Φραγκίσκα ΣιγάλαΦραγκίσκα Σιγάλα

Επίκουρη καθηγήτριαΕπίκουρη καθηγήτρια Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργικής

Α΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, ΓΝΑ Α΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου «Ιπποκράτειο», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου

ΑθηνώνΑθηνών

Διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστικήΔιαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική::

ΕπαναστένωσηΕπαναστένωση

Μεταπτυχιακό ΠρόγραμμαΜεταπτυχιακό Πρόγραμμα

Αγγειοχειρουργική Αγγειοχειρουργική

Ενδαγγειακές τεχνικέςΕνδαγγειακές τεχνικές

ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική

19641964: Dotter and Judkins: Dotter and Judkins

Circulation. 1964 Nov;30:654-70.Circulation. 1964 Nov;30:654-70.

Σήμερα εφαρμόζεται σε στενώσεις και αποφράξεις σε όλα Σήμερα εφαρμόζεται σε στενώσεις και αποφράξεις σε όλα τα επίπεδα του αρτηριακού συστήματος από τις τα επίπεδα του αρτηριακού συστήματος από τις

στεφανιαίες έως τις κνημιαίες αρτηρίεςστεφανιαίες έως τις κνημιαίες αρτηρίες..

ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική

Κλάδοι αορτικού τόξουΚλάδοι αορτικού τόξου

Μεσεντέριες και νεφρικές Μεσεντέριες και νεφρικές αρτηρίεςαρτηρίες

Αορτολαγόνιος άξοναςΑορτολαγόνιος άξονας

Περιφερικές αρτηρίες Περιφερικές αρτηρίες κάτω άκρωνκάτω άκρων

ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣΟΡΙΣΜΟΣ

Στένωση >50% Στένωση >50% της διαμέτρου του αγγείου της διαμέτρου του αγγείου

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Παλαιότερες Θεωρίες Παλαιότερες Θεωρίες ::

Τοπικοί αιμοδυναμικοί παράγοντεςΤοπικοί αιμοδυναμικοί παράγοντες

Τεχνική επιτυχίαΤεχνική επιτυχία

ΣύγχρονεςΣύγχρονες Θεωρίες Θεωρίες ::

Γενετική έκφραση φλεγμονωδών και Γενετική έκφραση φλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών γονιδίωναντιφλεγμονωδών γονιδίων

Παράγοντες κινδύνουΠαράγοντες κινδύνου

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

•Απώλεια ενδοθηλιακής στοιβάδας, με αποτέλεσμα απώλεια της Απώλεια ενδοθηλιακής στοιβάδας, με αποτέλεσμα απώλεια της αντιθρομβωτικής ικανότητας του αγγείουαντιθρομβωτικής ικανότητας του αγγείου

•Έκθεση της υπενδοθηλιακής στοιβάδας στα έμμορφα συστατικά του Έκθεση της υπενδοθηλιακής στοιβάδας στα έμμορφα συστατικά του αίματοςαίματος

•Η υπενδοθηλιακή στοιβάδα περιέχει πλήθος θρομβογόνων παραγόντων Η υπενδοθηλιακή στοιβάδα περιέχει πλήθος θρομβογόνων παραγόντων όπως όπως throbin , throboxane, platelet –activating factors throbin , throboxane, platelet –activating factors και και collagen, collagen, με με αποτέλεσμα τη δημιουργία θρόμβων.αποτέλεσμα τη δημιουργία θρόμβων.

•Οι μικροθρομβώσεις εκλύουν μιτογόνους και χημειοτακτικούς Οι μικροθρομβώσεις εκλύουν μιτογόνους και χημειοτακτικούς παράγοντες για τα παράγοντες για τα VSMCs.VSMCs.

•Η έκφραση κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων ενεργοποιεί την Η έκφραση κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων ενεργοποιεί την αλλαγή του φαινοτύπου των αλλαγή του φαινοτύπου των VSMCsVSMCs..

•Τα τροποποιημένα Τα τροποποιημένα VSMCsVSMCs είναι υπεύθυνα για την ενδοθηλιακή είναι υπεύθυνα για την ενδοθηλιακή υπερπλασία.υπερπλασία.

Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264Zargham R . Clinical Science 2008;114:257-264

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Τραυματισμός ενδοθηλίουΤραυματισμός ενδοθηλίου

Έκφραση των Έκφραση των E-,LE-,L -Selectins -Selectins και των μορίων προσκόλλησης (και των μορίων προσκόλλησης (CAMsCAMs))

Ενεργοποίηση των προφλεγμονωδών μορίων και των Ενεργοποίηση των προφλεγμονωδών μορίων και των κυκλοφορούντων μονοκυττάρωνκυκλοφορούντων μονοκυττάρων

Έκφραση της Έκφραση της Monocyte chemotactic protein –1 ( MCP-1)Monocyte chemotactic protein –1 ( MCP-1)

Μετανάστευση των λείων μυΐκών κυττάρων στον ενδοθηλιακό και Μετανάστευση των λείων μυΐκών κυττάρων στον ενδοθηλιακό και υπενδοθήλιο χώρο,πολλαπλασιασμός των μυοϊνοβλαστών και αυξημένη υπενδοθήλιο χώρο,πολλαπλασιασμός των μυοϊνοβλαστών και αυξημένη

σύνθεση μεταλλοπρωιτενασών (σύνθεση μεταλλοπρωιτενασών (MMPs)MMPs)

Ενδοθηλιακή Υπερπλασία και ΕπαναστένωσηΕνδοθηλιακή Υπερπλασία και Επαναστένωση

Schillinger and MonarSchillinger and Monar

Vasc Health and Risk Manag 2005;1:73-78Vasc Health and Risk Manag 2005;1:73-78

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

ΦΛΕΓΜΟΝΗΦΛΕΓΜΟΝΗ

Σημαντικός ο ρόλος των φλεγμονωδων δεικτών και των πρωτεïνών Σημαντικός ο ρόλος των φλεγμονωδων δεικτών και των πρωτεïνών οξείας φάσηςοξείας φάσης

Αύξηση Αύξηση CRP, CRP, ινωδογόνου,ινωδογόνου, A A – αμυλοειδές – αμυλοειδές (SAA)(SAA) στον ορό. στον ορό.

Schillinger and MonarSchillinger and Monar

Vasc Health and Risk Manag 2005;1:73-78Vasc Health and Risk Manag 2005;1:73-78

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Δύο γενετικοί πολυμορφισμοί φαίνεται να Δύο γενετικοί πολυμορφισμοί φαίνεται να συμβάλλουν στην επαναστένωση αγγειοπλαστικής συμβάλλουν στην επαναστένωση αγγειοπλαστικής περιφερικών αγγείων: περιφερικών αγγείων:

Heme oxygenase 1 genotype (HO-1)Heme oxygenase 1 genotype (HO-1) – αντιφλεγμονώδες γονίδιοαντιφλεγμονώδες γονίδιο

Ιντερλευκίνη 6 (IL-6)Ιντερλευκίνη 6 (IL-6) - φλεγμονώδες γονίδιοφλεγμονώδες γονίδιο

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

Η βατότητα και ο ρυθμός επαναστένωσης εξαρτάται από τον ιστολογικό τύποιστολογικό τύπο της αρτηρίας.

• Ελαστικές αρτηρίεςΕλαστικές αρτηρίες (έσω καρωτίδα, λαγόνιες) : χαμηλός ρυθμός επαναστένωσης

• Μυϊκές αρτηρίεςΜυϊκές αρτηρίες (μηροϊγνυακός άξονας, κνημιαίες αρτηρίες) : υψηλός ρυθμός επαναστένωσης

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

ΚΛΑΔΟΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥΚΛΑΔΟΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ

Υποκλείδιος, ανώνυμη, κοινή καρωτίδαΥποκλείδιος, ανώνυμη, κοινή καρωτίδα

55 ετής ετής πρωτογενής βατότητα πρωτογενής βατότητα PTAPTA σε στενώσεις σε στενώσεις υποκλειδίου αρτηρίας υποκλειδίου αρτηρίας :73%:73% -- 90%.και δευτερογενής 90%- 90%.και δευτερογενής 90%-94%. 94%. Sullivan TMSullivan TM et al . et al . J Vasc Surg J Vasc Surg 1998;28: 1059-651998;28: 1059-65

Henry MHenry M et al . et al . J Endovasc Surg 199J Endovasc Surg 19999;6:33-41;6:33-41

De Vries JPM et al De Vries JPM et al J Vasc Surg 2005;41:19-23J Vasc Surg 2005;41:19-23

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

44 ετήςετής πρωτογενής βατότητα πρωτογενής βατότητα PTA PTA σε αποφράξεις σε αποφράξεις υποκλειδίου αρτηρίας <50%υποκλειδίου αρτηρίας <50%

Düber CDüber C et alet al. . Cardiovasc Intervent Radiol. 1992 15:205-10Cardiovasc Intervent Radiol. 1992 15:205-10

PTAPTA / /Stenting versusStenting versus carotid-subclavian Bypasscarotid-subclavian Bypass

5 5 ετήςετής πρωτογενής βατότηταπρωτογενής βατότητα 98% versus 70% 98% versus 70%

Aburahma et alAburahma et al J Vasc Surg 2000:32;411-9 J Vasc Surg 2000:32;411-9

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

ΚΛΑΔΟΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥΚΛΑΔΟΙ ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ

Sullivan TMSullivan TM et al . et al . J Vasc Surg J Vasc Surg 1998;28: 1998;28: 1059-651059-65

Bakken AM et al . Bakken AM et al . Ann Vasc Surg Ann Vasc Surg 2008;22:388-3942008;22:388-394

Bates MC et al . Bates MC et al . Catheter Cardiovasc Catheter Cardiovasc ΙΙnterv nterv 2004;61:5-11 2004;61:5-11

Πρωτογενής βατότητα Πρωτογενής βατότητα PTAPTA σε στένωση σε στένωση της εκφύσεως των κλάδων του της εκφύσεως των κλάδων του αορτικού τόξου σε 3 έτη, από τρείς αορτικού τόξου σε 3 έτη, από τρείς μεγάλες μελέτες ήταν 77 % - 86%μεγάλες μελέτες ήταν 77 % - 86%

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Stroke 2005;36:281-286Stroke 2005;36:281-286

Stroke 2005;36:281-286Stroke 2005;36:281-286

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Συμπεράσματα Συμπεράσματα ::

Υψηλό ποσοστό επαναστένωσης (19,5% μετά Υψηλό ποσοστό επαναστένωσης (19,5% μετά από ένα έτος )από ένα έτος )

Μικρό ποσοστό είχε συμπτωματολογία όταν η Μικρό ποσοστό είχε συμπτωματολογία όταν η στένωση ήταν μεγαλύτερη από 70%στένωση ήταν μεγαλύτερη από 70%

Stroke 2005;36:281-286Stroke 2005;36:281-286

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Επαναστένωση > 70%Επαναστένωση > 70% στην στην 5 ετία5 ετία ήταν ήταν 30,7%30,7% για την για την ομάδα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης και ομάδα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης και 10.5%10.5% για για την χειρουργική.την χειρουργική.

Η ομαδα με Η ομαδα με PTA –StentPTA –Stent (η=50)είχε μικρότερο κίνδυνο (η=50)είχε μικρότερο κίνδυνο επαναστένωσης σε σύγκριση με την ομάδα με επαναστένωσης σε σύγκριση με την ομάδα με μόνο μόνο PTAPTA (η= 145)(η= 145) ((pp=0.04)=0.04)..

O O κίνδυνος εμφάνισης συπμτωματολογίας ήταν κίνδυνος εμφάνισης συπμτωματολογίας ήταν μεγαλύτερος στην ομάδα με μεγαλύτερος στην ομάδα με επαναστένωση > 70%επαναστένωση > 70% μετά μετά τον πρώτο έτος σε σύγκριση με την ομάδα με τον πρώτο έτος σε σύγκριση με την ομάδα με επαναστένωση < 70%επαναστένωση < 70% (5-ετής 23% (5-ετής 23% vs 11%, vs 11%, p=0.04p=0.04))

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Νεφρικές αρτηρίεςΝεφρικές αρτηρίες

Η επαναστένωση μετά Η επαναστένωση μετά PTAPTA στην στην έκφυση των νεφρικών κυμαίνεται στις έκφυση των νεφρικών κυμαίνεται στις δίαφορες μελέτες από 27%-100% .δίαφορες μελέτες από 27%-100% .

Hoffmann O et al. Hoffmann O et al. J Vasc Interv Radiol J Vasc Interv Radiol 1998;9:65-731998;9:65-73

Grim CE et al. Grim CE et al. Ann Intern Med 1981; Ann Intern Med 1981; 95:439-44295:439-442

Baert AL et al. Baert AL et al. Cardiovasc Intervent Cardiovasc Intervent Radiol 1990;13:22-28Radiol 1990;13:22-28

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Leertouwer et al.Leertouwer et al.Radiology 2000;216:78-85Radiology 2000;216:78-85

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Leertouwer et al.Leertouwer et al.Radiology 2000;216:78-85Radiology 2000;216:78-85

ToTo ποσοστό επαναστένωσης είναι στατιστικά ποσοστό επαναστένωσης είναι στατιστικά χαμηλότερο στην ομάδα με χαμηλότερο στην ομάδα με stent stent σε σχέση με την σε σχέση με την PTAPTA (17% (17% vs 26% p<0.001vs 26% p<0.001

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Μεσεντέριες αρτηρίεςΜεσεντέριες αρτηρίες

22 ασθ. με 24 στενωτικές συμπτωματικές αλλοιώσεις 22 ασθ. με 24 στενωτικές συμπτωματικές αλλοιώσεις

Follow-up 26 m (range 1-54) .Follow-up 26 m (range 1-54) .Το ποσοστό της ελευθερίας Το ποσοστό της ελευθερίας από επαναστένωση (>70%) ήταν στον 1,από επαναστένωση (>70%) ήταν στον 1, 2,2, 3,και 43,και 4 έτη ήταν έτη ήταν 65%, 47%, 39% και 13% αντιστοίχως.65%, 47%, 39% και 13% αντιστοίχως.

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Μεσεντέριες αρτηρίεςΜεσεντέριες αρτηρίες

Αν και το ποσοστό επαναστένωσης της Αν και το ποσοστό επαναστένωσης της PTAPTA των μεσεντερίων των μεσεντερίων αρτηριών είναι υψηλό, εντούτοις το ποσοστό της απώτερης αρτηριών είναι υψηλό, εντούτοις το ποσοστό της απώτερης θρόμβωσης είναι χαμηλό και όμοιο με της χειρουργικής θρόμβωσης είναι χαμηλό και όμοιο με της χειρουργικής αντιμετώπισηςαντιμετώπισης

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

ΛαγόνιεςΛαγόνιες αρτηρίεςαρτηρίες

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Λαγόνιες αρτηρίεςΛαγόνιες αρτηρίες

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Λαγόνιες αρτηρίεςΛαγόνιες αρτηρίες

Tettero E et alTettero E et al

279 ασθενείς: ομάδα Ι primary stent (n=143)

ομάδα ΙΙ Primary PTA with selective stent palcement (n=136)

2 ετής πρωτογενής βατότητα ήταν 2 ετής πρωτογενής βατότητα ήταν 71% και 70%71% και 70%

ενώ το ποσοστό επανεπεμβάσεων ήταν ενώ το ποσοστό επανεπεμβάσεων ήταν 7% και 7% και 4%4% για την για την ομάδα Ιομάδα Ι και ομάδα ΙΙκαι ομάδα ΙΙ αντιστοίχως. αντιστοίχως.

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Επιπολής μηριαία αρτηρίαΕπιπολής μηριαία αρτηρία

Πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα Πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα στους 6 μήνες,1, 2, 3 και 4 έτη είναι στους 6 μήνες,1, 2, 3 και 4 έτη είναι 73%,58%, 51%,47% και 40% και 73%,58%, 51%,47% και 40% και 80%,69%,63%,53% και 53% αντιστοίχως80%,69%,63%,53% και 53% αντιστοίχως

Dorrucci VDorrucci V

J CardiovascSurg 2004;45:193-201J CardiovascSurg 2004;45:193-201

Αίτια Αίτια ::•elastic recoilelastic recoil•Ενδοθηλιακή Ενδοθηλιακή υπερπλασία, υπερπλασία, •διεργασία διεργασία αθηροσκλήρυνσηςαθηροσκλήρυνσης

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Επιπολής μηριαία αρτηρίαΕπιπολής μηριαία αρτηρία

934 ασθενεις934 ασθενεις:: 452 452 PTA , 482 Stent PTA , 482 Stent Πρωτογενή βατότητα Πρωτογενή βατότητα PTAPTA StentStent1 ετος 45% 1 ετος 45% -- 84.2% 63 % 84.2% 63 % --90%90%

2 ετη 25%2 ετη 25%-- 77.2% 46 % 77.2% 46 % -- 87% 87%

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Balloon-expandable STENTS??Balloon-expandable STENTS??

Επιπολής μηριαία αρτηρίαΕπιπολής μηριαία αρτηρία

The 2000 TASC document and CIRSE guidelines state that” there is nothere is no place for primary stenting in the SFA and that place for primary stenting in the SFA and that use of stents should be restricted to patients with insufficient use of stents should be restricted to patients with insufficient angiographic result after PTA (residual stenosis due to elastic angiographic result after PTA (residual stenosis due to elastic

recoil) or flow-limiting dissections at the PTA siterecoil) or flow-limiting dissections at the PTA site”

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

104 104 Ασθενείς Ασθενείς ( (5151 stent,53 PTA) stent,53 PTA)

ΕπαναστένωσηΕπαναστένωση SStenttent PTAPTA 6μη 24% 43% 6μη 24% 43% p =0.05 p =0.051212μη 37% 63% μη 37% 63% p =0.0p =0.011

Τεχνική επιτυχίαΤεχνική επιτυχία :78-100% :78-100%

Πρωτογενής βατότηταΠρωτογενής βατότητα

13-81% 13-81% στο 1ο έτος στο 1ο έτος

48-78% 48-78% στα 2 έτη στα 2 έτη

ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ

Κνημιαίες αρτηρίεςΚνημιαίες αρτηρίες

Romiti et alRomiti et al :Meta-analysis of 30 studies with 2557 Patients (2653 limbs) :Meta-analysis of 30 studies with 2557 Patients (2653 limbs)

Romiti et alRomiti et al :Meta-analysis of 30 studies with 2557 Patients (2653 limbs) :Meta-analysis of 30 studies with 2557 Patients (2653 limbs)

J Vasc Surg 2008J Vasc Surg 2008

Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με αθηρωσκληρυντικές αλλοιώσεις των αγγείων αθηρωσκληρυντικές αλλοιώσεις των αγγείων κάτωθεν του γόνατοςκάτωθεν του γόνατος

•268 268 Ασθενείς Ασθενείς,, 282 282 κάτω άκρα κάτω άκρα

•188 188 διαβητικοί διαβητικοί

•TASC A: 40, B:157, C:67, D:18TASC A: 40, B:157, C:67, D:18

• Τεχνική επιτυχίαΤεχνική επιτυχία:274 :274 άκρα άκρα (97.2%) (97.2%)

• Τοπικές επιπλοκέςΤοπικές επιπλοκές:: 3 3 αιματώματα αιματώματα

•Θνητότητα Θνητότητα 30-30- ημερών ημερών :2 :2 άνδρες άνδρες (1(1 ανακοπήανακοπή,1 ,1 σήψησήψη))

Sigala F, W.HeppSigala F, W.Hepp

St Josef Krankenhaus ,Haan,GermanySt Josef Krankenhaus ,Haan,Germany

Πρωτογενής βατότηταΠρωτογενής βατότητα

11 μήνας μήνας: 96%: 96%

11 έτος έτος: 72.5%: 72.5%

2 2 έτη έτη:: 60.42%60.42%

3 3 έτη έτη: 50%: 50%

Διάσωση Διάσωση σκέλουςσκέλους

11 μήνας μήνας: 98% : 98%

11 έτος έτος: 91. 24%: 91. 24%

2 2 έτη έτη:88.68%:88.68%

3 3 έτη έτη: 84.67%: 84.67%

Τοποθέτηση Τοποθέτηση STENTSTENT

Μόνο σε μη ικανοποιητικά αποτελέσματα Μόνο σε μη ικανοποιητικά αποτελέσματα μετά από αγγειοπλαστική όπωςμετά από αγγειοπλαστική όπως

διαχωρισμοίδιαχωρισμοί

> 50% στένωση> 50% στένωση

Προβλήματα Προβλήματα

ενδοθηλιακή υπερπλασίαενδοθηλιακή υπερπλασία

πρώιμη απόφραξη/στένωσηπρώιμη απόφραξη/στένωση

Τοποθέτηση Τοποθέτηση STENTSTENT

6 μήνες μετά από τοποθέτηση Stent σε αρτηρίες κάτωθεν του γόνατος ο

αγγειογραφικός έλεγχος έδειξε: >50%>50% σοβαρού βαθμού σοβαρού βαθμού

επαναστένωσηεπαναστένωση

ΣκοπόςΣκοπός της νέας τεχνολογίαςτης νέας τεχνολογίας

• Βελτίωση της πρωτογενούς βατότητος της Βελτίωση της πρωτογενούς βατότητος της αγγειοπλαστικής των περιφερικών αρτηριών αγγειοπλαστικής των περιφερικών αρτηριών

• Μείωση των ακρωτηριασμών Μείωση των ακρωτηριασμών

• Καλύτερη ποιότητα ζωής Καλύτερη ποιότητα ζωής

Φέρουν κυτταροστατική ουσία, η οποία αποδεσμεύεται τοπικά Φέρουν κυτταροστατική ουσία, η οποία αποδεσμεύεται τοπικά βραδέως, χωρίς την πρόκληση τοξικότηταςβραδέως, χωρίς την πρόκληση τοξικότητας

Νέα Τεχνολογία στην Αγγειοπλαστική των Νέα Τεχνολογία στην Αγγειοπλαστική των Περιφερικών αρτηριών Περιφερικών αρτηριών

Sirolimus Sirolimus μειώνει τη μετανάστευση και τον μειώνει τη μετανάστευση και τον πολλαπλασιασμό των πολλαπλασιασμό των VSMCs VSMCs

Αναστολέας του πολλαπλασιασμού των ενδοθηλιακών Αναστολέας του πολλαπλασιασμού των ενδοθηλιακών κυττάρωνκυττάρων

Αναστολέας της φλεγμονήςΑναστολέας της φλεγμονής

Αυξημένη εναπόθεση ινικής και μειωμένη Αυξημένη εναπόθεση ινικής και μειωμένη ενδοθηλιοποιήσηενδοθηλιοποιήση

Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης (αύξηση θρομβίνης και Αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης (αύξηση θρομβίνης και TNF-a)TNF-a)

Αυξημένη τοπική αντίδραση υπερευαισθησίας με Αυξημένη τοπική αντίδραση υπερευαισθησίας με αποτέλεσμα την απώτερη θρόμβωσηαποτέλεσμα την απώτερη θρόμβωση

Πολυκεντρικές Μελέτες με Πολυκεντρικές Μελέτες με DESDES (drug eluting (drug eluting stentsstents) στην επιπλολής μηριαία) στην επιπλολής μηριαία

DES vs Bare –metal Stent DES vs Bare –metal Stent στις αρτηρίες στις αρτηρίες κάτωθεν του γόνατοςκάτωθεν του γόνατος

BMS vs Sirolimus (Cypher)BMS vs Sirolimus (Cypher)

6 –6 – μήνες αγγειογραφική επαναστένωση μήνες αγγειογραφική επαναστένωση

BMSBMS CypherCypher

Scheinert 2006Scheinert 2006 56%56% 0%0%

Siablis 2006Siablis 2006 55%55% 4%4%

Bosiers 2006Bosiers 2006 -- 0%0%

Τοποθέτηση Τοποθέτηση DESDES στις αρτηρίες κάτωθεν του στις αρτηρίες κάτωθεν του γόνατοςγόνατος

Η συστηματική τοποθέτησηΗ συστηματική τοποθέτηση DES DES (Cypher)(Cypher) χρήζει τεκμηρίωσης. χρήζει τεκμηρίωσης.

Το κλινικό όφελος θα συγκριθεί μεΤο κλινικό όφελος θα συγκριθεί με

• ΑγγειοπλαστικήΑγγειοπλαστική ή ή

•Bare –metal stentBare –metal stent ??

Drug-eluting balloon?(paclitaxel-coated balloons)Drug-eluting balloon?(paclitaxel-coated balloons)

Δύο ΜέλετεςΔύο ΜέλετεςThunder TrialThunder TrialFemoral Paclitaxel TrialFemoral Paclitaxel TrialTepe G et al:N Engl J Med 2008;358:689-699Tepe G et al:N Engl J Med 2008;358:689-699Werk M et al:Circulation 2008,118:1358-1365Werk M et al:Circulation 2008,118:1358-1365

Drug-eluting balloon?(paclitaxel-coated balloons)Drug-eluting balloon?(paclitaxel-coated balloons)

CRYOPLASTY

Επιπολής μηριαία αρτηρίαΕπιπολής μηριαία αρτηρία

•Αύξηση της απόπτωσης των VSMCs , μείωση της φλεγμονής

•Σε ανάλυση 102 ασθενών η 9-μηνών βατότητα ήταν 82.2%

•Σε ανάλυση 15 ασθενών η 6- μηνών και 14-μηνών βατότητα ήταν100% και 83.3%αντίστοιχα.

•Σύστημα μπαλονιού που προκαλεί ψύξη από τους 37ºC στους -10ºC για 1 min με nitrous oxide

Laird J et al. J Endovasc Ther 2006;13: II52-II59

Fava M et al. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1239-1243

Νέα τεχνολογία στην αγγειοπλαστική των Νέα τεχνολογία στην αγγειοπλαστική των περιφερικών αρτηριών περιφερικών αρτηριών

Cutting balloonsCutting balloons (Barath ,San Diego , CA)

• Σχεδιάστηκαν για τις επαναστενώσεις Σχεδιάστηκαν για τις επαναστενώσεις ιδιαίτερα των μικρής διαμέτρου αγγείωνιδιαίτερα των μικρής διαμέτρου αγγείων

• Μειώνει το διαχωρισμόΜειώνει το διαχωρισμό

• Μειονεκτήματα Μειονεκτήματα :: ρήξη, υψηλό κόστος ρήξη, υψηλό κόστος

Amighi JAmighi J et al. et al. Radiology. 2008 Apr;247(1):267-72.Radiology. 2008 Apr;247(1):267-72. Albiero R Albiero R et al.et al. J Am Coll Cardiol. 2004 17;43(6):943-9J Am Coll Cardiol. 2004 17;43(6):943-9

Ansel et al. Cutting balloon PTA of the popliteal and infrapopliteal vessel Ansel et al. Cutting balloon PTA of the popliteal and infrapopliteal vessel for symptomatic limb ischemia.for symptomatic limb ischemia.

Cathet and Cardiovasc Intervent 2004;61:1-4Cathet and Cardiovasc Intervent 2004;61:1-4

Επιπολής μηριαία αρτηρίαΕπιπολής μηριαία αρτηρία

Intravascular BrachytheraryIntravascular Brachytherary

Μέσω ειδικών καθετήρων χορηγείται τοπικά ακτινιβολία για 3-5 Μέσω ειδικών καθετήρων χορηγείται τοπικά ακτινιβολία για 3-5 minmin

Gamma –ray emitting Iridiuum –192 wires Gamma –ray emitting Iridiuum –192 wires

Beta- ray emitting Strodium-90 pelletsBeta- ray emitting Strodium-90 pellets

Beta –ray emitting Phosphorus-32 in stentsBeta –ray emitting Phosphorus-32 in stents

Μείωση της φλεγμονήςΜείωση της φλεγμονής

Αναστολή του πολλαπλασιασμού των ινοβλαστών και των Αναστολή του πολλαπλασιασμού των ινοβλαστών και των VSMCsVSMCs

Επιπολής μηριαία αρτηρίαΕπιπολής μηριαία αρτηρία

Wolfram RM et al.

Radiology 2005;236:338-342

De Novo LesionsDe Novo Lesions

PTA (n=68) vs PTA and Bracytherapy(n=66) PTA (n=68) vs PTA and Bracytherapy(n=66) PTA (n=31) vs PTA and Bracytherapy(n=34)PTA (n=31) vs PTA and Bracytherapy(n=34) Recurrent LesionsRecurrent Lesions

P=0.32P=0.32 P=0.004P=0.004

Επιπολής μηριαία αρτηρίαΕπιπολής μηριαία αρτηρία

Νέα τεχνολογία στην αγγειοπλαστική των αρτηρίων Νέα τεχνολογία στην αγγειοπλαστική των αρτηρίων κάτωθενκάτωθεν του γόνατοςτου γόνατος

Stents Stents επενδεδυμένα με επίστρωση επενδεδυμένα με επίστρωση

πυρολικού άνθρακαπυρολικού άνθρακα (Carbofilm), (Carbofilm), υλικό υλικό

θρομβοανθεκτικό και βιοσυμβατό. θρομβοανθεκτικό και βιοσυμβατό.

ΕπενδεδυμέναΕπενδεδυμένα stents stents

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Στατίνες Στατίνες :(pitavastatin) μειώνουν την ενδοθηλιακή υπερπλασία μέσω των αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων τους

Yokoyama T et al.Atherosclerosis 2004;174:253-9Yokoyama T et al.Atherosclerosis 2004;174:253-9

Χορήγηση κορτιζόνης Χορήγηση κορτιζόνης : (prednisone) σε αυξημένα επίπεδα CRP μετά από αγγειοπλαστική

Versaci et al. J Am Coll Cardiology 2002;40:1935-42Versaci et al. J Am Coll Cardiology 2002;40:1935-42

Σιλοσταζόλη (Cilostazol) Σιλοσταζόλη (Cilostazol) :έχει αντιαιμοπεταλιακή και αγγειοδιασταλτική δράση καθώς και την ικανότητα να αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό των VSMCs

Iida OIida O et al.et al. Circ J. 2005 Oct;69(10):1256-9 Circ J. 2005 Oct;69(10):1256-9

Iida OIida O et al. J Vasc Surg. 2008 Jul;48(1):144-9.et al. J Vasc Surg. 2008 Jul;48(1):144-9.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑProbucol Probucol

Αποτελεί ένα υποσχόμενο φάρμακοΑποτελεί ένα υποσχόμενο φάρμακο,, εξαιτίας των αντιοξειδωτικών εξαιτίας των αντιοξειδωτικών ιδιοτήτων του και της αναστολής του πολλαπλασιασμού των VSMCsιδιοτήτων του και της αναστολής του πολλαπλασιασμού των VSMCs

Gallino AJ Gallino AJ et al.et al. Endovasc Ther. 2004 Dec;11(6):595-604. Endovasc Ther. 2004 Dec;11(6):595-604.

Κυτταροστατικά (Everolimus, Sirolimus)Κυτταροστατικά (Everolimus, Sirolimus)

Everolimus Everolimus : σημαντική μείωση της ενδοθηλιακής υπερπλασίας σημαντική μείωση της ενδοθηλιακής υπερπλασίας σε σε πειραματικό μοντέλοπειραματικό μοντέλο

Waksman R Waksman R et al.et al. Cardiovasc Revasc Med. 2006 Jul-Sep;7(3):179-84 Cardiovasc Revasc Med. 2006 Jul-Sep;7(3):179-84

SirolimusSirolimus : Σε διπλή τυφλή μελέτη με 300 ασθενείς Σε διπλή τυφλή μελέτη με 300 ασθενείς υπήρχευπήρχε σημαντική σημαντική μείωση της επαναστένωσης από 42.2% σε 38.6% και 22.1% στην ομάδα μείωση της επαναστένωσης από 42.2% σε 38.6% και 22.1% στην ομάδα ελέγχου, χαμηλής και υψηλής δόσης αντίστοιχαελέγχου, χαμηλής και υψηλής δόσης αντίστοιχα..

Chaves και συν δεν έδειξε διαφορά στην επαναστένωση με την από του Chaves και συν δεν έδειξε διαφορά στην επαναστένωση με την από του στόματος χορήγηση Sirolimus μετά την τοποθέτηση ενδοαυλικού στόματος χορήγηση Sirolimus μετά την τοποθέτηση ενδοαυλικού νάρθηκα στα στεφανιαία αγγείανάρθηκα στα στεφανιαία αγγεία

Hausleiter J Hausleiter J et al.et al. Circulation. 2004 Aug 17;110(7):790-5. Circulation. 2004 Aug 17;110(7):790-5.

Chaves AJ Chaves AJ et al.et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Dec;66(4):535-40 Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Dec;66(4):535-40

Γενετικές θεραπείεςΓενετικές θεραπείες

Γονιδιακές θεραπείες σε πειραματικά μοντέλα υπΓονιδιακές θεραπείες σε πειραματικά μοντέλα υπόόσχονται σχονται πολλά στην πρόληψη της επαναστένωσης μετά από πολλά στην πρόληψη της επαναστένωσης μετά από αγγειοπλασταγγειοπλαστική.ική.

Σε πειραματικά μοντέλαΣε πειραματικά μοντέλα

Χορήγηση τοπικά μέσω αδενοïού I –kappa B allpha gene

Breuss JM et al:Circulation 2002;105:633-8Breuss JM et al:Circulation 2002;105:633-8

Χορήγηση προ της αγγειοπλαστικής Antibodies εναντίον του leukocyte P-selsctin glycoprotein ligand-1.

Tanguay JF et al:Thromb Haemost 2004;91:1186-93Tanguay JF et al:Thromb Haemost 2004;91:1186-93

ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΤΟΥ ΜΕΛΛΟΝΤΟΣΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΤΟΥ ΜΕΛΛΟΝΤΟΣ

STEM CELLS.STEM CELLS.ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ??

Vascular progenitor cells (VPCs) Vascular progenitor cells (VPCs) και και επαναστένωσηεπαναστένωση

Η πρώιμη επίστρωση από μία στιβάδα Η πρώιμη επίστρωση από μία στιβάδα ενδοθηλιακών κυττάρων αποτελεί πρόληψη της ενδοθηλιακών κυττάρων αποτελεί πρόληψη της ενδοθηλιακής υπερπλασίας και θρόμβωσης.ενδοθηλιακής υπερπλασίας και θρόμβωσης.

Η Η HEALING-FIM registry HEALING-FIM registry είναι η πρώτη μελέτη με είναι η πρώτη μελέτη με EPC EPC επικεκαλλυμένοεπικεκαλλυμένο stent stent στα στεφανιαία αγγεία.στα στεφανιαία αγγεία.ΑΑoki J et al:J Am Coll.Cardiol 2005;45:1574-1579oki J et al:J Am Coll.Cardiol 2005;45:1574-1579

Η ανάπτυξη νέας τεχνολογίας φαίνεται να συμβάλλει στη Η ανάπτυξη νέας τεχνολογίας φαίνεται να συμβάλλει στη βελτίωση της βατότητας των ενδαγγειακών τεχνικώνβελτίωση της βατότητας των ενδαγγειακών τεχνικών

Χρειάζονται μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες για την ευρεία Χρειάζονται μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες για την ευρεία εφαρμογή τους λόγω του μεγάλου κόστους. εφαρμογή τους λόγω του μεγάλου κόστους.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩΕΥΧΑΡΙΣΤΩ