1

เอกสารประกอบการสอน

เรอง รงสวทยาของระบบตบ ตบออน และทางเดนน าด

Imaging of Liver, Pancreas and Biliary System

โดย แพทยหญงวรณา อางทอง

ภาควชารงสวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

2

แผนการสอน (Topic module)

รายวชา รส 501 รงสวทยา

หวขอ รงสวทยาของระบบตบ ตบออน และทางเดนน าด

ผสอน แพทยหญงวรณา อางทอง

วตถประสงคการเรยนร

เมอสนสดการเรยนการสอน นสตแพทยสามารถ

1. เขาใจลกษณะทางกายวภาคของตบ ตบออน และทางเดนน าด จากการตรวจทางรงสวทยาโดยวธตางๆได

2. อธบายขอด ขอดอย ขอบงชของการเลอกตรวจทางรงสวทยาในผปวยทสงสยความผดปกตของตบ ตบออนและทางเดนน าดได

3. อธบายขนตอนการเตรยมผปวยในการสงตรวจทางรงสวทยาได 4. อธบายลกษณะภาพทางรงสวทยาของโรคทพบไดบอยของตบ ตบออนและทางเดนน าดได

เนอหาหวขอ

1. ลกษณะทางกายวภาคของตบ ตบออน และทางเดนน าด จากการตรวจทางรงสวทยาโดยวธตางๆ

2. วธการตรวจทางรงสวทยาของระบบ ตบ ตบออน และทางเดนน าด ไดแก Plain film radiograph, ultrasonography, computed tomography และ magnetic resonance imaging

3. ลกษณะความผดปกตทางรงสวทยาของโรคทพบไดบอย ไดแก ตบแขง ภาวะ portal hypertension ฝในตบ ตบออนอกเสบ นวในถงน าด ถงน าดอกเสบ

แผนการสอน

1. การบรรยายเนอหาหวขอตางๆ 2. กจกรรม/ สอนแสดง 3. ศกษาดวยตนเองโดยการอานเอกสารประกอบการสอน

วธการประเมนผล

1. การสอบขอเขยนแบบ Multiple choice question (MCQ) และ Objective structured clinical examination (OSCE)

2. การตอบซกถามระหวางการเรยนการสอน

3

รงสวทยาของระบบตบ ตบออน และทางเดนน าด

(Imaging of liver, pancreas and biliary system)

แพทยหญงวรณา อางทอง

Anatomy Imaging Modalities Common diseases

Hepatomegaly Liver cirrhosis และ Portal hypertension Liver abscess Gallstone และ bile duct stone Biliary tract obstruction Acute cholecystits Acute และ chronic pancreatitis

Summary

ตบ (Liver)

ขนาด (size): ตบเปนอวยวะทมขนาดใหญทสดในชองทอง น าหนกประมาณ 1-2 kg ขนาดของตบในการวดในระนาบตางๆ ดงน

- Anteroposterior diameter: 10.0 - 12.5 cm - Transverse diameter: 20.0 - 25.5 cm - Superoinferior diameter: 15.0 – 17.5 cm

การแบงตบ (lobes of liver): เราสามารถแบงตบออกเปนกลบขวา, กลบซาย (right, left lobes) และ caudate lobe

การแบงตบกลบขวาและซายออกจากกน อาศยต าแหนงของ median fissure ซงเปนเสนแบงทอยระหวาง gall bladder fossa ทางดานหนา และ IVC ดานหลง (รปท 1A)

การแบง caudate lobe ออกจากตบสวนทเหลอ อาศยต าแหนงของ ligamentum venosum (รปท 1B)

กายวภาค (Anatomy)

4

รปท 1 ภาพกายวภาคของตบ 1A (ซาย) ภาพแสดงการแบงตบออกเปนซกขวาและซาย โดยอาศย median fissure 1B (ขวา) ภาพแสดงการแบง caudated lobe (C) ออกจากตบสวนทเหลอ อาศยต าแหนงของ ligamentum venosum (ลกศร)

ระบบหลอดเลอด (hepatic vasculature)

ตบมเลอดไปเลยง 2 ระบบ คอ hepatic artery และ portal vein ซงจะวงควบคไปกบแขนงของทางเดนน าด (bile ducts) (รปท 2)

รปท 2 ภาพกายวภาคของหลอดเลอดทมาเลยงตบและระบบทางเดนน าด Hepatic artery และ portal vein จะมทศทางวงเขาหาตบ Biliary system จะมทศทางวงออกจากตบ

5

- Hepatic artery: เปนแขนงของ celiac artery แยกเปน right และ left hepatic arteries น า oxygen มาเลยงตบ โดย hepatic artery น าเลอดมาเลยงตบประมาณ 25% ของ hepatic blood flow

- Portal vein: น าเลอดมาเลยงตบประมาณ 75% ของ hepatic blood flow โดย portal vein รบเลอดจาก splenic vein และ superior mesenteric vein (รปท 3A) ซง portal vein จะวงตรงเขาสตบตรงบรเวณ porta hepatis จากนนจะแตกออกเปน right และ left portal veins ซงวงคขนานรวมไปกบแขนงของ hepatic arteries

เลอดจาก hepatic arteries และ portal veins เขาส hepatic lobules เรยก portal triad จากนนจะผสมกน (mix) ท hepatic sinusoids จากนนเลอดจะออกจาก sinusoids โดยเทผาน hepatic central veins และเลอดจะเทออกจากตบโดยแขนงของ hepatic veins (right, middle และ left hepatic veins) จากนนจะเทรวมกนส inferior vena cava และ right atrium ตามมา

Porta hepatis region: ทต าแหนงขวตบ (hepatic root) จะเปนศนยรวมต าแหนงของระบบหลอดเลอด (hepatic artery, main portal vein), ทางเดนน าด (common hepatic duct) และระบบทอน าเหลอง (primary lymphatic drainage)

Portal system

Portal vein รบเลอดมาจากหลอดเลอด ดงน (รปท 3B)

1. Splenic vein: รบเลอดจากมาม วงผานดานหลงของ pancreas ซงจะเทรวมกนกบ superior mesenteric vein (SMV) ทต าแหนงดานหลงของ pancreatic neck กลายเปน portal vein โดย splenic vein รบเลอดมาจากแขนงตางๆ ดงน Short gastric vein Left gastroepiploic vein Pancreatic vein Inferior mesenteric vein ซงรบเลอดมาจาก left colic vein, sigmoid vein และ

superior rectal vein 2. Superior mesenteric vein รบเลอดมาจากแขนงตางๆ ดงน

Pancreaticoduodenal vein Right gastroepiploic vein Ileocolic vein Right colic vein Middle colic vein

3. Coronary vein หรอ gastric vein วงผาน lessor curvature ของ stomach รบเลอดจาก stomach และ esophagus (esophageal vein) จากนนจะเทเขาส portal vein

6

ตบออน (Pancreas)

ตบออนเปน retroperitoneal organ อยดานหลงและกระเพาะอาหาร ถกลอมรอบดวย retroperitoneal fat แบงออกเปน pancreatic head, neck, body, tail และ uncinate process โดยอาศย landmark ดงตอไปน (รปท 4)

รปท 3A ภาพหลอดเลอดระบบ portal system SMV = superior mesenteric vein, IMV = inferior mesenteric vein

รปท 3 B ภาพแขนงหลอดเลอดตางๆโดยละเอยดของระบบ portal system 1 = IVC 2 = left gastric vein 3 = right gastric vein 4 = splenic vein 5 = left gastroepiploic vein 6 = right gastropiploic vein 7 = IMV 8 = left colic vein 9 = sigmoid vein 10 = Jejunal and ileal branches 11 = ileocolic vein 12 = right colic vein 13 = middle colic vein 14 = SMV 15 = Pancreatoduodenal vein 16 = Portal vein 17 = left hepatic vein 18 = right hepatic vein

7

รปท 4 ภาพการแบงกายวภาคของตบออน - Pancreatic head: อยดานขวาตอ SMV - Pancreatic neck: อยดานหนาตอ SMV - Pancreatic body และ tail: อยดานซายตอ SMV (left border of SMV) อยดานหนาตอ splenic vein - Uncinate process: อยดานหลงตอ SMV SMV = superior mesenteric vein

ทอทางเดนน ายอยของตบออน (Pancreatic ductal system)

Main pancreatic duct จะรบน ายอยจากตบออนในสวนของ body และ tail จากนนจะแตกแขนงเปน duct of Wirsung และ duct of Santorini โดย duct of Wirsung จะรวมกนกบ common bile duct เทเขาส 2nd part duodenum ทต าแหนงของ papilla major (รปท 5)

บรเวณทผนงของ duodenum ทต าแหนงของ distal common bile duct เทรวมกนกบ pancreatic duct นน จะถกลอมรอบดวย smooth muscle fiber เรยกวา sphincter of Oddi ซงสวนปลายทจะเปดส 2nd part duodenum นนจะโปงออกเลกนอยเรยกวา ampulla

รปท 5 ภาพแสดงทอทางเดนน ายอยของตบออน (Pancreatic ductal anatomy) MPD = main pancreatic duct: คอสวนของทอทางเดนน ายอยในสวน body และ tail S = duct of Santorini W = duct of Wirsung

ทางเดนน าด (Biliary system)

Bile duct แบงออกเปน 2 สวนคอ ทางเดนน าดภายในตบ (intrahepatic portion) และทางเดนน าดสวนนอกตบ (extrahepatic portion) (รปท 6A)

- Intrahepatic bile ducts ประกอบดวย bifurcation ของ common hepatic duct แตกแขนงเปน right และ left hepatic ducts จากนนจะแตกแขนงเปน 4 segmental ducts (right posterior,

8

right anterior, left medial และ left lateral ducts) ซงจะวงควบคไปกบแขนงของ portal veins และ hepatic arteries ซงเรยกรวมสวนประกอบนวา portal triads

- Extrahepatic bile duct: right และ left hepatic ducts หลงจากวงทะลออกมาจากเนอตบ จะรวมกนเปน common hepatic duct ทต าแหนง porta hepatis ทบรเวณขวตบ (liver root) จากนนจะรวมกนกบ cystic duct กลายเปน common bile duct Common hepatic duct คอสวนทอยเหนอตอ cystic duct insertion Common bile duct คอสวนทอยใตตอ cystic duct insertion

Distal common bile duct จะวงผานดานหลงของ 1st part duodenum และ pancreatic head ไปยง right lateral aspect ของ pancreatic head จากนนจะเทรวมกนกบ pancreatic duct เปดเขาส medial wall ของ 2nd part duodenum

ถงน าด (Gallbladder)

Gallbladder มหนาทกกเกบถงน าด เมอมการหลง cholecystokinin จะท าใหถงน าดบบตวและหลงน าดเขาส cystic duct ถงน าดมลกษณะเปนรป pear shape ขนาดความยาว 8-10 cm ความกวาง 2-3 cm เปนออกเปน 3 สวน ไดแก fundus, body และ neck (รปท 6B)

- Fundus: สวนทอยดานลางสดของ gallbladder โดยยนออกมาทางดานหนาบรเวณขอบดานลางของตบ

- Body: สวนขยายของ gallbladder อยระหวาง fundus และ neck - Neck: สวนทแคบของ gallbladder ซงจะตอไปเปน cystic duct

รปท 6 ภาพกายวภาคของทางเดนน าด (biliary system) และถงน าด (gallbladder) 6A (ซาย) ภาพกายวภาคของ biliary system 6B (ขวา) ภาพกายวภาคของ gallbladder

9

เครองมอทางรงสวทยาทใชในการวนจฉย ประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มหลายวธไดแก

1. Plain film radiograph

2. Ultrasonography (US) and Endoscopic ultrasonography (EUS)

3. Computed tomography (CT) and CT angiography (CTA)

4. Magnetic resonance imaging (MRI)

6. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

Plain film radiograph

เปนการตรวจขนพนฐาน (รปท 7) ประกอบดวย supine และ upright views ประโยชนในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มดงตอไปน

Organomegaly: ไดแก hepatomegaly, splenomegaly Abnormal air: ไดแก pneumoperitoneum, air ใน solid organ (เชน liver abscess), air ใน

ผนงถงน าด (emphysematous cholecystitis) Abnormal calcification: ไดแก นวในถงน าด (gallstone); calcium ในผนงถงน าด (Porcelain

gallbladder); calcium ในผนงหลอดเลอด (เชน aortic aneurysm, splenic aneurysm); calcium ใน parenchyma ของ solid organ (เชน calcium ใน pancreatic parenchyma ในภาวะ chronic pancreatiits)

การตรวจหา foreign bodies

ขอด

ราคาถก เขาถงไดงาย ท าไดรวดเรว

ขอเสย

มความไว (sensitivity) และความจ าเพาะ (specificity) ต าตอการประเมนพยาธสภาพของโรคตบ ตบออน และทางเดนน าด

ผปวยไดรบ radiation

เครองมอทางรงสวทยา (Imaging Modalities)

10

ขอหามในการตรวจ

ผปวยหญงตงครรภ

รปท 7 ภาพแสดงกายวภาคของ plain film of the abdomen 7A (ซาย) ภาพ normal plain film of the abdomen แสดงขอบเขตของอวยวะตางๆในชองทองถกหอมลอมดวย fat shadow; H = hepatic shadow, K = kidney shadow, S = splenic shadow, หวลกศร = psoas shadow, ลกศร = properitoneal fat stripe 7B (ขวา) ภาพ diagram ของ normal plain film of the abdomen

Ultrasonography (US) และ Endoscopic ultrasonography (EUS)

Ultrasound

การตรวจอลตราซาวน (ultrasonography) เปนการตรวจโดยใชคลนเสยงความถสง เกนระดบทหมนษยจะไดยน ไดแกเสยงจากคางคาว แมลง โดยคลนความถสงนไมกอใหเกดอนตรายใดๆ อลตราซาวนจงเปนเครองมอทใชอยางกวางขวางในการตรวจเบองตน และการตรวจวนจฉยทวๆไป โดยคลนความถสงนจะถกปลอยออกจากหวตรวจ (probe หรอ transducer) ผานลงผวหนงเขาไปในอวยวะภายใน เมอเสยงกระทบรอยตอของเนอเยอทงสองชนด จะเกดการสะทอน (reflection) และการหกเห (refraction) ควบคกนไปเสยงสะทอนทกลบมายง probe จะถกแปลผลเปนภาพปรากฏแสดงบนจอในระดบความลกทแตกตางกน

ความถทใชในการตรวจวนจฉยโรค: 2-12 MHz โดย probe ทใชกนแพรหลาย ม 2 ชนดคอ

11

หวตรวจโคง (convex probe): ใหคลนความถ 2-6 MHz ใชตรวจอวยวะในสวนลก เชน ชองทอง องเชงกราน

หวตรวจเรยบ (Linear probe): ใหคลนความถ 7-12 MHz ใชตรวจอวยวะในสวนตน เชน breast, thyroid gland, testis, carotid artery

การตรวจอลตราซาวนสวนชองทองจะใชหวตรวจโคง (convex probe) การตรวจอลตราซาวนสวนชองทอง แบงออกเปน

อลตราซาวนชองทองสวนบน (ultrasound upper abdomen): ตรวจพยาธสภาพของ ตบ ตบออน ถงน าด ทางเดนน าด มาม และไต

อลตราซาวนชองทองสวนลาง (ultrasound lower abdomen): ตรวจพยาธสภาพของกระเพาะปสสาวะ มดลก รงไข องเชงกราน ตอมลกหมาก หรอในกรณสงสยภาวะไสตงอกเสบ

การเตรยมตวผปวย:

Ultrasound upper abdomen: งดน าและอาหารประมาณ 4-6 ชวโมงกอนการตรวจอลตราซาวนชองทองสวนบน เพอใหเวลาถงน าดกกเกบน าด ถงน าดจะขยายออก ท าใหเหนพยาธสภาพของถงน าดไดชดเจน และเพอลดปรมาณลมในกระเพาะอาหารและล าไสเลก ซงจะท าใหชวยเหนตบ ตบออน และทางเดนน าดไดชดเจน

Ultrasound lower abdomen: ไมมความจ าเปนตองงดอาหาร แตมความจ าเปนตองมน าในกระเพาะปสสาวะจ านวนมากพอ เนองจากน าในกระเพาะปสสาวะจะชวยดนล าไสออกจากองเชงกราน ท าใหเหนพยาธสภาพของอวยวะในองเชงกรานไดชด ดงนนจงมความจ าเปนใหผปวยดมน าจ านวนมาก และกลนปสสาวะกอนตรวจอลตราซาวนชองทองสวนลาง

ขอบงช และประโยชนของอลตราซาวนชองทองในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และถงน าด มภาวะดงตอไปน

Right upper quadrant mass: ไดแก liver mass, gallbladder mass Enlarged abdominal organ: ไดแก hepatomegaly, splenomegaly

Abnormal liver function test: ไดแก ภาวะ fatty liver, cirrhosis

Abdominal pain, abdominal distension: ไดแก gallstone, acute cholecystitis, acute pancreatitis, chronic pancreatitis

Jaundice, biliary obstruction: ไดแก bile duct stone (หรอ choledocholithiasis), pancreatic tumor

Abnormal vascular structure: ไดแก portal hypertension, portal vein thrombosis,

abdominal aortic aneurysm

12

Ascites

Abdominal trauma

Search for metastatic disease: ไดแก การตรวจหาภาวะ liver metastasis ในผปวย breast

cancer, colorectal cancer

Search for occult primary neoplasm: ไดแกการตรวจหามะเรงในชองทอง ในผปวยทน าหนก

ลด มไขไมทราบสาเหตมาเปนเวลานาน เชน lymphoma

Guidance for biopsy or drainage procedure: US สามารถใชเปนเครองมอในการแนะ

แนวทางในการตรวจชนเนอ (biopsy) ของกอนทตบ ตบออน และระบาย (drainage) น าหรอ

หนองออกจากตบ ตบออน และในชองทอง

สามารถใชเปนเครองมอในการตดตามผลการรกษาของพยาธสภาพในชองทอง ไดแก liver

abscess, liver tumor, gallstone, fatty liver ฯลฯ

ขอด

ผปวยไมไดรบ radiation จงปลอดภยส าหรบผปวย โดยเฉพาะเดกและหญงมครรภ ฉะนนการ

ตรวจจงท าไดบอยครง เพอตดตามการเปลยนแปลงของโรคเปนระยะๆ

ไมจ าเปนตองฉดสารทบรงสเขาไปในรางกาย

เปนเครองมอทหาไดงาย ราคาไมแพง ขนตอนการตรวจท าไดดวยความรวดเรว

สามารถน าเครองอลตราซาวนเคลอนทไปตรวจยงขางเตยงของผปวยได

สามารถแยกความแตกตางของกอนทมลกษณะเปนถงน า (cystic mass) และกอนทไมใชถงน า

ได (solid mass)

มความไวสงในการยนยนวามภาวะ biliary obstruction หรอไม

มความไวสงในการตรวจนวในถงน าด (gallstone)

ขอเสย

มขอจ ากดในกรณทผปวยมน าหนกมาก ม gas ในชองทองจ านวนมาก จะท าใหเหนอวยวะใน

ชองทองไมชดเจน

มขอจ ากดในกรณทตองการดพยาธสภาพบรเวณ distal common bile duct หรอตบออน

เนองจากอาจจะถกบดบงโดยลมในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนได

Endoscopic ultrasonography (EUS)

13

คอการสองกลองตรวจทางเดนน าด (bile duct) และทอทางเดนน ายอยตบออน (pancreatic duct) โดยสวนปลายของกลองมหวตรวจอลตราซาวนขนาดเลก ท าใหแพทยผตรวจเหนพยาธสภาพของ bile duct และ pancreatic duct ได และสามารถเหนกอนมะเรงทบรเวณตบออน (CA pancreas และ periampullary tumor) และตอมน าเหลองทอยรอบๆตบออนไดชดเจน นอกจากนยงสามารถเจาะชนเนอของบรเวณกอนทสงสยมาตรวจทางพยาธวทยาได

Computed tomography (CT)

CT scan ปจจบนถอเปนเครองมอทนยมใชกนมากทสดในการวนจฉยโรคของ ตบ ตบออนและถงน าด เนองจากภาพทไดจากการตรวจ CT scan เมอไดรบการฉดสารทบรงสเขาไปในหลอดเลอดด า (intravenous contrast media) จะท าใหสามารถแยกความแตกตางของบรเวณทมพยาธสภาพกบบรเวณทปกตไดชดเจน และใหการวนจฉยโรคไดอยางแมนย า

ชนดของสารทบรงสใน CT: iodine based contrast media ซงมสวนประกอบของไอโอดน

การเตรยมตวผปวยกอนการตรวจ CT: ในกรณฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด ารวมดวย

งดน าอาหารอยางนอย 4-6 ชวโมง รบประทานยาไดตามปกต ยกเวน ผปวยเบาหวานใหงดยาเบาหวานในวนตรวจ การถามประวตการแพสารทบรงส แพอาหารทะเล โรคภมแพ โรคหอบหดรนแรง โรคหวใจ และ

โรคไต กอนการตรวจ

ขอบงช และประโยชนของ CT สวนชองทองในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มภาวะดงตอไปน

Mass: ไดแกกอนเนอทตบ ตบออนและทางเดนน าด เชน benign, malignant tumor, abscess, hematoma โดย CT มความไว ความจ าเพาะในการตรวจพบกอนเนอ และบรรยายลกษณะของกอนเนอไดดกวา ultrasound

Infiltrative disease คอพยาธสภาพทไมใชลกษณะกอนเนอ เชน cirrhosis, fatty liver Abdominal pain ทหาค าตอบไมไดจากการตรวจ ultrasound: ไดแก acute pancreatitis, acute

cholecystitis, acute cholangitis Abnormal calcification: ไดแก gallstone, bile duct stone Biliary tract obstruction: วนจฉยหาสาเหตของภาวะอดกนทางเดนน าด เชน

cholangiocarcinoma Abnormal vascular structure: ไดแก portal hypertension, portal vein thrombosis,

abdominal aortic aneurysm

Abdominal trauma: ไดแก liver trauma, splenic trauma

14

สามารถใชเปนเครองมอในการแนะแนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงตบ ตบออน และทางเดนน าด ไดแก การวนจฉยการลกลามของหลอดเลอด ตอมน าเหลอง อวยวะขางเคยง และการแพรกระจายของมะเรง

สามารถใชเปนเครองมอในการตดตามผลการรกษาของพยาธสภาพตางๆของตบ ตบออน และทางเดนน าด เชน หลงการผาตด หรอไดรบยาเคมบ าบด

ขอด

ขนตอนการตรวจท าไดดวยความรวดเรว ดวยเทคโนโลยททนสมยของเครอง multidetector CT scan สามารถยนระยะเวลาการตรวจใหสนลงเพยงหนงชวงจงหวะหายใจ (single breath hold) ในการ scan อวยวะในสวนชองทอง ท าใหภาพ CT scan ปจจบนมคณภาพสง ไมมปญหาเรองการเคลอนไหวของผปวยระหวางการตรวจ โดยเฉพาะผปวยหนกทกลนหายใจนานๆไมได

ภาพในระนาบตามขวาง (axial plane) ทไดจากการตรวจ CT scan สามารถน ามาสรางภาพเพมเตมในระนาบอนๆได เชน coronal plane และ sagittal plane เรยกวา multiplanar imaging

มความไวสงในการตรวจพยาธสภาพทมองคประกอบของ calcium ไดแก gallstone ทมองคประกอบของ calcium สง ( เชน pigment stone)

มความไวสงในการตรวจหา abnormal air ไดแก pneumoperitoneum, air ใน abscess (เชน liver abscess, splenic abscess)

ขอเสย

ผปวยไดรบ radiation มความไวต าในการวนจฉย gallstone หรอ bile duct stone ทไมมสวนประกอบของ calcium

เชน pure cholesterol stone

ขอหามในการตรวจ

ผปวยหญงตงครรภ

Multiphase หรอ dynamic contrast-enhanced CT scan

หลงจากทผปวยไดรบการฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด า (intravenous contrast media) สารทบรงสดงกลาวจะเดนทางไปยงอวยวะตางๆ และบรเวณทมพยาธสภาพ ในระยะเวลาทแตกตางกน ขนอยกบ blood flow ของอวยวะนนๆ หรอการเปลยนแปลงของ blood flow ในบรเวณทมพยาธสภาพ หลกการดงกลาวสามารถน ามาใชในการวนจฉยโรคโดยการตรวจ CT scan ในชองทอง ในระยะเวลาทแตกตางกน เรยกวา multiphase หรอ dynamic contrast-enhanced CT scan

15

ตวอยางของ dynamic contrast-enhanced CT scan ของการตรวจพยาธสภาพทตบ

เนองจากตบเปนอวยวะทไดรบเลอดจาก 2 system (dual blood supply) คอ hepatic artery (25%) และ portal vein (75%) เราจงสามารถ scan ตรวจพยาธสภาพของตบไดในระยะเวลาทแตกตางกน หลงจากผปวยไดรบสารทบรงสทางหลอดเลอดด า การตรวจตบโดยทวไป ประกอบดวย

1. Non-contrast study: คอการตรวจโดยยงไมมการฉดสารทบรงส ภาพทไดจะไมสามารถแยกความแตกตางของเนอเยอทผดปกตออกจากบรเวณทปกตไดชดเจน

ประโยชน non-contrast study คอ ใชในการตรวจหา calcification, gallstone หรอ bile duct stone ทมสวนประกอบของ calcium, hemorrhage และ iron deposition ในเนอตบและตบออน นอกจากน non-contrast phase study ยงใชเปนขอมลเปรยบเทยบการเปลยนแปลงของสพยาธสภาพกอนและหลงการฉดสารทบรงส

2. Arterial phase study: scan CT หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด าไปแลวเปนเวลาประมาณ 15-30 วนาท ในระยะเวลานปรมาณของสารทบรงสสวนใหญจะเดนทางเขาส hepatic artery และยงไมแทรกซม (diffusion) เขาสเนอตบ (รปท 8A)

ประโยชน arterial phase ใชในการตรวจหา กอนในตบทไดรบเลอดไปเลยงจาก hepatic artery จ านวนมาก (hypervascular mass) จะมสขาวเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยง ไดแก hepatocellular carcinoma, hemangioma และ hypervascular metastases

3. Porto-venous phase study: scan CT หลงจากฉดสารทบรงสทางหลอดเลอดด าไปแลวเปนเวลาประมาณ 60-70 วนาท ในระยะเวลานปรมาณของสารทบรงสสวนใหญจะเดนทางเขาส portal vein และมการ diffusion ของสารทบรงสเขาไปใน extravascular space ของตบ เนอตบจะขาวขน (รปท 8B)

ประโยชน porto-venous phase ใชในการตรวจหา กอนในตบทไดรบเลอดมาเลยงจ านวนนอย (hypovascular mass) จะมสด าเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยงทมสขาว ไดแก hypovascular metastasis, cholangiocarcinoma, lymphoma และ intrahepatic duct dilatation

16

รปท 8 ภาพแสดง multiphase contrast-enhanced CT scan 8A (ซาย) ภาพ arterial phase study พบ hypervascular masses มสขาวเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยง เปน hypervascular metastases แพรกระจายมาจาก neuroendocrine tumor ของ pancreas 8B (ขวา) ภาพ porto-venous phase study พบ hypovascular masses มสด าเมอเทยบกบเนอตบปกตขางเคยง เปน hypovascular metastases แพรกระจายมาจาก colon cancer Magnetic resonance imaging (MRI)

การตรวจวนจฉยโรคดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟา ปจจบนมการใชแพรหลายมากขนเนองจากมการพฒนาเทคโนโลยของเครอง ท าใหสามารถตรวจผปวยในระยะเวลาทส นลงมากเมอเทยบกบสมยอดต ปจจบนสามารถตรวจ MRI ตบ ตบออน และทางเดนน าดในระยะเวลาเพยง 20-30 นาท

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography หรอ MRCP เปนการตรวจหาความผดปกตของทอทางเดนน าดดวยเครอง MRI โดยของเหลว เชน น าดในทอน าด ถงน าด หรอ น าในทางเดนอาหารจะปรากฏเปนสขาวในพนหลงสด า (รปท 9A) ท าใหสรางภาพระบบทางเดนน าดได ภาพทไดจะมลกษณะเหมอนการท า Endoscopic Retrograde Cholangiopancretography (ERCP) หรอ Percutaneous Cholangiography (PTC) โดยทผปวยไมตองเจบตวจากการสองกลองหรอการแทงเขมผานเนอตบ การตรวจใชเวลาสนและไมมภาวะแทรกซอนจากการตรวจ ระยะเวลาในการตรวจ MRCP ประมาณ 10 นาท สามารถไดภาพระบบทางเดนน าดทชดเจน และสามารถหมนเปนภาพ 3 มต เพอดในมมตางๆไดอยางชดเจน

การตรวจ MRCP มกจะตรวจ MRI upper abdomen รวมดวยเพอตรวจหาความผดปกตของตบ และตบออนรวมดวย ดงนนในการตรวจ MRCP จงมกมการฉดสารทบรงสรวมดวย (gadolinium based contrast media) เพอเพมความแมนย าในการวนจฉย และเพมประสทธภาพของ MRCP ในการตรวจหาความผดปกตชนดตางๆ

ชนดของสารทบรงสใน MRI: gadolinium based contrast media

การเตรยมตวผปวยกอนการตรวจ MRI

งดน าอาหารอยางนอย 4-6 ชวโมงเพอลดปรมาณของ bowel gas และ peristalsis การถามประวตขอหามใช contrast media ส าหรบ MRI (gadolinium-based contrast agent)

ไดแก ผปวยทมประวตโรคไตวายรนแรง (severe renal insufficiency), ไตวายฉบพลน (acute renal insufficiency), ผปวยหญงมครรภ

ถอดเครองประดบ (นาฬกา สรอย ตางห กบ เขมกลดตดเสอ) ฟนปลอม เครองชวยฟง บตรเครดต โทรศพทมอถอ และสงของทเปนโลหะทกชนด เชน กญแจ ปากกา ฯลฯ

17

ขอบงช และประโยชนของ MRI สวนชองทองในการประเมนพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด มภาวะดงตอไปน

วนจฉยพยาธสภาพของตบ ตบออน และทางเดนน าด ทยงไมสามารถใหการวนจฉยไดโดยการตรวจวธอน เชน US, CT scan ไดแก

- เนองอกขนาดเลก มะเรงระยะเรมตนทตบ ตบออน หรอทางเดนน าด ซง MRI มความสามารถในการแยกความแตกตางของบรเวณทมพยาธสภาพออกจากเนอเยอปกตไดดกวาการตรวจวธอน (superior soft tissue contrast)

- Gallstone หรอ common bile duct stone: magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) ใชในการวนจฉยพยาธสภาพของทางเดนน าด มความไวและความจ าเพาะสงตอการตรวจวนจฉยนวในทางเดนน าด สามารถใหการวนจฉยนวขนาดเลกไดถง 2 mm และยงสามารถวนจฉยนวทไมม calcium เปนสวนประกอบได (cholesterol stone) (รปท 9B, 9C)

- ผปวยทมความเสยงตอการไดรบ radiation จากการตรวจดวย CT: ไดแกผปวยหญงมครรภ ตดตามผลการรกษาหลงผาตด ผปวยทมความเสยงตอการแพสารทบรงสทใชกบ CT scan ทมสวนประกอบไอโอดน ไดแก

ผปวยทแพอาหารทะเลรนแรง แตมความจ าเปนตองไดรบ contrast media ชนดอน ผปวยมความเสยงในการตรวจ ERCP หรอไมประสบความส าเรจในการตรวจ ERCP

ขอด

ผปวยไมไดรบ radiation Multiplanar imaging

สามารถจ าแนกคณสมบตของเนอเยอทแตกตางกนไดด (superior soft tissue contrast) ท าใหสามารถตรวจหาความผดปกตในระยะแรกได

อบตการณการเกดการแพ contrast media ของ MRI (gadolinium based contrast media) มนอยมาก เมอเทยบกบสารทบรงสทใชใน CT scan (iodine based contrast media)

มความไวสงในการวนจฉย pure cholesterol stone ซง CT scan จะวนจฉยภาวะนไดยาก

ขอเสย

ราคาแพง ใชเวลาในการตรวจนานกวาการตรวจดวย US หรอ CT scan และผปวยตองนอนใหนงทสด ม

เชนนน จะท าใหภาพไหวและไมชดเจน อาจท าใหการวนจฉยไมแมนย า จงมขอจ ากดในผปวยอบตเหต ผปวยทไมสามารถกลนลมหายใจไดนาน หรอผปวยทนอนนงๆนานๆไมได

ขอหามในการตรวจ: ผปวยทมอปกรณเหลานในรางกาย

18

ผปวยทใสเครองชวยกระตนหวใจ(cardiac pacemaker) ผปวยทมโลหะอยในรางกายและอยใกลอวยวะทส าคญ เชน foreign body ในเบาตา ผปวยทไดรบการผาตดใส Metallic clip เชน ferromagnetic aneurysm clip ผปวยทไดรบการผาตดเปลยนอวยวะ เชน cochlear implant ควรหลกเลยงการตรวจผปวยหญงตงครรภในไตรมาสแรก เนองจากอาจจะมความเสยงการ

พฒนาการทผดปกตของทารกในครรภ (teratogenic effect)

ผปวยทมอปกรณเหลานในรางกายสามารถน าเขาเครองตรวจ MRI ได เนองจากเปน nonferromagnetic materials ไดแก

Coil Stent Filter Vascular graft Most orthopedic implant

สามารถศกษาเพมเตมเรองความปลอดภยของการตรวจดวยเครอง MRI จาก website ดงนhttp://www.mrisafety.com/safety_info.asp

รปท 9 ภาพแสดง magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) 9A (ซาย) ภาพ MRCP แสดงกายวภาคปกตของทอทางเดนน าด (CBD = common bile duct) ถงน าด (GB = gallbladder) และ ทอน ายอยของตบออน (MPD = main pancreatic duct) 9B (กลาง) ภาพ MRCP แสดงนวในสวนปลายของทอทางเดนน าด (stone at distal common bile duct), ( ลกศร) เหนเปนลกษณะของ filling defect สด าทถกลอมรอบดวยน าดทมสขาว 9C (ขวา) ภาพ MRCP แสดงนวในถงน าดจ านวนมาก (gallstones), ( ลกศร) เหนเปนลกษณะของ filling defect สด าทถกลอมรอบดวยน าดทมสขาว

MPDD

GB

CBD

19

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

เปนวธการตรวจทอทางเดนน าด (biliary system) และทอน ายอยตบออน (pancreatic duct) โดยการสองกลองตรวจ (endoscope) ผานทางปาก เขาไปถง 2nd part ของ duodenum แลวใสสายสวนผาน ampulla of Vater จากนนฉดสารทบรงสเขาไปในทอทางเดนน าดแลวบนทกภาพเอกซเรย

ขอบงช

วนจฉยความผดปกตของ biliary system และ pancreatic duct ไดแก ภาวะ biliary obstruction ทไมสามารถหาสาเหตได หลงจากการตรวจดวยเครองมอชนดอนเชน US หรอ CT หรอ MRCP โดย ERCP สามารถตดชนเนอ (biopsy) บรเวณทสงสยวาจะมพยาธสภาพสงตรวจได

ใหการรกษาโรคทางเดนน าดและตบออนในผปวยบางราย เชน การใสทอระบายน าดคาไว (biliary stent) หรอ ในกรณทมนวในทอทางเดนน าด รกษาโดยการคลอง หรอขบนวออก (stone removal)

ขอหาม

มภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน (acute pancreatitis)

ภาวะแทรกซอนทอาจพบได

acute pancreatitis (ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน)

Duodenal perforation Duodenal hemorrhage Infection ไดแก cholangitis, sepsis

20

Hepatomegaly Liver cirrhosis และ Portal hypertension Liver abscess Gallstone และ bile duct stone Biliary tract obstruction Acute cholecystits Acute และ chronic pancreatitis

Hepatomegaly

ภาวะตบโต มสาเหตไดหลายประการ พบไดในภาวะดงตอไปน (box 1)

ภาพทางรงส

Plain film: มความไวและความแมนย าต าในการวนจฉยภาวะตบโต อาจจะพบลกษณะดงน - Right hemidiaphragm ยกขน - ขอบดานลางของตบจรดขอบ iliac bone - Increased density บรเวณ right side abdomen

โรคทพบบอย (Common diseases)

Box 1 สาเหตของภาวะตบโต

1. Vascular congestion

Congestive heart failure

2. Extramedullary hematopoiesis

Thalassemia

3. Metabolic cause

Fatty infiltration

Iron overload: hemochromatosis

4. Tumor

Benign

Malignant: Hepatocellular carcinoma, metastases, lymphoma

5. Inflammation/ infection

Acute hepatitis

Tuberculosis

21

- Absence bowel loop ใน right side abdomen - Rounding inferior border ขอบดานลางของตบมลกษณะกลมมน US: Rounding inferior border และ ขอบดานลางของตบกลบขวายนเลยขอบลางของไตขาง

ขวา CT: Midclavicular line: measure length > 15.5 cm

Liver cirrhosis และ portal hypertension

Liver cirrhosis

สาเหต: viral hepatitis (hepatitis B, hepatitis C), alcoholic consumption, hemochromatosis ฯลฯ ท าใหเกดการตอบสนองของเนอตบตอสงกระตนเหลาน เกดขบวนการ inflammation, regeneration และการเกด fibrosis ท าใหเกดภาวะตบแขงตามมา

ภาวะแทรกซอน: portal hypertension, hepatocellular carcinoma

บทบาทของการตรวจทางรงสวทยา

ประเมน liver size ตรวจหาภาวะ portal hypertension ตรวจหา hepatocellular carcinoma

ภาพทางรงส

Early cirrhosis: ตบจะดปกตใน US, CT และ MRI ได Advanced cirrhosis: ตบจะม morphology change ดงน (รปท 10)

1. Right hepatic lobe atrophy

2. Caudate lobe และ left hepatic lobe hypertrophy

3. Nodular hepatic contour เนอตบมลกษณะตะปมตะป า ซงเกดจาก regenerative nodules ภายในเนอตบ

Regenerative nodules เกดจากการแบงตวทไมสม าเสมอของ hepatocyte (local proliferation) ซงเปนผลจากการตอบสนองของเนอตบทมตอสงกระตนตางๆ regenerative nodules จะถกลอมรอบดวย fibrous capsule ขนาดของ regenerative nodules มไดตงแต 1 ถง 20 มลลเมตร

การเกดภาวะ portal hypertension ไดแก ascites, splenomegaly, การเกด portosystemic collateral vessels

22

รปท 10 ภาพแสดง liver cirrhosis 10A (ซาย) ภาพ ultrasound แสดง nodular hepatic contour (ลกศร) 10B (ขวา) ภาพ CT แสดง left hepatic lobe hypertrophy (LL), right hepatic lobe atrophy (RL), splenomegaly (SP) และ gastric varices (ลกศร)

Portal hypertension

Portal system คอระบบเลอดด าทน าเลอดด ามาจากทางเดนอาหาร ถงน าด ตบออน และมาม ท าหนาทน าสารอาหาร (nutrient) มาสตบ (ทบทวนรปท 3: anatomy ของ portal vein) ภาวะ portal hypertension เกดจากการเพมขนของ portal blood flow หรอ เกดการอดกนของระบบ portal system ท าใหเกดแรงตานทานในการไหลของหลอดเลอด โดยแบงสาเหตของ portal hypertension ไดดงน (box 2)

Box 2 สาเหตของ portal hypertension

1. Prehepatic portal hypertension

Portal vein thrombosis

Splenic vein, SMV, IMV thrombosis

2. Intrahepatic portal hypertension

Liver cirrhosis

Hepatic vein thrombosis

3. Posthepatic portal hypertension

IVC thrombosis

LL

RL SP

23

ความดนในระบบ portal vein ทเพมขน ท าใหไมสามารถน าเลอดไปเลยงทตบในเสนทางทปกตได เลอดในระบบ portal system จงตองไหลผานหลอดเลอดแขนงอนๆเพอเปนการระบายความดนในระบบ portal vein โดยระบายเลอดเขาสหลอดเลอดด าของระบบ systemic circulation แทน โดยเรยกหลอดเลอดเหลานวา collateral circulation หรอ portosystemic circulation หรอ portocaval circulation

Collateral circulation ทพบไดบอยในผปวยเหลานไดแก

- ผานทาง coronary หรอ gastric vein เขาส esophageal vein จากนนจะเทเขาส azygos vein ท าใหเกด esophagogastric varices

- ผานทาง paraumbilical vein ซงเปนทางเชอมระหวาง left portal vein และ veins of anterior abdominal wall ท าใหเกด caput medusae

- ผานทาง inferior mesenteric vein น าเลอดเขาส hemorrhoidal venous plexus และ internal iliac vein ตอไป ท าใหเกด internal hemorrhoid

บทบาทของการตรวจทางรงสวทยา

ยนยนและหาสาเหตทท าใหเกด portal hypertension เชน ตบแขง, portal vein thrombosis ตรวจหาภาวะแทรกซอน เชน ascites, gastroesophageal varices และ splenomegaly

ภาพทางรงส

Plain film: ไมคอยมบทบาทในการวนจฉยภาวะ portal hypertension อาจจะพบ Ascites (รปท 11)

I. Loss of definition of edge of liver หรอ spleen: เงาขอบของตบและมามไมคมชด

II. Medial displacement ของ solid organ (เชน liver) และ bowel loops ออกจาก properitoneal fat stripe

III. Separation ของ bowel loops IV. Centrally located ของ bowel loops V. Bulging of the flank VI. Increased density ของ abdomen VII. Fluid accumulation ใน pelvis

Splenomegaly: I. Tip ของ spleen ยนลงมาดานลางเกนขอบของ 12th rib II. Displacement ของ splenic flexure ของ colon หรอ displace stomach

medially

24

รปท 11 ภาพแสดง sign ของ ascites ใน plain film มดงน I. Loss of definition of edge of liver หรอ spleen: เงาขอบของตบและมามไมคมชด II. Medial displacement ของ solid organ (เชน liver) และ bowel loops ( )ออกจาก properitoneal fat stripe( *), III. Separation ของ bowel loops IV. Centrally located ของ bowel loops V. Bulging of the flank VI. Increased density ของ abdomen

US: ตรวจพบ portal vein มขนาดใหญขน มากกวา 13 mm พบทศทางการไหลของเลอดด าในระบบ portal vein จะสวนทางกบภาวะปกต ซงจะ

สามารถตรวจภาวะนไดเฉพาะการตรวจดวย ultrasound เทานน คอ ภาวะปกตเลอดระบบ portal system จะมทศทางการไหลของเลอดเขาสตบ (hepatopedal blood flow) แตในภาวะ portal hypertension ทศทางการไหลของเลอดจะไหลออกจากตบแทน (hepatofugal blood flow)

พบลกษณะตบแขง, ascites, portosystemic circulation ไดแก gastroesophageal varices, paraumbilical vein ขยายใหญ, และ splenic varices

CT: ลกษณะตบแขง, ascities และ portosystemic circulation (รปท 12)

25

รปท 12 ภาพแสดง CT ของ ผปวยทมภาวะ portal hypertension 12A (ซาย) ภาพแสดง esophageal varices (ลกศร) 12B (ขวา) ภาพแสดง gastric varices รอบๆ greater curvature ของ stomach (ลกศร)

Ascites ( ใน 12A,B)

Liver abscess

เกดจากการตดเชอ ใหมการท าลายเนอตบปกต รวมกบม collection ของ pus ในเนอตบ แบงออกเปน

I. Hepatic pyogenic abscess: เกดจากการตดเชอ bacteria (88%) ไดแก Esherichia coli, Klebsiella pneumonia, Steptococcus milleri, Proteus vulgaris

เสนทางทกอใหเกดการตดเชอ bacteria ทตบ มดงตอไปน

Biliary route เชน ascending cholangitis Portal route เชน appendicitis, diverticulitis Hepatic artery route เชน septicemia จาก bacterial endocarditis Direct extension เชน มการตดเชอจากอวยวะขางเคยง Trauma: จาก blunt, penetrating injury

ภาพทางรงส (รปท 13)

Plain film: มความไวและความจ าเพาะต า มกไมคอยไดประโยชนในการวนจฉย อาจจะพบลกษณะดงตอไปน

- Right hemidiaphragm ยกขน - Right pleural effusion - Hepatomegaly - Gas ในตบ, air-fluid level US: เหนเปนกอนในเนอตบ ซงไมจ าเพาะตอการวนจฉย liver abscess ท าใหไมสามารถแยก

โรค liver abscess ออกจากโรคอนๆทท าใหเกดกอนในตบได เชน มะเรงตบ CT และ MRI: มความไวและความจ าเพาะตอการวนจฉย liver abscess สง - เหนเปนกอนสด า - ผนงของกอนสขาว หลงจากฉดสารทบรงส - อาจพบ gas หรอ air-fluid level ภายในกอน

26

รปท 13 ภาพแสดง liver abscess 13A (ซาย) ภาพ plain film radiograph พบ elevated right hemidiaphragm รวมกบม air-fluid level ใต diaphragm (ลกศร) 13B (ขวา) ภาพ CTผปวยรายเดยวกน พบกอนภายใน right hepatic lobe รวมกบม air-fluid level (ลกศร)

II. Hepatic amebic abscess: เกดจากการตดเชอ Entamoeba histolytica (10%) โดยเชออมบาจะเขาสตบทาง portal system

III. Fungal abscess: เกดจากการตดเชอรา ไดแก candida albicans (2%) สวมมากพบในกลมผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง เชนผปวย AIDS, ไดรบยาเคมบ าบดรกษาโรคมะเรง หรอผปวยทรบการปลกถายอวยวะ ภาพทางรงสของ fungal abscess จะมขนาดเลก มกขนาดไมเกน 2 cm กระจายอยท วตบ และมกพบฝทมามรวมดวย

Gallstone และ bile duct stone

Gallstones หรอ นวในถงน าด พบไดประมาณ 10%-15% ในผใหญ พบในผหญงมากกวาผชาย 2 เทาสวนมากจะพบโดยบงเอญไมมอาการ ถามอาการจะปวด right upper abdomen (biliary colic) หรออาจมอาการไมชดเจนคอ อดทอง, แนนทอง, คลนไส

โรคหรอภาวะทเกยวของกบการเกด stone ไดแกมอายมากขน, obesity, hemolytic anemia, cirrhosis, diabetes, hyperparathyroidism, biliary infection และ congenital biliary anomaly

ชนดของ gallstones ตามสวนประกอบ จะแบงไดเปน 3 ชนด คอ

Cholesterol stones พบบอยทสด พบในเพศหญงมากกวาชาย มกพบในผปวย obesity

27

Pigment stones หรอ calcium bilirubinate stone มกพบในผปวยทมการแตกของเมดเลอดแดง

จ านวนมาก (excessive hemolysis) ไดแกผปวย thalassemia นอกจากน pigment stone ยง

พบไดบอยในผปวย cirrhosis เนองจากผปวยเหลานไมสามารถ conjugate bilirubin ได ท าใหม

ความเขมขนของ unconjugated bilirubin ในน าดสงกวาปกต pigment stones มกจะม

สวนประกอบของ calcium รวมดวย

Mixed stones Calcium carbonate stones พบนอยทสด

ภาพทางรงส (รปท 14)

Plain film: 80-85% ของ gallstone ไมพบใน plain film radiograph เนองจากมสวนประกอบของ calcium ไมมากพอ

- Pigment, mixed และ calcium carbonate stones จะเหนเปน radio-opaque (สขาว) ทบรเวณright upper quadrant มรปรางไดหลายลกษณะ ไดแก กลม ร เปนเหลยมมม (facet shape), laminated shape (เปนชนๆ) และ เปายง (target shape)

- Cholesterol stones จะตรวจไมพบใน plain film radiograph

Radio-opaque ท right upper quadrant อาจพบไดในภาวะดงตอไปน (box 3)

28

Ultrasound: เปนเครองมอทดทสดส าหรบผปวยทสงสย gallstones มความไวและความแมนย าสง สามารถใหการวนจฉย gallstone ไดทกชนด ลกษณะทส าคญของ gallstones คอ

- Hyperechoic structure: นวจะเหนเปนสขาว - Posterior acoustic shadow: เหนเงาสด าทางดานหลงของ hyperechoic structure เกดจาก

absorption ของคลนเสยงเมอผานนว - Mobile: เคลอนไหวไดตามการเปลยนแปลงของ position ผปวย โดยนวจะอยในสวนลางสดของ

ถงน าด (dependent part) - Stone ทกชนด ไมวาจะมสวนประกอบของ calcium หรอไมกตามใหลกษณะของ Ultrasound

เหมอนกนหมด CT: ขนอยกบสวนประกอบของ calcium และชนดของ gallstone พบลกษณะไดดงน

Box 3 สาเหตของ Radio-opaque ท right upper quadrant

1. Radio-opaque ทเกยวของกบ gallbladder

Gallstones

Milk of calcium bile คอ ภาวะทน าดในถงน าดมปรมาณ calcium bilirubinate สง เกดจากมการอด

ตนของ cystic duct จะเหนเปน radio-opaque คลายนวขนาดใหญ หรอ คลายสารทบรงสในถง

น าด

Calcified gallbladder wall หรอ Porcelain gallbladder เกดจากการอกเสบเรอรงของถงน าด จะ

เหนเปนเงาทบรงสตามผนงของถงน าด (รปท 15) ผปวยทม calcified gallbladder wall จะมอตรา

การเกดมะเรงของถงน าดสงกวาคนทวไป จงนยมท าการผาตดถงน าด ( prophylactic

cholecystectomy) ใหกบผปวยเหลาน

2. Radio-opaque ทไมเกยวของกบ gallbladder

Renal stones

Calcified costal cartilages

Calcified lymph nodes

Calcification ใน liver

Calcification ใน right adrenal gland

ซงอาจเกดไดจาก tumor, chronic

infection หรอ old hematoma

29

- Dense calcification เหนเปนสขาวถามสวนประกอบของ calcium ทมากพอ ไดแก pigmented, mixed และ calcium carbonate stones โดย CT จะมความไวตอการตรวจพบ calcification มากกวา plain film radiograph มาก

- Gallstone อาจจะมสด าเหมอนน าดในถงน าด ไดแก pure cholesterol stone ท าใหตรวจไมพบใน CT scan

MRCP สามารถวนจฉย gallstone ไดทกชนดโดยไมขนกบสวนประกอบหรอชนดของ gallstone - Gallstone: เหนเปนลกษณะของ filling defect สด า - น าดในถงน าด: สขาว

รปท 14 ภาพแสดง gallstones 14A (ซาย) ภาพ plain film แสดง radio-opaque stones ท right upper quadrant region (ลกศร) 14B (กลาง) ภาพ ultrasound แสดง gallstones ซงเหนเปน hyperechoic structures ในถงน าด (ลกศร) และม posterior acoustic shadow (*) 14C (ขวา) ภาพ CT แสดงdense calcified gallstones จ านวนมาก (ลกศร)

รปท 15 ภาพแสดง Porcelain gallbladder 15A (ซาย) ภาพ plain film radiograph และ 15B (ขวา) ภาพ CT แสดง calcification ตามขอบผนง gallbladder (ลกศร)

30

Bile duct stone หรอ Choledocholithiasis

สาเหตสวนใหญเกดจากนวในถงน าด (gallstone) หลดมายงทอน าด bile duct stone เปนสาเหตทพบไดบอยทสดของภาวะ biliary tract obstruction สาเหตอนๆทท าใหเกดภาวะ biliary tract obstruction ไดแก (box 4)

ภาพทางรงสของ cheledocholithiasis (รปท 16)

Plain film: มกจะตรวจไมพบ common bile duct stone เนองจากมความไวต า Ultrasound: ลกษณะเหมอน gallstone - Hyperechoic structure และ posterior acoustic shadow - Proximal ductal dilation: สวนตนของ common bile duct (CBD) ขยายออก เนองจากมการอด

กนทางเดนน าด โดยคนปกตเสนผาศนยกลางของ CBD ไมควรเกน 7 mm หากขยายใหญกวานแสดงวามการอดกนทางเดนน าด ยกเวนผปวยหลงผาตดถงน าด CBD อาจใหญไดถง 10 mm ถอเปนปกต เนองจาก CBD จะท าหนาทสะสมน าดแทนถงน าด

- Stone ใน distal common bile duct วนจฉยไดยากจาก ultrasound เนองจากอาจจะถกบดบง

โดยลมในกระเพาะอาหารและล าไสเลกสวนตนได

CT และ MRI:

- ใหลกษณะเหมอน gallstone

- พบ proximal ductal dilation รวมดวย

- MRCP สามารถใหการวนจฉยนวในทางเดนน าดขนาดเลกไดถง 2 mm

รปท 16 ภาพแสดง stone ทต าแหนง distal common bile duct 16A (ซาย) ภาพ ultrasound แสดง CBD stone เหนเปน hyperechoic structure ท distal common bile duct (หวลกศร) และพบ proximal ductal dilation (ลกศร) 16B (กลาง) ภาพ CT พบ proximal ductal dilation ของ common bile duct ทอยเหนอตอจด obstruction (ลกศร) 16C (ขวา) ภาพ CT ทระดบต ากวาภาพ 16B พบ stone ใน distal common bile duct (ลกศร)

31

Biliary tract obstruction

ภาวะอดกนทางเดนน าด มสาเหตหลายประการ ไดแก box 4

บทบาทของการตรวจทางรงสวทยา

ยนยนวามภาวะ biliary obstruction โดย ultrasound ถอเปนเครองมอเบองตนทใชในการวนจฉยภาวะน โดยดวาม dilation ของ intrahepatic duct (IHD) และ common bile duct (CBD) หรอไม

หาต าแหนงและสาเหตของ biliary obstruction โดยใช ultrasound เปนเครองมอเบองตนกอน จากนนถาไมพบสาเหตทชดเจน ควรไดรบการตรวจเพมเตมดวย CT หรอ MRI รวมกบ MRCP ตามความเหมาะสมของผปวยแตละราย ในกรณทยงใหการวนจฉยไมได เชน สงสยภาวะ distal CBD stone ทมขนาดเลกมาก, มะเรงขนาดเลกท ampulla of Vater ซงอาจจะตรวจไมพบใน CT หรอ MRI รวมกบ MRCP ผปวยควรไดรบการตรวจเพมเตมโดย ERCP ซงวธนสามารถตดชนเนอบรเวณทสงสยวาจะมพยาธสภาพสงตรวจทางพยาธวทยาได (diagnostic tissue

Box 4 สาเหตของ biliary tract obstruction

1. Choledocholithiasis หรอ common bile duct stone

2. Malignant

Cholangiocarcinoma

Ampullary neoplasm

Pancreatic malignancy

Duodenal carcinoma

3. Disorder of the sphincter of oddi ไดแก เกดการตบแคบของ ampulla (ampullary

stenosis) จากเคยมการอกเสบ

4. Inflammatory biliary strictures

Prior surgery เคยไดรบการผาตดของทางเดนน าด

Prior choledocholithiasis เคยมนวในทางเดนน าด

Biliary infection ไดแก ascending cholangitis

32

sampling) นอกจากนยงสามารถใหการรกษาไปพรอมกนได (therapeutic intervention) ไดแก stone removal, ใสทอถางขยายทางเดนน าดทตบแคบ (stricture stenting)

ภาพรงสของภาวะ biliary tract obstruction ขนอยกบต าแหนงของจดอดกนทางเดนน าด

Intrahepatic ductal dilataion (รปท 17)

Peripheral IHD ทมขนาดปกตมกจะมองไมเหน ใน CT และ ultrasound

Right และ left hepatic duct อาจจะมองเหนไดในเครอง CT ปจจบน ซงจะมขนาดเสนผาน

ศนยกลางไมเกน 2 mm โดยวงคขนานกบ portal vein และมผนงเรยบ

ถามภาวะ dilated IHD จะพบลกษณะ stellate configuration, ผนงของ IHD จะไมเรยบ

(irregular wall) และวงคดเคยว (tortuous)

Extrahepatic ductal dilation

ขนาดเสนผาศนยกลางเกน 7 mm

รปท 17 ภาพแสดง intrahepatic duct (IHD) dilation ทง right และ left IHDs 17A (ซาย) ภาพ ultrasound แสดง stellate configuration ของ IHD เหนเปนทอสด าขยายใหญบรเวณสวนกลางของเนอตบ 17B (กลาง) ภาพ CT แสดง dilated IHD เหนเปนทอสด าวงคกบแขนงของ portal veins 17C (ขวา) ภาพ MRCP แสดง dilated IHD เหนเปนทอสขาว

Acute cholecystits

Acute calculous cholecystitis คอภาวะถงน าดอกเสบ พบบอยในเพศหญง 90% เกดจากการอดตน

ของนวใน cystic duct หรอ gallbladder neck

ภาพทางรงส

Plain film: ไมคอยไดประโยชนในการวนจฉยภาวะน อาจพบเพยง radio-opaque stone ท

right upper quadrant

33

Ultrasound: สามารถใหการวนจฉยทแมนย า และรวดเรว มลกษณะดงน (รปท 18)

- Gallstone พบนวในถงน าด หรออดตนอยท cystic duct หรอ gallbladder neck

- Gallbladder wall thickening: ผนงถงน าดหนาตวขน มากกวา 3 mm

- Gallbladder enlargement

- Pericholecystic fluid: มน าขงรอบๆถงน าด

- Focal tenderness ทต าแหนง gallbladder: คอมอาการเจบเมอถกกดดวยหวตรวจ ultrasound

ตรงต าแหนงถงน าด เรยกวา Sonographic Murphy’s sign

CT และ MRI: โดยทวไปไมมบทบาทในการวนจฉยภาวะ acute cholecystitis เนองจากมความ

แมนย านอยกวา ultrasound แตมประโยชนในตรวจหาภาวะแทรกซอนทเกดจาก acute

cholecystitis ไดแก gangrenous cholecystitis, gallbladder perforation และ abscess

รปท 18 ภาพแสดง acute cholecystitis Ultrasound พบลกษณะดงน - gallstone ในถงน าด (GB) เหนเปน hyperechoic structure ทม posterior acoustic shadow (ลกศร) - gallbladder wall thickening (หวลกศร) ผนงหนาและบวมน ามากขน เหนเปนชนสด าสลบสขาว

Emphysematous cholecystitis เกดจาก atherosclerosis ของ cystic artery ซงเปนหลอดเลอดแดง

ทไปเลยงถงน าด ท าใหถงน าดขาดเลอด เชอโรคทสามารถเตบโตไดในภาวะ low oxygen จะเกดการ

แบงตวไดด เกดการตดเชอตามมา ไดแก bacteria ชนด gas forming organism เชน Clostridium

group, Escherichia coli, Anaerobic Streptococci ท าใหเกดการสะสมของ gas ในผนง (intramural

gas) และ lumen ของถงน าด (intraluminal gas) (รปท 19)

Emphysematous cholecystitis เปนภาวะทพบไดนอย (ประมาณ 1% ของ acute cholecystits ทงหมด)

พบบอยในเพศชายมากกวาหญง ผปวยมกจะมโรคประจ าตวเปนเบาหวานซงท าใหเพมความเสยงตอ

การตดเชอ โรคนม high mortality rate เนองจากมความเสยงสงทจะเกด gangrene และ perforation

34

ตามมา emphysematous cholecystitis จงเปนภาวะทตองไดรบการรกษาโดยการผาตดถงน าดออก

อยางเรงดวน

รปท 19 ภาพแสดง emphysematous cholecystitis 19A (ซาย) ภาพ plain film radiograph (upright) แสดง gas ในผนงถงน าด (intramural gas) (หวลกศร)และใน lumen ถงน าด (intraluminal gas) ซงเหนเปน air-fluid level (ลกศร) 19B (ขวา) ภาพ CT แสดง intramural (หวลกศร) และ intraluminal gas พบ air-fluid level (ลกศร)

Acute และ chronic pancreatitis

Acute pancreatitis

คอภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน เกดจากการกระตนการท างานของ pancreatic enzyme ท าใหเกด

การหลง enzyme มาการท าลายเนอเยอตบออนเอง (autodigestion) และไขมนรอบๆตบออน box 5

แสดงสาเหตของ acute pancreatitis

35

ภาพทางรงส

Plain film: อาจจะชวยสนบสนนการวนจฉยภาวะนได พบลกษณะดงน

- Colon-cut-off sign (รปท 20) คอลกษณะของ dilation ของ colon ในสวนตน ไดแก cecum,

ascending colon, transverse colon จนมาสนสดของเงา colonic gas ทต าแหนง splenic

flexure ของ colon

สาเหต: เกดจาก pancreatitis ลกลามท าใหเกดการอกเสบของ phrenicocolic ligament ซงเปน

fold ของ peritoneum ยดระหวาง splenic flexure ของ colon ไปยงขอบ diaphragm เมอมการ

อกเสบสวนของ ligament นท าใหเกดภาวะ spasm หรอ narrowing ของ splenic flexure จงท า

ใหเกด dilation ของ colon ในสวน proximal ตอ splenic flexure ขยายออก และสวน distal ตอ

จดนจะแฟบลง

- Localized หรอ generalized ileus

- เงาของ psoas ขางซายหายไป เนองจากมน าขงบรเวณ retroperitoneum

Ultrasound: มขอจ ากดในการวนจฉยภาวะ acute pancreatitis เนองจากผปวยมกมอาการ

ทองอด ท าใหมลมในล าไสมาบดบงคลนเสยงได แต ultrasound มบทบาทในการชวยตรวจหา

สาเหตของ acute pancreatitis เชน ตรวจหา gallstone

Box 5 สาเหตของ acute pancreatitis

1. Alcohol abuse

2. Gallstone/ bile duct stone

3. Trauma

4. Sepsis

5. Vasculitis

6. Congenital anomalies

Annular pancreas

Pancreas divisum

7. Medication

8. Idiopathic

36

รปท 20 ภาพแสดง colon-cut-off sign ใน acute pancreatitis 20A (ซาย) ภาพ plain film radiograph แสดง dilation ของ cecum, ascending colon และ transverse colon จนมาหยดทต าแหนง splenic flexure ของ colon (ลกศร) 20B (ขวา) ภาพ CT แสดง การอกเสบลกลามมาท phrenicocolic ligament (ลกศร) ท าใหเกดการ spasm ทต าแหนง splenic flexure รวมกบมน าขงทบรเวณ pancreatic tail (หวลกศร)

CT: มความแมนย าสงในการวนจฉยภาวะ acute pancreatitis ปจจบนถอเปนเครองมอท

เหมาะสมทสดในการชวยวนจฉยภาวะน นอกจากนยงสามารถบอกความรนแรง และ

ภาวะแทรกซอนของโรคไดดวย ไดแก necrotizing pancreatitis, hemorrhagic pancreatitis,

pancreatic pseudocyst, splenic artery aneurysm และ portal vein thrombosis

ลกษณะของ CT ใน acute pancreatitis มดงน (รปท 21)

- ตบออนบวมน า มขนาดใหญขน

- มน าสะสมอยรอบๆตบออน จาก pancreatic enzyme ออกมานอกตบออน เกดการท าลายไขมน

รอบๆตบออน และเกดเปนน าขงรอบๆตบออนซงสามารถแพรกระจายทว retroperitoneum ได

รปท 21 ภาพ CT แสดง acute pancreatitis พบการบวมน าของตบออน (ลกศร) รวมกบมน าขงรอบๆตบออน (หวลกศร)

37

Chronic pancreatitis

คอการอกเสบของตบออนระยะเรอรง เกดจากการอกเสบซ าๆมาเปนเวลานาน จนเกด fibrosis มาแทนท

การท างานของตบออนในการผลต exocrine และ endocrine เสยไป

ภาพทางรงส (รปท 22)

Plain film:

- Diffuse pancreatic calcification: พบ calcification ตามแนวของตบออน บรเวณ epigastric

และ left upper quadrant regions

Ultrasound

- Pancreatic calcification: พบ hyperechoic foci รวมกบม posterior acoustic shadow ท

ต าแหนงของตบออน

CT: เปนเครองมอทไวทสดในการตรวจ pancreatic calcifciation

- Pancreatic calcification

- Pancreatic atrophy

- Pancreatic ductal dilation

รปท 22 ภาพแสดง chronic pancreatitis 22A (ซาย) ภาพ plain film radiograph พบ diffuse calcification ท epigastrium และ left upper quadrant region ตามแนวของเนอเยอตบออน (ลกศร) 22B (ขวา) ภาพ CT แสดง atrophic change ของตบออน และ calcification ตาม pancreatic duct และ เนอเยอตบออน(ลกศร)

38

เอกสารอางอง

1. Abdominal X-Rays Made Easy, Chapter 2, solid organ; chapter 4, abnormal gas, James

D. Begg. Churchill livingstone 1999.

2. Basic Radiology, chapter 4, Abdomen, Michael YM (ed), Thomas LP, David JO, , 2nd

edition, Mc Graw Hill 2011

3. Computed Body Tomography with MRI Correlation, Chapter 12,13,15 Liver, Biliary

system and pancreas, JKT Lee (ed), 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins 2006

4. Color Atlas of Ultrasound Anatomy, Chapter 2-4, Liver, Gallbladder and pancreas,

Berthold Block (ed), Thieme 2004