Paratiroid Hastalıkları

Dr. Metehan Gümüş

Kalsiyum metabolizması

• İnsanlarda en fazla bulunan katyon kalsiyumdur• Günlük diyette 0.5 gr kadar alınması gerekir• Diyette genellikle fosfat, karbonat, oksalat tuzları

şeklinde ve magnezyum ile birlikte çözünmez fitikasit tuzu şeklinde alınır.

• Midede HCl etkisiyle çözünür. En fazla olarak ince bağırsağın proksimalinden aktif transport ve pasif diffüzyonla emilir.

• Emilen kalsiyum miktarı, vücudun gereksinimine göre düzenlenir (aktif vitamin 1,25 dihidroksivitamin D3).

• Ekstraselüler kalsiyum düzeyleri intraselülerdüzeylerden 10 000 kat daha yüksektir ve her ikisi de çok sıkı kontrol altındadır.

• Ekstraselüler kalsiyum kas dokularında eksitasyon-kontraksiyon ilişkisi, sinir sisteminde sinaptik transmisyon, koagülasyon ve diğer hormonların salgılanması açısından önemlidir.

• İntraselüler kalsiyum ise hücre bölünmesi, motilitesi, membran geçişi ve salgılanmanın düzenlenmesinde önemli bir ikincil habercidir.

• Vücutta toplam kalsiyum 1-2 kg’ dır.• İskelet (%99), İntraselüler (%1),

ekstraselüler(%0,1)• Plazma 2.5 mmol/l (%45 iyonlaşmış, %45

plazma proteinlerine bağlı, %10 anyonlar)

• Total serum kalsiyum düzeyleri 8.5-10.5 mg/dL (2.1-2.6 mmol/L) ve iyonize kalsiyum düzeyleri 4.4-5.2 mg/dL (1.1-1.3 mmol/L) arasında değişir.

• Bu konsantrasyonların ikisi de çok sıkı biçimde düzenlenir.

• Total serum kalsiyum düzeyi değerlendirilirken her zaman plazma protein düzeyleri, özellikle serum albümin düzeyi, dikkate alınmalıdır.

• Serum albüminde 4.0 mg/dL’ nin altında ya da üstünde desilitre başına her 1 gramlık değişiklik, proteine bağlanan kalsiyumda ve dolayısıyla total serum kalsiyum düzeylerinde 0.8 mg/dL’ lik bir artış ya da düşüş demektir.

• PTH paratiroid bezlerdeki esas hücrelerden salgılanır.

• Polipeptit yapıdadır, 84 aa dan oluşur.• Yarılanma ömrü 2-4 dakikadır. • Karaciğerde PTH aktif N-terminal bileşenine ve

görece olarak inaktif C-terminal fraksiyonlarına metabolize edilir.

• Plazma Ca düzeyinin düşmesi durumunda paratiroid bezleri uyarılarak PTH salgılar ve Ca değerini normal düzeye getirmeye çalışır.

• 1,25 dihidroksi vitamin D düzeyinin azalması, katekolaminlerde azalma ve hipomağnezemi de PTH salgılanmasını uyarır.

• PTH depo edilmez, sentezlenir ve salgılanır• Yarılanma ömrü 2-4 dakikadır• Plazma iyonize Ca düzeyi ile ilişkili bir negatif

feedback mekanizması ile kontrol edilir. • Ayrıca Vit D, katekolamin ve Mg düşüklüğü ile

de uyarılır• Plazma fosfat düzeyindeki değişimin,

Hipotalamus ve hipofizin PTH salınımına etkisi yoktur

• PTH kemikler böbrekler ve barsaklar gibi 3 hedef organ üzerindeki etkisiyle kalsiyum düzeyini düzenleme işlevi görür.– Direk etki ile kemikten kalsiyum ve fosfatın salınımını artırır– Direk etki ile,

• Böbrekte distal tübülden Ca atılımını azaltır• Fosfat ve bikarbonat atılımını artırır• Na/h antiporterini inhibe eder• 1 alfa hidroksilazı aktive edip 1,25 dihidroksikolekalsiferol

oluşumunu artırır.– İndirek etki ile vit D3 aracılığıyla barsaktan Ca ve P

emilimini artırır.

Kalsitonin

• Tiroid parafoliküler C hücrelerinde sentezlenir• Polipeptid yapıdadır• 32 aa den oluşur• Yüksek iyonize Ca kasitonin kana verilişini

artırır• Glukagon, gastrin ve kolesistokinin kalsitonin

salınımını artırır, Somatostatin ise azaltır.

• Kemikte PTH’a zıt etki gösterir• Böbrekte Ca ve P geri emilimini azaltır• PTH dan daha hızlı etki göstermesine rağmen

kantitatif olarak daha az ve kısa sürelidir.• Dolayısı ile Ca düzenlenmesinde rolü çok az.• Medüller tiroid ca göstergesi olarak ve akut

hiperkaseminin tedavisinde yararlıdır.

Vitamin D

• Sterol prekürsörlerinin fotolizi sonucunda doğal olarak oluşan vitamin D2 ve D3’ü ifade eder.

• Vitamin D2 ticari preperatlarda bulunur, vitamin D3 en önemli fizyolojik bileşiktir ve deride bulunan 7-dehidrokolesterolden üretilir.

• Vitamin D karaciğerde esas biçimi olan 25-hidroksi vitamin D’ye dönüşür.

• Böbrekte 1,25 dihidroksi vitamin D3 ile sonuçlanır ve bu vitamin D’nin en aktif biçimidir.

• Barsaktan Ca ve P emilimini, kemikten Ca rezorsiyonunu stimüle eder.

• Paratiroid bezler 35-40 mg ağırlığındadır, esas, oksifil ve berrak hücrelerden oluşur.

• Genellikle 4 adet olan paratiroid bezlerin bağ dokusundan oluşan kapsülleri vardır.

• Otopsi çalışmalarında beş bez olma olasılığı %4-6, üç bez olma olasılığı ise %5-13’tür.

• Parathormon (PTH) paratiroid bezlerin esas hücrelerinde sentezlenir ve bu hücrelerden salgılanır.

• Alt paratiroid bezler 3. farengeal tomurcuk, üst paratiroid bezler 4. farengeal tomurcuktan kaynaklanır.

• Alt paratiroid bezlerin embiriyolojik göçü timusla birlikte olduğundan, üst paratiroidlere göre daha ventral pozisyonda konumlanırlar.

• Üst paratiroid bezlerin göç yolu, alt paratiroid bezlere göre daha kısadır.

• Paratiroid bezler esas olarak inferior troid arterden beslenir, %10 üst bezleri superior troid arter besler

• Venleri troid venleri veya troid kapsülü üzerindeki venlere dökülür

• Üst paratiroid bezler normal koşullarda trakeoözofagealoluğun proksimalinde ve troid bezinin üst bölümünün posteromedialinde yerleşir.

• Üst paratiroid bezlerin %80’i inferior larengeal sinirin kesişme noktası etrafındaki 1 cm’lik alan içindedir.

• Alt paratiroid bezler normal koşullarda tiroit alt kutbu civarındadır.

• Alt paratiroid bezlerin çoğu tiroit bezi alt kutbunun posterolateralinde, %30’u tirotimik ligamanbölgesindedir.

• Üst paratiroidler RLN arkasında alttakiler önünde yer alır

Primer Hiperparatiroidim (pHPT)

• pHPT kalsiyumun parathormonu kontrol etme mekanizmasındaki bozukluk sonucunda gelişir.

• pHPT, serumda yüksek PTH ve kalsiyum düşük fosfor düzeyleri ile karakterizedir

• Hastanede yatan hastalarda hiperkalseminin en sık nedeni kemik metastazları iken, diğer hastalarda en sık neden pHPT’ dir

• pHPT, serumda yüksek PTH ve kalsiyum, düşük fosfor düzeyleri ile karakterizedir.

• pHPT %0,1-0,3 oranında görülür. 40 yaşın üzerindeki postmenapozal kadınlarda sıktır. Kadınlarda erkeklreden 3 kat fazladır.

• Son yıllarda yaygınlaşan biyokimyasal tarama testleri sonucu asemptomatik pHPT oranında artış vardır.

• Semptomatik olanlarda en sık kemik ağrısı görülmektedir

• pHPT olgularının %80’i sporadikdir. Herediter pHPTolguları MEN-1 (%85), MEN-IIA ve MEN-IIB ile birlikte olabilir.

• Herediter pHPT’de paratiroid hiperplazisi %80-90 oranında görülmektedir.

• pHPT nedenleri; paratiroid adenomu, paratiroidhiperplazisi ve paratiroid karsinomudur.

• pHPTH olgularının %80’ninde soliter paratiroid adenomu vardır.

• Paratiroid hiperplazisi %15-20, • Çoklu adenom ise %3-10 arasında bildirilmektedir.• Paratiroid hiperplazisinde tüm paratiroid bezler

hiperplazikdir, hiperplazik bezler farklı büyüklüklerde ise asimetrik hiperplazi olarak adlandırılır.

• Paratiroid karsinom oranı %1’den düşüktür. Çok yüksek PTH ve kalsiyum düzeylerinde, boyunda patolojik lenf ganglion varlığında paratiroid karsinomundan kuşkulanılır.

• Böbrek patolojisi (%80), HT (%50), Kemik patolojisi (%15)…..

• Belirtiler çoğunlukla; böbrek taşları, kemik ağrısı, abdominal gurultu, psişik yakınmalar ve aşırı yorgunluk bulgularıyla ortaya çıkar

• Yorgunluk, polidipsi, poliüri, noktüri, kemik ve eklem ağrıları, konstipasyon, iştah azalması, bulantı ve kaşıntı ve depresyon daha sık karşılaşılan belirtiler arasındadır. Olguların çoğunda halsizlik, çabuk yorulma gibi hastalığa özel olmayan belirtiler vardır.

• pHPT’ li hastalarda kemik kırığı ve kardiyovaskülerhastalık insidansında artış olduğu bildirilmektedir.

• Diare ve tetani görülmez

Komplikasyonlar

• Renal (en ciddi komplikasyolardır): sırt ağrısı, hematuri, renal harabiyet, ileri evrede HT irreversibl

• Kemik: Osteitis fibroza sistika, osteksantomlar ya da kahverengi tümörler, brown tümörler (en sık mandibulada)

• GIS: Ülser, pankreatit, kolelitiazis• Emosyonel: Depresyon, psikoz, anksiyete, koma• Diğer: Kondrokalsinozis, keratopati, pseudogut

• Kemik rezorbsiyonları subperiostal, intrakortikal, trabeküler, subkondrial alanlarda yoğunlaşır.

• El falankslarında subperiostal rezorbsiyon, pHPT için en erken ve özgün bulgudur.

• Brown tümörleri, kemik kistleri, skleroz, osteopenidiğer bulgular arasındadır.

• Kemik yoğunluğunun %30-50’si kaybolabilir. • Kraniumda subperiostal rezorbsiyon ve skleroz sonucu

‘tuz-biber’ manzarası ortaya çıkar. • Kemik mineral yoğunluğunda azalma patolojik

fraktürlerin gelişimine yol açar..

• Bütün semptomatik olgular cerrahi paratiroidektomiadayıdır.

• Hastaların çoğu asemptomatik haldeyken tanınır ve bu asemptomatik olgulardan;

• Serum kalsiyum düzeyi > 1 mg/dl,• Kreatinin klerensi >60 ml/dak, • T skoru < -2,5• 50 yaşından genç olgularda cerrahi girişim önerilir.• 2008 yılında yenilenen klavuzda hiperkalsiüri (>400mg/gün)

cerrahi endikasyon kriterleri arasından çıkarılmasına karşın, pek çok merkez bu ölçümü göz önüne almaktadır.

Lokalizasyon

• Sestamibi sintigrafi yüksek sensitiviteye (%80) sahiptir, yaygın kullanılır

• US sensitivitesi %75’dir, intratridal yerleşimlilerde en duyarlı testtir

• SPECT sensitivitesi fazla

• Kemik kistleri oluştuktan sonra geri dönmez, HT ise nadiren düzelir

Sekonder Hiperparatiroidizm

• Düşük kalsiyum veya yüksek fosfor düzeylerine bağlı olarak paratiroid bezlerindeki aktivite artışıdır.

• Kronik böbrek yetmezliğinin sık görülen bir komplikasyonudur

• Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda fosforun atılmaması hipokalsemiye neden olur

• Ayrıca hiperfosfatemi D vit sentezini azaltır

Nedenleri

• Kronik böbrek yetmezliği (en sık)• Vit D eksikliği• Hipomagnezemi• Osteomalazi• Osteoporoz• Rikets• Malabsorbsiyon• Fenobarbütal, kolestramin, laksatif vb

Kronik renal yetmezlik;

• Artan fosfat seviyelerine sekonder oluşan hipokalsemi

• D vitamini üretimi için gerekli olan 1-hidroksilaz aktivitesinin azalması

• Renal diyalizde yüksek alüminyum içeriği ve fosfat bağlayan ilaçlar nedeni ile kemikte alüminyum akümilasyonu olur. Bu durum osteomalaziye ve daha sonra da PTH stimulasyonuna neden olur.

Malabsorbsiyon sendromu;

• PTH stimulasyonunun nedeni kalsiyum ve D vitamini absorbsiyonunda yetersizliktir.

• Renal yetmezlik ve malabsorpsiyonda PTH önemli oranda yükselse de hastalar normokalsemik kalabilirler.

Bulgular

• İskelet sistemi bulguları (kemik ağrıları, kırıklar)• Osteoporoz• Osteomalazi• Yumuşak doku kalsifikasyonları • pruritis

Tedavi

–Hiperfosfatemili hastalarda diyette fosfat kısıtlanması–Vitamin D ve oral kalsiyum verilmesi–Diyalizde alüminyumun azaltılması

Tedavi• Cerrahi tedavide 3.5 paratiroidektomi veya total

paratiroidektomi+ototransplantasyon• Cerrahi endikasyonları

– Tedaviye dirençli hiperkalsemi ve hiperfosfatemi– Yüksek PTH– Fraktür, guadriseps tendon avulsiyonu vb– Kalsiflaksi– Bez ağırlığı> 1gr– Kontrol edilemeyen kemik ağrısı– Semptomatik ektopik kalsifikasyonlar– İntraktabl pruritis

Tersiyer Hiperparatiroidizm• Sekonder hiperparatiroidizme yol açan esas hücreli

hiperplazinin otonomi kazanmasıdır. • Bu nadir durum en çok uzun süre renal yetmezlikten

sonra başarılı renal transplantasyon uygulanan hastalarda görülür.

• Tersiyer hiperparatiroidizmin çoğu kısa sürelidir. PTH seviyesi fonksiyone transplant böbreğin altında normale döner.

• İyi fonksiyon gören transplante böbrek varlığında PTH aşırı üretimi persistan kalırsa operasyon endikedir.

Paratroid karsinomu

• Nadirdir.• Semptomları daha belirgindir.• Serum Ca,PTH ve ALP seviyeleri daha

yüksektir.• Cerrahi olarak aynı taraf troid lobunun ve

bölgesel lenf ganglionlarının çıkarılmasıdır.

HİPERKALSEMİK KRİZ

Kemik metaztazı bulunan ileri malignensilerdehiperkalsemiyi normalize etmek zordur. Ancak

hiperparatiroidizmden kaynaklanan hiperkalsemi hidrasyon ve diürezle stabilize

olur.

Hipoparatiroidizm

PTH sekresyonun azlığı sonucu ortayaçıkan klinik olarak nöromüskülerhiperaktivite, biyokimyasal olarakhipokalsemi ve hiperfosfatemi ilekarakterize durumdur.

• Cerrahi komplikasyon sonucu idiopatik olarak

• Fonksiyonel hipoparatiroidi (ağır ve uzun süreli hipopamagnezemeli hastalarda) PTH nun etkisizliğine bağlı olarak görülür.

Klinik Belirti ve Bulgular

• Ağız çevresinde parmak uçlarında ayaklarda parestezi, kaslarda gerginlik ve spazm, laringospazm oluşabilir.

• Latent tetani chvostek , trauseau, manevraları ile ortaya çıkarılabilir.

• Hipokalseminin santral belirtileri konfüzyondan-grandmal epilepsiye benzer ataklara kadar değişebilir.

• Psikiyatrik bozukluklar• Saç, tırnak anormallikleri, candidiasis, • Diş gelişmesinin bozulması, • Lentiküler katarakt, • İntestinal malabsorbsiyon, • EKG’ de QT ve ST aralığının uzaması gibi belirtiler

bulunabilir.

Tedavi• Semptomların şiddetli olduğu durumlarda i.v

kalsiyum infüzyonu ile acil tedavi • Uzun süreli tedavi oral Vit D preparatları ile

yapılır. – kalsiterol 50.000 – 100.000 /gün – one alpha veya kalsitriol (1,2 (OH)2 D3) 0,5-1 g/gün dozda

– Gerektiğinde tedaviye oral kalsiyum preparatları eklenir.

Özet

• Parathormon kalsiyum ve fosfor metabolizmasını düzenler

• Paratiroid bezler farinksten göğüs boşluğuna kadar değişik lokalizasyonda olabilirler

• Hiperparatiroidizm paratiroid fonksiyonunun en sık rastlanan bozukluğu olup, klinik olarak primer, sekonder, tersiyer olabilir.

• Hiperparatiroidili hastalarda fizik muayene nadiren diagnostik olup, tanı laboratuvar ve radyolojik veriler temelinde konur.

• Primer hiperparatiroidizm tedavisi Cerrahidir• Hipoparatiroidi; PTH sekresyonun azlığı sonucu

ortaya çıkan klinik ve laboratuvar tablodur. En sık neden Cerrahi komplikasyondur.