اقدامات عملیاتی حاکمیت بالینی

1390در سال

واردی راحلهبالینی – سوپروایزر بالینی حاکمیت مسول کارشناس

90اسفند

سقوط بیمار از تخت : : وضعیت مطلوب درصد رسانده شود 5آمار سقوط بیماران به کمتر از : محور مدیریت خطر و ایمنی بیمار: اقدامات اصالحی با تعمیر و تعویض تخت ها آمار سقوط بیماران در سال

در صد رسیده است.3گذشته به کمتر از

موارد مواجهه با اشیاء تیز و برنده : : وضعیت مطلوب درصدی موارد مشابه در سال گذشته 40کاهش : محور مدیریت خطر با آموزش به پرسنل و نصب تابلوهای تزریقات ایمن و

درصد رسیده 20نحوه مواجهه در بخشها آمار به کمتر از است .

:ESIکمبود آگاهی پرسنل اورژانس به روش درصدی پرسنل به تریاژ 70آشنایی : محور آموزش فرستادن پرسنل اورژانس به کالس آموزشی تریاژ و

نفر از پرسنل پرستاری به عنوان 3صدور ابالغ جهت پرستار تریاژ

ناآگاهی بیماران و همراهان به قانون نقل و انتقال بین اتفاقات و سایر بخشها :

افزایش رضایتمندی بیماران با شناخت از روند درمان :محور تعامل با بیمار و جامعه با توضیحات ارائه شده از طرف پرسنل و پزشکان در

مورد بیماری و نحوه ادامه درمان میزان رضایت شخصی در بخشها به حداقل رسانده شده است .

عدم وجود فرآیند موثر در دریافت شکایات از بیماران و همراهان :

تدوین روند اجرای مداخالت در دریافت شکایت از بیمارانو همراهان آنها

تعامل با بیمار و مردم قراردادن صندوق شکایات ، تلفن گویای مدیریت و

مشخص کردن مسئول رسیدگی به شکایات، فرم های مربوطه به صورت ماهیانه جمع آوری و گزارش آنها در

کمیته حاکمیت بالینی بررسی شد .

کمبود نیروی انسانی با وجود گسترش تختها :

افزایش نیروی پر ستار یا بهیار به هر شیفت کاری : محور مدیریت نیروی انسانی با اضافه شدن نیروی پرستار و کمک بهیار به سیستم

مشکل حل شده همچنین با برنامه ریزی جهت پرسنل کمک بهیاری در دو شیفت صبح و عصر حضور دارند .

بررسی شکایات : شکایات جمع آوری شده در صندوق مدیریت ماهیانه

بررسی همچنین تلفن گویای مدیریت توسط مدیر بیمارستان روزانه بررسی ومواردی که نیاز به پیگیری

وگزارش به فرد شاکی بود جوابیه فرستاده شد.

مدیریت خطر: راندهای مدیریت خطر بصورت هفتگی انجام شد همچنین

با کمک مسولین واحدها موارد احتمالی وخطرساز در بخشها جمع آوری ومورد بررسی قرار گرفت مثل: اتاقک اکسیژن، دفع پسماندهای بیمارستانی ،ورودی اتفاقات ،

هود میکروبی نرولوژی

وجود ثبت خطاها و لغزشهای پزشکی : عدم استقرار نظام ثبت حوادث ،خطایا ،لغزشهای پرسنلی و

انجام اقدامات اصالحی برای پیشگیری مجدد : ممیزی بالینی تنظیم فرم ثبت خطاهای پزشکی و ارسال آن جهت

HIRBواحدها و قرار دادن صندوق در بیمارستان و بررسی خطاهای گزارش شده و تجزیه و

بررسی آن در کمیته حاکمیت بالینی

گزارش خطاها : قرار دادن صندوقHIRB وجمع آوری خطاها در پایان هر

ماه واطالع بصورت بی نام در خبرنامه حاکمیت بالینی. برقراری جلسات ماهیانه کمیته مرگ ومیر وبررسی موارد

فوتی

ناآگاهی پرسنل از نحوه صحیح بهداشت دست و شستشوی دستها :

درصدی پر سنل در مورد نحوه صحیح 10آموزش شستشوی دستها

آموزش و ایمنی بیمار آموزش به پرسنل با تشکیل کالس آموزشی توسط

سوپروایزر آموزشی و کنترل عفونت و نصب پوسترهای DISPENSERشستشوی دست در بخشها و قرار دادن

در کلیه بخشها

ناآگاهی پرسنل از قوانین و مقررات آموزش پرستاری در بیمارستان :

100 درصدی پرسنل جدیدالورود در خصوص قوانین آموزشی

تهیه چک لیست ارزشیابی و فرم راهنمای پرسنلجدیدالورود به کلیه واحدها معر فی و از قانون و مقررات

مربوطه مطلع می شوند .

بیماران مراجعه کننده به کلینیک وارفارین با تشخیص مسمومیت وارفار ین :

کاهش بستری بیماران کلینیک وارفارین با تشخیص مسمومیت : اثر بخشی بالینی با ارائه پمفلت آموزشی و ارجاع بیماران به کلینیک وارفارین

درصد کاهش یافته است . 20آمار مسمومیت به کمتر از

: CPCRبهبود عملکر تیم درصدی 5بهبودی CPCR 90 موفق در طول سال با تشکیل تیمCPCR ارائه ابالغ به اعضای تیم در روند

اجرای آن تسریع حاصل شد .

مدیریت نیروی انسانی : بررسی پرسنل بخشها با توجه به قانون ارتقاء بهره وری

و درخواست نیروی پرستاری وبهیاری داده شده وبا توجه به پرسنل جدید الورود و توزیع عادالنه نیروها در بخش

انجام گرفت . با برنامه ریزی انجام شده توسط مترون در شیفتهای

عصر بخشها کمک بهیاران حضور یافتند وبخشها به تفکیک دارای کمک بهیار زن ومرد شدند.

استفاده از اطالعات : نظر به آمار گرفته شده از بیماران بستری و نحوه ارایه

خدمات بستری کمبود یک نفر رادیولوژیست در بیمارستان چشمگیر بود که با حضور خانم دکتر صدیقی روزهای

sono افزایش یافت . همچنین با راه اندازی سی تی اسکن از ارجاع بیماران به سایر مراکز که باعث نارضایتی

شده بود پیشگیری شد. ماه ودرج گزارش 2 تهیه خبرنامه حاکمیت بالینی هر

مصوبات کمیته ها و خطاهای پرسنلی جهت اطالع پرسنل .

تعامل با بیمار و جامعه : ، اختصاص دفتر رسیدگی به شکایات مردمی، فرم نظر سنجی از مراجعین قراردادن منشور حقوقی بیمار در بخشها مشارکت بیمار و همراهیان در روند درمان آنها ، نصب تابلو راهنما در راهروها جهت مراجعین بیمارستان . در خواست وپیگیری جهت تهیه دستبند شناسایی ،

:اثر بخشی بالینی . بررسی بخش اتفاقات با توجه به گسترش بخشهای بیمارستان :

وارزیابی آن بر اساس شاخص ملی اورژانس با توجه به دستور العمل جدید وزارتخانه انجام گرفت ودر مواردی که نیاز به اصالح بود

اقدامات انجام شد با حضور طب اورژانس در اتفاقات مدت اقامت بیماران در اورژانس .

کاهش یافت واقدامات بحرانی در موارد لزوم توسط طب اورژانس انجام میشود و بیماران پس از تعیین سطح بررسی وبه بخشها منتقل

میشوند . در صورت نیاز به اعزام سایر مراکز قبل از انتقال به بخشهای بستری واتالف وقت منتقل میشوند .

همچنین کانسالتهای جراحی از قبیل گذاشتن دبل لومن و..... در شیفتهای عصر وشب بدون حضور جراح انجام می پذیرد. باراه اندازی

سی تی اسکن روند تشخیص و درمان بیماران تسریع شد .

ممیزی بالینی : ماهه دوم سال مورد 6شاخص شست وشوی دستها در

ارزیابی قرار گرفت که با همکاری سوپروایزور کنترل عفونت وسرپرستاران بخشها انجام شد. با توجه به

و مثبت شدن جواب کشتها بخش icuالودگی بخش تعطیل وشست وشوی کامل انجام شد .پس از بررسی

مجدد کشت فرستاده شد ومنفی گزارش شد.

آموزش وتوانمند سازی پرسنل: برگزاری کالسهای آموزشی توسط سوپروایزر آموزشی

عنوان کالس آموزشی 50بصورت ماهیانه که در مجموع در بیمارستان برگزار شد.

همچنین جلسات آموزشی حاکمیت بالینی و . .بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار با توجه به استقرار

نظام حاکمیت بالینی و اعتبار بخشی بیمارستانی برگزار گردید.

طبق برنامه زمان بندی شده حضور سوپروایزور آموزشیوحاکمیت بالینی در گزارش صبحگاه بخشها وبررسی

بیماران بستری بصورت هفتگی انجام پذیرفت و گزارش آن بصورت مکتوب جهت مترون وسرپرستاران بخشها

ارسال گردید.

طراحی فرمهایی جهت ثبت آموزش پرسنل جدیدالورودتوسط واحد آموزش وحاکمیت بالینی جهت هر بخش با

توجه به نیازهای بخش وثبت آن توسط سرپرستاران انجام شد.در همین راستا با همکاری کارگزینی جهت معرفی

پرسنل جدید با سایر واحدها فرمهایی طراحی وپرسنل در بدو ورود با مراجعه به واحدها و مسوولین آنها آشنا شوند.

ایمنی بیمار :با توجه به بررسیهای انجام شده در زمینه ایمنی بیمار

فرمهای تلفیقات دارویی تهیه ودر اختیار بخشها قرار گرفت گانه ایمنی بیمار به بخشها ارسال 19همچنین شاخص

گردید. تابلو تزریقات ایمن ودفع پسماندها، موارد مواجهه ، شست

و شوی دستها در اختیار بخشها قرار گرفت . شاخص کشوری پایش ایمنی بصورت سه ماهه بررسی ودر جلسات

ایمنی مطرح شد.