TRAUMA URETERAL Y VESICAL

VALDEZ VENEGAS RANFERI

7CM36

CLINOPATOLOGÍA DEL APARATO URINARIO

PORCIÓN

Uréter Proximal la unión ureteropiélica y la parte superior de la articulación sacro ilíaca

Medio Recorre el ala sacra

distal se extiende desde el borde inferior de la articulación sacro iliaca hasta la unión ureterovesical.

EPIDEMIOLOGÍA1 % DE TODOS LOS TRAUMATISMOS DE VÍAS URINARIAS75 % IATROGÉNICAS

18 % TRAUMATISMO CERRADO

7 % TRAUMATISMO PENETRANTE

74% TERCIO INFERIOR

PENETRANTES

Heridas por arma de fuego, blanca

sección parcial o completa del uréter con salida de orina al

retroperitoneo y formación de un urinoma

CERRADOS

Traumatismos violentos: accidentes de tráfico, caídas,

deportes violentos.

lesión más frecuente es la avulsión de la unión ureteropiélica por

hiperextensión forzada, separación completa de la vía urinaria del parénquima renal y rotura del

fórnix calicial por aumento de la presión dentro de la vía urinaria.

YATROGÉNICOS

lesión ureteral se producirá por: ligadura, sección, compresión

prolongada o disección excesiva que ocasionan necrosis del

uréter

Aparición de fístulas y urinomas o uropatía obstructiva con

anulación de un riñón o anuria en caso de ligadura completa

ureteral bilateral.

Diagnóstico clínico

No existen síntomas clínicos ni signos clásicos asociados a un traumatismo ureteralagudo provocado por una lesión externa.

Sospecharse en todos los casos de lesiones abdominales penetrantes.

traumatismos cerrados por desaceleración, en los que el riñón y la pelvis renal puedendesprenderse del uréter.

HEMATURIA, mal indicador, presente solo en el 50% de los casos.

Por iatrogenia fiebre posoperatoria: por obstrucción con pielonefritis o por urinoma o acceso

Dolor en flanco y cuadrante inferior: por distensión e irritación peritoneal (urinoma)

Anuria posoperatoria (lesión ureteral bilateral, poco frecuente).

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICOLas lesiones ureterales pueden causar signos radiológicos de obstrucción de las víasurinarias superiores, el elemento imprescindible de lesión ureteral es la extravasación delmedio de contraste radiológico.

pielografia intravenosa (PIV)(2 mg de contraste/kg peso) por kilogramo de peso corporal)

uso creciente de la TC en los pacientes politraumatizados, el diagnostico se hace cada vezmas con esta modalidad.

Escala de gravedad de la lesión ureteral American Association for the Surgery of Trauma

GRADO DESCRIPCIÓN

1 HEMATOMA AISLADO

2 LACERACIÓN <50% DE LA CIRCUNFERENCIA

3 LACERACIÓN >50 % DE LA CIRCUNFERENCIA

4 DESGARRO COMPLETO <2 CM DE DEVASCULARIZACIÓN

5 DESGARRO COMPLETO >2 CM DE DEVASCULARIZACIÓN

TRATAMIENTOLESIONES PARCIALES

GRADO I A II

la implantación de una endoprotesis ureteral o la colocación de un tubo de nefrostomía para desviar la orina.

la presencia de una endoprotesis en la lesión permitirá un drenaje seguro del riñón, además de proporcionar canalización y estabilización de la lesión

LESIONES COMPLETAS GRADO III A V

UNA REPARACIÓN SATISFACTORIA DEBE SEGUIR LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS:

DESBRIDAMIENTO DE LOS EXTREMOS URETERALES HAST OBTENER TEJIDO FRESCO

SECCIÓN EN ESPÁTULA DE LOS EXTREMOS URETERALES

COLOCACIÓN DE UNA ENDOPRÓTESIS INTERNA

CIERRE IMPERMEABLE DEL URÉTER RECONSTRUIDO CON SUTURA REABSORBIBLE

COLOCACIÓN DE UN DRENAJE EXTERNO NO ASPIRATIVO

AISLAMIENTO DE LA LESIÓN CON PERITONEO O EPIPLÓN

El tipo de procedimiento de reparación reconstructiva elegido por el cirujano depende de la naturaleza y del lugar de la lesión.

URETERO-URETEROSTOMÍA

a) Definición del sitio de lesión, movilizando el uréter lesionado, conservando la adventicia para evitar devascularización

b) Desbridamiento de los márgenes y dilataciónc) Introducción del tutor ureterald) Aproximación con material de sutura reabsorbible

5-0

Lesiones 2/3 superiorescomplicaciones: filtraciones de orina, abscesos, fistulas; estenosis ureteral

TRANSURETERO-URETEROSTOMÍA

TIPO DE DERIVACIÓN URINARIAANASTOMOSAR LOS 2 URETEROS, Y SOLO ABOCAR UNODE ELLOSINFRECUENTE PERO EXITOSA Se anastomosa el uréter lesionado al no lesionado

Contraindicado en pacientes con antecedentes decáncer urotelial o cálculos en vías urinarias

Uretero-calicostomía

destrucción la unión ureteropiélica puedeamputarse el polo inferior del riñónafectado para exponer el infundíbulo y loscálices del polo inferior.

Desbridación y sección en espátula elextremo ureteral distal y anastomosarse alcáliz del polo inferior, sobreuna endoprotesis interna, con puntossueltos de vicryl 4/0

Uretero-neocistostomía

Porción distal del uréter

Creación de túnel submucoso para efectuarreparación ureteral sin reflujo, un túnel almenos 3 veces mas largo que el ancho deluréter.

se construye un nuevo orificio ureteral, conpuntos separados de material reabsorbible,que logran cierre impermeable y noobstructivo

Deben dejarse tutores ureterales despuésde a operación

Pérdida completa del uréter

Autotransplante

Realizar un control de daños: ligar el uréter, realizar una nefrostomía percutánea

TRAUMATISMO VESICAL

Traumatismo vesicalTRAUMA PENETRANTE 14-33 %

TRAUMAS CERRADOS 67-86 %Accidentes de tráfico 90%

Se asocia a Fracturas pélvicas ocurriendo en un 10% de éstas

Extraperitoneal(62-82 %): fuga de orina limitada al espacio perivesical.

Intraperitoneal(18-25%): se rompe la superficie peritoneal, extravasación urinaria.

MIXTAS 25 %.

EXTRAPERITONEALES

•VEJIGA SE ABRE AL ESPACIO PERIVESICAL

• Traumas cerrados, vejiga vacía. Asociado a lesiones óseas

• Cara vesical anterior próxima al cuello vesical

INTRAPERITONEALES

•VEJIGA SE COMUNICA CON CAVIDAD PERITONEAL

•Vejiga llena, por adelgazamiento de pared

• afectando a la pared posterior vesical y cúpula

Traumatismos yatrógenosCirugía abdominal o pélvica abierta 85 %

Cirugía vaginal anterior 9 %

Laparoscopia 6 %

La mayoría son de grado III-IV

Procedimientos ginecológicos y obstétricos

Intervenciones urológicas

Cirugía generalResección de intestino por Ca, diverticulitis o enfermedad inflamatoria.

clasificaciónGRADO DESCRIPCIÓN

I HEMATOMA Contusión, hematoma intramural

LACERACIÓN Adelgazamiento de la pared sin ruptura

II LACERACIÓN < 2 cm de la pared vesical extraperitoneal

III LACERACIÓN >2 cm de la pared vesical extraperitoneal o < 2 cm de la pared vesical intraperitoneal

IV LACERACIÓN > 2 cm de la pared vesical intraperitoneal

V LACERACIÓN de la pared vesical extraperitoneal o intraperitoneal con afectación del cuello vesical o de los orificios

ureterales (trígono)

DIAGNOSTICO

HEMATURIA MACROSCÓPICA

SENSIBILIDAD ABDOMINAL

Incapacidad para orinar

Hematomas región suprapúbica

Distensión abdominal

Extravasación de orinaedema en periné, escroto y muslos y pared abdominal anterior.

imagenLa cistografía retrógrada es el procedimiento diagnóstico estándar. La vejiga se debe distender mediante la instilación de 350 ml de un medio de contraste. Requiere una radiografía simple, otra en situación de vejiga llena y otra posterior al drenaje (como mínimo)

Suele diagnosticarse una rotura vesical cuando se identifica contraste fuerade la vejiga.

La cistografía por TC es una técnica alternativa, puede utilizarse en lugar deuna cistografía convencional, especialmente en los pacientes que sesometen a una TC por otras lesiones asociadas.

Reconstrucción tridimensionalde TC, que parece descartar lalesión vesical penetrante (hayuna esquirla óseaimprontando la pared vesicalanterior derecha, pero no hayextravasación de contraste.

Se encuentra persistencia de roturavesical con extravasadoextraperitoneal y trayecto fistulosohasta la cara anterior e interna delmuslo izquierdo, formando unabsceso.

CISTOSCOPIA

Básicamente útil en caso de traumatismos yatrógenos

Identifica el 85 % de las lesiones vesicales no sospechadas que, de locontrario, pasarían desapercibida.

Utilizarse como complemento de intervenciones de cirugíaginecológica mayor, así como de intervenciones quirúrgicas contra laincontinencia.

TRATAMIENTO

Las laceraciones extraperitoneales se pueden tratar mediante drenaje por catéter vesical.

La afectación del cuello vesical, la presencia de fragmentos óseos en la pared vesical o la compresión de la pared vesical requieren cirugía abierta.

Las laceraciones intraperitoneales se tratan mediante intervención quirúrgica reparadora.