1

Острые респираторные заболевания у детей

Зав. каф. педиатрии Читинской государственной медицинской

академии, доктор медицинских наук, профессор

Гаймоленко Инесса Никандровна

2

ОРЗ (ОРИ)– это группа полиэтиологичных инфекционных заболеваний респираторного тракта, имеющих сходные эпидемиологические характеристики, механизмы развития и клинические проявления.

1 место в структуре заболеваемости: до 14 лет 68 — 72%, до 4 лет 76 — 82%.

Каждый третий вызов «Скорой помощи» к ребенку или подростку с гриппом или ОРЗ

высокий риск развития осложнений и значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни

Динамика показателей заболеваемости (по обращаемости) бронхолегочной патологией детей 0-14 лет (на 100 000 населения 0-14 лет)

3

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

2007 2008 2009 2010 2011

Болезни органов дыхания

H1N1

0

500

1000

1500

2000

2500

2007 2008 2009 2010 2011

Пневмония

H1N1

Структура причин младенческой смертности от заболеваний органов

дыхания В Забайкальском крае

5 5 6

6 43

13

2009 2010 2011

абс.

кол

.дет

ей

БЛДОРВИпневмония

Удельный вес среди других причин смерти – 9,3-12 % (3-4 место)

Почему болеют дети?

становление иммунной системы ребенка

широкое многообразие возбудителей (вирусы, бактерии, внутриклеточные микроорганизмы) и их контагиозность

нестойкий иммунитет (респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы парагриппа)

Группы факторов, влияющих на здоровье (по данным ВОЗ)

Образ жизни 50%

Экология 20%

Генетика 20%

Медицина 10%

Объективные

Субъективные

Группы факторов, влияющих на здоровье человека (по данным В О З)

Образ жизни50%

Физическая активность

16%

Здоровое питание

50%

Вредные привычки

34%

Проблемы ОРИ Новые возможности

профилактики Роль аллергических

заболеваний Рациональность

проведения этиотропной терапии

8

Уровень заболеваемости ОРЗ у детей в период адаптации к детскому учреждению

23%

64% 65%75%

100% 100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2 месяца 4 месяца 6 месяцев

Получали вит Д n=22Группа сравнения n=20

р < 0,05

Тихоненко О.А., Максименя М.В., Беленькова Е.В., Титова Ю.Л., 2010

Роль витамина Д в профилактике респираторных заболеваний у детей

У детей исследуемой группы наблюдается снижение процессов липопероксидации и повышение антиоксидантной защиты в КВВ

Влияние витамина Д на адаптацию детей-первоклассников

В исследование включено 53 ребенка, из них 32 из группы часто болеющих.

Средний возраст - 7±0,1 лет. Из них девочек 17 (53%), мальчиков 15 (47%).

1. основная группа - получали Аквадетрим по 1 капле в день в течение 3 месяцев - 17 человек;

2. группа сравнения - не получали витамин Д – 15 человек;

3. здоровые дети – 21.

Тихоненко О.А, Власова А.Н., Дамдинов Р.И., Муратова А.В. , 2011

Динамика уровня 25-гидроксивитамина Д на фоне

применения витамина Д (нмоль/л)

49,2

57,9

49,9 50

57,5

4446

485052545658

Основная Сравнение Здоровые

153,3

322

153,3154,5173,2

0

50

100

150

200

250

300

350

Основная Сравнение ЗдоровыеДо лечения После лечения

Динамика уровня 1,25-дигидроксивитамина Д на

фоне применения витамина Д (нмоль/л)

1,4

1,45

1,5

1,55

1,6

1,65

1,7

Основная Сравнение Здоровые0

0,5

1

1,5

2

2,5

Основная Сравнение Здоровые 0

5

10

15

20

25

30

Контроль Сравнение Здоровые

ИгА ИгМ ИгG

Индекс резистентности ИР= количество перенесенных ребёнком

острых заболеваний/ число месяцев наблюдения

Часто болеющие дети и аллергияРаспространенность аллергических заболеваний у

детей в России 15%- 35% (Л. С. Намазова-Баранова, 2010; Балаболкин И.И., 2009)

13

Частота неблагоприятного алергологического анамнеза

28%

48%

10% 10%

Аллергия у родственников Аллергия у детей

ЧБДЗдоровые

Третьякова Н.Н., 2010

р< 0,05р< 0,01

Часто болеющие дети, цитокины и метаболиты оксида азота

02040

6080

100120140

%

ИФН-гамма ИЛ-4 Nox

Третьякова Н.Н., 2010

Влияние жаропонижающих препаратов на формирование аллергического воспаления

3 фаза международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood)

В исследование включены 205 487 детей в возрасте 6–7 лет из 73 центров 31 страны

Многофакторный анализ выявил связь между использованием парацетамола у детей первого года жизни и увеличением риска возникновения симптомов бронхиальной астмы при достижении детьми 6–7-летнего возраста

Отношение шансов OR = 1,46 ( 95% ДИ: 1,36–1,56). 15

Beasley R. at al. Lancet. 2008, Sep, 20; 372 (9643): 1039–1048.

16

Большинство (85–90%) ОРЗ вызывают респираторные вирусы:

Диагноз ОРВИ указывает на небактериальную этиологию заболевания, что делает ненужным назначение антибактериальных средств

В тяжелых случаях ОРВИ и у часто болеющих детей решается вопрос о целесообразности назначения противовирусных препаратов

аденовирусы, риновирусы, вирусы респираторно-синтициальной инфекции (РС-инфекция), гриппа и парагриппа, коронавирусы, вирусы ECHO и Коксаки

Противовирусная терапия При уточненной этиологии:

римантадин – при гриппе А2, рибавирин – при РС–инфекции

Этиология не известна - комбинированные (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): арбидол, тилорон, рибомунил, виферон

17

Комплексный подход к терапии – современная стратегия для

предупреждения осложнений ОРВИЭтиотропная терапия подавление репликации

вируса

Патогенетическая

терапии

устранение иммунных

нарушений, вызванных вирусом

Клинические эффекты Гроприносина в комплексной терапии и профилактике ОРВИ

19

7 исследований, 2500 пациентов (детей и взрослых)

1999-2008 гг

20

Многочисленные контролируемые исследования доказали, что назначение антибактериальных препаратов системного действия при острой респираторной вирусной инфекции

не оказывает лечебного эффекта и не предупреждает развитие бактериальных осложнений, как у взрослых, так и у детей.

Практические рекомендации, 2007 г.Под ред. А.А. Баранова и Л.С. Страчунского________________________________________________________Авторский коллектив:А.А. Баранов, М.Р. Богомильский, И.К. Волков, Н.А. Геппе, Р.С.

Козлов,Л.В. Козлова, Н.А. Коровина, Ф.К. Манеров, Ю.Л. Мизерницкий, Л.С. Намазова, В.А. Насонова, Г.А. Самсыгина, Т.В. Сергеева, Т.В.

Спичак,Л.С. Страчунский, В.К. Таточенко, С.Б. Якушин _________________________________________________________Рекомендовано Учебно-методическим объединением по

медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве

учебного пособиядля системы последипломного профессионального образования

врачей

Реальная практика 531 ребенок - назофарингит, острая

респираторная инфекция, острый бронхит и бронхиолит

Антибиотики в 46 % случаев острых респираторных инфекций, в 72 % случаев острого бронхита

A.C. Nyquist и соавт., 2008

21

По данным НИИ педиатрии РАМН, при ОРВИ у детей лечение антибиотиками требуется всего в 6–8 % случаев.На практике антибиотики назначаются в 48 % случаев.

Анализ историй болезней (2009-2010гг)

Всего 82 истории болезни (КДКБ №2, КИДБ, ЦРБ Чит. р-на, УБ Домна)

Возраст: 2,7±0,3 (лет) Девочки/мальчики

(33/50) Средний койко-день:

10,7± 0,5

45

34

2 1

Бронхит Пневмония

ОРВИ БА

Гаймоленко И.Н., 2009-2011гг.

Диагностика Рентгенография

грудной клетки (96% - пневмония, 75% -бронхит)

Общий анализ крови - у 45 детей (56%) - норма

Пневмония

33%

67%

Воспалительные изменениянорма

Бронхит

59%

41%

Антибактериальная терапия

45

36 34 34

бронхит пневмония

всегоа/ бА

бс. к

ол.

Антибактериальная терапия

13 13,1

9 8,6

0

2

4

6

8

10

12

14

Средний к-день Длительность курса а/ б

Пневмония Бронхит

сутк

и

68%

22%

10%

1 а/ б 2 а/ б 3 а/ б

АнтибиотикиСтартовые

84%

8% 1% 7%

Цефалоспорины Пенициллины

Аминогликозиды Макролиды

Альтернативные

38%

8%16%

38%

27

АНТИБИОТИКИ ПРИ ОСТРОМ БРОНХИТЕ

Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD000245

Анализ результатов 9 клинических исследований, включавших >750 пациентов 8 лет и старше

В группе антибиотиков по сравнению с плацебо: Короче длительность кашля ( на 1/2 дня) Небольшое преимущество по срокам

клинического выздоровления Не выявлено различий по срокам

возвращения к повседневной деятельности Чаще встречались нежелательные

реакции

?Минимальное клиническое

преимуществоРиск нежелательных

реакций

28

Бактериальные осложнения острой респираторной вирусной инфекции

Синусит гнойный Острый средний гнойный отит Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс Бронхит Пневмония

Первичная бактериальная инфекция респираторного тракта (самостоятельное заболевание)

Пневмония Назофарингит, бронхит микоплазменной и

хламидийной этиологии Бактериальный тонзиллит/тонзилофарингит Эпиглотит

Показания к назначению антибактериальных препаратов у детей с ОРЗ

По данным ВОЗ (2009), ведущими бактериальными возбудителями респираторных инфекций у детей являются Streptococcus pneumoniae (50 %);  Haemophilus influenzae (20–30 %);  Moraxella catarrhalis (10–30 %).

Посев из глотки на микрофлору (35 исследований по данным КДКБ №2)

24

3 5 2 15 2 3

абс.

кол

.

29

69% - Streptococcus pneumoniae

Нечувствительность (%) пневмококков в России

9,7

0,1

2,8

8,2 8,1 8

3,8

22,9

8,1

0,3

2

6,8 6,4 6,4

4,3 4,53,6

10,2

0,4

4,4

8,37,3 7,3

6 6,3

4,5

Пеницил

лин

Амоксиц

иллин

Цефтибути

н

Эритромици

н

Азитром

ицин

Кларитр

омицин

Мидекам

ицин

Спирам

ицин

Клинд

амиц

ин

1999-2003 n=791 2004-2006 n=913 2006-2009 n=716

Козлов Р.С., Исследование ПеГАС – I,II,III; 2011НИИ антимикробной химиотерапии

данные представлены в апреле 2010 года

на конгрессе EССМID в Вене, Австрия

1999 - 2003 2004 - 2005 2007 - 200902468

101214

ПенициллинЦефтриаксон / цефотаксимМакролиды (включая азитромицин)Амоксициллин/клавуланат

Кол-

во у

стой

чивы

х ш

тамм

ов, %

R. Kozlov. Current and future issues in resistance of respiratory pathogens: is the horizon still bright? 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Vienna, Austria, 10-13 April 2010 Clinical Microbiology and Infection. 2010 Volume 16 Suppl. 2, Page 42-43.

Профилактика антибиотикорезистентности

1. Применение АБП в соответствии с чувствительностью микроорганизмов (м/о)

2. При отсутствии определения чувствительности - назначение «стартовых» АБП широкого спектра

3. При неэффективности - использование АБП «резерва»

4. Назначение АБП в дозах и длительности достаточных для уничтожения патогенных м/о

33

Тактика выбора рациональной этиотропной терапии острых инфекционных заболеваний респираторного тракта

Стартовая антибактериальная терапия проводится на основании эмпирических данных

Учитывается вероятная этиология условия инфицирования (место

возникновения болезни, эпидемиологическая ситуация)

возраст больного, фоновые состояния клинико-рентгенологическая картина наличие осложнений

Выбор антибиотика при бактериальных ОРИ на амбулаторном этапе

Клиническая ситуация

Впервые возникшаяЛегкое течениеНе было применения антибиотиков ранее

Прием антибиотиков ранееЧасто болеющий ребенокРецидивирующее или средне-тяжелое течение

Аллергия на бета-лактамы Явная клиника инфекции, вызванной внутриклеточными (атипичными) возбудителями

Стартовая терапия

амоксициллин

Амоксициллин/клавулоновая

кислота Цефалоспорины

1 или 2 поколения

макролиды

36

Симптоматическая терапия ОРИ

Жаропонижающие средства Деконгестанты Средства, влияющие на кашель Фитопрепараты

Российские исследования за 15 лет

Синупрет             45 Тонзилгон Н         24 Бронхипрет           5

Эффективность и безопасность комплексных растительных препаратов компании Бионорика подтверждены результатами многочисленных

зарубежных и отечественных клинических исследований

Эффективность применения бронхипрета у детей

открытое сравнительное контролируемое исследование

36 детей с клиническим диагнозом острый бронхит

Группа (терапия бронхипретом)

n=18

Группа сравненияn=18

Средний возраст (M ± m) 7,3 ± 0,3 7,5 ± 0,4

Мальчики 10 (55,5%) 11 (61,1%)Девочки 8 (44,4 %) 7 (38,8%)

Тихоненко О.А., Власова А.Н., 2010

Динамика клинического индекса

основная группа

группа сравнения

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

До лечения1 неделя2 неделя

*р < 0,05 статистически значимые различия в группах больных до и после лечения, критерий Стьюдента

**

затруднение носового дыхания

кашель слизисто – серозные

выделения гиперемия зева отёк слизистой

оболочки зернистость задней

стенки глотки хрипы в лёгких

Каждый симптом оценивался в

баллах от 0 до 3

Применение Бронхипрета позволяет избежать применения антибиотиков при лечении затяжного кашля у детей

Steve Hanks San Diego, California, 1949.