Mujer de 60 años de edad, menopáusica desde los 52 años que consulta al servicio de Ginecología por sangrado vaginal escaso de 2 meses de evolución. Antecedentes : G 1/ P 1, menarca a los 14 años , ritmo 4-5 / 28. Realizó tratamiento hormonal de reemplazo durante 3 años. Entre los antecedentes patológicos la paciente refiere estar en tratamiento por hipertensión y diabetes. Examen fisico : a la palpación mamaria se aprecia una ligera nodularidad en ambas mamas. Los genitales externos presentan aspecto trófico para la edad. El cuello es de apariencia normal y se aprecia pérdida de escaso material hemático por el orificio externo. Se toma PAP. A la palpación bimanual el útero impresiona levemente aumentado de tamaño y se aprecia una masa anexial derecha. Se solicita laboratorio y una ecografía transvaginal . La ECO informa endometrio engrosado de aspecto polipoide a nivel del fondo y un tumor sólido en ovario derecho de 8 cm de diámetro . Se decide realizar un legrado total y fraccionado. INFORME ANATOMOPATOLOGICO: Coágulos hemáticos que engloban muy escasas láminas de epitelio glandular cilindrico sin atipias. Material insuficiente para diagnostico. Se decide realizar ANEXOHISTERECTOMIA TOTAL BILATERAL. La pieza muestra:

Área GINECO OBSTETRICIA

Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas

Facultad de Ciencias Médicas . UNR

Laboratorio Nº3: patología cuerpo uterino Año 2016

CASO 1

1. Teniendo en cuenta la historia clínica que diagnóstico presuntivo y diferenciales puede efectuar?

2. ¿Cómo integra el cuadro clínico ? Explique la fisiopatología.. 3. ¿Qué patologías sospecha a nivel de ovario y mamas? 4. Observe la macroscopía de la pieza de histerectomía : ¿Qué alteraciones

encuentra? Correlacione con los diagnósticos planteados. 5. Describa que hallazgos microscópicos esperaría encontrar a nivel de útero, ovario

y mamas. 6. La siguiente microscopía corresponde a:

a- hiperplasia simple de endometrio b- adenomiosis c-endometritis d-adenocarcinoma endometrial

1-( ) ENDOMETRIOSIS 2 ( ) LEIOMIOMAS 3 ( ) ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 4 ( ) POLIPO ENDOMETRIAL 5 ( ) HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

A - Patología del endometrio que suele aparecer en la perimenopausia y produce sangrado anormal. Se caracteriza por crecimiento irregular de las glándulas que se ramifican a veces en forma compleja y pueden o no presentar atipia citológicamente .El estroma tambien aumenta . Es debida a estimulación estrogénica.

B - Proceso endometrial que se produce generalmente post- aborto o en el puerperio por retención de restos placentarios. La mucosa aparece turgente, congestiva y edematosa con zonas de supuración. C – Masa sésil o pediculada que se proyecta desde la mucosa endometrial hacia la cavidad , compuesta por mucosa endometrial funcionante o hiperplásica. D – Nódulos de color rojizo- pardusco que pueden estar implantados en la superficie del pertitoneo,ligamentos uterinos , miometrio y ovario entre otros sitios, y a menudo sangran periódicamente. En ovario suelen sufrir degeneración quística. E- Masas nodulares únicas o multiples, redondeadas y bien delimitadas ( no encapsuladas) , de aspecto fascículo-arremolinado que asientan en la pared uterina . F- Tumor endometrial que puede presentarse como una masa polipoide o vegetante endocavitaria blanda y friable o en forma difusa comprometiendo toda la superficie mucosa que adquiere aspecto granular o mamelonado. Aparece en la menopausia , generalmente en mujeres nulíparas y obesas. hipertensas

CASO 2

Karina es una paciente de 33 años que consulta al ginecólogo de su barrio por un cuadro de dolor en la zona abdominal baja y sobre todo en fosa ilíaca derecha , muy intensos antes y durante el período menstrual . Refiere además menstruaciones muy abundantes y que desde hace varios meses nota un dolor leve y permanente en FID que no cede con analgésicos. Relata también episodios de disuria , coincidiendo con el período . Es nulípara y tomó anticonceptivos orales durante 6 años .Los suspende hace 18 meses buscando un embarazo sin éxito. Menarca a los 13 años .FUM: hace 15 días. Examen ginecológico : genitales externos : sin alteraciones. Se palpa útero aumentado de tamaño y una tumoración algo dolorosa en FID. Se toma PAP y se solicita sub B HGC y ecografia a realizarse en el Hospital Centenario. Informe del papanicolaou : NEGATIVO PARA CELULAS NEOPLASICAS. Sub B HGC : Negativo La ecografia informa: Útero aumentado de tamaño en anteversoflexión con marcado engrosamiento de las paredes laterales . Area nodular ecogénica mal definida de 3 cm con pequeñas imágenes anecoicas de 4 a 6 mm en cara lateral derecha. No se observa saco ovular . Imagen quistica en ovario derecho de 4 cm. Dilatación supravesical de uréter derecho.Vejiga sin alteraciones. En base a esta última imagen se solicita una ecografia abdominal que informa leve hidronefrosis de riñón derecho.

1- En base al cuadro clínico formule diagnósticos presuntivo y diferenciales. 2- Correlacione en base a los diagnósticos por usted planteados los hallazgos

ecográficos. Plantee distintas patologías causales del aumento de tamaño uterino. ¿ y en una mujer menopausica?

3- Teniendo en cuenta los procesos patológicos planteados ¿Cúal cree usted es la causa de la hidronefrosis?

4- Encuentra relación entre el diagnóstico planteado y el dato de infertilidad? 5- Seleccione entre las macroscopías presentes en el salon la que a su criterio

correspondería a este caso. La siguiente es la macroscopía del ovario :

CASO 3

6 - Describa . ¿ Cual es su diágnóstico? Mencione otras lesiones quísticas. 7- De las siguientes imágenes microscópicas de útero ¿Cuál cree usted le corresponde al presente caso? Finalmente explique la fisiopatogenia del proceso.

Mara es una médica de 35 años que consulta a una clínica privada de ginecología por oligomenorrea de al menos 4 años de evolución e infertilidad . Refiere haber consultado a otros tres profesionales sin lograr hasta el momento un diagnóstico preciso. Es médica clínica y realizó una pasantía durante 2 años en un Hospital de enfermedades infecto-contagiosas. Antecedentes ginecológicos: menarca a los 12 años , ritmos regulares hasta hace 4 años , inicio de las RS a los 21 años. Nuligesta ( sin haber utilizado métodos anticonceptivos ). Fue tratada por la oligomenorrea con distintos esquemas de progesterona - estrógeno y progesterona sin lograr ciclos menstruales regulares. Tiene un papanicolaou de hace 8 meses negativo y trófico. Examen ginecológico : Genitales externos, vagina y cuello : sin particularidades. No se repite PAP. A la palpación el útero aparenta ser de tamaño algo más pequeño que lo habitual para la edad , la movilidad uterina está reducida. Los anexos no se palpan ni tampoco masas pelvianas o abdominales . Preguntas :

1- Frente al cuadro clínico presentado y sin contar aún con otros estudios :¿ que diagnósticos presuntivos podria realizar? Justifique sus diágnosticos.

2- ¿Que datos de laboratorio serían imprescindibles en este caso.? ¿ que resultados esperaría encontrar en relación a los diagnósticos planteados?

3- ¿ Qué otros exámenes complementarios solicitaría y que información a su criterio arrojaría?

Se decide realizar una histerosalpingografia que demostró: Obstrucción tubaria bilateral , cavidad uterina irregular y de pequeño tamaño.

4- Con este último estudio y en base a los diagnósticos presuntivos por usted planteado ¿cuál podria ser la etiología del proceso?.

5- Observe y describa la siguente imagen microscópica : ¿ podría ser la hallada en la biopsia de endometrio de esta paciente? Justifique

6- De acuerdo a los otros diagnósticos diferenciales planteados ¿Qué hallazgos podría encontrar en una biopsia endometrial?

CASO 4

7- Considera usted completa la historia clínica? Qué datos releventes han sido omitidos?

Paciente de 77 años que consulta por dos episodios de sangrado vaginal de escasa cuantía. Menopáusica , refiere FUM hace 22 años. G 4 / P 3 / 1 ab . Recibió THR durante 3 años . Entre otros antecedentes médicos de interés refiere un adenocarcinoma de colon izquierdo hace 10 años tratado mediante cirugía, seguida de radioterapia y quimioterapia adyuvantes. Examen ginecológico : Genitales externos s/p. Vagina : atrófica .Cuello : pequeño, orificio externo cerrado No se observa sangrado .Se toma PAP y se solicita una Ecografia que informa endometrio engrosado de 17 mm. Ante este resultado se realiza una biopsia endometrial .

1- Analice la descripción microscópica ¿Cuál sería su diagnóstico? 2- El papanicolaou fue Negativo. ¿Qué células epiteliales habrán predominado?

¿y el trofismo? El ginecólogo medica a la paciente y la cita a control en 1 mes. La paciente vuelve a la consulta 8 meses más tarde con un nuevo episodio de metrorragia . Se indica una nueva ecografia que informa una masa de aspecto polipoide con base de implantación en el fondo uterino. Utero de 80 mm x 60mm x50mm. Se indica TAC de abdomen y pelvis que informa : Masa en región pélvica central de 80x65x67 mm de densidad heterogénea que podría corresponder a útero aumentado de tamaño. No se observan adenopatías.

Los marcadores tumorales. CEA, CA 125 y CA 19,9 fueron normales. Se realiza cirugía (anexohisterectomía bilateral). La pieza muestra:

Informe anatomopatológico

Macroscopía : Coágulos hemáticos que engloban escasos y minúsculos fragmentos tisulares disgregados de color blanquecino, en conjunto miden 2 cm de diámetro. Microscopía : La histología muestra coágulos hemáticos que involucran escasos fragmentos de mucosa endometrial con glándulas tubulares de luces pequeñas y otras dilatadas revestidas por epitelio columnar bajo o cúbico sin atipias. Diagnóstico anatomopatológico:Los hallazgos morfológicos son compatibles con un endometrio de tipo ………………

CASO 5

Los cortes histológicos muestran:

3- Describa la macro y la microscopia del caso. 4- Plantee diagnóstico y diagnósticos diferenciales. 5- ¿Qué importancia le otorga a los antecedentes clínicos? 6- Analice la historia : ¿ cuáles podrían haber sido las causas que interfirieron

en un diágnóstico preciso?