plan, tenemos que informarle nuestras razones para terminar su membresía por escrito. También debemos explicar cómo presentar una reclamación
o hacer una queja acerca de nuestra decisión de finalizar su membresía. También pude consultar la Sección 9 del Capítulo 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.
Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 224
Capítulo 11. Avisos legales
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación que rige ........................................... 225
SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación ....................................................... 225
SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ........................................ 225
SECCIÓN 4 Aviso de no discriminación ....................................................... 225
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 225
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación que rige
Muchas leyes rigen esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas cláusulas
adicionales porque así lo requiere la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades,
aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La ley principal que aplica a este
documento es el Título XVIII de la Ley de seguridad social y las regulaciones creadas bajo la Ley
de seguridad social por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además,
pueden aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el
que usted reside.
SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación
No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, origen nacional, religión, sexo, edad,
discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de seguros, o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que
proporcionan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales
contra la discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para
Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes que aplican para organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley o regla que aplique por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por el Programa
Medicare para los que el Programa Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con CMS
regulaciones en 42 CFR las secciones 422.108 y 423.462, Harmony - Dual Access, como una
organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el
Secretario ejerce según normas CMS en subpartes B a D de parte 411 de 42 CFR y las reglas
establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del estado.
SECCIÓN 4 Aviso de no discriminación
Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de proceso para restringir el acceso no autorizado
a la información médica privada de nuestros miembros, tanto pasada como presente. Estas
incluyen asegurar edificios de oficinas, archivos cerrados, sistemas de red de computación
controlados y contraseñas. El acceso del empleado a su información médica es limitado sobre la
base 'necesidad de saber', como por ejemplo, para administrar su atención médica, hacer
determinaciones de beneficios, pagar por sus reclamos médicos, realizar evaluaciones de calidad y
proveer servicio al cliente.
Todos nuestros empleados están obligados a seguir nuestras políticas y procedimientos de privacidad. Si encontramos que un empleado no siguió estos requisitos, tomaremos medidas adecuadas.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 226
Capítulo 11. Avisos legales
Otras personas que hacen negocios con nosotros también tienen que proteger su información
médica que les entregamos. Tenemos acuerdos especiales con estas personas que requieren que
ellos conserven su información confidencial si se las entregamos por una razón específica. La
razón se relacionará con ayudarnos con sus operaciones de atención médica o para proveerle
servicios. Si encontramos que un empleado no siguió estos requisitos, tomaremos medidas
adecuadas.
¿QUÉ QUEREMOS DECIR CON “INFORMACIÓN MÉDICA”?
La “Información médica” es información acerca de usted que se usa para identificarle,
incluyendo su fecha de nacimiento, su dirección, su número de identificación de miembro y su número del seguro social. Esta información es también todo sobre su condición médica pasada, presente o futura o su condición de salud mental, la evaluación y tratamiento de cualquiera de
estas condiciones y los servicios médicos relacionados.
CÓMO RECOPILAMOS INFORMACIÓN ACERCA DE USTED
Recibimos información acerca de nuestros miembros de diferentes maneras, dependiendo del plan
de beneficios que cada persona tiene. Los siguientes son algunos ejemplos, que podrían o no
podrían aplicar específicamente para usted:
• De su solicitud de inscripción
• De los médicos, clínicas, laboratorios y hospitales que proveen atención médica
• De empleadores o un plan Medi-Cal o Programa Medicare, o patrocinador o asociación de
beneficios
• De agencias de informe del consumidor o médico o de otros terceros
• De nuestros miembros, grupos médicos contratados o de nuestro administrador de beneficios
de farmacia
CÓMO PODEMOS USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN
Las siguientes categorías describen cómo se nos permite utilizar y compartir la información médica de nuestros miembros y pacientes. No se mencionarán todos los usos
o divulgaciones en una categoría. Y, los ejemplos podrían no aplicar a todos nuestros miembros o los pacientes que nos asigna otro plan de salud.
Podríamos compartir su información médica con sus médicos u hospitales para ayudarlos a
proporcionales atención médica. Podríamos compartirla con otros para ayudar a gestionar su
atención médica.
Para pago: revisamos, aprobamos y pagamos por los reclamos de atención médica que se nos
envían por su atención médica. Cuando lo hacemos, compartimos información con los médicos,
clínicas y otras personas que nos facturan por su atención. Y, podemos enviar las facturas a otro
plan médico u organización para el pago.
Para organizaciones de atención médica: podemos usar información en su expediente médico para juzgar la calidad de la atención médica que recibe. También podemos usar esta
información en la administración general de nuestro plan de salud, en auditorias reguladoras u otras, en investigaciones legales, en nuestro programa de fraude y abuso, cuando revisamos su
elegibilidad, inscripción o monto.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 227
Capítulo 11. Avisos legales
Para recordatorios de citas, alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con
la salud: podemos usar su información de salud protegida para contactarlo con recordatorios de citas, información acerca de alternativas u otros beneficios y servicios relacionados con la salud
que pueden ser de interés para usted. .
OTROS USOS DE SU INFORMACIÓN MÉDICA
• Su doctor, hospital y otros proveedores de atención médica pueden apelar decisiones hechas por
BRAND NEW DAY, o tener una reclamación acerca de la manera en que manejamos su
atención. Su información médica se puede usar para que podamos tomar decisiones sobre estas
apelaciones y quejas.
• Podemos compartir su información médica con el gobierno federal cuando está revisando cómo
estamos cumpliendo con las reglas de privacidad.
• Algunas veces, un tribunal nos ordenará entregar su información médica a otra persona.
• También podemos compartir su información médica si la ley lo requiere de otra forma.
CUÁNDO SE NECESITA SU PERMISO POR ESCRITO
Si tenemos que compartir su información para cualquier propósito que no cae en una categoría de
tratamiento, pago de reclamos y operaciones de atención médica, le pediremos su permiso por
escrito. En caso de que nos proporcione su permiso, usted puede revocarlo por escrito en cualquier
momento.
¿CUÁLES SON SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD?
• Usted tiene el derecho a pedirnos que no usemos ni compartamos su información personal de
atención médica de las formas antes descritas. Es posible que no podamos estar de acuerdo con
su solicitud.
• Tiene derecho a pedirnos que nos comuniquemos con usted de cierta forma si considera que es
necesario para su seguridad. Por ejemplo, nos podría pedir que nos comuniquemos con usted
solo por escrito o a una dirección diferente o apartado postal. O nos podría pedir que no le
enviemos nada y que solo nos comuniquemos con usted a cierto número de teléfono. Si por
alguna razón no podemos hacer esto para usted, le notificaremos la razón.
• Usted o su representante personal tiene derecho de obtener una copia de su información médica.
Si hace esta solicitud, tiene que ser por escrito. Podemos cobrar una cuota por los costos de
copiado y poner la copia a su disposición. Le informaremos si hay un cargo y de cuánto será. En
algunos casos, la ley nos permite mantener cierta información de usted. Si no podemos
proporcionar la información para usted, le notificaremos la razón.
• Tiene derecho a pedirnos que la información en sus registros se modifique si considera que no
está completa o correcta. En algunos casos, podemos rechazar su solicitud y si no aceptamos el
cambio de información, se lo notificaremos.
• Si no hacemos los cambios que usted solicita, nos puede pedir que revisemos nuestra decisión.
También puede enviar una declaración indicando por qué no está de acuerdo y su declaración se
guardará con sus registros.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP) 228
Capítulo 11. Avisos legales
******IMPORTANTE******
SI SELECCIONÓ UN GRUPO MÉDICO CONTRATADO, Brand New Day NO TENDRÁ COPIAS COMPLETAS DE SUS REGISTROS MÉDICOS. SI QUIERE VER, OBTENER UNA
COPIA O CAMBIAR SU EXPEDIENTE MÉDICO, COMUNÍQUESE CON EL DOCTOR O EL GRUPO MÉDICO QUE SELECCIONÓ PARA SU ATENCIÓN.
Después del 14 de abril de 2003, nos puede pedir un detalle de las divulgaciones no rutinarias de
su información médica. La lista no incluirá las veces que compartimos información con usted o
con otras personas con su permiso por escrito o cuando la compartimos para tratamiento, pago u operaciones del plan de salud. Puede tener un detalle gratuito en cualquier período de 12 meses..
Podemos cobrarle cuotas razonables si nos pide más en ese momento. Un detalle incluirá la
siguiente información:
• Con quién compartimos su información médica • Cuándo la compartimos,
• Por qué razón, y • Qué información compartimos.
CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA USAR SUS DERECHOS DE
PRIVACIDAD
Si quiere usar alguno de los derechos de privacidad explicados en este aviso, llámenos o
escribanos a:
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P.O. Box 93122,
Long Beach, California 90809
Llame al 866-255-4795, extensión 4071
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También puede comunicarse con el Departamento de Servicios de Salud de los EE.UU. enviándoles su inquietud por escrito a la siguiente ubicación:
Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services
Office for Civil Rights Attention: Regional Manager
50 United Nations Plaza, Room 322
San Francisco, CA 94102
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Capítulo 11. Avisos legales
Para obtener información adicional: llame al (800) 368-1019, o a la Oficina de Derechos
Civiles de los EE.UU. al (866) OCR- PRIV (866-627-7748), o (866) 788-4989 (TTY)
NO SE LE SANCIONARÁ POR PRESENTAR UNA QUEJA. También puede usar sus
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 231
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Aparatos protésicos y ortóticos: estos son dispositivos médicos ordenados por su médico u
otro proveedor de atención médica. Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a,
soportes de brazo, espalda, y cuello; miembros artificiales; ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna del cuerpo o función, incluyendo suministros de
ostomía y terapia de nutrición enteral y parental.
Apelación: una apelación es algo que hace si no está de acuerdo con una decisión que rechaza
una solicitud para cobertura de servicios de atención médica o medicamentos con receta o el pago de servicios o medicamentos que usted ya recibió. También puede presentar una apelación
si está en desacuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo.
Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debe recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, incluso el proceso
para presentar una apelación.
Área de servicio: un área geográfica en donde un plan médico acepta miembros si limita la membresía con base en el lugar en donde viven las personas. Para planes que limitan qué
médicos y hospitales puede usar, también es generalmente el área en donde usted obtiene servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda
definitivamente del área de servicio del plan..
Asegurado (Asegurado de nuestro Plan o “Asegurado del Plan”): una persona con el
Programa Medicare, que es elegible para obtener servicios cubiertos bajo la póliza, que se
inscribió en nuestro plan y cuya inscripción fue confirmada por los Centros para servicios de
Medicare y Medicaid (CMS).
Asistente de atención en el hogar: un asistente de atención en el hogar provee servicios que no necesitan los conocimientos de una enfermera certificada o terapeuta, tal como ayuda con la
atención personal (por ejemplo, bañarse, usar el inodoro, vestirse o realizar los ejercicios
recetados). Los asistentes de atención en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proveen terapia.
Asociación de Médicos Independientes (IPA): una Asociación de Médicos Independientes o IPA consiste en un grupo de médicos que están contratados en planes de salud y hospitales para proporcionar atención completa a los miembros. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.3.
Atención asistencial: atención asistencial es la atención personal proporcionada en un hogar de servicios de enfermería, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando no necesite atención
médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención asistencial es
atención personal que pueden proveer personas que no tienen destrezas o capacitación profesional, como ayudar con las actividades de la vida cotidiana como bañarse, vestirse,
comer, levantarse o acostarse, levantarse o sentarse en una silla, moverse y usar el baño.
También puede incluir la clase de atención relacionada con la salud que la mayoría de personas
hacen pos sí mismos, como usar gotas para los ojos. El Programa Medicare no paga por la atención asistencial.
Atención de emergencia: servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una
condición médica de emergencia..
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 232
Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF):
atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de atención en centros
de servicios de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que
solo pueden ser administradas por un enfermero titulado o médico.
Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que
pueden o no estar en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Algunos servicios médicos que forman parte de la red solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtienen “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos bajo la póliza
que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtiene una “autorización previa” de nosotros. Los medicamentos cubiertos que
necesitan autorización previa están señalados en la lista de medicamentos.
Ayuda Adicional: un programa del Programa Medicare para ayudar a las personas con
ingresos y recursos limitados a pagar los costos, como las primas, deducibles y coaseguro del
programa de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Ayuda financiera para personas de bajos recursos (Low Income Subsidy, LIS): Consulte
“Ayuda adicional”.
Cancelar o cancelación de la inscripción: el proceso de terminar su membresía en nuestro
plan. La cancelación de la membresía puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria
(sin decisión propia).
Centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF): un centro que principalmente provee servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y provee una variedad
de servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, servicios de patología del lenguaje y servicios de evaluación del entorno del hogar.
Centro de cirugía ambulatoria: un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que
no requieren hospitalización y cuya estancia en el centro no se espera que exceda las 24 horas.
Centro de cuidados paliativos: un miembro que tenga 6 meses o menos de vida tiene el derecho de elegir el centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, tenemos que
proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige el centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas, usted sigue siendo miembro de
nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le
proveerá tratamiento especial para su estado.
Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services,
CMS): la agencia federal que administra el Programa Medicare. El Capítulo 2 explica cómo
comunicarse con los CMS.
Coaseguro: un monto que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por
servicios o medicamentos con receta después del pago de cualquier deducible. Por lo general, el
coaseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 233
Cobertura acreditable de medicamento con receta: cobertura de medicamentos con receta
(por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como
mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para el Programa
Medicare, generalmente, pueden mantener dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden, más
adelante, inscribirse a una cobertura de medicamento con receta del Programa Medicare.
Cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare (Parte D del Programa Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que la Parte A o Parte B del Programa Medicare no cubre, de pacientes ambulatorios.
Copago: un monto que se le puede pedir que pague como parte del costo para un servicio médico o suministros, como una visita del médico, visita ambulatoria en el hospital, o un medicamento con receta. Un copago es una cantidad fija y no un porcentaje. Por ejemplo,
podría tener que pagar $10 o $20 por una visita al médico o medicamento con receta.
costo compartido que su plan dice debe pagar..
Costo compartido: hace referencia a los montos que debe pagar el miembro por los
medicamentos o servicios recibidos. (Esto es además de la prima mensual del plan). El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier
monto deducible que un plan puede imponer antes de que se cubran los servicios o medicamentos; (2) cualquier “copago” fijo que un plan exige cuando se recibe un servicio o
medicamento específicos; o (3) cualquier monto de “coaseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan exige cuando se recibe un servicio o
medicamento específicos. Una “tarifa de costo compartido diaria” puede aplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos medicamentos para
usted y se le requerirá pagar un copago.
Costos de desembolso directo: consulte la definición de “costo compartido” anterior. El
requisito de costo compartido del miembro de pagar una parte de los servicios o medicamentos
recibidos también se conoce como requisito de “costos de desembolso directo”.
Cuota de despacho: una cuota cobrada cada vez que se despacha un medicamento cubierto
para pagar el costo de surtir una receta. La cuota de despacho cubre costos como el tiempo del
farmacéutico para preparar el paquete y el medicamento con receta.
Deducible: el monto que usted tiene que pagar por los servicios médicos o las recetas antes de que nuestro plan comience.
Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento con receta para usted está cubierto por el plan y el monto, si lo hay, que debe pagar por la receta. En general, si lleva su receta a una farmacia y ahí le informan que su plan no cubre el medicamento con receta, eso no
es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para pedir una decisión
formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de
cobertura.
Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage hace una determinación de la organización cuando toma una decisión en cuanto a si los artículos o servicios están cubiertos o
cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El centro o proveedor de servicios de salud de la red del plan de Medicare Advantage también ha tomado una
determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo refiere a un
proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red para obtener un artículo o un
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 234
servicio. Las determinaciones de organización se denominan “decisiones de cobertura” en este
folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.
Emergencia: una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona lega prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que
requieren atención médica inmediata para prevenir la pérdida de la vida, pérdida de un miembro, o pérdida de función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una
enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente.
Equipo médico duradero: cierto equipo médico que su médico ordena para uso por razones
médicas. Algunos ejemplos son caminadoras, sillas de ruedas o camas de hospital.
Estadía en el hospital como paciente hospitalizado: una estancia en el hospital cuando usted
ha sido formalmente ingresado al hospital para recibir servicios médicos especializados.
Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un
“paciente ambulatorio”.
Etapa Cobertura para casos catastróficos: aquella etapa del beneficio de medicamentos de la
Parte D en que usted abona un copago o coaseguro menor por sus medicamentos, después de que usted u otro tercero autorizado para actuar en su nombre hayan gastado $4,850 en
medicamentos cubiertos durante el año de la cobertura.
Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa anterior a que sus costos totales de medicamentos,
incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan pagó en su nombre para el año alcancen $3,310.
Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) e Información para divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro adjunto, cláusula otra cobertura adicional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como miembro del plan.
Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos del patrocinador de su plan (una excepción de la lista) o le permite conseguir un medicamento no preferido al nivel de
costo compartido más bajo (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que pide, o si el plan limita la cantidad o dosificación del medicamento que solicita (una
excepción de la lista de medicamentos cubiertos).
Facturar saldos adicionales: cuando un proveedor de servicios de salud (como un médico u
hospital) facturan al paciente más del monto de costo compartido permitido por el plan. Como miembro de Harmony - Dual Access, usted solo tiene que pagar el costo compartido del plan
cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores facturen saldos adicionales o de otra manera cobrarle más del monto.
Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en donde los miembros del plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan.. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas
solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.
Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con el plan para coordinar o
proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros del plan. Como se explicó en este
Evidencia de cobertura, la mayoría de medicamentos que obtiene de farmacias fuera de la red
no están cubiertas por nuestro Proveedor fuera la red o Centro fuera de la red. un proveedor o
centro con el que no hemos arreglado coordinar o brindar servicios cubiertos a miembros de
nuestro plan.
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 235
Grupo médico: un grupo de médicos de diferencias especialidades que pueden compartir un edificio de oficinas o suite. Brand New Day contrata grupos médicos para proporcionar
atención médica a los miembros de Brand New Day. Algunos grupos médicos tienen un contrato especial con Brand New Day para pagar reclamos y autorizar atención médica. Si
selecciona un PCP que pertenezca a un grupo médico, es posible que se le solicite usar médicos que sean parte del grupo de su atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.3.
Indicación médicamente aceptada: un uso de un medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté apoyado por ciertos libros de
referencia. (Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).
Ingreso suplementario de seguridad (Supplemental Security Income, SSI): un beneficio
mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están
discapacitadas, ciegas o tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSI son diferentes de los beneficios del Seguro Social.
Límite que rige la cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar
el uso de medicamentos seleccionados por motivos de uso, seguridad o calidad. Para ciertos medicamentos, puede haber límites en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o
durante un período definido.
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de medicamentos”): una lista de
medicamentos con receta cubiertos por el plan. Nuestro plan, con la ayuda de médicos y
farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.
Los proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red son proveedores de servicios de salud que no están empleados, no pertenecen ni son operados por nuestro plan y no
están bajo contrato para proporcionarle servicios cubiertos bajo la póliza. El uso de los
proveedores de servicios de salud o centros que no forman parte de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.
Medicaid (o Medical Assistance): un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidados de la salud están
cubiertos si califica tanto para el Programa Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.
Medi-Cal: El programa Medicaid para California. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para
obtener una descripción de Medi-Cal.
Medicamento de marca: un medicamento recetado fabricado y vendido por la compañía
farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento.
Sin embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros fabricantes de medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después que la patente del medicamento de marca haya expirado.
Medicamento genérico: un medicamento con receta que está aprobado por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA en inglés) como que
tienen los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un
medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca, y
normalmente cuesta menos.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 236
Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con
receta que cubre nuestro plan.
Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D.
Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para
obtener la lista de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de medicamentos de la Parte D.
“Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple con
los estándares de práctica médica aceptados.
Medicare: es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años y con discapacidades, y personas con Enfermedad Renal
Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura médica de Medicare a través de
Original Medicare, un plan de costos de Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.
Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA): si su ingreso está por encima de ciertos límites, deberá pagar un monto de ajuste relacionado con el ingreso mensual además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos de más de $85,000 y parejas casadas con ingresos más de
$170,000 tienen que pagar un monto mayor por la Parte D del Programa Medicare (seguro médico) y por la prima de la cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Este monto adicional se denomina monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso. Menos de 5 por ciento de las personas con el Programa Medicare se ven afectadas, por lo tanto, la
mayoría de personas no pagará una prima más alta.
Monto máximo de desembolso directo: monto máximo que usted paga como desembolso directo durante el año calendario para los servicios cubiertos bajo la póliza que forman parte de la red de la Parte A y Parte B. (Los montos que paga por las primas de su plan, las primas de la
Parte A y parte B de Medicare y los medicamentos recetados no cuentan para su monto de desembolso directo máximo. (Consulte el Capítulo 4, Sección 1, si desea obtener información
sobre su monto de desembolso directo máximo).
Multa por inscripción tardía: un monto que se suma a su prima mensual de cobertura de
medicamentos del Programa Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que espera pagar, en promedio, como mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted pagará este
monto más alto durante el tiempo en que tenga un plan de medicamentos del Programa Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda adicional” del Programa Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta, usted no
pagará una multa por inscripción tardía.
Nivel de costo compartido: Todos los medicamentos que forman parte de la lista de
medicamentos cubiertos se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento
para usted.
Organización para la mejora de la calidad (QIO): es un grupo de médicos y otros expertos
en atención médica pagados por el gobierno Federal para revisar y mejorar la atención dada a los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4, para obtener información sobre
cómo comunicarse con la QIO de su estado.
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Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 237
Original Medicare (“Medicare tradicional” o el Programa Medicare de “honorarios por
servicios”): Original Medicare es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado
como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Original Medicare, los servicios del Programa Medicare están cubiertos mediante el pago a
médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud de los montos establecidos por el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios de salud que
acepte el Programa Medicare. Usted tiene que pagar el deducible. El Programa Medicare paga su parte del monto aprobado por el Programa Medicare y usted paga su parte. Original
Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalatio) y la Parte B (seguro médico) y está disponible en cualquier lugar de los Estados Unidos.
Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA).”
Parte D: el Programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta del Programa
Medicare. (Para mayor facilidad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos
con receta como Parte D).
Período de beneficios: la forma en que tanto nuestro plan y Medicare Original miden su uso de
los servicios de hospital y del centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF. Un período de beneficios comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería
especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningún cuidado hospitalario como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) por 60 días
seguidos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de que el
período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios..
Período de cancelación de la inscripción de Medicare Advantage: un tiempo establecido
cada año en que los miembros en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción
en el plan y cambiar a Medicare Original. El periodo de cancelación de la inscripción de
Medicare Advantage es Del 1 de Enero al 14 de Febrero de 2017.
Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño cuando los miembros pueden
cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Original Medicare. El Período de
inscripción anual es del 15 de Octubre al 7 de Diciembre.
Período de inscripción especial: un tiempo establecido cuando los miembros pueden cambiar
sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de
cobertura, si está recibiendo “Ayuda adicional” con sus costos de medicamentos con receta, si se muda a un hogar de servicios de enfermería o si violamos nuestro contrato con usted.
Período de inscripción inicial: cuando es elegible por primera vez para Medicare, el periodo de tiempo cuando se inscribe para la Parte A y Parte B de Medicare. Por ejemplo, si es elegible
para Medicare cuando cumpla 65 años, su Periodo de inscripción inicial es el periodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años e incluye el mes en que cumple 65 años y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.
Plan de Costos de Medicare: Un Plan de Costos de Medicare es un plan operado por una
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) o un Plan
Médico Competitivo (CMP, por sus siglas en inglés) de acuerdo con un contrato de reembolso
de costos bajo la sección 1876(h) de la Ley.
Plan de necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona
atención médica más enfocada en grupos de personas específicos, por ejemplo, quienes tienen el Programa Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de servicios de enfermería o
quienes tienen ciertas condiciones médicas crónicas.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 238
Plan de salud del Programa Medicare: un plan de salud del Programa Medicare lo ofrece una compañía privada que contrata al Programa Medicare para que proporcione los beneficios de la
Parte A y Parte B a personas con el Programa Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye a todos los planes Medicare Advantage, los planes Medicare Cost, los
programas piloto y los Programas de atención todo incluido para ancianos (Programs of All- Inclusive Care for the Elderly, PACE).
Plan Medicare Advantage (MA): algunas veces llamado Parte C de Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con los beneficios de la Parte A y la Parte
B de Medicare Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Honorarios por servicios privado (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de Cuenta de ahorros médicos
(Medicare Medical Savings Account, MSA) del Programa Medicare. Cuando está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios del Programa Medicare se cubren a través del
plan y no se pagan bajo Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D del Programa Medicare (cobertura de medicamentos con
receta). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tenga la Parte A y la Parte B del Programa Medicare es elegible
para inscribirse en cualquier plan de salud del Programa Medicare que se ofrezca en su área,
excepto aquellas personas con Enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones).
Póliza “Medigap” (seguro complementario del Programa Medicare): seguro complementario del Programa Medicare que venden las compañías privadas de seguro para llenar las “brechas”
en Medicare Original. Las pólizas Medigap funcionan solo con Original Medicare. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Prima: el pago periódico al Programa Medicare, una compañía aseguradora o un plan de
atención médica para cobertura de salud o medicamentos con receta.
Programa de descuento en el lapso en la cobertura del Programa Medicare: un programa
que provee descuentos en la mayoría de medicamentos de marca de la Parte D a miembros de
la Parte D que llegaron a la Etapa sin cobertura y todavía no reciben “Ayuda adicional.” Los
descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todos, los medicamentos de marca tienen
descuentos.
Proveedor de atención primaria (PCP): su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Él o ella se
asegura de que usted reciba la atención que necesita para que se mantenga saludable. También es el que lo refiere a otro proveedor de servicios de salud y habla con otros médicos sobre su
cuidado. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe ver a su proveedor de atención
primaria antes de ver a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Proveedores de atención primaria.
Proveedor de la red: “proveedor de servicios de salud” es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención
médica que tienen licencia o que el Programa Medicare y el Estado han certificado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando
tienen un convenio con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago completo, y en algunos casos para coordinar así como para brindar servicios cubiertos a miembros de nuestro
plan. Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los
proveedores de servicios de salud o si los proveedores de servicios de salud aceptan proporcionar servicios cubiertos bajo la póliza por el plan. A los proveedores de servicios de
salud de la red también se les puede denominar “proveedores de servicios de salud del plan”.
Evidencia de cobertura 2017 para Harmony - Dual Access (HMO SNP)
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 239
Queja: El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja”. El proceso de
quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con
la calidad de la atención, los tiempos de espera y los Servicios a Miembros que usted recibe.
Consulte también “Reclamo” en esta lista de definiciones.
Reclamación: un tipo de queja sobre nosotros o uno de los proveedores o farmacias de nuestra
red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra
disputas por cobertura o pagos.
Servicios a Miembros: un departamento dentro de nuestro plan, que se encarga de responder
sus preguntas sobre la membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios a Miembros.
Servicios cubiertos bajo la póliza: es el término general que utilizamos para referirnos a todos
los suministros y servicios de atención médica que cubre nuestro plan.
Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Todos los planes médicos de Medicare, incluyendo nuestro plan, debe cubrir todos los servicios
que están cubiertos por Parte A y la Parte B de Medicare.
Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del
lenguaje y terapia ocupacional.
Servicios necesarios de urgencia: se refieren a la atención que se proporciona para tratar una enfermedad o lesión que no es de emergencia o es inesperada, o una condición que requiere
atención médica de inmediato. Los servicios necesarios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedores de la red o por proveedores que no pertenecen a la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente.
Tarifa diaria de costo compartido: Una “tarifa diaria de costo compartido” puede aplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos
medicamentos para usted y se le requerirá pagar un copago. Una tarifa diaria de costo
compartido es el copago que se divide por la cantidad de días en el suministro de un mes. Aquí tiene un ejemplo: si su copago por un suministro para un mes de un medicamento es de $30 y
en su plan un suministro para un mes es para 30 días, entonces su «tarifa diaria de costo compartido» es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día del suministro
cuando surte su receta.
Terapia escalonada: una herramienta de utilización que le exige probar primero otro
medicamento para el tratamiento de una condición médica antes de cubrir el medicamento que
su médico le recetó en primer lugar.
Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay
límite para el número de periodos de beneficios.
Servicios a Miembros de Harmony - Dual Access
Método Servicios a Miembros: información de contacto
LLAME 1-866-255-4795
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Del 15 de Febrero al 30 de Septiembre: De Lunes a
Viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
TTY 1-866-321-5955
Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo
para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Del 1 de Octubre al 14 de Febrero: los 7 días de la
semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
FAX 1-657-400-1217
ESCRIBA Brand New Day
5455 Garden Grove Blvd.,
Suite 500 Westminster, CA 92683
SITIO WEB http://www.brandnewdayhmo.com
Programa de Defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP): es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare.
Método HICAP (California SHIP)
LLAME 1-800-434-0222
SITIO WEB https://www.aging.ca.gov/hicap/
Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kings
LLAME 1-661-868-1000
SITIO WEB https://www.aging.ca.gov/hicap/
Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kings
LLAME 1-559-623-0199
ESCRIBA The Professional Development Center 4031 W. Noble Ave.
Visalia, CA 93277 ATTN: HICAP
SITIO WEB http://www.ktaaa.org
Método HICAP (California SHIP) – Condado de Los Ángeles
LLAME 1-213-383-4519
ESCRIBA Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214
Los Angeles, CA 90057 ATTN: HICAP
SITIO WEB http://www.healthcareri ghts.org
Método HICAP (California SHIP) – Condados de Orange
LLAME 1-714-560-0424
ESCRIBA
Council on Aging - Orange County
2 Executive Cir Suite 175
Irvine, CA. 92614 ATTN: HICAP
SITIO WEB www.coaoc.org
Método HICAP (California SHIP) – Condado de Kern
LLAME 1-661-868-1000
ESCRIBA Kern County Aging and Adult Services 5357 Truxtun Ave. Bakersfield, CA 93309 ATTN: HICAP
SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us/aas
Método HICAP (California SHIP) – Condados de Riverside
LLAME 1-909-256-8369
ESCRIBA
Council on Aging – Riverside County
9121 Haven Ave, Suite 220
Rancho Cucamonga, CA. 91730 ATTN: HICAP
SITIO WEB http://cahealthadvocates.org/hicap/
Método HICAP (California SHIP) – Condados de San Bernardino
LLAME 1-714-560-0424
ESCRIBA
Council on Aging – San Bernardino County
9121 Haven Ave, Suite 220
Rancho Cucamonga, CA. 91730 ATTN: HICAP
SITIO WEB http://cahealthadvocates.org/hicap/