TEMA 10: PARTO NORMAL. FISIOLOGIA Y ASISTENCIA

1. CONCEPTOS:

El parto es un proceso fisiológico natural, debiendo procurar comodidad y seguridad a la parturienta e hijo. Sin embargo, pueden sobrevenir complicaciones materno-fetales con gran rapidez y de forma inesperada. Así, lo que pretendemos en el parto normal pretendemos cuidar, no medicalizar, no realizar conductas no indicadas, ayudar, SIN PERDER LA VIGILANCIA.

El parto es la terminación del embarazo con 22 semanas o más de edad gestacional. El parto es un viaje en el cual hay un motor que es el útero, concretamente la parte fúndico-corporal que produce contracciones que empujan al feto, que es el pasajero. El viaje se hace por la vía del parto que es el canal óseo del parto (pelvis) y el canal blando del parto (cuello, vagina, vulva periné). El parto tiene tres elementos: útero, bebe y canal del parto (óseo y blando). Las variedades de parto son:

Según la edad gestacional:o Pretérminoo A terminoo Postérmino

Inicio:o Espontaneoo Inducido o provocado: se puede hacer con PG o con oxitocina

Según la presentación:o Cefálicoo De nalgas o No hay transverso porque el parto así es imposible

Según la evolución:o Parto eutócico: el parto se desarrolla normalmente y termina con salud

materno-fetalo Parto distócico: parto con complicaciones, patología…

Según el numero de fetos:o Monofetalo Múltiple

Vía del parto: o Vía vaginal o vía bajao Vía alta o abdominal (cesárea)

-PERIODO DE GESTACION:

Repasando los distintos mamíferos parece que hubiese un reloj biológico del parto para cada especie.

En la especie humana partimos de un ciclo menstrual en el que la mujer queda gestante.

Fase 0: Se inicia el embarazo que se caracteriza por la estabilidad del miometrio por lo que es una fase no dinámica (no hay contracciones enérgicas capaces de expulsar el

feto. Existe una inactividad miometrial para el desarrollo del feto. Durante esta fase el cuello está cerrado y se dan las modificaciones gravídicas necesarias para alojar al feto.

Fase 1: despertar uterino: el útero se despierta para transformarse en un órgano dinámico capaz de expulsar el feto.

Fase 2: es el parto propiamente dicho Fase 3: es el puerperio y la lactancia. De esta fase se vuelve al ciclo menstrual para

buscar una nueva oportunidad de embarazo.

2. FASE 1: EL DESPERTAR UTERINO

La pregunta es ¿Por qué se inicia el despertar uterino? No se puede dar una respuesta firme a esta pregunta. El animal mas estudiado ha sido la oveja en la que se vio que antes del parto había un descenso de la progesterona, un pico de estradiol y un incremento de la PG. Así la hipótesis del Liggins dice: el hipotálamo fetal estimularía la hipófisis fetal que produciría ACTH que estimula la suprarrenal fetal para formar cortisol. El cortisol actuaria sobre placenta y la placenta sufriría un cambio en la síntesis de esteroides aumentando la síntesis de estradiol y disminuyendo la de progesterona. Este cambio es el necesario para que los lisosomas de las membranas ovulares que liberarían fosfolipasa A2 que actuaria como precursores de PG en la decidua y amnios y estas PG producirían la contracción uterina y maduración cervical parto.

En la mujer, sin embargo, se ha visto que en la mujer no hay aumento de cortisol ni modificaciones hormonales como en la oveja. Pero en la mujer sí que participan las PG de origen decidual y del corioamnios. Así, la hipótesis de liggins se acepta desde la participación del corioamnios.

Los apoyos clínicos a favor de las PG son:

Se puede frenar el parto con inhibición de PG Inducción de trabajo de parto y maduración del cuello con PG ya sea en feto vivo o

muerto Inducción del aborto con PG Utilidad de PG en el tratamiento de la hemorragia postparto

Las hipótesis más modernas dicen que en el amnios se sintetiza CRH. Esta CRH aumenta a partir de la 30 semana. Sin embargo, el parto se inicia en las 40 semanas. Este desfase parece ser porque la progesterona materna se une a los receptores placentarios de CRH inhibiendo la acción de la CRH. Entre la 3 y 36 semanas aumenta el cortisol fetal que hace que madure el pulmón y además desplaza la progesterona del receptor placentario. Es decir, parece ser que no tiene que bajar directamente la progesterona sino que esta es desplazada en su función por el CRH. La CRH cuando empieza actuar produce la síntesis de PG.

También se ha visto que en la gestación hay una proteína que se une a CRH y la inhibe. Parece ser que al final de la gestación esta proteína disminuye.

Estos son los dos mecanismos que podemos considerar como responsables del inicio del parto.

Por lo tanto, en el humano, no baja la progesterona cuantitativamente, sino que es una disminución a nivel de los receptores. Es el cortisol el que desbloquea los receptores. La CRH

ocupara los receptores y estimulara la síntesis de PG. La CRH estimula el crecimiento de la suprarrenal del feto. Esta, produce cortisol fetal que a su vez estimula a la placenta para que produzca la CRH. Por lo tanto vemos que se da un mecanismo de feedback positivo.

Durante esta fase:

Aumentan los receptores de oxitocina en el miometrio Aumentan las uniones GAP o brecha Se dan fenómenos de despolarización de membrana Liberación de calcio y unión actina y miosina Contracciones uterinas dolorosas, más potentes que las de BH Colagenolisis del cuello lo que se conoce como maduración cervical. Esto explica la

dilatación y borramiento del cuello. A este cuello se le llama maduro. El cuello que existe durante del embarazo es largo y se llama cuello formado. Cuando comienza el parto, las contracciones traccionan del cuello hacia el segmento inferior. Así, la altura del cuello uterino disminuye hasta que el espesor del cuello es finísimo. Este fenómeno es lo que se llama borramiento.

Sintomatología de preparto o pródromoso Aumenta la dinámica uterina: las contracciones se van haciendo mas

recuentes y a veces dolorosas. Como consecuencia: Acomodación de la cabeza fetal al estrecho superior por flexión de

la cabeza. Como consecuencia la altura uterina es menor. La acomodación de la cabeza a la pelvis supone una compresión de

las estructuras; paresias, orinar más a menudo. Inicio de la maduración cervical Expulsión del tapón mucoso cervical: se da días antes del parto y

puede tener sangre. La bolsa amniótica se desprende del útero y se forma una bolsa

que es una estructura anatómica.

2. FASE 2: EL PARTO

Periodo de dilatación: o Inicio: 2 cm de dilatación y dos contracción dolorosas cada 10 minutoso Final se alcanza cuando se da la dilatación completa (10 cm)

Periodo expulsivo:o Inicio en el momento de la dilatación completao Finaliza con la expulsión del feto

Alumbramiento: o Inicia cuando se ha expulsado el fetoo Finaliza con la expulsión de la placenta

Postparto:o Inicia con la expulsión de la placentao Finaliza hacia las dos horas posparto

2.1 DILATACION:

La dilatación se inicia con dos cm y dos contracciones dolorosas en 10 minutos. Desde estos dos cm de dilatación tenemos que llegar a la máxima dilatación que son 10 cm. La curva cm/tiempo que representa la dilatación se puede dividir en dos periodos:

Fase latente : desde el inicio de la dilatación hasta los 3-4 cm. Es de duración variable. En ella, se afina el segmento inferior ya que el útero, con sus contracciones, tira de él. En ese momento, están aumentando las PG que producen contracciones y colagenolisis por lo que se producen el ablandamiento y borramiento del cuello.

Fase activa : desde los 4 cm hasta la dilatación completa. Es una dilatación más completa y más rápida. En la fase activa las contracciones uterinas van aumentando. Cuando inicia la fase activa son 3 contracciones cada 10 minutos y al final, la frecuencia de las contracciones, es de 5 contracciones cada 10 minutos. En esta fase se da el reflejo de Ferguson-Harris que consiste en el estimulo de la compresión que la cabeza fetal produce sobre el cuello del útero. Este estimulo viaja al hipotálamo donde, en respuesta, se libera oxitocina.El mecanismo intrínseco de la dilatación durante la fase activa es el estiramiento del segmento interior del útero gracias a las contracciones del fondo uterino. Este estiramiento tiene lugar gracias a un vector de fuerzas que tiene dos componentes; un componente horizontal que es el responsable de la dilatación y otro vertical (hacia arriba) que se anula gracias a la presión que ejerce la cabeza del feto. Además, durante esta fase aumentan el gasto cardiaco. La duración en la nulípara es de 4,5 horas y en la multípara es de 2,5 horas.Las fases de la dilatación activa son:

o Aceleracióno Pendiente máximao Desaceleración

-EL PAPEL DE LA OXITOCINA EN EL PARTO:

Oxitocina significa parto rápido. Se libera en pulsos (3pulsos cada 10 minutos relacionada con la frecuencia de las contracciones), se libera de forma nocturna. Situaciones de estrés, miedo o temor pueden inhibir la producción de oxitocina. Sus funciones son:

Estimula la producción de PG Provocar las contracciones uterinas contracciones mioepiteliales en la glándula mamaria orgasmo y eyaculación La oxitocina no empieza el parto sino que entra en escena en la fase activa por el

reflejo de ferguson Harris. Por lo tanto, podríamos decir que la oxitocina mantiene el parto. También hay oxitocina en la lactancia cuando el bebe tira del pezón

2.2 EXPULSIVO:

Los planos del canal óseo o planos de Hodge son cuatro:

Plano I: borde superior del pubis hasta promontorio. Plano II: paralelo al primero pero por el borde inferior del pubis. Es el plano de los

elevadores del ano, donde el feto hace una rotación interna y flexiona la cabeza para colocar el occipucio (fontanela meno) mirando al pubis. Este movimiento helicoidal es lo que se llama rotación interna o intrapelvica.

Plano III: paralelo a los previos pero por la espinas ciáticas Plano IV: paralelo a los tres anteriores pero pasando por el cóccix

-MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO:

CONCEPTO DE ENCAJAMIENTO:

Para entrar en la pelvis el feto realiza un movimiento de flexión de la cabeza. Una vez que ha entrado en la pelvis de la madre, realizara una serie de movimientos para adaptarse a los distintos planos.

El biparietal del feto tiene que pasar por los conjugados anatómicos, es decir, tiene que pasar el diámetro anterioposterior del estrecho superior. Si la fontanela menor no llega a tercer plano significa el que biparietal no ha atravesado todavía el estrecho superior. Cuando la fontanela menor llega a tercer plano significa que el biparietal ha pasado el estrecho superior. Esto lo detectamos durante el expulsivo mediante un tacto vaginal y esto indica que hay proporción de tamaños y el feto cabe por la pelvis. Esto es condición sine qua non para hacer operatoria vaginal (fórceps o vacuum).

Cuando el feto ya ha bajado le queda desprenderse y esto lo hace por deflexión. Cuando el biparietal está rodeado por la vulva se dice que la cabeza esta coronada. Tras esto se produce la salida de la cabeza fetal.

Después, el feto tiene que sufrir otra rotación para que pueda salir el diámetro acro-acromial. Así, se acomoda un hombro debajo del pubis y otro encima del sacro. Esta rotación se llama rotación externa. Esta rotación externa, restituye la posición que el feto tenía en el estrecho superior por lo que si tenemos que ayudar al feto a rotar hacia la posición en la que estaba. Para ello debemos conocer la posición inicial del feto; si estaba en posición izquierda, pondremos el occipital hacia el lado izquierdo y viceversa.

En resumen, los movimientos que hace el feto son:

Flexión de la articulación occipito-atloidea Rotación interna Extensión de la articulación occipito-atloidea Rotación externa que restituye la posición inicial

En algunos partos, la rotación interna no se hace a occipito-anterior sino que se hace hacia occipito-posterior. Esto ocurre en muy pocos casos.

2.3 ALUMBRAMIENTO:

Tras la expulsión del feto las contracciones uterinas continúan. Estas permiten el desprendimiento y la expulsión de la placenta y las membranas. Esta fase dura entre 10 y 14 minutos. No se debe traccionar del cordón umbilical para extraer la placenta si no existen signos de desprendimiento placentario. Si lo hiciésemos, la madre podría sufrir una inversión uterina que es un cuadro mortal para la madre. Los signos de desprendimiento son:

Signo de Kustner: cuando sale el bebe hago una presión supra-púbica tirando en dirección craneal. Si la placenta no ha salido y yo tiro, el cordón sube hacia la vulva. Sin embargo, si no sube, significa que la placenta esta desprendida.

Signo de Ahlfeld: ponemos un punto de referencia (unas pinzas) en el plano vulvar y esperamos. Si la placenta se desprende, nuestro punto de referencia desciende.

La retirada de la placenta se realiza básicamente por dos maniobras:

Maniobra de Brandt-Andrews: Cuando hemos comprobado estos signos es cuando podemos traccionar del cordón. Esta tracción se hace mediante presión supra-púbica y tirando suavemente del cordón.

Maniobra de Dublin: Conforme la placenta sale por su propio peso, la rotamos para que las membranas formen un cordón más resistente y puedan salir sin problema.

Cuando la placenta ha sido expulsada es necesario realizar una valoración de la cara fetal y materna para asegurarnos de que no faltan lóbulos placentarios.

2.4 POSPARTO:

Dura una hora. El útero se retrae sobre si mismo pinzando las arterias espirales y produciendo la hemostasia. Esto es lo que se conoce como el fenómeno de las ligaduras vivientes de Pinard. El útero se retrae tanto que tiene consistencia de madera y por debajo del ombligo. Este útero duro y bajo ombligo se llama globo de seguridad.

La placenta se desprende a nivel de la decidua basal. Sin embargo, en el útero, queda una parte de la decidua para regenerar el endometrio.

2.5 DETALLITOS AL FINAL DEL PARTO:

En algunos casos, podemos ver que las mujeres después del paro tienen hemorragias subconjuntivales. No tienen importancia y se dan por el empuje que realiza la mujer.

La cabeza del bebe esta deformada por el paso por el canal. Puede tener un edema que se llama tumor de parto o caput succedaneum. Estas modificaciones desaparecen a los dos días.

3. ASISTENCIA AL PARTO NORMAL:

Debemos ver el parto con un sentido humano y debemos verlo como el momento más hermoso y trascendente de la vida humana. El parto en el hospital se aboga por una asistencia menos intervencionista porque el parto es un proceso fisiológico al que hay que dejar evolucionar, siempre bajo vigilancia. Nuestra situación tiene que estar en equilibrio entre la seguridad materno-fetal y el respeto a la fisiología. Actuaremos si es preciso, en interés de la madre y del hijo.

Debemos tener RESPETO, INFORMACION, AUTONOMIA. La mujer debe poder elegir si quiere acompañante y quien quiere que sea.

-GESTANTES SUBSIDIARIAS DE ESTA ASISTENCIA:

Son aquellas gestantes que son de bajo riesgo y aquellas gestantes que en el inicio del parto todo transcurre normalmente. Un parto normal es aquel:

Se inicia de forma espontanea Aquel con presentación cefálica Edad gestacional de 37-40 semanas Evolución normal

Las gestantes de alto riesgo y las parturientas normales que solicitan epidural?????

-LLEGADA AL AREA DE PARTOS:

Historia clínica Exploración obstétrica: altura uterina, Leopold, y tacto vaginal CTGB sobre todo si es una mujer de alto riesgo Evaluación del riesgo con la cartilla de embarazo en mano, conociendo como ha sido el

embarazo. A continuación decidimos:o No Ingreso: toda mujer en pródromos o en fase latente de dilatación es

informada para que sepa cuando tiene que acudir y es dada de alta.o Ingreso: se hace cuando se inicia el parto. Se ingresa cuando la mujer está en

fase activa (4 cm). Tanto si la damos de alta como si no, será informada de lo que vamos a hacer

-PERIODO DE DILATACION:

Acompañamiento por parte de la persona que ella elija La parturienta debe recibir en todo momento un apoyo emocional y psicológico por el

personal del paritorio (matronas, residentes, obstetra, enfermeras…). Entorno ambiental: debe cuidarse el ambiente (armarios cerrados…). Dar sensación de

casa no de hospital. No aplicar enema ni rasuración por sistema. La mujer puede y debe tomar soluciones isotónicas, líquidos azucarados etc. ya que en

el parto el gasto energético es equiparable a ir de aquí a torrelavega a paso rápido y sin parar.

Dejamos que la mujer elija la posición que sea más cómoda para ella si no tiene epidural. Si la mujer tiene epidural no hay sensibilidad en las piernas y tendrá que estar echada o sentada.

Vigilancia fetal electrónica:o externa y puede hacerse de forma continua o discontinua. o También puede hacerse de forma interna pero esto requiere rotura de la bolsa

y requiere una implantación de un electrodo milimétrico que se implanta en la calota fetal.

Tacto vaginal debe ser limitado para evitar infecciones. Hacerlo cada 3-4 horas.

Analgesia: las contracciones de parto duelen porque son tan intensas que tira del cuello hacia arriba y de abrir el cuello. Esto es lo que produce el dolor, la apertura del cuello. La actitud y el comportamiento de los profesionales que asisten el parto es el factor que más influye en la satisfacción materna. Los métodos son:

o No farmacológicos: Inmersión en agua Masaje en la zona lumbo-sacra Inyección en sacro de agua estéril o suero

o Métodos farmacológicos: Oxido nitroso Petidina Analgesia epidural: es el procedimiento principal pero aporta unos

periodos expulsivos más largos y mayor incidencia de parto instrumental (fórceps), uso de oxitocina e hipotensión materna.

En la dilatación deberemos:o Preservar la bolsao No aplicar oxitócicos si el parto evoluciona favorablementeo Partograma: es una grafica de cómo evoluciona la dilatación (cm/tiempo).

-EXPULSIVO:

Hasta hoy, se pasaba a paritorio cuando había dilatado y la mujer ayudaba con el pujo.

Desde el 2009 partimos el expulsivo en:

Fase pasiva: dejamos que las contracciones hagan el trabajo para que la mujer no se agota. Esta fase dura tanto para primípara como multípara con epidural o primípara sin epidural dos horas, excepto en la mujer multípara sin epidural que dura una hora.

Fase activa: la mujer colabora con el pujo. Dura en todos los casos una hora, excepto en primípara con epidural en la que dura dos horas.

Es muy importante durante este periodo el control de la frecuencia fetal.

Haremos control del periné para que la cabeza se desprenda lentamente y no sufran daños ni la madre ni el niño.

Haremos episiotomía será una práctica individualizada y el objetivo es que estemos en un 35% de episiotomías. Se ha sabido que la episiotomía selectiva parece tener beneficios en comparación a la sistemática (que se hacía para evitar desgarro, evitar incontinencias y evitar prolapso).

-PERIODO DE ALUMBRAMIENTO:

No separamos a madre y a hijo Tenemos que favorecer el contacto piel con piel y se inicia la lactancia (método de la

madre canguro)o El recién nacido sobre el abdomen-tórax de la madre, interactúa con la madre

para iniciar el proceso de vinculación

o No se practicaba en el siglo XX en casi ningún hospital europeo, sobre todo del sur.

o Porque es un periodo sensible y crucial que no se va a repetir jamás o Porque es el periodo de adaptación a la vida extrauterina

Inicio de la respiración alveolar Adaptación cardiorrespiratoria Adaptación metabólica Temperatura

o Estado de alerta por catecolaminaso Las ventajas del contacto piel con piel:

Mayor frecuencia y duración de la lactancia Mejor agarre al pecho Efecto beneficioso en la vinculación Disminución del tiempo de llanto Mejor estabilidad cardiorrespiratoria Menor grado de ingurgitación mamaria Menor grado de ansiedad materna Activación gastrointestinal de la madre mejora Estimula el cariño y el afecto de la madre y estimula el apego materno No tiene efectos adversos

Damos un margen de media hora para que se desprenda la placenta, siempre y cuando no haya hemorragia.

Ligamos el cordón cuando este deja de latir Este periodo (postparto) dura una hora.

La teoría del contacto piel con piel se basa en la fisiología. Antes de que el niño empiece a succionar, solo con que el bebe toque el pecho de la madre, se comienza a liberar oxitocina gracias a los receptores que existen en el pecho de la madre y que viajan hasta hipotálamo donde estimulan la liberación de oxitocina. También percibir el llanto y el olor del bebe son estímulos para liberar oxitocina

La oxitocina mejora la interacción entre ambos aumenta la temperatura de la glándula mamaria y este aumento de temperatura es el

que guía al bebe. Además, la oxitocina disminuye el estrés materno y da tranquilidad aumenta el umbral del dolor reduce la tensión arterial ansiolítica mejora la receptividad social.

El bebe busca el pezón y cuando lo encuentra empieza a succionar. Lo único que succiona es el calostro pero este estimulo genera unos pulsos rápidos de oxitocina (cada 90 segundos). Esta oxitocina sale por el calostro y favorece la reducción de estrés en el bebe, mejora la relación madre-hijo y también mejora la temperatura del bebe.