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26 novembre 2011Abbeville
Mise en place d’un
Guide des examens complémentaires aux Urgences
enjeux, difficultés, évaluation
J.Ph. Steinmetz, P. Bilbault, J. Kopferschmitt
Service des Urgences AdultesHôpital de HautepierreSTRASBOURG
1111ème ème JAMUPJAMUPJournée Annuelle du Collège de Journée Annuelle du Collège de Médecine d'Urgence de PicardieMédecine d'Urgence de Picardie
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26 novembre 201126 novembre 2011 1111ème ème JAMUP JAMUP Abbeville Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences
un Guide des examens complémentaires aux Urgences :
quoi : un référentiel interne, une EPP pluridisciplinaire
où : au service des urgences
quand : depuis avril 2005
qui : acteurs du SAU, de l’imagerie, des intervenants extérieurs,
des services d’aval…
pourquoi : - harmoniser les pratiques
- économie !
- service rendu au patient (délais, gestion des risques)
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phénomènes déclencheurs :
• article dans la Presse Med avril 2005
• création des pôles : rédaction du projet chirurgical au SAU
• "claque" en CME : > 30% de dépense / moyenne des CHU (Bio, Rx)
Étapes & méthode :• commencer piano : sensibilisation des médecins du SAU (mai 2005)
(diaporama : roue de Deming, les EPP)
• présenter le projet à la communauté (juin 2005)• choix du moment et de l’auditoire (réunion chirurgiens –
radiologues)• un échéancier (changement d'internes : novembre 2005 !)
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Étapes & méthode (suite) :
• élaboration du référentiel chirurgical (58 situations cliniques d'urgences chirurgicales)
• sous-groupes de travail (34 praticiens : urgent., chir., anesth., Rx, spécialistes…)
• groupe de relecture (dont 12 chefs de service)
• validation par la CME (décembre 2005)
• impression de 300 livrets (mars 2006)
• mise en place : avril 2006
• révision – actualisation du guide en 2008 + 40 situations médicales• référentiels nationaux et internationaux et expertise des équipes locales
nouvelle édition
• 3è édition : en cours
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…c'est long !
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Quel(s) support(s) :
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- livret de poche
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Quel(s) support(s) :
- livret de poche
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Quel(s) support(s) :
- livret de poche
- électronique (CD-Rom, sur PC des urgences)
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8SOMMAIRE QUITTER
SOMMAIRE C H I R U R G I EC H I R U R G I E
M E D E C I N EM E D E C I N E
à propos du Guideà propos du Guide
radiations et grossesse
QUITTER
biologiebiologie
9SOMMAIRE QUITTER
CHIRURGIECHIRURGIE
VISCERAL NON TRAUMATIQUEVISCERAL NON TRAUMATIQUE
TRAUMATISMESTRAUMATISMES
bilan pré-opératoirebilan pré-opératoire
10SOMMAIRE QUITTER
ABDOMENABDOMEN
VISCERAL NON TRAUMATIQUEVISCERAL NON TRAUMATIQUE
GYNECOLOGIEGYNECOLOGIE
UROLOGIEUROLOGIE
VISCERAL DIVERSVISCERAL DIVERS
CHIRURGIECHIRURGIE
sommaire trauma
11SOMMAIRE QUITTER
pathologie biliaire
ABDOMEN
appendiciteappendicite
sigmoïditesigmoïdite
pancréatite aiguëpancréatite aiguë
perforation digestiveperforation digestive
syndrome occlusifsyndrome occlusif
perforation œsophageperforation œsophage
foyer profondfoyer profond
infarctus mésentériqueinfarctus mésentérique
Hématome ss/ anticoagHématome ss/ anticoag.
hémorragie digestivehémorragie digestive
fissure anévrysme aortefissure anévrysme aorte
CHIRURGIECHIRURGIE
retour sommaireprécédent suivant
APPENDICITE ?APPENDICITE ?
BIOLOGIE IMAGERIE DELAIS COMMENTAIRES
NFP, CRP ( bilan pré-op)
ASP
Echo
Scanner AI
non indiqué
4h
4h, si
24 h, si
NB: le Dg d'appendicite est le plus souvent clinique cf. Score clinico-biologique : Imagerie inutile si Dg évident chez homme jeune de première intention chez femme 15-50 ans, ou si doute avec pathologie gynéco et chez sujet maigre signes de gravité (masse à la palpation, empâtement, etc.) ou terrain fragile (corticothérapie, diabète…), avec les résultats biologiques (GB, CRP) sur le bon de Rx. doute diagnostique persistant cf. arbre décisionnel AFC 2004 :
- Le cas échéant, ne pas attendre la biologie pour réaliser l'échographie.
- Sur la feuille de demande d'imagerie, noter le score clinico-biologique : si disponible, pour l'échographie, systématiquement pour le scanner
retour sommaireprécédent suivantretour appendicite
APPENDICITE : score prédictif clinico-biologique dans les douleurs de la FID
Signes en faveur du diagnostic Signes en défaveur du diagnostic
sexe masculin +2 sexe féminin -1
âge > ou = 50 ans +3 âge de 20à 39 ans -1
durée des symptômes : durée des symptômes :
<36 h +2 3 jours ou plus -3
entre 36 et 48 h +1 Masse rectale droite au TR -3
existence d'une défense +3 absence de défense -3
leucocytose > 13 000 /mm3 +2 leucocytes < 10 000 /mm3 -3
signes génito-urinaires -3
Score global : somme arithmétique des signes
Score > ou = à +2 Appendicite probable
Score entre –5 et +1 Doute
Score < ou = à – 6 Appendicite peu probable
d'après Teicher 1983 et François 1991 Thèse SAU Hautepierre 2004
arbre décisionnel
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Quel(s) support(s) :
- livret de poche
- électronique (CD-Rom, sur PC des urgences)
- Intranet
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Intranet
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Intérêt des "chemins cliniques" :
- partir du symptôme
- appropriation du guide (1 pathologie = 1 dossier) : une méthode d'EPP
- intégration des examens complémentaires (justifiés)
dans une démarche qualité de prise en charge globale du patient
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Intérêt des "chemins cliniques"
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chevillegenoupoignetT Thoracique mineur TC mineurT cervicalsepsisFID
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Intérêt des "chemins cliniques"
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Évaluation du guide
y penser avant ! intérêt de l'intégration du projet dans une EPP
identifier des pilotes par thème
(bilan pré-opératoire, traumatologie, pathologies-cibles…)
soutien méthodologique institutionnel (ici Groupe Référents-Méthodes)
la réévaluation du Référentiel lui-même (révision-réédition)
étaient planifiés le choix des indicateurs de suivi
l'évaluation de la pertinence des pratiques (audits…)
fournir des résultats "parlants" aux utilisateurs : indicateurs grossiers / ciblés
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60 % de l'ASP (2009) ; ne se fait pratiquement plus (2011)
14 % de Rx de cheville
30 % de scanner cérébral dans les TC mineurs
disparition du Gril costal
disparition des Rx du nez
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RESULTATS
imagerie
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RESULTATS
biologie30 000 € / an
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RESULTATS
biologie comparatif (n=30) 2005 – 2007pourcentage d'examens "non justifiés"
coût des "non justifiés" : 1235 € (2005)
597 € (2007)
60 patients, 4 situations cliniques
Bilan pré-op Traumatologie mineure
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BILAN PRE-OP % 2006 2007 2008 2009
bilan bio 94 64 36 11
Groupe - RAI 82 50 80 30
ECG 48 18 26 4
Thorax 32 16 10 3
Appendicites (50 dossiers)
RESULTATS
biologie
Bilan pré-op Appendicites
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Total passages
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RESULTATS
biologie
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consultants
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hospitalisés
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26 novembre 201126 novembre 2011 1111ème ème JAMUP JAMUP Abbeville Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences
hospitalisés
"crase" = 16,20 € (B60) TP-INR = 5,40 € (B20) X 3 pour la parasito :
frottis+GE, mycologige dans PL…
?
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1. quelle implication politique dans le projet ?
• poids des habitudes / inertie du mammouth
• chefs de service, de pôle, CME ? et pourquoi l'initiative vient "d'en bas" ?
• le DPC nouveau est arrivé !
• services financiers
2. place du projet dans notre démarche qualité
- avons-nous d'ailleurs une démarche qualité lisible ? un organigramme ?
- l'occasion de faire le point, de répertorier les actions en cours,
les prioriser,
les encadrer
questions et commentaires
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Démarche qualité Urgences Adultes Hautepierre juin 2005 / avril 2008 / janvier 2009
Indicateurs de veille :- Rx cheville - Rx nez- Rx gril costal - Rx ASP
Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an
PROTOCOLES
REFERENTIEL :
Guide desexamens complémentaires
DouleurTenue dossier patient R M M
Indicateurs flottants:- bilans pré-op-Nb fugues …….
Dossier patient Chemins cliniques entorse de cheville, trauma genou, trauma crânien, entorse cervicale…Lettre au Médecin traitant
EPP
Suivi des actions d’amélioration
EVALUER
FAIRE
PLANIFIERAMELIOR
ER
Analyse des réclamations
Communication Mardis des Urgences (bimestriel)
Samedis de la Fondation (mensuel)
Les RV de l’Urgence (bimestriel)
FORMATION
Mise en oeuvre des actions d’amélioration
chemins cliniques
STAFF PROTOCOLÉ quotidien Réunions de synthèse / 2mois
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3. communiquer :• au niveau du service : difficultés : - changements
d'internes /6mois- turn-over rapide des
soignants
• au niveau de l'établissement : - les commissions (biologie, imagerie)
- CME, direction, comité de pilotage- EPP institutionnelles- diffusion sur Intranet
• à l'extérieur (partage d'expérience, benchmarking)
4. changement de stratégie globale dans nos pratiques Culture qualité : démarches évaluatives (RMM…) formation des juniors répéter, répéter…
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questions et commentaires
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les acquis :
existence d'un outil commun, validé (impact de l'autorité)
amélioration et harmonisation des pratiques
décloisonnement des services et des secteurs (on se parle plus)
émulation dans l'équipe : d'autres projets en cours
l'existence même du référentiel change les comportements
point de départ d'autres réflexions sur la qualité de la prise en
charge
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CONCLUSION
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les axes d'amélioration:
l'adhésion des professionnels à la démarche
la communication : quelles cibles, quels supports, quel
contenu ?
la pérennité
l'aspect médico-légal ?
Guide et informatisation du dossier
comment mesurer le réel bénéfice pour le patient ?
et….quelle carotte pour ces efforts ??
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CONCLUSION
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Démarche qualité Urgences chirurgicales adultes Hautepierre – mars 08
Qualité
PEC du patient
Tenue DOSSIER
patient
indicateurs
CC entorse de cheville
CC trauma genou
CC trauma crânien
CC entorse cervicale
CC trauma thoracique
Indicateurs de veille :- Rx cheville- Rx gril costal- Rx nez- Rx ASP
Nb fuguesNb plaintes
Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an
Hospit. UHCD
Indicateurs flottants:- Audits APP- bilans pré-op- …….
STAFF PROTOCOLE Réunions de synthèse / 2moisPilotage
EPP
CME
EPP
EPP
EPP
EPP
EPP
EPP
- Mardis de chir (1/mois)
- Samedis de la Fondation (1/mois)
FORMATION EVALUATION
REFERENTIEL
crée :
Guide desexamens complémentaires
• Juin 05
• révision
mars-juin 08
juin-déc 11
Communication - Intranet - bulletin
– réunions interne
- Thèses - Congrès
DouleurMeaHEPP
CC Douleur FID
EPP
RMMCC trauma poignet
CC sepsis
EPP
EPP
EPP