Amir Reumatologia

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IISSBBNN DDEE LLAA OOBBRRAAISBN-10: 84-611-2176-7ISBN-13: 978-84-611-2176-2

RREEUUMMAATTOOLLOOGGÍÍAAISBN-10: 84-611-2182-1ISBN-13: 978-84-611-2182-3

AACCAADDEEMMIIAA DDEE EESSTTUUDDIIOOSS MMIIRR,, SS..LL.. ((AAMMIIRR))[email protected]

MMAAQQUUEETTAACCIIÓÓNNGrupo Amarillo de Diseño S.L.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenidoredaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografíasde la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcialsin el permiso del propietario de los derechos de autor.

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3] AUTORES [

RREEUUMMAATTOOLLOOGGÍÍAA

DDiirreecccciióónn eeddiittoorriiaall::BORJA RUIZ MATEOS

JAIME CAMPOS PAVÓN

AAuuttoorreess pprriinncciippaalleess::LIDIA TOMÁS MALLEBRERA

BORJA RUIZ MATEOSPAULA MARTÍNEZ SANTOS

Relación de autores (por orden alfabético):

AA UU TT OO RR EE SS

ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORTANA GÓMEZ ZAMORA

BORJA RUIZ MATEOSCELIA BERMEJILLO SEGURA

CRISTIAN IBORRA CUEVASCRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ

EDUARDO FORCADA MELEROESTELA LORENZO HERNANDO

EVA SOLÁ IZQUIERDOFERNANDO MORA MÍNGUEZ

FRACISCO JAVIER GONZÁLEZ GARCÍAGONZALO BARTOLOMÉ GARCÍAGUILLERMO NÚÑEZ DE ARENAS

GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZIRENE BARRIENTOS RUIZJAIME CAMPOS PAVÓN

JOSÉ MARIA RICART VAYÁJUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRERJUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS

LIDIA TOMAS MALLEBRERALORENZO FÁCILA RUBIO

LUIS BUZÓN MARTÍNLUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ

MARCO SALES SANZMARÍA ASENJO MARTINEZ

MARÍA MOVILLA VILLARMARÍA TERESA RIVES FERREIRO

MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZPABLO AGUAR CARRASCOSA

PABLO DÁVILA GONZÁLEZPABLO SOLÍS MUÑOZ

PAULA MARTÍNEZ SANTOSPILAR CUBELLS CASCALES

ROCÍO CASADO PICÓNRUBÉN POLO LÓPEZ

SARA BORDES GALVÁNTERESA BASTANTE VALIENTE

VIRNA JUDITH RODRÍGUEZ SORIA

Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital Universitario La Paz. Madrid.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital Universitario La Paz. Madrid.Fundación Jiménez Díaz. Madrid.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Hospital Universitario Peset. Valencia.Hospital Psiquiátrico Dr. R. Lafora. Madrid.Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid.Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.Clínica Universitaria de Navarra. Navarra.Hospital Universitario La Paz. Madrid.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Hospital Universitario La Fe. Valencia.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital Universitario de Getafe. Madrid.Hospital Universitario Peset. Valencia.Hospital Provincial de Castellón. Castellón.Hospital General de Móstoles. Madrid.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.Fundación Jiménez Díaz. Madrid.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital Universitario La Paz. Madrid.Hospital Universitario La Paz. Madrid.Hospital Universitario Peset. Valencia.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital General de Castellón. Valencia.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

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5] ORIENTACIÓN MIR [

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• TEMA 1 INTRODUCCIÓN 91.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS MÚSCULOESQUELÉTICOS 11

• TEMA 2 ARTRITIS POR MICROCRISTALES 122.1. HIPERURICEMIA Y GOTA 122.2. CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERURICEMIAS 122.3. RIÑÓN Y GOTA 132.4. DIAGNÓSTICO 142.5. TRATAMIENTO 142.6. ARTRITIS DEBIDA A DEPÓSITO DE CRISTALES DE CALCIO 15

• TEMA 3 VASCULITIS 173.1. PANARTERITIS NODOSA 183.2. POLIANGEITIS MICROSCÓPICA 203.3. VASCULITIS GRANULOMATOSA DE CHURG-STRAUSS

(ANGEITIS Y GRANULOMATOSIS ALÉRGICA) 203.4. GRANULOMATOSIS DE WEGENER 203.5. ARTERITIS DE LA TEMPORAL O DE CÉLULAS GIGANTES 223.6. ARTERITIS DE TAKAYASU 233.7. VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 233.8. ENFERMEDAD DE KAWASAKI 253.9. SÍNDROME DE BEHÇET 253.10. ENFERMEDAD DE BUERGER O TROMBOANGEITIS OBLITERANTE 273.11. OTRAS VASCULITIS 27

• TEMA 4 ARTRITIS REUMATOIDE 28• TEMA 5 ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL Y ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO 33

5.1.- ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL 335.2.- ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO 34

• TEMA 6 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 35• TEMA 7 ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS 40

7.1.- ESPONDILITIS ANQUILOSANTE 407.2.- ARTRITIS REACTIVA (SÍNDROME DE REITER) 447.3.- ARTROPATÍA PSORIÁSICA 457.4.- ARTROPATÍAS ENTEROPÁTICAS (EII) 46

• TEMA 8 ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS 478.1.- OSTEOPOROSIS 478.2.- OSTEOMALACIA - RAQUITISMO 498.3.- ENFERMEDAD DE PAGET 49

• TEMA 9 ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA 519.1.- SÍNDROMES ESCLERODERMIFORMES 54

• TEMA 10 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO 55• TEMA 11 ARTRITIS SÉPTICAS 56

11.1.- ARTRITIS NO GONOCÓCICAS 5611.2.- ARTRITIS GONOCÓCICA 5711.3.- ARTRITIS TUBERCULOSA 5811.4.- ARTRITIS BRUCELÓSICA 5811.5.- ARTRITIS POR ESPIROQUETAS 5811.6.- ARTRITIS VÍRICAS 5811.7.- ARTRITIS MICÓTICAS 58

• TEMA 12 OTRAS ARTROPATÍAS 5912.1.- POLICONDRITIS RECIDIVANTE 5912.2.- ARTROPATÍA NEUROPÁTICA DE CHARCOT 5912.3.- OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA 5912.4.- FIBROMIALGIA 6112.5.- POLIMIALGIA REUMÁTICA 61

• TEMA 13 AMILOIDOSIS 6113.1.- FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR 62

• TEMA 14 SÍNDROME DE SJÖGREN 62• TEMA 15 ARTROSIS 63• TEMA 16 POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS 65

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] INDICE [

I N D I C E

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9] INTRODUCCIÓN [

En reumatología la anamnesis y la exploración física articularson fundamentales.

Anamnesis reumatológica

- Antecedentes Familiares- Antecedentes Personales- Clínica Actual: El síntoma principal es el dolor. El cartílago

articular es avascular y no tiene inervación de manera que eldolor se produce cuando se distiende la cápsula articular. Ellohace que los pacientes mantengan la articulación en la posi-ción en la que la cápsula adopte un mayor volumen para dis-minuir la presión y con ello el dolor (suele ser en flexión par-cial). Se debe interrogar sobre: el tiempo de evolución y loca-lización del dolor, impotencia funcional y limitación de lamovilidad asociada; deformidades, manifestaciones no arti-culares, tratamientos previos,...

Exploración física

Se explorarán todas las articulaciones y se completará con unaexploración sistemática de las estructuras no articulares. La ins-pección, la palpación y el examen de la movilidad articular seefectuarán comparando siempre las articulaciones de amboslados del cuerpo para detectar asimetrías. Se debe investigar lapresencia de crepitación, tumefacción, rubor, calor y derramearticular; existencia de deformidades congénitas o adquiridas(la deformidad aparece en enfermedades de larga duración);palpación de crujidos articulares; limitación de la movilidad,que puede ser parcial o total (anquilosis) o, por el contrario,movilidad excesiva (laxitud articular). La afectación articularpuede ser monoarticular, oligoarticular (dos o tres articulacio-nes afectas) o poliarticular (más de tres articulaciones afectas).

Pruebas complementarias

MÉTODOS DE IMAGEN- Exploración radiográfica. Es preciso tener en cuenta que

en muchos procesos el período de latencia radiológica eslargo, de meses e incluso años (sacroileitis de la espondilitisanquilosante, espondilitis tuberculosa, erosiones de la artritisreumatoide). Lo habitual es que una imagen sitúe el procesodentro de un grupo de enfermedades, pero sin especificaruna entidad.

- Ecografía. Es útil en el diagnóstico de afecciones tendinosas,musculares y del tejido subcutáneo. Técnica de elección en lapatología del manguito de los rotadores, quistes sinoviales yen la displasia de cadera en niños menores de 3 meses. Engeneral, por su accesibilidad y bajo coste, suele ser la prime-ra prueba a realizar ante lesiones de partes blandas (la RNMaporta más información de partes blandas pero es menosdisponible y más costosa). La ECO supera incluso a la RNMen las epitrocleitis, bursitis y la evaluación del manquito delos rotadores.

- Tomografía computerizada (TC). Es muy útil en el estudiodel raquis, tanto de las estructuras óseas como de los tejidosradiotransparentes (para evaluar hernias lumbares tiene unrendimiento similar a la RNM pero no en el caso de hernias

cervicales donde la RNM es claramente superior). Indicada,en especial, para el estudio de las articulaciones occipitoa-tloaxoideas, temporomaxilares, esternoclaviculares y costo-vertebrales. Supera a la RNM en la evaluación de las esteno-sis del canal medular.

- Resonancia magnética. Permite delimitar los tejidos blan-dos y el hueso (sobre todo la médula ósea), poniendo demanifiesto las alteraciones no visibles con las técnicas de ima-gen citadas anteriormente. Es una excelente técnica deexploración para el raquis, la cadera (en especial para el diag-nóstico temprano de la necrosis avascular de la cabeza femo-ral), para los problemas mecánicos de la rodilla y para el diag-nóstico de la osteomielitis.

- Examen gammagráfico. El isótopo que se emplea es elpolifosfato de tecnecio, (permite identificar cualquier tipo deafección osteoarticular); el galio es más específico de infec-ción osteoarticular. En los trastornos óseos, la gammagrafíaes sumamente útil en la detección de metástasis, por ejem-plo, que se manifiestan por este medio antes de que se evi-dencie la imagen radiográfica; lo mismo sucede en las oste-omielitis.

PRUEBAS DE LABORATORIOHemograma completo, VSG y proteína C reactiva (PCR), pará-metros bioquímicos incluyendo complemento, sedimento deorina y proteinuria. En los casos seleccionados se realizaránpruebas más específicas para el diagnóstico, como la determi-nación de la tasa de antiestreptolisina (ASLO), anticuerpos anti-nucleares (ANA) y anticuerpos anti-DNA, estudio de antígenosHLA, etc.

BIOPSIA SINOVIALSólo son patognomónicos los granulomas de la tuberculosis ysarcoidosis y la observación de cristales de ácido úrico y depirofosfato.

EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIALEl líquido sinovial es un dializado del plasma más ácido hialu-rónico. Es la prueba diagnóstica más rentable en el estudio delas enfermedades reumatológicas y la primera prueba a rea-lizar ante una monoartritis aguda. (MIR 01,76; MIR00,117; MIR 00, 121; MIR 97, 105; MIR 97F, 90). No deberealizarse si existe celulitis periarticular (por el riesgo de conta-minar e infectar la articulación).Indicaciones:• Monoartritis (aguda, crónica) • Traumatismo con derrame articular• Sospecha de infección articular (tinción Gram y cultivo),

artritis por cristales (visualización con microscopio de luzpolarizada) o hemartrosis.

Su análisis proporciona datos fundamentales para el diagnós-tico diferencial de muchas enfermedades y es la clave diag-nóstica de las artritis sépticas y microcristalinas. Desde elpunto de vista clínico, los derrames se clasifican en tres gru-pos (ver tabla 1).

PRUEBAS ANALÍTICAS- Reactantes de fase aguda: son útiles para el seguimiento

de enfermedades reumáticas, dándonos una idea de su acti-vidad, sin embargo rara vez tienen valor diagnóstico.

- VSG: es la prueba más utilizada como indicador de respues-ta de fase aguda. Es una medida indirecta del aumento enplasma de las proteínas de fase aguda.

- Proteína C reactiva (PCR): es el mejor parámetro en la AR,por su mejor correspondencia con el tiempo de evolución.Muchos pacientes con LES tienen PCR normal.

- Otros: proteína sérica amiloide A, haptoglobina, fibrinógeno,ceruloplasmina, fracción C3 del complemento…

TEMA 1 INTRODUCCIÓN

ENFOQUE MIR

Hay que tener muy claras las características del líquidosinovial y sacar una idea básica sobre los anticuerpos quete ayude en los temas siguientes. Por lo demás, éste essólo un tema de introducción.

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Manual A Mir

] INTRODUCCIÓN [

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- Factor reumatoide (FR): Es un anticuerpo dirigido contra lafracción Fc de la inmunoglobulina G (IgM). Existen tambiénanticuerpos IgG e IgA. Las dos técnicas utilizadas clásicamen-te para su determinación (pruebas de látex y Waaler-Rose)sólo detectan los anticuerpos IgM, mientras que los métodosde RIA y ELISA, permiten detectar otros factores reumatoidesdistintos del IgM. La presencia de FR es uno de los criteriosdiagnósticos de la artritis reumatoide (AR), (MIR) pero no esespecífico de la AR pudiendo aparecer en otras circunstan-cias:

- Autoanticuerpos antinucleares: son inmunoglobulinasdirigidas contra antígenos autólogos intracelulares (la mayo-ría localizados en el núcleo). Su presencia indica la existenciade una reacción inmunológica pero no necesariamente unaenfermedad. Suelen detectarse mediante inmunofluorescen-cia indirecta. La positividad a títulos altos es específica dedeterminados procesos: LES (95%), lupus por fármacos(100%) enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC 100%) y esclerodermia (60-90%). También están presentes, aun-que a títulos bajos, en un pequeño tanto por ciento en lapoblación normal y en procesos inflamatorios o infecciosos.El título de anticuerpos se expresa como una proporción(1:40; 1:1.600, etc). Cuanto mayor es el denominador,mayor es el título de anticuerpos.En la tabla 2 se presentan los principales autoanticuerpos ysu frecuencia en algunas enfermedades autoinmunes. (MIR00, 119).

- Otros autoanticuerpos:

• Anticuerpos frente al citoplasma de neutrófilos(ANCA):� c-ANCA (antiproteinasa 3) : patrón citoplasmático diri-

gido contra la a proteinasa 3; aparece en Granulomatosisde Wegener (90%), Poliangeitis microscópica (15%).

� p-ANCA (antimieloperoxidasa) : patrón perinuclear diri-gido contra la mielo-peroxidadasa; PAN (10-50%),Poliangeitis microscópica (con la que más se asocia), enfer-medad de Churg-Strauss, Granulomatosis de Wegener…

• Antifosfolípidos: como el anticoagulante lúpico (provo-ca el alargamiento del TTPA) o los anticuerpos anticardio-lipina (dan lugar a un falso positivo en test de sífilis VRDL).Relacionados con el síndrome antifosfolípido, aumentan-do el riesgo de trombosis, abortos de repetición, trombo-penia, valvulopatía de Libman-Sachs. No están siemprepresentes en el LES ni relacionados con su actividad. (MIR00,119)

• Anti-neuronales: LES (60%) en títulos altos guardan rela-ción con alteraciones en SNC.

• Anti-proteínas P ribosomales: asociados a psicosis lúpi-ca.

• Sistema HLA: sistema de genes localizados en al cromo-soma 6 que regulan la expresión de unas glicoproteínascuya función principal es la presentación del antígeno a lascélulas responsables de la respuesta inmune. Tienenherencia codominante. Pueden ser de clase I (A, B, C),clase II (D), clase III. Existen ciertas asociaciones con enfer-medades reumatológicas:� Artritis reumatoide: DR4 (DR1)� Artropatía psoriásica con predominio de afectación

periférica: B38� Beçhet: B5� LES: B8 / DR3 / DQW2 / C4AQO� Sjögren primario: B8 / DR3 / DRW52� PM / DM: B8 / DRW52

Su valor clínico para el diagnóstico de enfermedades se limi-ta al HLA-B27 y la espondilitis anquilosante.

- Personas sanas: 5-10% (10-20% en mayores de 65años, su frecuencia aumenta con la edad).

- Familiares de pacientes con AR.- Enfermedades reumáticas:

• AR: 70-90%.• Síndrome de Sjögren (SS): 75-95% (a títulos altos).• Crioglobulinemia mixta: 40-100% (a títulos altos). • Enfermedad mixta del tejido conectivo: 50-60%.• Lupus eritematoso sistémico: 15-35%.• Dermatopolimiositis: 5-10%.

- Enfermedades infecciosas (bacterianas, víricas y parasi-tarias).

- Enfermedades inflamatorias crónicas: hepatopatía cró-nica, sarcoidosis, bronquitis crónica... (MIR)

- Neoplasias.

Tabla 1. Características del líquido sinovial

Tipo de líquido Aspecto Viscosidad Leucocitos Glucosa Ac. Láctico Proteínas (gr/dl) Patologías

- Artrosis- Traumatismos

No inflamatorio Claro Mono- Similar Normal - Artropatía(mecánico) (hemorrágico Alta nucleares al plasma N (1,5-2,5) neuropática

en traumas) (<3.000) - osteo-necrosis - osteocondritis- amiloidosis.

Polimorfo- Artritis inflamatoriaInflamatorio Turbio nucleares Altas - AR, LES, EA

Amarillo (3.000- N/ � (>2,5) - Gota y pseudogota50.000) - Algunas sépticas

(fúngicas)Baja �

Polimorfo- - Artritis sépticasInfeccioso Turbio nucleares � Altas - Algunas inflamatorias

opaco (>50.000) (>3) (Reiter, a/v AR-y gota)

GRUPOI

GRUPOII

GRUPOIII

REGLA MNEMOTÉCNICA

• Regla de las 4“P”s: p-ANCAperinuclear

AntimieloperoxidasaPAN

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11] INTRODUCCIÓN [

1.1.- Diagnóstico diferencial de los Trastornos Músculo-esqueléticos

TrastornosMusculoesqueléticos

No Articular

LocalizadoBursitis

TendinitisOsteomielitis

TúnelCarpiano

SistémicoFibromialgiaPolimialgiareumática

PolimiositisOsteomalacia

...

Articular

No Inflamatorio Inflamatorio

SimétricaAsimétrica

Aguda Crónica Aguda Crónica

Monoarticular

Oligoarticular

TraumatismoArtrosis

OsteonecrosisArtropatías

NeuropáticasArtritissépticaGota

PseudogotaReumatismopalindrómico

Artritisreactiva

Sdr. BeçhetFiebre

reumáticaEnf. De LymeArtropatías

enteropáticasVasculitissistémicas

ARLES

EsclerosissistémicaDM y PM

ArtritisPsoriásicaACJ (FR+)

Artritis gotosacrónica

Artritis crónicapor pirofosfato

Heaptitis BRubeola

Artritis de EII

Artritispsoriásica

EAACJ

oligoarticular(ANA*B27*)

Antinucleares (ANA) LES (98%). Lupus inducido por fármacos (100%)

Anti-ADNss (cadena simple) LES ( 90%; no específicos ),aparecen en otras enfermedades del tejido conectivo

Anti- ADNds (cadena doble o nativo) LES (70%, muy específicos) títulos altos se relacionan con nefritis y actividad de la enfermedad.

Anti-Sm LES (30%, el más específico ). En el LES se asocia a vasculitis, leucopenia y afectación del SNC.

Anti-RNP EMTC (en casi todos los pacientes, los marcadores U1-RNP son los más característicos);LES (bajo riesgo de nefritis) EsclerodermiaPolimiositis

Anti-histona Lupus inducido por fármacos (90%)LES (60%)AR (20%)

anti-Ro(SS-A) MIR Síndrome de Sjögren primario (60%)LES (30%, neonatal, del anciano, asociado a déficit hereditario de complemento, nefritis si no se asocia a anti-La)LES con AAN negativosLupus cutáneo subagudo, bloqueo cardíaco congénito

Anti-La (SS-B) Síndrome de Sjögren primario (50%)LES (asociado a anti-Ro), protector de la presencia de nefritis

Anti-Jo 1 Polimiositis (30%, con enfermedad intersticial pulmonar)AR

Anti-topoisomerasa I (Anti-Scl 70) Esclerosis sistémica (20%, el más específico, la mayoría en forma de esclerosis difusa, se asocia a neumonitis intersticial)

Anti-centrómero Esclerosis sistémica (50%, la mayoría en la forma limitada-CREST) también en paciente sólo con Raynaud puede indicaraparición posterior de afección cutánea)

Antinucleolo Esclerosis sistémica (20%)

Tabla 2. Principales anticuerpos.

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] ARTRITIS POR MICROCRISTALES [

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2.1.- Hiperuricemia y Gota

Con el término gota se designan las manifestaciones clínicasproducidas por el depósito de cristales de urato monosódico(UMS) sobre todo en la cavidad articular, pero también en otrostejidos. El ácido úrico es el resultado final del catabolismo de las puri-nas, que se realiza en tejidos que contienen xantina oxidasa,fundamentalmente en el hígado y en el intestino delgado. Lamayor parte del urato se elimina por los riñones (60-70%) elresto por el intestino. La hiperuricema se define como la concentración plasmática deurato mayor de 7 mg/dl. A pesar de que la precipitación de cris-tales de urato monosódico requiere niveles de ácido úrico porencima del de saturación, sólo un porcentaje reducido de indi-viduos con hiperuricemia padecen gota, porcentaje que aumen-ta a medida que los niveles de ácido úrico sérico suben acercán-dose al 50% en aquéllos cuyo ácido úrico sérico es superior a 9mg/dL. De ello se infiere que, aunque los niveles elevados deácido úrico sérico son necesarios para la formación de cristales,se requieren de otros factores por ahora desconocidos. Los niveles de ácido úrico se mantienen muy bajos antes de lapubertad, aumentando progresivamente con la edad. En lasmujeres ascienden después de la menopausia. (MIR 99, 88).El UMS se produce a partir de la síntesis endógena de purinas,de la dieta y de la degradación de los ácidos nucleicos. Existendos puntos clave en esta vía de síntesis:Los niveles de fosforribosil-pirofosfato (PRPP) se relacionandirectamente con los niveles de UMS.La enzima hipoxantin-guanin-fosforribosil transferasa (HGPRt)es una vía de eliminación de UMS.

2.2.- Clasificación de las Hiperuricemias

Los niveles séricos de ácido úrico aumentan por dos posiblesmecanismos: aumento de la síntesis y disminución de la excre-ción renal, que es el mecanismo más común.

Hiperuricemia por aumento de síntesis de Ácido ÚricoDEFECTOS ENZIMÁTICOS HEREDITARIOSLos dos defectos enzimáticos relacionados con el aumento acu-sado de la síntesis de ácido úrico se trasmiten ligados al cromo-soma X (son el aumento de la actividad de la 5-fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasa (PRPPs) y la ausencia total o parcial dehipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (HGPRt).

- Aumento de la PRPP sintetasa: se caracteriza por la sobre-producción de purinas e hiperuricemia, con aparición de cál-culos de ácido úrico y gota antes de los 20 años de edad.

- Déficit de HGPRt: existiendo variantes en función de si eldéficit es completo o parcial:• completo: Síndrome de Lesch-Nyhan, niños con gota y

litiasis renal, que presentan también retraso mental, ten-dencia a la automutilación, coreoatetosis y espasticidad.

• parcial: Síndrome de Kelley-Seegmiller, presentan gota ycálculos renales.

HIPERURICEMIA POR AUMENTO DEL CATABOLISMO DE PURI-NAS (MIR 01, 64)En la mayoría de los pacientes con hiperuricemia por aumentode síntesis del ácido úrico, la anomalía subyacente es unaumento del catabolismo de purinas. Éste se produce en enfer-medades mieloproliferativas y linfoproliferativas, mieloma múl-tiple u otros tumores, anemias hemolíticas, anemia perniciosa,hemoglobinopatías y policitemia vera, así como la destrucciónde gran cantidad de células durante el tratamiento de neopla-sias mediante quimioterápicos. Otras situaciones como la pso-riasis extensa, la enfermedad de Paget e incluso un ejerciciofísico intenso, también resultan en un aumento de produccióny excreción de ácido úrico.

Hiperuricemia por defecto de excreción renal de ácido úricoEste mecanismo causa el 90% de las hiperuricemias. La excre-ción renal de ácido úrico es compleja, ya que, tras filtrarse enel glomérulo, el ácido úrico es en gran parte reabsorbido por eltúbulo, secretándose de nuevo distalmente; el ácido úrico quellega a las vías excretoras resulta por tanto del equilibrio entrela filtración glomerular, la reabsorción tubular y la secreciónpostreabsortiva. No está bien definido en cuál o cuáles de estospasos se encuentra el defecto que ocasiona la disminución dela excreción renal y, con ella, la hiperuricemia. Se plantean tresposibilidades:- Disminución de la filtración glomerular de urato: contribu-

ye a la hiperuricemia de la insuficiencia renal (30%), es curiosoque, salvo en la poliquistosis renal, la insuficiencia renal rarasveces se acompaña de gota o tofos; sin embargo los pacientescon insuficiencia renal crónica en hemodiálisis sí pueden sufrirataques recurrentes de artritis o periartritis aguda tanto por cris-tales de urato como de calcio u oxalato cálcico.

- Aumento de la absorción de uratos: se produce en situacio-nes en las que hay disminución del volumen extracelular: dia-betes insípida, diuréticos sobre todo tiazídicos, ect. (MIR 02,76; MIR 01F, 83). El uso de diuréticos constituye en la actuali-dad la causa identificable más común de hiperuricemia.

- Disminución de la secreción de urato: La competición conel ácido úrico para la excreción renal de otros ácidos orgáni-cos explica la hiperuricemia asociada a la cetoacidosis diabé-tica, alcohólica, láctica, acidosis de los estados de malnutri-ción y también a la toma de fármacos como el ácido acetil-salicílico en dosis bajas (en dosis altas 2 gr/día es uricosúrico).(MIR) La pirazinamida disminuye la excreción renal al inhibirla secreción tubular de ácido úrico.

- Otras: el ácido nicotínico, el etambutol y la ciclosporina sontambién causa de hiperuricemia por disminución de excreciónrenal a través de mecanismos mal definidos. La hiperuricemiaque acompaña al hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipopa-ratiroidismo y al pseudohipoparatiroidismo probablementetiene también origen renal. La intoxicación crónica por plomoreduce el aclaramiento renal de ácido úrico y es causa de hipe-ruricemia y de la denominada “gota saturnina”.

Hiperuricemia de causa mixta- Alcohol: La ingesta de alcohol, independientemente de la

disminución de la excreción renal de ácido úrico que provo-

TEMA 2 ARTRITITIS PORMICROCRISTALES

RECUERDA

La artrocentesis y análisis del líquido articular esobligado ante toda monoartritis aguda

(aunque el diagnóstico parezca evidente)

ENFOQUE MIR

Debes diferenciar correctamente la artritis gotosa y lacondrocalcinosis. Son las más importantes (ver tabla); enla gota fíjate en el tratamiento y en la condrocalcinosisen las enfermedades sistémicas asociadas.El depósito de cristales en la articulación puede dar clíni-ca similar a la artritis reumatoide, espondilitis anquilo-sante, sin ser específico de cada cristal.

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ca (por hiperlactacidemia), incrementa la uricemia al acelerarel catabolismo del ATP.

- Otros: déficit de fructosa-1-fosfato aldolasa (causa intole-rancia a la fructosa) o el déficit de glucosa-6-fosfatasa (cursacon hiperuricemia e hiperlactacidemia).

Manifestaciones Clínicas:Las manifestaciones clínicas son de dos tipos: - Inflamación, por lo general articular, pero que puede locali-

zarse en otras estructuras sinoviales, como tendones o bolsasde deslizamiento tendinoso.

- Aparición de agregados clínicamente detectables de estoscristales formando los tofos. En relación directa con la gota ocon el aumento de excreción de ácido úrico, puede tambiénafectarse el riñón.

Podemos hablar de 4 fases:1. Hiperuricemia asintomática. Se caracteriza por niveles de

uratos elevados sin síntomas artríticos, ni tofos o cálculos deácido úrico. La posibilidad de sufrir artritis gotosa y denefrolitiasis aumenta con el nivel de hiperuricemia y suduración. Casi todos los pacientes con gota están hiperuri-cémicos, pero sólo el 5% de hiperuricémicos desarrollangota. Esta fase concluye cuando aparece el primer ataquede gota o nefrolitiasis. La gota aparece después de 20 ó 30años de hiperuricemia sostenida.

2. Artritis gotosa aguda. Ante determinados factores precipi-tantes como cambios bruscos de uricemia (sobre todo des-censos bruscos, aunque puede ocurrir con ácido úrico nor-mal), uso de diuréticos, alcohol, fármacos, traumatismos,situaciones de estrés (hospitalización, infecciones, ayuno odisminución de peso...) se desencadena el ataque agudo degota. Los primeros ataques tienen un comienzo agudo, enocasiones nocturno y, dejados a su evolución natural, cedenen días o escasas semanas. La inflamación articular suele serintensa y muy dolorosa, no soportando en ocasiones ni lamás ligera presión sobre la articulación; sin embargo, ésta noes una regla estricta y la artritis puede tener inicio solapado,duración prolongada e intensidad moderada.

2. Es una monoartritis, localizada en la mitad de los casos en laarticulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie –queorigina la clásica podagra (suele ser la forma de inicio de laenfermedad) – o bien en tarso, tobillo, bolsa preaquílea, rodi-lla, muñeca o alguna articulación metacarpofalángica o inter-falángica de la mano o en la bolsa olecraniana. En un peque-ño porcentaje de pacientes, sobre todo en mujeres, la gotacomienza con inflamación simultánea de más de una articula-ción. Pueden aparecer además síntomas sistémicos acompa-ñantes como: fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. En losniños no se suelen afectar las rodillas.

3. Gota intercrítica. Se refiere a los periodos asintomáticosentre los episodios agudos de gota. Aproximadamente el75% de pacientes sufren un segundo ataque de gota en losdos años siguientes.

4. Tofos y artritis gotosa crónica. Con el tiempo, si no hay tra-tamiento, se puede desarrollar una poliartritis de grandes ypequeñas articulaciones con tendencia a la simetría y con laaparición de nódulos o tofos (agregados de cristales de uratomonosódico rodeados por una reacción granulomatosa) quetienen importante capacidad de erosión. Los tofos puedenapreciarse en la superficie de extensión de los codos y en laproximidad de diversas articulaciones o a lo largo de algunostendones, como el aquíleo… A menudo el color blanco de lostofos se aprecia a través de la piel. Una localización frecuentees el borde externo del pabellón auricular como pequeñosagregados blanquecinos y opacos a la transiluminación, lo quepermite diferenciarlos de otras formaciones locales. Los tofosno llegan a formarse cuando el diagnóstico y el tratamiento dela gota son adecuados y precoces. Pueden fistulizar al exterior,

dejando salir un material blanco compuesto casi exclusiva-mente por cristales de urato monosódico. Mediante el trata-miento normouricemiante los tofos se disuelven con lentitudy van disminuyendo su tamaño hasta desaparecer.

2.3. Riñón y gota

La hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales:- Nefrolitiasis: Los pacientes gotosos padecen mayor fre-

cuencia de litiasis renal por cálculos de ácido úrico. El aumen-to de excreción de ácido úrico en la orina –en pacientes quepresentan esta característica– es el factor que influye másdirectamente en la aparición de litiasis y tiene correlación conel nivel sérico de ácido úrico. Los individuos gotosos tiendena padecer en exceso litiasis cálcicas pues parece que la preci-pitación inicial de cristales de ácido úrico podría servir decentro de nucleación para otros tipos de cristales. (MIR).

- Nefropatía gotosa: hace referencia a la nefropatía inters-ticial resultante del depósito de cristales de ácido úrico en elparénquima renal desencadenando una reacción inflamato-ria que, en casos avanzados, desencadena una fibrosismedular. Se considera un síntoma tardío de gota grave. En laactualidad, gracias al uso de fármacos es mucho menos fre-cuente. Se postula que detrás de una nefropatía gotosa exis-te una intoxicación subrepticia por plomo.

- Nefropatía aguda por ácido úrico: por lo general sin rela-ción con la gota, es consecuencia del depósito masivo decristales de ácido úrico en los túbulos excretores renales, pro-duciendo una insuficiencia renal aguda reversible. Sueledeberse a un aporte masivo de ácido úrico al riñón y se aso-cia a leucemias o tumores, sobre todo a causa de la destruc-ción medular masiva provocada por el tratamiento, y proba-blemente tras ejercicio excesivo, convulsiones o rabdomioli-sis. También puede ocurrir en pacientes gotosos, con hiper-producción acusada de ácido úrico.

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Figura 1. Tofo gotoso

Figura 2. Cristales de urato monosódico con forma de aguja y birrefringencianegativa.

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2.4. Diagnóstico:

- Clínica: monoartritis característica- Analítica: aumento de reactantes de fase aguda y posible

leucocitosis. Hay hiperuricemia en el 95% de gota aguda yen 100% de gota tofácea crónica no tratada. Líquido articu-lar inflamatorio con abundantes PMN, con cristales de UMSintra y extracelulares, con forma de aguja y birrefringencianegativa al microscopio de luz polarizada. (MIR 03, 227).

- Radiología: aguda: inespecífico; crónica: aumento de partesblandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis, ero-siones óseas en sacabocados, en los márgenes articularesosteolisis y geodas (quistes intraóseos yuxtaarticulares).

2.5. Tratamiento:

- Hiperuricemia asintomática. En la actualidad, no esta indi-cado el tratamiento de la hiperuricemia asintomática. (MIR00, 123). Sólo está indicado para prevenir el desarrollo de lanefropatía aguda por ácido úrico, mediante una profilaxiscon alopurinol antes del tratamiento citotóxico y, en caso deque ya haya hiperuricemia, impedir que se deposite median-te diuréticos, alcalinizando la orina (bicarbonato / inhibidoresde la anhidrasa carbónica) y con alopurinol. Se deben corre-gir los problemas asociados como la HTA, hipercolesterole-mia, la diabetes mellitus o la obesidad. (MIR).

- Artritis gotosa aguda: Colchicina + AINEs (MIR 06, 83;MIR 02, 84)• Colchicina: el fármaco más empleado (la respuesta al fár-

maco es diagnóstico de gota). Será el fármaco de elecciónen pacientes en los que no se dispone de diagnóstico decerteza. Inhibe la liberación del factor quimiotáctico leuco-citario inducido por los cristales. Los efectos secundariosmás frecuentes son gastrointestinales (sobre todo dia-rrea). En algunos casos también puede presentarse toxici-dad hematológica, renal o hepática. También puede admi-nistrarse vía intravenosa.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):Fundamentalmente, la indometacina. Son mejor toleradosque la colchicina y constituyen probablemente el trata-miento de elección en pacientes con el diagnóstico esta-blecido de artritis gotosa aguda. El tratamiento es más efi-caz cuanto más precoz se inicie y se mantiene 3-4 díasdespués de la desaparición de los signos de inflamación.

• Glucocorticoides: La asociación de un ataque de gotacon una hemorragia digestiva o con cualquier afecciónque impida el uso de AINEs o colchicina orales y en casosresistentes, constituyen una situación especial. En estoscasos, cuando se tiene certeza diagnóstica y no existe unproceso séptico concomitante, es útil la inyección intraar-ticular de una pequeña dosis de glucocorticoides. (MIR97, 109; MIR 97F, 92).

- Gota intercrítica, debe tratarse la hiperuricemia de todoslos pacientes con artritis aguda recidivante, los que han pre-sentado artritis gotosa y nefrolitiasis, y los que presentanartropatía crónica tofácea. El papel de la dieta es limitadosiendo necesario recurrir a medidas farmacológicas.Disponemos de dos grupos de fármacos:• Antihiperuricémicos: alopurinol. Inhibe la síntesis de

ácido úrico (inhibe la xantina oxidasa). Los efectos secun-darios son: alteraciones digestivas, erupción cutánea, fie-bre, necrolisis epidérmica, alopecia y depresión. Es impor-tante además tener en cuenta las posibles interaccionesfarmacológicas, pues puede potenciar la acción de la aza-tioprina, la 6-mercaptopurina y la ciclofosfamida.

• Uricosúricos: sulfinpirazolona, probenecid, benzbroma-nona (el disponible en España) y la benziodarona.Aumentan la excreción de ácido úrico perdiendo eficacia a

medida que se reduce el aclaramiento de creatinina, sien-do ineficaces cuando la filtración glomerular cae pordebajo de 30 ml / min. No tienen propiedades antinflama-torias. El AAS puede inhibir el efecto uricosúrico de estofármacos. Pueden desencadenar la aparición de nefrolitia-sis. Para evitarlo, se inicia el tratamiento con dosis bajasforzando la hidratación y alcalinizando la orina. Los efec-tos secundarios son erupciones cutáneas y molestiasdigestivas; es rara la toxicidad grave pero pueden desen-cadenar necrosis hepática y síndrome nefrótico.

El descenso brusco del urato plasmático como consecuenciadel inicio del tratamiento con alopurinol o agentes uricosúricospuede prolongar o precipitar un ataque agudo, de forma que,antes de iniciar el tratamiento, el paciente no debe tener signoalguno de inflamación y debe haber comenzado a tomar col-chicina como profilaxis de 6 a 12 meses antes (se solapanambos tratamientos y posteriormente se suspende la colchici-na) (MIR). En pacientes con respuesta insuficiente a la mono-terapia y en pacientes normo o hiposecretores con gota tofá-cea grave se ha planteado la posibilidad de un tratamientocombinado. (MIR).- Nefrolitiasis: Se recomienda la ingesta de agua suficiente para

crear un volumen de orina >2 l/día, alcalinizar la orina con bicar-bonato sódico o acetazolamida, y administrar alopurinol.

- Nefropatía por ácido úrico: Se necesita hidratación intra-venosa intensa y asociación con furosemida (aumenta al flujoen los túbulos y diluye el ácido úrico), aumento de la alcali-nización de la orina y alopurinol.

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INDICACIONES

- Normosecretores o uricosuria elevada(>700 mg/ día)- Intolerancia o contraindicación a uricosúricos:

• Alteración de la función renal (depuración plasmática decreatinina <80 ml/min)

• Nefrolitiasis (MIR)- Gota con tofos sea cual sea la función renal- Pacientes con nefropatía por ácido úrico o riesgo de padecer-

la (MIR)

INDICACIONES

- Función renal normal- Ausencia de antecedentes de nefrolitiasis (MIR 98F, 208)- Eliminación renal de ácido úrico <700 mg / día con dieta normal

Tabla 1. Indicaciones de alupurinol.

Tabla 2. Indicaciones de uricosúricos.

RECUERDA

• Aunque el diagnóstico parezca evidente, si debu-ta como monoartritis aguda, se debería realizarartrocentesis.

• Los cristales tienen forma de aguja y birrefringen-cia negativa.

• Las bajadas agudas de uricemia precipitan ata-ques de gota. Por ello una uricemia normal nodescarta la artritis gotosa. Recuerda los diuréticos,los traumatismos y la hospitalización como preci-pitantes típicos.

• El AAS a dosis altas de 2 gr/día es uricosúrico.• Para emplear fármacos antihiperuricemiantes el

paciente debe estar asintomático y llevar variosmeses con colchicina profiláctica.

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2.6.- Artritis debida a depósito de cristales de calcio

Cristales de Pirofosfato Cálcico Dihidratado (MIR)El hallazgo de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado(PPCD) permite establecer el diagnóstico de esta enfermedad ydiferenciarla de otras artropatías. La prevalencia de condrocal-cinosis aumenta claramente con la edad y constituye una de lasprimeras causas de artropatía en el anciano.Se conocen tres tipos de condrocalcinosis:

ESPORÁDICA O IDIOPÁTICAEs, con diferencia, la forma más frecuente de condrocalcinosis.La edad, la artrosis y la lesión articular por traumatismo previoson factores predisponentes para esta forma clínica.

FAMILIARComo una artropatía de inicio temprano, entre la tercera y laquinta décadas de la vida, con afectación poliarticular grave eincapacitante. El mecanismo de transmisión se cree que es detipo autosómico dominante.

ASOCIADA A OTRAS ENFERMEDADESRepresenta sólo el 10% de todas las condrocalcinosis, pero sedebe descartar siempre ante cualquier caso nuevo de condrocal-cinosis. Entre los procesos metabólicos que estimulan el depósi-to encontramos algunas enfermedades metabólicas o endocri-nas, como la hipofosfatasia, la hipomagnesemia, la hemocro-matosis y el hiperparatiroidismo o la gota tofácea crónica(MIR 00F, 97). Su importancia radica en que puede ser la prime-ra manifestación de dichas enfermedades. En menor grado,también existe asociación con el hipotiroidismo (MIR), la hiper-calcemia hipocalciúrica familiar, el síndrome de Bartter, gota,amiloidosis, acromegalia, enfermedad de Wilson y ocronosis.La presencia de artritis por PPCD en sujetos menores de 50años debe hacer pensar en las dos últimas situaciones y debe-remos realizar estudios de agregación familiar y solicitar nivelesséricos de calcio, fósforo, magnesio, ferritina, fosfatasa alcalinay hormonas tiroideas (MIR 98, 231; MIR 97, 106).

Manifestaciones Clínicas:Cuando existen manifestaciones clínicas, consisten en unaartritis aguda, una artropatía crónica de tipo degenerativo-des-tructivo o una combinación de ambas. La articulación que másse afecta es la rodilla.

ARTRITIS AGUDA (PSEUDOGOTA)Se caracteriza por episodios autolimitados de artritis de iniciobrusco, con intensos signos inflamatorios, seguidos de períodosasintomáticos intercríticos, a veces muy prolongados. Es pareci-da a la gota pero con crisis menos dolorosas. La mayoría de losepisodios son monoarticulares, siendo la rodilla la localizaciónpreferente (50%), seguida de la muñeca, el hombro, el tobillo, elcodo y las articulaciones de las manos y los pies, (MIR 99F, 99)incluyendo la primera metatarsofalángica (pseudopodagra). Enel 10% de los casos, se afecta más de una articulación. En oca-siones, la artritis se acompaña de febrícula e incluso fiebre eleva-da (hasta 40°C). Puede aparecer de forma espontánea o tras losmismos desencadenantes que describimos en la gota (hospitali-zación, cirugía, embarazo,..). (MIR 00F, 94).

ARTROPATÍA CRÓNICA (ARTROPATÍA POR PIROFOSFATO)Constituye el 50% de las formas con manifestaciones, sobretodo, en las mujeres mayores de 65 años. Su semiología es simi-lar a la de la artrosis primaria (diagnóstico diferencial), pero conuna distribución simétrica y progresiva, mayor gravedad y mode-rada inflamación articular. La localización articular, salvo para lasarticulaciones de carga (que se afectan en las dos casos) es dife-rente, de forma que la artrosis casi nunca afecta a las articulacio-

nes metacarpofalángicas, muñecas, hombros, codos, y tobillos.Son frecuentes las contracturas en flexión, las deformidades arti-culares (genu varum o valgum) y la inestabilidad articular. La afec-tación de las muñecas puede provocar un síndrome del túnel car-piano por calcificación del ligamento triangular del carpo.

Diagnóstico:- Analítica: leucocitosis y elevación de reactantes de fase

aguda. Presencia de cristales de PPCD en líquido sinovial (rom-boidales con birrefringencia positiva débil). (MIR 98, 234).

- Radiografía: En la mayoría de los pacientes se puede apre-ciar, mediante radiografías convencionales, una calcifica-ción lineal muy característica del cartílago fibroso o hialino(condrocalcinosis), secundaria al depósito de cristales depirofosfato cálcico, (aunque también se ha encontrado enotras enfermedades) junto a calcificaciones en la sínfisis delpubis, ligamento triangular del carpo, o en discos interver-tebrales. Suele ser bilateral y simétrica. (MIR 04, 19; MIR01F, 78). La artropatía crónica tiene una radiografía similar ala de la artrosis.

Tratamiento:Aspiración de la articulación y AINE o inyección intraarticularde corticoides. La colchicina puede ser útil como profilaxis enpacientes con episodios recurrentes. En la forma crónica el tra-tamiento es similar al de la artrosis.

Artropatía por Hidroxiapatita CálcicaLa mayoría de las calcificaciones de partes blandas del organis-mo son producidas por la hidroxiapatita (HA), que constituye elprincipal mineral del hueso y de los dientes. La mayoría de lascalcificaciones de partes blandas son idiopáticas, pero existenademás diversas asociaciones: - lesión tisular local.- enfermedades del colágeno (esclerodermia, dermatomiositis

infantil y LES).- enfermedades metabólicas (hipercalcemia, hiperfosforemia,

intoxicación por vitamina D, insuficiencia renal crónica,hemodiálisis y diabetes mellitus).

- trastornos neurológicos.

Manifestaciones Clínicas:La mayoría de las calcificaciones de partes blandas son asinto-máticas. Se han descrito:

Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre gota y condrocalcinosis

Artic. Manif. Rx Etiología TratamientoTípica

GOTA 1ª Tardías: -↓Excreción SoloMTF -Erosiones idiopática sintomática:

óseas + -↑Síntesis por: -AINEsreborde -Recambio -Colchicinaresaltado celular -Alopurinol óDestrucción -↑PRPPs Uricosúricosintraarticular -Lesch-Nyhan

Condro- Rodilla Calcificación -Idiopática -Aspiracióncalcinosis cartílago, Otras: AINEs ó

ligamento y -Hemocromatosis Corticoidestendón -Hiper PTH 1º intaarticulares

-Hipomagnesemia - Colchicina-Hipofofatasia-Hipotiroidismo-Gota Tofácea-Ocronosis-Formas familiares

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- Periartritis calcificante. El hombro (manguito de los rota-dores, bolsa subacromial o tendón del bíceps) es la localiza-ción preferente. Se caracteriza por la presencia de calcifica-ciones en partes blandas, zonas de inserción tendinosa o bol-sas sinoviales. La periartritis calcificante es asintomática o seacompaña de dolor crónico localizado que aumenta al con-traer contra resistencia el tendón afecto. En la radiografía seobserva una calcificación oval, redondeada o algodonosasobre la estructura clínicamente implicada.

- Artritis. Episodio agudo de artritis similar a los provocadospor cristales de urato monosódico o pirofosfato cálcico.

- Artrosis. Los cristales de hidroxiapatita se han identificadoen el líquido sinovial de las articulaciones con artrosis, conuna frecuencia que varía entre el 20 y el 60% de los pacien-tes estudiados. Su observación se relaciona con la gravedadradiológica de la artrosis. Se desconocen su origen y susimplicaciones patogénicas, pero se cree que aparecen secun-dariamente a la degeneración del cartílago articular.

- Artropatía destructiva. Forma rara de artropatía rápida-mente destructiva relacionada con el depósito de cristales dehidroxiapatita, que predomina en mujeres mayores de 60años. Se localiza en un hombro (hombro de Milwaukee) ouna rodilla, aunque se pueden afectar varias articulaciones,en cuyo caso es bilateral y simétrica. Clínicamente se acom-paña de dolor leve o moderado, rigidez, inestabilidad articu-lar y gran incapacidad funcional.

Diagnóstico:- Analítica. Los cristales son muy pequeños y sólo pueden

verse con el microscopio electrónico. Los acúmulos de crista-

les se tiñen con la tinción de Wright y con alzarina roja.Como particularidad diferencial con el resto de artritis micro-cristalinas, el análisis del líquido sinovial suele tener caracte-rísticas no inflamatorias, siendo característico el hallazgo deun derrame sinovial copioso de aspecto hemático, con esca-sos leucocitos y gran cantidad de cristales de hidroxiapatita.

- Radiografía. Puede ser normal o encontrar calcificaciones intrao periarticulares, con cambios destructivos o hipertróficos.

Tratamiento:Inespecífico, aspiración de la articulación y AINE o la inyecciónintraarticular de corticoides, que parece acortar la duración eintensidad de los síntomas.

Cristales de Oxalato CálcicoEl oxalato cálcico (OXCA) es el producto final del metabolismo delácido ascórbico y de algunos aminoácidos. Aunque existe unaforma de oxalosis primaria, enfermedad hereditaria rara que aso-cia nefrocalcinosis, insuficiencia renal y muerte antes de los 20años (artritis y periartritis durante últimos años de la enfermedad),la mayoría de los casos se incluyen dentro del grupo de la oxalo-sis secundaria en situaciones de excreción renal disminuida (insu-ficiencia renal crónica, hemodiálisis o diálisis peritoneal) y otrosfactores como la ingesta elevada de vitamina C.

Manifestaciones Clínicas:Se presenta como una poliartritis aguda simétrica de curso cró-nico, con afectación de manos y rodillas, con tenosinovitis o sinella. Otras manifestaciones incluyen artritis de grandes articula-ciones, bursitis, episodios de podagra y condrocalcinosis en

Tabla 4. Resumen de la artritis microcristalina. (MIR 05, 85)

Artritis por Microcristales UMS PPCD HA OXCA

Forma del Cristal Aguja Romboidal Muy pequeños Bipiramidalpequeño

Birrefringencia Muy ---- Debil + No Muy +++

Líquido Sinovial Inflamatorio Inflamatorio Mecánico Mecánico24000 Cels. (Pred. Neutrófilos) Mononucleares Mononucleares

(Pred.Neotrófilos) <1000 Cels Neutros<2000 Cels

Radiología Erosiones Condrocalcinosis Calcificaciones CondrocalcinosisGeodas simétrica distróficas y

metastásicas

Localización 1ª Metatarso- Rodilla Rodilla Cualquieramás frecuente falángica Muñeca Hombro

(Podagra) Tobillo

Diagnóstico Mic. Luz Mic. Luz M.E. Mic. Luzpolarizada polarizada Alzarina Roja polarizada

Wright

Edad más frecuente Varón 50 años Ancianos con Ancianos •Oxalosis 1ªArtrosis (<20 años)

(Si <50 años pensar •Oxalosis 2ªen alt. Metabólica (I Renal Terminal)

o Hereditaria)

Presentación Clínica Gota aguda Asintomático Asintomático Sinovitis en(a veces Artritis aguda insuficiencia

“pseudogota” Artp. Destructiva renal terminalaguda)

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metacarpofalángicas y rodillas. El líquido sinovial es claro ohemático, con escasos leucocitos y abundantes cristales deoxalato cálcico, principalmente extracelulares, alguno de loscuales posee una forma bipiramidal muy característica, conintensa birrefringencia. El curso suele ser crónico y rebelde altratamiento con AINE, colchicina e infiltraciones de glucocorti-coides.

Tratamiento:En la oxalosis primaria, el transplante hepático reduce el depó-sito de cristales. La artropatía por cristales de OXCA se tratacon AINEs, colchicina y corticoides intraarticulares.Actualmente se evitan los suplementos de vitamina C enpacientes con insuficiencia renal.

Bajo el término de vasculitis se engloban un grupo heterogé-neo de procesos que reconocen como sustrato patológico lapresencia de inflamación en los vasos sanguíneos, pudiendoasociar necrosis de la pared vascular.La afectación inflamatoria difusa vascular determina la apari-ción de sintomatología general (fiebre, astenia, afecta-ción del estado general, etc.) y el desarrollo de manifestacio-nes orgánicas locales (síntomas neurológicos, dolor abdominal,compromiso renal, etc.) como consecuencia de la isquemia o elinfarto visceral por oclusión de los vasos. La localización de losvasos, su diferente tamaño y la distinta histopatología, en laque predominará la lesión necrosante o la granulomatosa,constituyen las características que definen los diferentes sín-dromes vasculíticos y permiten su individualización. Pueden ser la única manifestación de enfermedad y constituirel grupo de Vasculitis Primarias (poliarteritis nodosa o granu-lomatosis de Wegener) o asociarse a otra entidad nosológica yconsiderarse Vasculitis Secundarias (artritis reumatoide,lupus eritematoso sistémico…).

Clasificación:La heterogeneidad de los síndromes vasculíticos, su solapa-miento clínico-patológico y la ausencia de datos patognomóni-cos y de agente etiológico reconocido para la mayoría de elloshan dificultado sobre manera su clasificación. A continuaciónincluimos dos clasificaciones (FAUCI 1978): (ver tabla 1).

Etiopatogenia:Aunque hay casos aislados con agregación familiar no hay rela-ción con ningún patrón HLA, excepto en el Behçet (B5), arteri-tis de la temporal (DR4 y DRB1) y arteritis de Takayasu (DR2 y4/ MB1 y 3).- Para la mayoría de los síndromes vasculíticos la etiología es

desconocida, aunque parecen mediadas por mecanismosinmunológicos.

- El depósito de inmunocomplejos con activación del comple-mento parece ser el mecanismo fundamental.

- La presencia de granulomas en algunos tipos de vasculitis(granulomatosis de Wegener, vasculitis granulomatosa y alér-gica de Churg-Strauss, etc.) confiere protagonismo a la

lesión inmunológica mediada por células, aunque estepatrón histológico puede ser inducido también por inmuno-complejos.

- La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos se hademostrado en la enfermedad de Kawasaki, en la que sedescribieron anticuerpos dirigidos contra antígenos de lascélulas endoteliales durante la fase activa de la enfermedad.

- Se ha concedido importancia patogénica a otros anticuerposdirigidos contra constituyentes enzimáticos (proteinasa 3,elastasa, mieloperoxidasa, etc.) del citoplasma de los neutró-filos (ANCA).

Diagnóstico:Las vasculitis se presentan como cuadros de difícil diagnósticocon síntomas inespecíficos referidos a diferentes órganos.

Sospecha Diagnóstica:- Síndrome constitucional: fiebre, astenia, malestar, artro-

mialgias…- Cutáneas: púrpura palpable - es la manifestación más carac-

terística -, que suele comenzar en zonas declives, nódulossubcutáneos, urticaria crónica, livedo reticularis, úlceras,telangiectasias del lecho ungueal, infarto o gangrena digi-tal…

- Renales: la afectación renal es lo más característico y fre-cuente de la PAN. Puede cursar con glomerulonefritis, protei-nuria, hematuria, insuficiencia renal, HTA…

R e u m a t o l o g í a

17] VASCULITIS [

TEMA 3 VASCULITIS

ENFOQUE MIR

Constituye el capítulo al que debéis dedicar más tiempopues aglutina el mayor porcentaje de preguntas de laasignatura. Las preguntas suelen ser tipo caso clínico;una buena tabla con las características particulares decada una de ellas simplifica el estudio. Los criterios diag-nósticos y el tratamiento de las más importantes nodeben dejar de estudiarse.

Vasculitis Necrotizantes Sistémicas- Poliarteritis nodosa clásica (PAN)- Vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss- Síndrome poliangítico de superposición

Granulomatosis de WegenerArteritis de Células Gigantes

- Arteritis de la temporal- Enfermedad de Takayasu

Vasculitis De Hipersensibilidad- Antígenos Exógenos:

• Púrpura de Schönlein-Henoch• Enfermedad del suero• Vasculitis por fármacos• Vasculitis asociadas a infecciones

- ANTÍGENOS ENDÓGENOS• Vasculitis asociadas a neoplasias• Vasculitis asociadas a enfermedades del colágeno• Vasculitis asociadas a deficiencias del complemento• Vasculitis asociadas a otras entidades

Otras Entidades; entre ellas:• Enfermedad de Kawasaki• Vasculitis aislada del SNC• Enfermedad de Buerger

Vasculitis de Grandes Vasos- Arteritis de células gigantes o de la temporal- Arteritis de Takayasu

Vasculitis de Mediano Calibre- Poliarteritis nodosa clásica (PAN)- Enfermedad de Kawasaki- Enfermedad de Buerger

Vasculitis de Pequeño Vaso- Granulomatosis de Wegener- Poliarteritis microscópica- Vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss- Púrpura de Schönlein-Henoch- Vasculitis de la crioglobulinemia mixta esencial- Vasculitis leucocitoclástica cutánea- Enfermedad de Behçet

Tabla 1. Clasificación de la vasculitis

Page 18: Amir Reumatologia

- Pulmonares: hemoptisis, tos, disnea, crisis asmáticas, altera-ciones radiográficas (nódulos, infiltrados).

- Digestivas: melenas, dolor abdominal, náuseas, vómitos,infarto y perforación intestinal…

- Nerviosas: mononeuritis múltiple (manifestación mássugerente de vasculitis, dolor y parestesias en la distribu-ción de un nervio periférico y déficit motor del mismonervio en las horas o días siguientes), cefalea, ACV, con-vulsiones…

- Oculares: iritis, uveítis, conjuntivitis…- ORL: congestión nasal, epistaxis, sinusitis de repetición…- Cardíacas: pericarditis, miocarditis, infarto, insuficiencia car-

diaca congestiva…

Pruebas de Laboratorio:- Biopsia: diagnóstico de confirmación.- Estudio de sangre: reactantes de fase aguda, ANCA, factor

reumatoide.- Angiografía: útil cuando la biopsia no es fácil, especialmen-

te en la PAN y en la arteritis de Takayasu, también en Churg-Strauss.

- Pruebas dirigidas a encontrar la enfermedad subyacente(autoanticuerpos, serología VHB, VHC, crioglobulinas…) y adetectar la afectación orgánica (análisis de orina, sangreoculta en heces, Rx tórax…)

3.1.- Panarteritis Nodosa

La PAN es el prototipo de las vasculitis necrosantes sistémicas,en la que el proceso inflamatorio afecta arterias musculares demediano y pequeño tamaño y, secundariamente, arteriolas yvénulas adyacentes.

Epidemiología:La PAN es una enfermedad infrecuente, cuya incidencia seestima entre 4 y 10 casos por millón de habitantes. Puedeaparecer a cualquier edad, pero es excepcional en la infan-cia (MIR), y los casos descritos como PAN infantil probable-mente correspondan a enfermedad de Kawasaki.Predomina en los varones entre los 40 y los 60 años, conuna proporción de 2-2,5:1 en relación con las mujeres.Existe una asociación con el VHB (20-30% presentan antí-genos) (MIR 97, 114), el 5% tienen infección por VHC. Seha encontrado también asociación con la tricoleucemia ycon el consumo de anfetaminas.

Anatomía Patológica:La lesión fundamental consiste en un proceso inflamatorionecrosante que afecta primariamente a arterias muscularesde pequeño y mediano tamaño, aunque las arteriolas y lasvénulas subyacentes pueden afectarse de forma secunda-ria. La lesión es de distribución segmentaria y se localizasobre todo en zonas de bifurcación de los vasos. Existenecrosis fibrinoide e infiltración con predominio de poli-morfonucleares neutrófilos en la fase aguda y de célulasmononucleares cuando la lesión se cronifica. Se puedenvisualizar dilataciones aneurismáticas (se producen porla rotura de la elástica interna), hiperplasia de la íntimacon trombosis y oclusión de la luz vascular; un hallazgocaracterístico es la observación de lesiones en diversosestadios evolutivos, en las que se combinan alteracionesinflamatorias agudas con otras residuales cicatriciales. Noes típico de la enfermedad la presencia de infiltrados eosi-nofílicos o la formación de granulomas.Aunque cualquier órgano puede afectarse por la enfermedad,el riñón y el corazón, con más del 70% en las series de autop-sia, son los más involucrados. Por el contrario, el pulmón y elbazo suelen estar respetados.

Cuadro Clínico:Como enfermedad multisistémica, la PAN presenta una sinto-matología variada, expresión de los diversos territorios vascula-res afectados. Las manifestaciones generales (fiebre, afectacióndel estado general, adelgazamiento, etc.) están presentes en lamayoría de los enfermos (siendo la fiebre su manifestación fun-damental). La gravedad de la enfermedad depende de laextensión y la localización de las lesiones; así, la afectación delSNC, cardiaca, digestiva y renal entraña un peor pronóstico. - La afectación renal es la más característica y de mayor tras-

cendencia, presente en el 60%. Se traduce en proteinuria,microhematuria y cilindros celulares, aunque en ocasionespuede existir un síndrome nefrótico completo o fracaso renalagudo. Es habitual que se desarrolle una insuficiencia renalmoderada. La hipertensión arterial, presente en más del50% de los enfermos, es consecuencia de la afectación vas-cular y de la nefropatía

- La afectación articular es frecuente (50-60%), como artral-gias y mialgias. En menor proporción puede aparecer tam-bién una poliartritis no deformante asimétrica, localizadasobre todo en las grandes articulaciones de las extremidades.

- La neuropatía periférica puede aparecer hasta en el 70%de los pacientes y, aunque su forma más característica es lamononeuritis múltiple, puede exteriorizarse como polineuro-patía sensitivomotora. Con frecuencia es la manifestacióninicial y afecta de forma similar las extremidades superiores einferiores. El comienzo brusco, con síntomas sensitivos inten-sos seguidos en corto tiempo, a veces horas, de déficit moto-res graves es característico de esta entidad. (MIR 97, 117).La afectación del SNC es mucho menos frecuente (cuadrosde disfunción cerebral o cerebelosa -vasculitis difusa- o comodefectos motores focales -isquemia, hemorragia o infarto-).

- Dentro de la afectación gastrointestinal (44%) el dolorabdominal difuso es su síntoma más frecuente, tambiénpodemos encontrar náuseas, vómitos, estreñimiento, hema-temesis o melenas, como consecuencia de cuadros suboclu-sivos, perforativos o ulcerativos. (MIR). La afectación hepá-tica es variable y más frecuente en los casos de PAN asocia-da a los virus de la hepatitis B o C, con aumento de fosfata-sas alcalinas. También puede ocasionar aneurismas de laarteria hepática. Otras manifestaciones digestivas menos fre-cuentes de la PAN son la colecistitis, el infarto hepáticomasivo o el infarto pancreático por afectación vascular.

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Figura 1. Vasculitis con oclusión vascular.

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- Las manifestaciones cutáneas (43%) están presentes casien la mitad de los pacientes. La más característica es la púr-pura palpable.También pueden aparecer livedo reticularis,ulceraciones o acrocianosis. En ocasiones, la PAN puede que-dar limitada a la piel como única expresión de la enfermedad.

- La afectación coronaria (34%) se traduce por arritmias ymanifestaciones de cardiopatía isquémica, con insuficien-cia cardiaca o sin ella, o pericarditis. La afectación genitalse puede traducir en orquiepididimitis o prostatitis. La vascu-litis de los vasos retinianos se traduce por la presencia dehemorragias o exudados que, si afectan la mácula, puedencomprometer la visión.

Se acepta que el pulmón está respetado en esta entidad(diagnóstico diferencial con PAN microscópica), y la presencia deinfiltrados pulmonares descritos en ocasiones en la PAN apoyaríala existencia de un síndrome de solapamiento u overlap con lavasculitis de Churg-Strauss o con la granulomatosis de Wegener.Debemos replantear el diagnóstico si existe afectación pulmonar.Es frecuente la asociación de manifestaciones propias de diferen-tes vasculitis en el mismo paciente. (MIR 04, 12).

Pruebas de Laboratorio:No existen parámetros de laboratorio específicos de la enfermedad.(MIR 99, 85). Se observa un aumento de la VSG y de reactantes defase aguda (plaquetas, fibrinógeno, haptoglobina, ferritina, etc.),leucocitosis con neutrofilia sin eosinofilia. Puede detectarse hiper-gammaglobulinemia, FR, crioglobulinas e inmunocomplejos circu-lantes. Los valores de complemento (C3 y C4) pueden estar dismi-nuidos por consumo en fase aguda de la enfermedad. En un 20-30% de los pacientes existen marcadores del virus dela hepatitis B. Los anticuerpos antinucleares (ANA) rara vez son

positivos y los ANCA son + en el 30%, siendo la variedad p-ANCA la más común. (MIR 00F, 96).

Diagnóstico:Debe tenerse en cuenta ante las siguientes situaciones:

El diagnóstico definitivo se establece mediante la confirmaciónhistológica (biopsias superficiales de piel, músculo, nervio peri-férico…o profundas- de riñón o hígado). Dado el carácter seg-mentario de las lesiones, una biopsia negativa no excluye eldiagnóstico, estando indicada la realización de una arteriogra-fía selectiva abdominal (tronco celíaco y arterias renales) apare-ciendo microaneurismas en el 70% de casos aunque no son

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Figura 2. Evolución de la afectación cutánea de la PAN con úlceras cutáneas.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la PAN.

Órgano (%) Manifestación clínica

-Proteinuria (S. Nefrótico)RENAL (60-70) -HematuriaMás frec. -I. Renal

-HTA

Músculo- Artralgias-mialgias, poliartritis noesquelética (50-60) deformante

Cutáneo (50) Púrpura palpable, lívedo reticularisinfartos piel, acrocianosis, gangrena digital

SNP (50) Mononeuritis múltiple, PN sensitivo-motora

GI (40) Dolor abdominal, ↑F. Alcalinas, colecistitis.

Corazón (30) I. Cardiaca, IAM, pericarditis

Genitourinario (25) Dolor testicular

Ojos Hemorragias/exudados retinianos

- Fiebre de origen desconocido- Cuadro multisistémico- Síntomas isquémicos en cualquier localización, sobre todo

en jóvenes- Púrpura palpable y/o nódulos cutáneos con necrosis- Mononeuritis múltiple- Glomerulonefritis

Tabla 3. Datos clìnicos que deben hacer sospechar PAN.

Figura 3. Arteriografía en un enfermo con PAN. Nótese la presencia de aneuris-mas en las arterias de mediano calibre. Hallazgos similares pueden apreciarseen la vasculatura mesentérica, sobre todo en la arteria hepática.

La gran simuladora

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específicos, su presencia en el contexto de un cuadro clínicocompatible permite establecer el diagnóstico (en los casos enlos que la biopsia no sea posible).

Tratamiento:Los corticoides son la base del tratamiento (1mg/Kg/día). Laadministración de inmunosupresores (fundamentalmente laciclofosfamida) está indicada: inicialmente en caso de afecta-ción severa, en caso de ausencia de respuesta a corticoides ycomo fármacos “ahorradores de corticoides”. El pronóstico esmalo sin tratamiento (supervivencia del 15% a los 5 años sintratamiento frente al 90% con tratamiento).

3.2.- Poliangeitis Microscópica

Vasculitis necrotizante sistémica, que afecta a pequeñosvasos sin formación de aneurismas. Las lesiones anatomo-patológicas se encuentran en el mismo estadio y cursa con leu-cocitoclasia (restos nucleares de neutrófilos). Presenta manifes-taciones comunes a la PAN clásica, salvo que la glomerulone-fritis es muy frecuente y que a menudo aparece una capilari-tis pulmonar. Las manifestaciones más frecuentes son conse-cuencia de la afectación cutánea y pulmonar, siendo la compli-cación más grave la hemorragia alveolar. La HTA, al contrarioque en la PAN clásica, es rara.Existe una débil asociación con VHB, y los ANCA son + en másdel 50% de pacientes con patrón p-ANCA fundamentalmentey c-ANCA. (MIR 04, 12).El tratamiento es similar al anterior y el pronóstico malo sin tra-tamiento (supervivencia del 75% a los 5 años con tratamiento).

3.3.- Vasculitis Granulomatosa de Churg-Strauss(Angeítis y Granulomatosis Alérgica)

Vasculitis necrotizante sistémica granulomatosa caracterizadapor afectación pulmonar, historia de asma grave y atopia,infiltración eosinófila tisular e intensa eosinofilia periférica.Su etiología es desconocida y se acepta que su patogenia esinmunoalérgica por reacción antígeno-anticuerpo mediada porIgE. Es una forma rara de vasculitis, más frecuente en varones,(1,5:1) y con predominio en la cuarta década de la vida, aun-que puede aparecer desde la juventud hasta edades avanza-das.

Anatomía Patológica:Vasculitis necrotizante sistémica granulomatosa que afecta avasos de pequeño y mediano calibre, sobre todo pulmonares.Se caracteriza por la tríada clásica:- Vasculitis necrotizante de arterias musculares de pequeño y

mediano calibre, capilares, vénulas y venas- Infiltración tisular por eosinófilos- Granulomas vasculares y extravasculares

Cuadro Clínico:Las manifestaciones generales del proceso (fiebre, adelgaza-miento, malestar general) son similares a las de la PAN clásica,de la que se diferencia fundamentalmente por la afectaciónrespiratoria que domina el cuadro. Aparece en personas conantecedentes atópicos, historia de alergia estacional, rinitis,sinusitis recidivante o poliposis nasal y precede, en ocasioneshasta en 30 años, a la aparición de las manifestaciones sistémi-cas. Puede encontrarse afectación crónica de los senos parana-sales (a diferencia de la PAN y al igual que puede producirse enla enfermedad de Wegener). (MIR 04, 12; MIR 99F, 95; MIR97, 227).La afectación pulmonar se caracteriza por infiltrados pul-monares migratorios, no cavitados y bilaterales. La afecta-ción renal es menos frecuente y menos grave que en la PAN.

El corazón es uno de los órganos afectados con mayor fre-cuencia. La afectación cardíaca es responsable de más del 50%de los pacientes. La lesión característica es una miocardiopa-tía restrictiva con obliteración de las cavidades por sustitucióndel tejido miocárdico normal por infiltración granulomatosaeosinófila y fibrosis, que determina la aparición de insuficienciacardiaca progresiva y rebelde al tratamiento. El infarto de mio-cardio por vasculitis coronaria es una complicación frecuente yla afectación del pericardio puede conducir a una pericarditisconstrictiva.

Pruebas de Laboratorio:El hallazgo más típico de la enfermedad es la existencia de unaimportante eosinofilia periférica (>1000 eos/ml) durante la faseaguda de la enfermedad, que es un buen marcador de la res-puesta al tratamiento. (MIR). El aumento de los reactantes defase aguda es constante durante las fases de actividad de laenfermedad; podemos encontrar elevados los niveles de IgE;presentan p-ANCA + en 65% de los casos.

Diagnóstico:Sospecha clínica y de laboratorio, y confirmación mediantebiopsia cutánea, de pulmón, nervio o cualquier órgano poten-cialmente afectado y sugerido por la clínica.

Tratamiento:El tratamiento es similar al de la PAN, generalmente con buenarespuesta a corticoides. La enfermedad se comporta de formasimilar a la PAN, con afectación sistémica (piel, SNC,...) y tieneun mejor pronóstico que la PAN clásica.

3.4.- Granulomatosis de Wegener

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosanecrosante que afecta a las vías respiratorias superiores e inferio-res, glomérulos renales y en grado variable a otros órganos porvasculitis de pequeños vasos. La etiología es desconocida, seacepta que el sistema inmune participa en su patogenia.

Anatomía Patológica:Las lesiones histológicas de las vías respiratorias y del parénqui-ma pulmonar se caracterizan por la presencia de granulomasnecrosantes intra y extravasculares, con abundantes célulasgigantes multinucleadas y por una vasculitis necrosante queafecta a pequeñas arterias y venas.

Cuadro Clínico:La granulomatosis de Wegener puede ocurrir en personas decualquier edad, pero es más frecuente hacia los 40 años. Lasmanifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad suelen serlas correspondientes a la afección de las vías respiratorias supe-riores, que se pueden asociar a un cuadro general de astenia,anorexia y pérdida de peso. Desde el inicio o bien a lo largo dela evolución, suelen aparecer alteraciones en otras localizacio-

Criterios diagnósticos:- Asma- Eosinofilia >10% del recuento leucocitario- Mononeuropatías, mononeuritis múltiple o polineuropatía- Infiltrados pulmonares fugaces no cavitados.- Historia de sinusitis aguda o crónica o veladura radiológica de

los senos paranasales- Presencia de infiltración eosinófila extravascularLa presencia de 4 criterios o más da una sensibilidaddel 85% y especificidad 99,7%

Tabla 4. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Churg-Strauss.

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nes anatómicas, entre las que destacan las renales, articulares,cutáneas, oculares y neurológicas.- Las vías respiratorias superiores se afectan en más del

90% de los pacientes, con desarrollo de sinusitis crónica(forma más frecuente de presentación), rinitis y/u otitismedia, estenosis traqueal, se han descrito ulceraciones nasa-les, perforaciones del tabique nasal y deformidades de lanariz en silla de montar (granuloma de la línea media).

- En los pulmones se observan alteraciones radiológicas en lamayoría de los pacientes (más del 85% de los casos) enforma de infiltrados pulmonares múltiples y/o nóduloscon elevada tendencia a la cavitación, no migratorios(MIR). Sus manifestaciones clínicas suelen ser tos, disnea,dolor torácico y hemoptisis que puede llegar a ser masiva. Esla vasculitis que más frecuentemente afecta al pulmón.

- La afectación renal no es precoz, pero ocurre en más del80% de los pacientes durante los primeros 2 años de evolu-ción. Las manifestaciones iniciales incluyen proteinuria y alte-raciones en el sedimento, con hematuria y cilindros hemáticos.Es posible observar distintos grados de afectación glomerular,que pueden evolucionar hacia una glomerulonefritis necroti-zante proliferativa extracapilar (glomerulonefritis rápida-mente progresiva con formación de semilunas), con deterio-ro rápido de la función renal (MIR 05, 86) . La HTA es rara.

- Clínica general, con artralgias, artritis, fiebre, astenia, afec-tación cutánea (40%), afectación ocular (posibilidad deproptosis del globo ocular). En el 20% de los pacientes, seproducen manifestaciones neurológicas que incluyen, en el

SNC, la lesión de pares craneales y de la hipófisis y, en el SNP,la aparición de mononeuritis múltiple o una polineuritis simé-trica. Las manifestaciones cardíacas son la pericarditis, mio-cardiopatía o vasculitis coronaria (8%). (MIR 98, 232).

Pruebas de Laboratorio:Suele existir anemia normocítica y normocrómica, leucocitosisneutrofílica sin eosinofilia y trombocitosis con elevación de laVSG. Se puede observar hipergammaglobulinemia (IgA) y posi-tividad del factor reumatoide con negatividad de los ANA. Se pueden encontrar p-ANCA en vasculitis diferentes al Wegener,varias glomerulonefritis o en el síndrome de Goodpasture; sinembargo, la presencia de c-ANCA es muy específica (95%) y sen-sible (88%) en el Wegener. (MIR 05, 86). En más del 95% de lospacientes con enfermedad activa generalizada y en el 70% de losque la presentan limitada, se detectan c-ANCA, con especificidadpara la proteinasa-3. Los títulos de c-ANCA se correlacionancon la actividad de la enfermedad, (aunque debemos tenerpresente que pueden aparecer en otras situaciones, como la PAN,y la policondritis recidivante…).

Diagnóstico:Sospecha clínica y de laboratorio (c-ANCA), y confirmación porbiopsia pulmonar (es la de mayor rentabilidad).

Tratamiento:En la actualidad el tratamiento de elección es la ciclofosfamida(inicialmente, 2 mg/Kg/día). En el comienzo del tratamiento es

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la vasculitis de pequeño y mediano vaso.

Diagnóstico diferencial de las vasculitis de PEQUEÑO y MEDIANO vaso

PAN CHURG-STRAUSS WEGENER

NECROSIS FIBRINOIDE Parecida a PAN pero también se VASC NECROTIZANTE(vasculitis Necrotizante) afectan capilares y vénulas (A. mediano y pequeño calibre,Afect. SEGMENTARIA GRANULOMAS intra y extravasculares capilares y vénulas)Afect. típica del RIÑÓN EOSINOFILIA tisular y sanguínea GRANULOMAS (intra yFormación de ANEURISMAS Afectación predominio de PULMÓN extravasculares)20% infección por VHBNo afecta PULMÓN (PAN clásica)

MUY POLIMORFA (sínt. generales y ASMA GRAVE, Rinitis, pólipos nasales Vías respiratorias SUPERIORES:afecta locomotor, renal, piel, etc,) INFILTRADOS PULMONARES SINUSITIS crónicaMONONEURITIS MÚLTIPLE FUGACES (no cavitados) Bilaterales Vías respiratorias INFERIORES:(muy típica) Riñón (afectación menos frec y grave nódulos pulmonares CAVITADOS,

que en PAN) MÚLTIPLES y BILATERALES80% EOSINOFILIA intensa RIÑÓN: la GNF suele dominar la(>1000 cels/mm3) clínica.Los demás órganos similar a PAN

1º) Biopsia de órganos afectos Biopsia Biopsia:2º) Angiografía (ANEURISMAS): P-ANCA PULMÓN (la de > rendimiento)cuando la biopsia no sea posible RIÑÓN: se ve GNF

(RARO ver GRANULOMAS)↑VSG, IgA y FRc-ANCA

Corticoides Si HBsAg +: Corticoides Ciclofosfamida Si ef.+ Vidarabina + +/- (de elección) secundarios

Ciclofosfamida Plasmaféresis + Ciclofosfamida + graves:Corticoides Corticoides metotrexate o

azatioprina +corticoides

Depende de TTO Muerte por alt. CARDIACA Muerte por alt. RENAL

ANAT

OM

ÍAPA

TOLÓ

GIC

ACL

ÍNIC

ADI

AGN

ÓST

ICO

TTO

PNX

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importante añadir prednisona (1 mg/Kg/día durante el primermes, que se irá disminuyendo paulatinamente). La ciclofosfa-mida debe mantenerse el menos durante 1 año después dehaber obtenido la mejoría clínica, comenzando entonces unadisminución de la dosis de manera progresiva. Más del 90% delos pacientes experimentan una mejoría clínica (75% remisióncompleta), e incluso las recaídas responden también a la rein-troducción del tratamiento. (MIR 06, 86; MIR 05, 86; MIR 04,12; MIR 00F, 229; MIR 98, 225).Si el paciente no tolera la ciclofosfamida puede ser útil el usode metotrexate (hasta 20-25 mg/semana).El pronóstico es malo sin tratamiento (parecido al del Churg-Strauss) (MIR 05, 86). La mortalidad (<15%) se relaciona fun-damentalmente con la afectación renal.

3.5.- Arteritis de la Temporal o de Células Gigantes oenfermedad de Horton

Vasculitis granulomatosa que afecta a arterias de mediano y grancalibre, especialmente a ramas de la arteria carótida (sobre todoa la arteria temporal); en cualquier caso se trata de un proceso sis-témico que puede afectar a arterias de múltiples localizaciones.La etiología es desconocida, parece existir cierta predisposicióngenética (casos familiares y mayor prevalencia de HLA DR4 yDRB1), y participación autoinmune. Afecta fundamentalmentea individuos mayores de 50 años. Su máxima incidencia ocurreen la octava década de la vida y es unas 2 veces más frecuen-te en la mujer que en el varón. Aproximadamente el 50% delos pacientes presenta polimialgia reumática asociada, sín-drome clínico caracterizado por la existencia de dolor y rigidezen las cinturas escapular y pelviana.

Anatomía Patológica:La pared arterial se halla ocupada por un infiltrado inflamato-rio compuesto por linfocitos y macrófagos que adoptan unaorganización granulomatosa. Es frecuente la presencia de célu-las gigantes multinucleadas. Se produce una proliferación de laíntima con fragmentación de la lámina elástica. Aunque laafectación de las ramas de la carótida es la que tiene mayorexpresividad clínica, en estudios necrópsicos se ha comproba-do que, prácticamente en todos los casos, hay compromiso dela aorta y de sus ramas principales.

Cuadro Clínico:Con frecuencia la enfermedad lleva varias semanas o meses deevolución en el momento del diagnóstico, debido a que, amenudo, las manifestaciones iniciales son inespecíficas, conuna importante repercusión sobre el estado general, con aste-nia, anorexia, pérdida de peso y depresión.

La cefalea hemicraneal es uno de los síntomas más caracte-rísticos (presente en 60-98%). Suele ser de instauración recien-te o de características distintas a las habituales. Con frecuenciase acompaña de dolor en el cuero cabelludo, algias faciales atí-picas en las zonas occipital o cervical. La claudicación mandi-bular, aunque se ha observado también en otros procesos(amiloidosis, PAN), sugiere fuertemente el diagnóstico. (MIR).Pueden hallarse anomalías en la exploración física de las arteriastemporales: el endurecimiento y la disminución o ausencia depulso a la palpación de las arterias temporales superficiales uotras arterias craneales constituyen datos clínicos importantes. Pueden existir complicaciones oculares; así, la pérdida devisión unilateral o bilateral es una de las complicaciones másgraves de la arteritis temporal. Se produce como consecuenciade la neuritis óptica isquémica anterior. La pérdida devisión puede ser total (amaurosis) o consistir en amputacionesdel campo visual (hemianopsias o cuadrantanopsias). Suele serde aparición brusca, y en ocasiones se halla precedida por epi-sodios de pérdida de visión transitoria (amaurosis fugaz) odiplopía. (MIR). Aproximadamente el 15% de los pacientessufre defectos visuales permanentes.Entre la afectación de otros territorios vasculares destacanla claudicación intermitente de extremidades, con apariciónesporádica de fenómenos isquémicos y, el desarrollo de aneu-risma aórtico. Con menor frecuencia se produce un accidentevascular cerebral por compromiso carotídeo o vertebral, o unacardiopatía isquémica por lesión coronaria.Polimialgia reumática (50%). Dolor y debilidad localizado en lascinturas escapular o pelviana que se exacerba con la movilizacióny se acompaña de una notable rigidez, especialmente matutina.Puede preceder en varios meses, coincidir o aparecer posterior-mente a la sintomatología craneal típica de la arteritis temporal. La polimialgia reumática puede existir como entidad propiaen ausencia de arteritis temporal.

Pruebas de Laboratorio:Es muy característica la elevación de la VSG, con frecuenciasuperior a 100 mm/h (dato de laboratorio más útil para la moni-torización), también elevación de reactantes de fase aguda. Escomún la presencia de anemia y trombocitosis. Con frecuenciaexiste un aumento de GGT y fosfatasa alcalina hepática (porgranulomatosis hepática). Los niveles de CPK son normales. Elsedimento urinario también es normal. (MIR 01, 81).

Diagnóstico:Sospecha clínica (cefalea, fiebre, anemia) y analítica (hemogra-ma, VSG y bioquímica sérica). La confirmación se realiza

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RECUERDA

• La PAN no afecta al pulmón.• La PAN microscópica sí afecta al pulmón.• En la PAN microscópica es rara la HTA (que es fre-

cuente en la PAN clásica) y no forma aneurismas.• La principal causa de muerte en el Churg-Strauss

es la afectación cardíaca (miocardiopatía restricti-va) mientras que en el Wegener es la afectaciónrenal.

• Las vasculitis, en general, se tratan con esteroidesrecurriéndose a inmunosupresores si no hay res-puesta. En el caso del Wegener, se emplea la ciclo-fosfamida de entrada.

• En los casos clínicos del MIR, es muy típico que sehable de elevación de la VSG en la arteritis de latemporal y en el mieloma.

Tabla 6. Manifestaciones clínicas de la arteritis de la temporal.

% Manifestaciones clínicas

90 Cefalea

75 Arteria temporal anormal (endurecimiento, disminución oausencia de pulso y signos inflamatorios)

50 Síntomas constitucionales, importante repercusión sobreel estado general, astenia anorexia, febrícula ( FOD?)

50 Polimialgia reumática

30 Claudicación mandibular

10 Ceguera o síntomas de neuropatía óptica isquémica

7 Accidente cerebrovascular, disección de aortaVSG, FA y GGT. Anemia

Page 23: Amir Reumatologia

mediante biopsia de la arteria temporal superficial (MIR 98,229). Esta debe realizarse lo antes posible, ya que el tratamien-to corticoideo, al cabo de unos días, puede negativizar loshallazgos histológicos. La ausencia de lesiones en la biopsia noexcluye el diagnóstico debido a la naturaleza segmentaria delas lesiones.

Tratamiento:El tratamiento de elección lo constituyen los glucocorticoides.Ante la sospecha clínica, para prevenir la ceguera, se debe ini-ciar tratamiento inmediatamente (¡¡es lo primero a realizar!!),antes de proseguir el estudio. (MIR 06, 79; MIR 04,11).Además de producir una remisión rápida y completa de la sin-tomatología, se ha demostrado su eficacia en la prevención decomplicaciones isquémicas. La dosis inicial es de 1 mg/Kg/día deprednisona. A partir de las 3-4 semanas, o cuando se ha obte-nido la remisión clínica y la mejoría de los parámetros biológicosalterados, se inicia una reducción gradual. Aproximadamente alos 3 meses debe alcanzarse una dosis de mantenimiento de 8-12 mg/día. Suele ser preciso mantener el tratamiento duranteperiodos prolongados, generalmente superiores a un año. Los pacientes con polimialgia aislada, en los que se ha exclui-do razonablemente la existencia de arteritis temporal, presen-tan una evolución favorable con una dosis inicial de 8-15mg/día de prednisona; también se pueden dar AINES.

3.6.- Arteritis de Takayasu

Es una vasculitis granulomatosa que afecta sobre todo a laaorta y a sus ramas principales (los troncos supraaórticos sonlos más comúnmente afectados). Su etiopatogenia es descono-cida, predomina en mujeres asiáticas durante la segunda y latercera décadas. Parece existir una asociación con DR2 y 4/MB1y 3.

Anatomía Patológica:Las lesiones se distribuyen fundamentalmente en la aorta y lostroncos supraórticos. También se afectan con frecuencia lasarterias pulmonares, femorales, renales, mesentéricas, corona-rias y vertebrales. Se caracteriza por un infiltrado linfomonoci-tario con formación de granulomas y la presencia esporádicade células gigantes. En estadios más avanzados la luz se hallareducida de manera segmentaria por una fibrosis de la mediay de la íntima, que se halla engrosada.

Cuadro Clínico:La enfermedad se instaura de manera insidiosa, de forma quees habitual un retraso diagnóstico de meses e incluso años trasla aparición de los primeros síntomas (fiebre, malestar, dolorarterial). Posteriormente, en la llamada “fase oclusiva” se pro-ducen síntomas derivados de la hipoperfusión en los territoriosdistales. El 70-80% de los pacientes presenta soplos vasculares,disminución o ausencia de pulsos y/o claudicación intermiten-te de las extremidades superiores fundamentalmente (es la lla-mada “coartación invertida”). En el 30-60% de los casos hayhipertensión arterial, que puede ser debida a estenosis dearteria renal, pérdida de elasticidad aórtica o estenosis de laaorta torácica. Es también frecuente la aparición de cefalea yvértigo. Otras complicaciones más graves son: accidente vascu-lar cerebral, amaurosis fugaz o permanente, hipertensión pul-monar, cardiopatía isquémica y disfunción valvular aórtica. Laarteria afectada con más frecuencia es la subclavia seguida dela carótida común. Sin embargo los síntomas más frecuentesson los neurológicos derivados de la afectación de las arteriasdel SNC. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentamanifestaciones sistémicas en forma de artralgias, mialgias,febrícula y pérdida de peso. En algunos casos puede aparecerun eritema nodoso. (MIR 02, 50)

Diagnóstico:Sospecha clínica acompañada de elevación de VSG y de reac-tantes de fase aguda. La confirmación se establece por arterio-grafía convencional, en la que se aprecian estenosis vasculares,circulación colateral o aneurismas en las zonas afectadas. La his-tología es similar a la encontrada en la arteritis de la temporal.

Tratamiento:El tratamiento se basa en la angioplastia y en la cirugía vascu-lar. El 60% de los pacientes responde inicialmente al trata-miento con prednisona (1 mg/kg/día, con reducción paulati-na). Algunos pacientes que no responden al tratamiento,alcanzan la remisión con la adición de fármacos inmunodepre-sores (metotrexato, ciclofosfamida). El 20% de los enfermosnunca alcanza la remisión completa, y sus lesiones progresana pesar del tratamiento. Hasta el 50% de los casos se requie-re cirugía derivativa por hipertensión vasculorrenal, gravecompromiso de las arterias carótidas o vertebrales, isquemiade extremidades o lesión coronaria. La angioplastia translumi-nal es eficaz en el 50% de los casos, pero las reestenosis sonfrecuentes y precoces. La mortalidad (hasta 20%) suele ser debida a la insuficienciacardiaca, al infarto de miocardio y a los ACV.

3.7.- Vasculitis por Hipersensibilidad

El término vasculitis por hipersensibilidad engloba un amplio yheterogéneo grupo de síndromes que se caracterizan por la

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Tabla 7. Arteritis de Takayasu.

Clínica de la arteritis de Takayasu

Afectación de Arteria (%) Manifestación

A. SUBCLAVIA (93) Claudicación M. Sup, Raynaud

A. Carótida común (60) Alt. Visión, síncope, AIT/ACV

Aorta abdominal (50) Dolor abdominal, nauseas, vómitos

A. Renal (40) HTA, I. renal

Raíz aórtica (35) I. aórtica, ICC, C. Isquémica

A. Vertebrales (35) Alt. Visión, acúfenos

Tabla 8. Diagnóstico diferencial de las vasculitis de gran vaso.

Diagnóstico diferencial de las vasculitis de GRAN vaso

Vasculitis Anatomía Clínica Diagnóstico Ttopatológica

Arteritis -granulomas -cefalea. -Clínica + corticoidesde la cels.gigantes -neuritis biopsia precozTemporal -inflamación de isquémica (confirma)

ramas de carótida anterior en cortes dosis(s/t temporal; a -claudicación seriados. bajas óveces mandibular - ↑ VSG y FA aines ensegmentaria).cels (muy (afectación polimialgiamononucleares específica) hepática) aislada-fragmentación de -polimialgia -anemia elástica interna. -reumática -CPK normal

(asociado frec.)

Arteritis -cayado aórtico y -sínt. generales. -sospecha angioplastiade troncos -sínt de isquemia clínica (cirugía)Takayasu supraaórticos de zonas -arteriografía +

-granulomas: afectadas (confirma) corticoidescel. gigantes y mujeres jóvenes ↑VSG y Igs +/- inmuno-mononucleares (orientales) -anemia supresores

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inflamación, mediada por inmunocomplejos, de pequeñosvasos (vénulas postcapilares). La afectación predominante dela piel hace que también se las llame vasculitis predominate-mente cutáneas. Tienen menor afectación visceral lo que lesconfiere un mejor pronóstico. Es una de las formas más fre-cuentes de vasculitis, puede afectar a todas las edades ymuestra un discreto predominio en las mujeres.

Etiología:Los agentes causantes de este síndrome son diversos, algunosexógenos como productos químicos, antígenos alimentarios omicrobianos y otros endógenos como el DNA, inmunoglobuli-nas o antígenos tumorales. En muchas ocasiones no es posibleidentificar la causa de este proceso.

Clasificación de las vasculitis por hipersensibilidad, según suscausas:

Anatomía Patológica:Su denominador común es la afectación de los pequeños vasosde la piel, sobre todo de las vénulas postcapilares. Es característi-ca la leucocitoclasia o “polvo celular” (restos nucleares de neu-trófilos que han invadido los vasos y sus alrededores durante lafase aguda). En los estadios subagudo y crónico predominan lascélulas mononucleares. Es frecuente la extravasación de hematí-es, dando lugar a púrpura palpable. (MIR 03, 220; MIR 97F, 239)

Cuadro Clínico:El signo distintivo de la vasculitis por hipersensibilidad es la pre-sencia de púrpura palpable en la piel. (MIR). Se trata depápulas eritematosas cuyo color no desaparece al ejercervitropresión. Estas lesiones pueden encontrarse en combina-ción con otras como: urticaria (denominándose vasculitis urtica-riforme), pústulas, ampollas e incluso úlceras necróticas. (MIR).Pueden localizarse en cualquier zona del cuerpo, de forma simé-trica, pero asientan con preferencia en áreas declives (extremi-dades inferiores y nalgas), y aparecen en forma de brotes,únicos o recurrentes. Cada lesión individual persiste durante 1-4semanas y, al curar, deja un área de hiperpigmentación.La erupción cutánea puede acompañarse de fiebre y diversossignos de afectación sistémica, sobre todo articular (artralgias,raras veces, artritis), digestiva (dolor abdominal y signos dehemorragia digestiva) y renal (el signo más frecuente de afec-tación renal es una hematuria asintomática). En general, las

manifestaciones extracutáneas son menos graves que en lasvasculitis sistémicas.

Diagnóstico:Púrpura palpable y biopsia del órgano afectado. No hay datosespecíficos de laboratorio. Generalmente encontramos leucoci-tosis y aumento de la VSG, en algunos casos hay crioglobulinasy factor reumatoide positivo. Puede asociarse a deficiencias defactores del complemento.

Tratamiento: en caso de identificar un posible agente causal,la primera medida es el tratamiento etiológico. En caso de sos-pecha de causa farmacológica, se deberá retirar el tratamien-to. En casos leves, bastará con tratamiento sintomático, reser-vándose los glucocorticoides para los casos en los que existansíntomas sistémicos, afectación cutánea diseminada o afecta-ción de otros órganos.

Crioglobulinemia Mixta EsencialLas crioglobulinas son inmunoglobulinas capaces de precipitarcon la exposición al frío. Su presencia en concentraciones supe-riores a la normalidad (crioglobulimenia), puede causar daño sise produce su precipitación en los tejidos:Encontramos dos tipos:- Crioglobulinemia mixta esencial: no se acompaña de tras-

tornos sistémicos conocidos (30%)- Crioglobulinemia secundaria: asociada a trastornos linfo-

proliferativos y mieloma, vasculitis sistémicas, LES, AR y otrasconectivopatías, infección crónica, cirrosis….

- También pueden dividirse en formas monoclonales (tipo I) ypoliclonales (tipo II y III). Las formas policlonales cursan condescenso del complemento.

Anatomía Patológica: Vasculitis leucocitoclástica de pequeños vasos

Clínica:Predominantemente cutánea (púrpura, Raynaud, livedo reticu-laris…), artralgias, fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia,afectación renal…

Analítica:Inmunocomplejos circulantes, hipocomplementemia, presenciade anticuerpos anti-VHC en un alto porcentaje de pacientes,también, pero en menor porcentaje, VHB. En algunos tipos, seencuentra Factor Reumatoide.

Tratamiento:Mala respuesta al tratamiento, se usa plasmaféresis junto concorticoides y ciclofosfamida. Si existe infección VHC asociada,se usa interferón alfa.

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- Primarias o idiopáticas.- Secundarias a antígenos exógenos.- Fármacos, (MIR 03, 220) proteínas heterólogas, productos quími-

cos.- Secundarias a otras enfermedades.- Neoplasias: sobre todo linfoproliferativas.- Enfermedades del tejido conjuntivo: lupus eritematoso, artritis

reumatoide, síndrome de Sjögren.- Otras vasculitis: panarteritis nudosa.- Enfermedades infecciosas: estreptococos, estafilococos, mico-

bacterias, VEB, VHB, HIV, E. coli.- Deficiencias congénitas del sistema del complemento.- Otras: cirrosis biliar primaria, colitis ulcerosa, endocarditis, sín-

drome de derivación intestinal, déficit de a1-antitripsina, síndro-me de Goodpasture, policondritis recidivante, crioglobulinemiamixta, púrpura de Waldenström.

- Formas con características propias:• Enfermedad del suero.• Síndrome de Schönlein-Henoch.• Vasculitis-urticaria.• Eritema elevatum diutinum.

Tabla 9. Clasificación de las vasculitis por hipersensibilidad.

Figura 4. Púrpura “palpable” de las vasculitis.

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Púrpura de Schönlein-HenochEs más frecuente en la infancia, en varones y suele aparecertras infecciones de las vías respiratorias. También se haninvolucrado fármacos, ciertos alimentos, picaduras de insectosy vacunaciones. La inmunoglobulina mediadora de esta reac-ción es la IgA.

Anatomía patológica: Vasculitis leucocitoclástica, se ha podido demostrar el depósitode inmunocomplejos (formados por IgA) (MIR 98F, 144) en laslesiones de la piel y en el mesangio renal por inmunofluores-cencia directa (IFD).

Clínica:Más frecuente en primavera y con frecuencia sigue a una infec-ción respiratoria de vías altas. La púrpura palpable no trom-bopénica (en las nalgas sobre todo aunque también enmiembros inferiores) es la manifestación más frecuente; lamanifestación sistémica más común es la digestiva (dolorabdominal, hemorragia…), la afectación renal puede mani-festarse como una hematuria o proteinuria (en una minoríapuede producir síndrome nefrótico que evolucione a insuficien-cia renal crónica). El compromiso articular incluye artralgias eincluso poliartritis no erosiva (afecta a tobillos, rodillas, car-pos y pequeñas articulaciones de las manos) que no dejasecuelas. (MIR 05, 186; MIR 00,127; MIR 00, 213).

Analítica: Leucocitosis y elevación de IgA. (MIR).

Tratamiento:En general sólo requiere tratamiento sintomático. En casos gra-ves, dar glucocorticoides a dosis altas durante un tiempo limi-tado (ej. síndrome nefrótico). (MIR 99, 183). Es un cuadroautolimitado en la mayoría de los casos, con tendencia a reci-divar en un periodo de semanas o meses, y sólo en un peque-ño porcentaje, evoluciona a la cronicidad.

Enfermedad del SueroEstá mediada por IgE y se observa tras la administración dedeterminados fármacos. El proceso es autolimitado y cursa confiebre, artralgias, poliadenopatías y una erupción cutáneaurticariforme.

Vasculitis-UrticariaSe manifiesta en forma de habones que persisten 24-48 h ydejan pigmentación residual. La erupción tiene un carácterrecurrente y, en ocasiones, se acompaña de una alteraciónmoderada del estado general y disminución del complementosérico. El proceso puede ser idiopático o acompañar a otrosprocesos, como el lupus eritematoso sistémico o el síndromede Sjögren.

Eritema Elevatum DiutinumEs la expresión de una reacción de hipersensibilidad persisten-te y mantenida, en pacientes con infecciones estreptocócicasde faringe y senos. Se expresa en forma de placas o nódulosdérmicos, localizados en la superficie de extensión de las extre-midades, que persisten meses o años. En ocasiones apareceasociado a gammapatías monoclonales IgA. Puede tratarsecon sulfona.

3.8.- Enfermedad de Kawasaki

Es una vasculitis necrosante difusa que afecta siempre a arte-riolas, capilares y vénulas, de manera casi constante las arte-rias coronarias y, a menudo, grandes arterias no intraparen-quimatosas. Se presenta de manera esporádica o en forma depequeños brotes epidémicos. Es más frecuente en Japón. El

85% de los pacientes tienen menos de 5 años. Predomina enlos varones (1,5:1). En casi todos los casos mortales, los estu-dios histopatológicos han revelado lesiones de vasculitis coro-naria, con aneurismas múltiples (en “cuentas de rosario”) ytrombosis coronaria, indiferenciables de la PAN infantil.

Etiopatogenia: Es desconocida, están implicados agentes queactuarían como superantígenos

Cuadro Clínico: Se trata de una enfermedad aguda, febril,autolimitada (9-60 días). También denominada síndrome linfo-mucocutáneo, cuyos rasgos clínicos fundamentales son:

El diagnóstico se acepta en presencia de fiebre de más de 5días, junto con cuatro o más de los otros criterios y siempre queel proceso no pueda explicarse por otra causa. Debido al carácter multisistémico de la enfermedad, puedehaber artralgias, artritis, dolor abdominal, meningitis y espe-cialmente alteraciones cardiovasculares, como miocarditis,insuficiencia cardiaca y arritmias, aneurismas coronarios (15-25%) y pericarditis. (la gravedad viene marcada por el grado deafectación cardiaca). Para su monitorización se recomiendan laecocardiografía cardíaca.

Pruebas de Laboratorio:Los datos de laboratorio son inespecíficos. En el 75% de loscasos, hay una elevación de la IgE entre la tercera y la quintasemana, momento en el que se desarrollan aneurismas corona-rios y aparece la trombocitosis. A veces se detectan ANCA yanticuerpos anticélula endotelial.

Evolución y Pronóstico:La mayoría de los pacientes se recuperan por completo y sóloel 3,9% recidiva. Algunos fallecen (0,5-2,8%), y la muerte, confrecuencia súbita, ocurre en las fases iniciales por miocarditisaguda o arritmias, y, en las tardías, por ruptura de aneurismascoronarios o por trombosis con infarto de miocardio.

Tratamiento:Se basa en la administración precoz y combinada de salicilatos(80-100 mg/kg/día durante los primeros 14 días y luego 3-5mg/kg/día) y altas dosis de gammaglobulina intravenosa (400mg/kg y día, 4 días consecutivos, o en dosis única de 2 g/kg).En la fase aguda de la enfermedad pueden requerirse digital ydiuréticos para tratar la insuficiencia cardiaca.El tratamiento trombolítico, la derivación coronaria y el tras-plante cardíaco son opciones terapéuticas adicionales que sehan de valorar en cada caso concreto.

3.9.- Síndrome de Behçet

Es una enfermedad multisistémica, crónica y recidivante. El sus-trato patológico es una vasculitis leucocitoclástica o linfocítica,

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- Fiebre de 38-40°- Inyección conjuntival no exudativa bilateral;- Alteraciones orofaríngeas (una o varias), consistentes en len-

gua de frambuesa, eritema difuso, labios enrojecidos, secos yagrietados, con fisuras angulares

- Alteraciones en las manos y los pies (una o varias), como erite-ma palmar y plantar, edema indurado, descamación, en generallimitada a los dedos (fase de convalecencia);

- Exantema polimorfo en las superficies extensoras de los miem-bros y tronco; uno de los signos iniciales es una erupción perianal

- Poliadenopatías cervicales agudas no supuradas (al menos unaadenopatía > 1,5 cm de diámetro).

Tabla 10. Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Kawasaki.

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preferentemente de capilares y vénulas. Aunque infrecuente,es posible también la afectación de vasos de mayor calibre.Es más frecuente en los países mediterráneos orientales y enJapón, pero su distribución es universal. Su prevalencia es difí-cil de estimar porque muchos casos no son diagnosticados.Predomina en los varones (2-4:1) y puede aparecer a cualquieredad, con una frecuencia máxima en la tercera década.

Etiopatogenia:La etiopatogenia es desconocida. El antígeno HLA-B5 (B51 y B52) es3-4 veces más frecuente entre los enfermos que en los controles.

Cuadro Clínico:Es característica la aparición de aftas orales (100%, impres-cindible para el diagnóstico) recidivantes, dolorosas, quecuran en 1-3 semanas, generalmente sin dejar cicatriz. En lamayoría de los casos son la primera manifestación. (MIR 98,233). En el varón, las aftas genitales (60-80%) suelen serdolorosas, a veces de gran tamaño y curan lentamente dejan-do cicatriz. En la mujer, pueden pasar inadvertidas.- La afectación ocular, (60-70%) casi siempre bilateral, sien-

do la complicación más grave. La participación del segmentoanterior en forma de uveítis es la más característica, pero laafectación del segmento posterior, sola o junto con la delanterior (panuveítis), es más frecuente.

- La afectación cutánea es frecuente (70-80%) y variada(lesiones papulopustulosas, pioderma, eritema nudoso,vasculitis cutánea, nódulos acneiformes, foliculitis, etc).

- Existe el fenómeno de Patergia, que consiste en el desarro-llo de una reacción inflamatoria tras la administración desuero salino intradérmico.

- La afectación articular. Las artralgias son más comunes que lasartritis (30-60%); la artritis suele ser monoarticular u oligoarticu-lar, no deformante ni erosiva y de curso subagudo autolimitadorecidivante. Las rodillas, los tobillos, los codos y las muñecas sonlas más afectadas. ¡¡No es un criterio diagnóstico!! (MIR).

- La afectación de vasos distintos de los de la microcirculaciónse halla presente en un tercio de los casos y es fundamental-mente venosa. Se trata de tromboflebitis superficiales(25%) y, con menos frecuencia, de trombosis del sistemavenoso profundo; el compromiso arterial es raro. (MIR).

- Las manifestaciones neurológicas (4-48%), en ocasiones,(5%) constituyen la primera manifestación, con preferenciapor el tronco cerebral y los núcleos de la base. Destacan porsu frecuencia, las cefaleas difusas, la meningitis asépticarecidivante, la hipertensión intracraneal benigna (pseu-dotumor cerebrii) y síndromes de tronco cerebral. En el LCRes casi constante una hiperproteinorraquia moderada, conpleiocitosis discreta, a veces de predominio polimorfonucleary otras, linfocitario o mixto. La tomografía computarizada

Tabla 11. Resumen de vasculitis cutáneas y Kawasaki.

Anatomía patológica Clínica Diagnóstico Tratamiento

- ANEURISMAS -Fiebre -Clínica (Criterios Dx) -Tto PRECOZ:CORONARIOS (25%) -Adenitis cervical -Útil Ecocardio -Globulinas iv.-Proliferación No Supurativa 1º- 4º d típica de íntima -Alt. en PIEL Y + SALICILATOS:(histología MUCOSAS -Fase febril:similar a PAN) (eritema bucal, dosis≠-Infiltración descamación yemas (antiinflamatorias)mononuclear dedos,..) -Fase convalecencia:de vasos -No responde a ATB dosis≠

-Aneurismas coronarios (antiagregante)"en cuentas de rosario" (3ª-4ª sem)

-Vasculitis Piel: PÚRPURA -BIOPSIA PIEL Tto etiológico Leucocitoclástica PALPABLE en -Buscar etiología +/--Afectación + zonas declives CORTICOIDESfrec: Vénulaspostcapilares

Vasculitis -PÚRPURA -BIOPSIA No precisa Ttoleucocitoclástica PALPABLE (nalgas). -ICs (IgA) -CORTICOIDES

-Artralgias-Dolor abdominal-GNF, hematuria

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Figura 5. Arriba. Behçet. Aftas orales.Figura 6. Arriba dcha. Behçet. Aftasgenitales.Figura 7. Abajo dcha. Behçet. Uveitisposterior.

REGLA MNEMOTÉCNICA

BeChetHLA B Cinco

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(TC) puede ser normal o mostrar alteraciones diversas e ines-pecíficas. Los potenciales evocados y la resonancia magnéti-ca (RM) craneal tienen un alto rendimiento diagnóstico y sonde utilidad para detectar lesiones subclínicas.

- Las manifestaciones digestivas (5-40%) consisten por logeneral en episodios de diarrea, dolor abdominal, distensión,náuseas y vómitos. Pueden aparecer lesiones ulcerosas enespecial en la región ileal o ileocecal y causar complicacionesagudas (perforación, hemorragia masiva).

- Otras manifestaciones menos frecuentes son fiebre, orquie-pididimitis y miositis.

Pruebas de Laboratorio: Los hallazgos son inespecíficos. Enel 50% de los casos se puede encontrar anticuerpos contra lamucosa oral.Diagnóstico: El diagnóstico es clínico. Los criterios diagnósti-cos de la enfermedad son: (MIR 05, 148; MIR 98F, 209).

Evolución y Pronóstico:Por lo general es una enfermedad benigna, pero en ocasionesse asocia a complicaciones graves. Muchos de los pacientescon afectación del segmento posterior del ojo sufren una pér-dida grave de la visión. La mayoría de los casos mortales pre-sentan afectación neurológica, ulcerativa intestinal o vascular.Algunos desarrollan una amiloidosis sistémica de tipo AA.

Tratamiento:La elección del tratamiento depende de las manifestaciones clí-nicas y de su gravedad. Los glucocorticoides son efectivos parala mayoría de las manifestaciones, pero no evitan las recidivas.Las dosis elevadas (1 mg/kg/día) se reservan para las formasgraves de la enfermedad. Rara vez hay que utilizar citotóxicos(clorambucilo, azatioprina). La ciclosporina A (3-5 mg/kg/día)es útil para el tratamiento de la afección ocular. Para las aftasorales pueden emplearse la colchicina o los glucocorticoidestópicos. Un porcentaje importante de enfermos requiere sólocuidados mínimos.

3.10.- Enfermedad de Buerger o TromboangeitisObliterante

Es una vasculopatía inflamatoria, oclusiva, segmentaria y reci-divante de etiología desconocida que afecta arterias y venas demediano y pequeño calibre de las extremidades y, sólo rarasveces, a arterias viscerales y cerebrales. Predomina en varonesjóvenes, orientales, de 20 a 40 años, en su mayoría (95%)fumadores importantes, pero se ignora el mecanismomediante el cual el tabaco influye en su aparición. Es dudosa laintervención de factores inmunológicos. No produce afectaciónvisceral.

Anatomía Patológica:Las especificidad histológica de las lesiones vasculares es muyelevada en los estadios agudos y muy baja en los crónicos. Enel estadio agudo, hay proliferación de la íntima y forma-ción de trombos inflamatorios oclusivos con microabscesosrodeados por una reacción granulomatosa con células gigan-tes, hallazgo que no se observa en ningún otro tipo de enfer-

medad vascular. Es importante destacar que las lesiones agu-das pueden verse tanto en arterias como en venas. El esta-dio crónico se caracteriza por fibrosis de la pared vascular yrecanalización del trombo; asimismo pueden existir lesiones endistintos estadios evolutivos.

Cuadro Clínico:Las manifestaciones clínicas dependen de la isquemia periféri-ca por oclusión arterial, que empieza distalmente y, con eltiempo, progresa en dirección proximal. La claudicación (fun-damentalmente del pie) es el motivo de consulta en el 30-60%de los casos. A menudo se comprueba la ausencia de pulsosdistales. Cuando la isquemia es importante aparece dolor enreposo. El 40-50% de los pacientes presentan tromboflebitismigrans en algún momento de la enfermedad. Los trastornostróficos constituyen la manifestación inicial en el 30-50% delos casos, se localizan sobre todo en los dedos de los pies ymanos y pronto se ulceran y sobreinfectan. Son muy dolorososy en el mejor de los casos cicatrizan, aunque dejan un defectoestético y/o funcional, pero, en muchos, otros evolucionanhacia la gangrena y obligan a la amputación.La angiografía muestra estenosis u oclusiones segmentarias,bilaterales, múltiples, con normalidad de los vasos proximales.El aspecto “en sacacorchos” que ofrecen las colaterales estambién típico de la enfermedad.

Diagnóstico:Se basa en criterios clínicos, angiográficos e histológicos Debesospecharse automáticamente en varones menores de 40 añoscon claudicación o isquemia digital. Los estudios de laborato-rio en general no aportan datos orientativos. A diferencia de la arteriosclerosis, los pacientes con tromboan-gitis son más jóvenes, presentan fenómeno de Raynaud, trom-boflebitis migratoria y afectación de las extremidades superio-res con mayor frecuencia y las úlceras periféricas y gangrenason más precoces.

Evolución y Pronóstico:El pronóstico funcional es bastante malo, ya que con frecuen-cia es necesaria la amputación, pero el pronóstico vital es exce-lente. En los pacientes que siguen fumando o que reanudan elhábito, el proceso es progresivamente mutilante, mientras quela mayoría de los que abandonan el tabaco mejoran.

Tratamiento:La supresión total y definitiva del tabaco es en realidad la únicamedida terapéutica efectiva, además de tratamiento analgési-co para el control del dolor y la administración de antibióticospor vía general en el caso de lesiones infectadas. La cirugía derevascularización no suele ser, en general, practicable debido altamaño de los vasos afectos. Las indicaciones de la simpatec-tomía quedan limitadas a los casos evolutivos, hiperalgésicos ycon isquemia grave, que no mejoran con otras medidas.

3.11.- Otras Vasculitis

Vasculitis aislada del SNCEsta entidad se ha definido como una enfermedad con signosclínicos, angiográficos e histopatológicos de vasculitis confina-da al SNC, en ausencia de vasculitis sistémica. Su etiología esdesconocida. Muestra ligero predominio en los varones y en laquinta década. Clínicamente se caracteriza por la apariciónaguda o subaguda de cefalea intensa, alteraciones de lamemoria y personalidad, confusión y defectos neurológicosmultifocales. El LCR es casi siempre patológico, con discretapleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia. En la arteriografíacerebral, la imagen presenta un aspecto arrosariado. Ante la

- Ulceras orales (SIN cicatriz) recurrentes (3 episodios/año) aso-ciadas a 2 criterios de los siguientes:

- Ulceras genitales recurrentes (CON cicatriz).- Lesión ocular (Uveítis posterior o anterior): es lo más grave!!- Lesiones cutáneas (eritema nodoso, foliculitis, acné,

pioderma...).- Fenómeno de Patergia positivo.

Tabla 12. Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Behçet.

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sospecha, debe practicarse una biopsia cerebral (corteza y lep-tomeninges). El tratamiento se realiza con glucocorticoides (1mg/kg y día) y ciclofosfamida (2 mg/kg y día).

Síndrome de CoganEsta rara enfermedad de etiología y patogenia desconocidas,afecta a adultos jóvenes de ambos sexos y cursa con episodiosagudos de queratitis intersticial y de disfunción cocleovesti-bular. La insuficiencia aórtica por valvulitis o aortitis está pre-sente en el 10% de casos (siendo causa de muerte). La hipoa-cusia responde mal al tratamiento con glucocorticoides y, amenudo, es permanente. En ocasiones, es necesario el empleode agentes citotóxicos para el control de la vasculitis.

Enfermedad de EalesSe trata de una vasculitis retiniana aislada que afecta a adul-tos jóvenes y causa hemorragias recidivantes en la retina y elvítreo, con pérdida de la visión.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica,predominantemente articular, cuyo signo característico es lasinovitis persistente, generalmente en articulaciones periféri-cas y de forma simétrica, capaz de producir la destruccióndel cartílago articular y deformidades óseas, aunque suevolución puede ser muy variable.

Epidemiología:La artritis reumatoide afecta alrededor del 1% de la pobla-ción. Puede presentarse a cualquier edad, aunque su máximaincidencia se sitúa entre los 40 y 60 años. Predomina en lamujer en una proporción de 3:1 en relación con el varón.

Etiología:Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado dela acción de un antígeno en un individuo que tiene una basegenética predisponente. La naturaleza del factor desencade-nante es desconocida; podría tratarse de un antígeno exógenoo de un autoantígeno. - Base genética. Existe una predisposición genética a padecer

la enfermedad. Así lo indica la tendencia a la agregaciónfamiliar y la asociación significativa con el HLA-DR4 (70%),(MIR 02, 79). Los subtipos DRB1*0401 (DW4) y DRB1*0404(DW14) parecen asociarse a una enfermedad más agresiva,mientras que con el DRB1*0101 (DR1) se relaciona una pro-gresión más lenta. Otros genes del sistema HLA aparecen, sinembargo, con menor frecuencia como el DR5, DR2, DR3(que se asocia a una mayor toxicidad renal por sales de oro yD-penicilamina; y a toxicidad cutánea y hematológica porsales de oro) y DR7.

- Respuesta inmunológica. El antígeno provoca una res-puesta inmune en el huésped, de la cual se deriva una reac-ción inflamatoria. La sinovitis reumatoidea se caracteriza poruna actividad inmunológica persistente. La célula infiltrantepredominante es el linfocito T, (con marcadores de actividad

en la superficie CD4 y CD8); también infiltran linfocitos B quese diferencian en células plasmáticas productoras de anti-cuerpos (policlonales y FR) y macrófagos activados. (MIR 04,25; MIR 03, 225). Las manifestaciones sistémicas de la AR seexplican por la liberación de moléculas efectoras inflamato-rias del tejido sinovial (interleucina 2, IL-6, TNF-alfa, el inter-ferón gamma, el factor inhibidor de la migración de losmacrófagos, el factor quimiotáctico de los monocitos y elfactor inhibidor de la migración de los leucocitos). (MIR 04,25; MIR 02, 79)

- Reacción inflamatoria. Los polimorfonucleares atraviesanel endotelio y migran hacia el tejido sinovial, donde fagoci-tan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosómicas queperpetúan la respuesta inflamatoria (MIR). En la inflamacióndesencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial,se activan numerosos procesos que perpetúan la inflama-ción: sistemas del complemento, de cininas, de coagulacióny de fibrinólisis. La mayor parte de la destrucción del cartíla-go se produce en yuxtaposición a la sinovial inflamada o pan-nus (tejido de granulación vascular que produce gran canti-dad de enzimas de degradación).

Anatomía Patológica:La lesión microvascular y el aumento de las células delrevestimiento sinovial parecen ser las lesiones más preco-ces. La sinovial reumatoide, va engrosándose y forma vello-sidades que hacen relieve en la cavidad articular. El tejidosinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y setransforma en un tejido de granulación o pannus, que pro-gresivamente destruye y reemplaza al cartílago. Los cam-bios anatómicos de destrucción más precoces empiezan,por tanto. en las intersecciones capsulares. Las superficiesopuestas quedan conectadas por masas de fibrina quepuede organizarse y provocar anquilosis fibrosa u ósea. Sihay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos óseospierden su alineación normal y se producen desviaciones yluxaciones; estas formas destructivas y deformantes pue-den afectar a cualquier articulación, pero son más frecuen-tes en las pequeñas articulaciones de manos y pies.Otras veces el cartílago se destruye, el hueso subcondral seesclerosa y se desarrollan osteofitos en sus bordes (artrosissecundaria). La sinovial de las vainas tendinosas se comportade manera similar a la de las articulaciones (tenosinovitis). Lostendones se deterioran por la propagación de la sinovitis, y estaalteración puede causar necrosis y rotura.La alteración histológica del nódulo reumatoide se componede tres zonas: una central, necrótica, con material fibrinoide;una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empa-lizada y, a su alrededor, una zona de límites imprecisos, congran infiltración de células redondas, tejido fibroso y vasos san-guíneos.

Cuadro Clínico: La clínica típica es de poliartritis inflamatoria simétrica y bilate-ral con afectación de pequeñas y grandes articulaciones.Formas de comienzo: son habituales manifestaciones inespe-cíficas como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Lossíntomas específicos aparecen generalmente de forma gradualen varias articulaciones (sobre todo muñecas, manos, rodillas ypies) de forma simétrica. (MIR 98F, 201). Alrededor del 25%tienen un comienzo diferente (poliarticular aguda, monoarticu-lar o tenosinovitis).

ArtropatíaSe trata de una poliartritis crónica, simétrica, aditiva, erosiva,deformante y anquilosante. Las muñecas se afectan en casitodos los casos, también es casi constante la afectación de laarticulación MCF (la más frecentemente afectada), IFP (segun-

ENFOQUE MIRLa clínica y localización articular nos dan los criteriosdiagnósticos junto a los signos radiográficos, esto juntoa la clínica sistémica ayudará a resolver los casos clínicos.Recordad también las complicaciones y los criterios deuso de uno u otro fármaco.

TEMA 4 ARTRITIS REUMATOIDE

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das en frecuencia), MTF y rodillas, mientras que es rara la afec-tación de IFD y del esqueleto axial (excepto la región cervical).(MIR). También puede afectarse la articulación cricoaritenoi-dea, la temporomandibular, esternoclavicular y hombros.

PERÍODO DE COMIENZOEn la forma de comienzo más frecuente, la artritis afecta variasarticulaciones de manera simultánea o aditiva, preferentemen-te las de las muñecas, las manos, los pies y las rodillas, con ten-dencia a la simetría y evolución lentamente progresiva.En otros casos, la enfermedad empieza siendo biarticular ysimétrica o monoarticular, durante semanas, meses o más deun año antes de que se generalice. Otras posibles formas decomienzo son la tenosinovitis, en especial de los flexores de losdedos –que puede causar un síndrome del túnel carpiano–,la localización de la artritis en articulaciones de una sola extre-midad o en las grandes articulaciones proximales.

PERÍODO DE ESTADOClínicamente, la sinovitis se manifiesta por dolor, calor, tume-facción y disminución de la movilidad articular. La rigidez arti-cular después de la inactividad es otro síntoma muy frecuente.Es característica la rigidez matutina, sensación de entumeci-miento de las manos que se nota al despertarse por la maña-na y que puede durar más de una hora. Al cabo de algunos meses de evolución se aprecia atrofia en losmúsculos próximos a las articulaciones afectas, como los mús-culos interóseos en la artritis de la mano.

PERÍODO DE SECUELASLas deformidades articulares son consecuencia de la destruc-ción del cartílago y del hueso, de la hiperlaxitud o de la retrac-ción de las formaciones cápsulo-ligamentosas, de alteracionestendinosas y de la contractura o atrofia muscular. Las deformi-dades más características en la mano son: - desviación cubital de los dedos, a menudo con subluxación

palmar de las falanges proximales.

- hiperextensión de las interfalángicas proximales, conflexión compensadora de las interfalángicas distales (defor-mación en cuello de cisne).

- flexión de la interfalángica proximal y extensión de la dis-tal (deformidad en boutonnière o en ojal).

- en el primer dedo, hiperextensión de la interfalángica y fle-xión de la metacarpofalángica.

Las muñecas tienden a colocarse en flexión, los codos en semi-flexión y los hombros en aducción. En el pie la deformaciónmás característica consiste en el hundimiento del antepié yensanchamiento del metatarso, además de hallux valgus,subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos

en martillo y con desviación lateral, (MIR 98, 228) de maneraque a veces el primer dedo se sitúa por encima o por debajodel segundo. En la rodilla, la deformación más frecuente es laactitud en flexión. El quiste de Baker, es una prominencia queaparece en la cara posterior de la rodilla (precisa que la cavidadarticular de la rodilla comunique con una bolsa serosa delhueco poplíteo). No es específico de la enfermedad y puededarse en otros procesos que aumenten el líquido sinovial (artro-sis, por ejemplo). En ocasiones, se rompe y provoca un dolorbrusco y tumefacción en la pantorrilla que hacen pensar enuna tromboflebitis.

La columna cervical es el único segmento vertebral que se afec-ta en la artritis reumatoide. La evidencia radiográfica de sublu-xación atloaxoidea anterior, provocada por la rotura o laxituddel ligamento transverso del atlas, es frecuente en casos de largaduración; también pueden producirse subluxaciones en los pla-nos vertical, lateral y rotacional. También son frecuentes lassubluxaciones a otros niveles, la artritis interapofisaria y la espon-dilitis. Es excepcional la alteración de sacroilíacas. (MIR 98, 236).Además de afectación articular, se produce tenosinovitis (en losflexores de la mano en el túnel carpiano puede originar un sín-drome del mediano).

Manifestaciones extraarticularesParecen más frecuentes en pacientes con títulos altos de FR (+)y en varones.• Nódulos reumatoides. Se hallan en alrededor del 20% de

los enfermos, pueden localizarse en cualquier órgano, perohabitualmente se localizan en tejido celular subcutáneo enestructuras periarticulares, superficies extensoras y áreassometidas a presión mecánica, siendo los codos la localiza-ción más frecuente.

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Figura 3. Quiste de Baker.

Figura 1. Desviación cubital de los dedos con subluxación palmar de las falanges.

Figura 2. Deformidad en cuello de cisne.

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• Su consistencia es firme; pueden ser móviles sobre planosprofundos o estar adheridos al periostio o a los tendones. Nosuelen ser dolorosos. El fenómeno inicial parece ser una vas-culitis local. (MIR).

• Vasculitis reumatoide. En la artritis reumatoide puedenaparecer diversos tipos de vasculitis. La variedad de mayortrascendencia es la vasculitis necrosante. Se asocia a títulosaltos de factor reumatoide, IgM e IgG, y disminución delcomplemento sérico (crioglobulinemia). Las manifestacionesisquémicas pueden localizarse en órganos muy diversos: piel(necrosis y ulceración), tejido nervioso periférico (polineuro-patía o mononeuritis múltiple), mesenterio (infarto visceral)u otras estructuras (es infrecuente la vascultis renal). La arte-ritis digital produce infartos hemorrágicos en el lechoungueal y en el pulpejo de los dedos.

• Manifestaciones pleuropulmonares. Se observan sobretodo en los varones. Pueden aparecer antes que la afecta-ción articular. Incluyen: (MIR 02, 26).� La pleuritis es la manifestación pulmonar más frecuente

y puede ser unilateral o bilateral. En el líquido pleural eldato más significativo es la tasa baja de glucosa y comple-mento; la deshidrogenasa (LDH) y la adenosindesaminasa(ADA) están elevadas.

� La fibrosis intersticial difusa es una alteración de tiporestrictivo.

� La bronquiolitis obliterante, obstrucción de pequeñosbronquios y bronquiolos. La evolución es mortal en elcurso de algunos meses.

� Los nódulos pulmonares tienen un tamaño variable y selocalizan preferentemente en la periferia de los campospulmonares. En los mineros de carbón con artritis reuma-toide se ha descrito una silicosis nodular con opacidadesredondeadas que se denomina síndrome de Caplan;

anatómicamente se identifica porque existen partículasde carbón en el centro de los nódulos reumatoides. Losnódulos pulmonares tienen las mismas características his-tológicas que los subcutáneos. Pueden cavitarse y produ-cir neumotórax o fístulas broncopleurales. (MIR).

� La hipertensión pulmonar es rara pero grave; puede seridiopática, pero se ha asociado a hiperviscosidad sérica,fibrosis intersticial y vasculitis pulmonar.

• Alteraciones cardíacas. Son raramente sintomáticas (50%de necropsias), lo más frecuente es la pericarditis (líquidobajo en glucosa), puede llegar a evolucionar a una pericardi-tis constrictiva crónica, pueden existir bloqueos por granulo-mas en el sistema de conducción,...

• Manifestaciones neurológicas. Pueden tener tres oríge-nes: a) polineuropatía o mononeuritis múltiple relacionadacon la vasculitis; b) compresión de nervios periféricos queestán situados cerca de una sinovial engrosada, y c) manifes-taciones derivadas de las alteraciones cervicales.

• Manifestaciones oculares. La queratoconjutivitis secarelacionada con un Síndrome de Sjögren es la manifesta-ción más frecuente (20%), la epiescleritis (transitoria,benigna) y la escleritis (dolorosa y más grave, puede adel-gazar las capas más profundas del ojo y evolucionar a escle-romalacia perforante), son menos frecuentes. (MIR 01, 83;MIR 00F, 92).

• Osteoporosis. Es una complicación frecuente de la enfer-medad debida a la inmovilización, esteroides...

• Síndrome de Felty. Consiste en la asociación de artritis reu-matoide, esplenomegalia y neutropenia (MIR). Se asocia a títu-los elevados de FR y a HLA-DR4. Es una artritis reumatoidenodular, seropositiva, a menudo con anticuerpos antinuclearesy, a veces, con disminución del complemento sérico y crioglo-bulinemia. En la mayoría de los enfermos esta tríada sintomá-tica se acompaña de otras manifestaciones: adelgazamiento,pigmentación cutánea, fiebre, úlceras cutáneas, vasculitis, neu-ropatía, adenopatías, pleuritis y pericarditis, anemia y trombo-citopenia. El riesgo de infecciones graves es muy elevado.

• Nefropatía. La afectación renal en el curso de la artritis reu-matoide es frecuente. Por lo común, se relaciona con amiloi-dosis, vasculitis o toxicidad farmacológica (penicilamina,sales de oro, AINEs).

• Hematológica. La anemia es multifactorial. Es la manifesta-ción hematológica y la manifestación extraarticular más fre-cuente.

• Amiloidosis. Es una complicación de la artritis reumatoidemuy avanzada. Habitualmente se manifiesta con signos deafección renal (proteinuria de rango nefrótico y aumento deltamaño renal). (MIR 98F, 203).

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Figura 4. Subluxación atloaxoidea.

Figura 5. Nódulos reumatoides.

Figura 6. Escleromalacia perforante.

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Diagnóstico:- Pruebas de laboratorio. La mayoría de los sueros de enfer-

mos con artritis reumatoide contienen anticuerpos dirigidoscontra determinantes antigénicos Fc de las moléculas de IgG;son los denominados factores reumatoides. (MIR 04, 25).Hay factores reumatoides de clase IgM, IgG e IgA. El factorreumatoide que más se detecta en los laboratorios es IgM.En la población sana el factor reumatoide es positivo en el5% de los individuos, y por encima de los 65 años en alrede-dor del 20%. En la artritis reumatoide, es positivo entre el 60y 70% de los enfermos. El factor reumatoide no es específi-co de la artritis reumatoide, pero sí que se ha relacionado conel pronóstico, de forma que los pacientes seropositivos pare-cen tener una afectación más grave, con afectación extraar-ticular. No monitoriza la actividad de la enfermedad.(MIR 99, 84).

• En el 15-40% de los casos, se hallan anticuerpos antinucle-ares, generalmente a títulos bajos, con patrón homogéneo.No se hallan anticuerpos anti-DNA. La anemia, la VSG, PCRy otros reactantes de fase aguda suelen estar elevados y secorrelacionan con la actividad. (MIR).

• El líquido sinovial es de tipo inflamatorio, la actividad delcomplemento hemolítico total, del C3, del C2 y del C4 estádisminuida.

- Signos radiológicos. En las fases iniciales, la imagen radio-lógica de la articulación puede ser normal, o mostrar un dis-creto aumento de partes blandas periarticulares. Con el tiem-po, aparece una desmineralización epifisaria que se traduceen una hipertransparencia de los extremos óseos (osteopenia“en banda”o descalcificaciones localizadas), reducción de lainterlínea articular, imágenes radiológicas osteolíticas, defor-midades, actitudes viciosas, luxaciones y subluxaciones, muyvisibles en las radiografías; en fases avanzadas se puede aña-dir ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las articula-ciones que soportan peso, o bien anquilosis ósea.

Tratamiento:El tratamiento no es curativo. Buscamos aliviar el dolor, mejo-rar la función y prevenir las secuelas. Las medidas generalesalternan reposo (disminuye la intensidad de la artritis) con ejer-cicio (evita la rigidez, previene las deformidades, mantiene eltono muscular).El reposo absoluto en cama, que no debe serprolongado, sólo está indicado en las fases agudas de la enfer-medad, y cuando hay una gran alteración del estado general. El tratamiento médico (analgésicos-antiinflamatorios, fárma-cos antirreumáticos de acción lenta o FARAL e inmunosupreso-res) se tienden a utilizar precozmente y se mantienen por tiem-po indefinido, ya que suelen recaer cuando se suspende elmedicamento.

La cirugía se reserva para articulaciones gravemente lesiona-das (artroplastia de rodilla y cadera). De forma más precozpuede realizarse una sinovectomía para alivio sintomático yreducir el daño óseo que ocasiona el pannus sinovial.

Fármacos de primera líneaANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) Parte de la acción que ejercen los AINEs en la AR se debe a lainhibición de la ciclooxigenasa y, con ello, de la síntesis de pros-taglandinas. El efecto antiinflamatorio es rápido y puede apre-ciarse ya en el primer día, pero alcanza su máximo en el cursode los 7-14 días que siguen al inicio de su administración y des-aparece rápidamente al suspender el tratamiento. Los AINEs nointerfieren en la evolución de la enfermedad a largo plazo. Esuna medida necesaria en casi todos los casos para conseguir unalivio rápido del dolor, disminuir la inflamación y mejorar la cali-dad de vida. La doctrina clásica según la cual el ácido acetilsa-licílico es el AINE de preferencia debe revisarse. La dosis nece-saria para que el ácido acetilsalicílico actúe como antiinflama-torio es de 4-5 g/día, con lo cual los efectos secundarios sonfrecuentes y pueden ser graves. Existen dudas sobre si la indo-metacina sería el AINE de preferencia en la artritis reumatoide.El desarrollo de fármacos inhibidores selectivos de la ciclooxigena-sa-2 (meloxicam) podría evitar la aparición de los efectos adversosrelacionados con la inhibición de la ciclooxigenasa-1 (irritacióngástrica, hiperazoemia, disfunción plaquetaria, exacerbación derinitis alégica y asma). Otros inhibidores selectivos de la ciclooxi-genasa-2 como el rofecoxib o el colecoxib poseen menor toxici-dad gástrica que los AINEs clásicos, aunque se les ha relacionadocon un aumento relativo de infarto agudo de miocardio, lo queha limitado su uso. Otros efectos como la erupción cutánea, alte-raciones hepáticas y depresión medular no están relacionadoscon la inhibición de la ciclooxigenasa-1. (MIR 97, 116).

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Figura 7. Erosiones articulares en la AR. Nótese la presencia de zonas condescalcificacines localizadas o de “osteopenia en banda” (punta de flecha).

Criterios de American College of Rheumatology(MIR 00F, 89)a) Rigidez matutina articular de al menos una hora de duración

antes de su mejoría máximab) Artritis de tres o más áreas articulares. Al menos tres de ellas tie-

nen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blan-dos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados porun médico. Las 14 posibles áreas articulares son las interfalángi-cas proximales, las metacarpofalángicas, las muñecas, los codos,las rodillas, los tobillos y las metatarsofalángicas

c) Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada porhinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares:muñeca, metacarpofalángicas o interfalángicas proximales

d) Artritis simétrica, con afectación simultánea de las mismasáreas articulares (como se exige en b) en ambos lados delcuerpo (se acepta la afectación bilateral de interfalángicasproximales, metacarpofalángicas o metatarsofalángicas aun-que la simetría no sea absoluta)

e) Nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominencias óseaso en superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares,observados por un médico

f) Factor reumatoide sérico, demostrado por cualquier método,que sea positivo en menos del 5% de los controles normales

g) Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en las pro-yecciones posteroanteriores de las manos y de las muñecas, quepueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible locali-zada o más intensa junto a las articulaciones afectas (la presenciaúnica de alteraciones artrósicas no sirve como criterio).

Tabla 1. Criterios diagnósticos de AR.Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos cua-tro de los siete criterios. Los cuatro primeros criterios deben estar presentes almenos durante 6 semanas. No obstante, el hecho de no cumplir estos criterios,sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnóstico.

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GLUCOCORTICOIDESDosis bajas de corticoides orales ayudan al control de los sínto-mas. La inyección intrarticular de glucocorticoides es un recur-so que permite lograr una mejoría local, que dura desde unospocos días hasta varios meses. No es recomendable repetir lasinfiltraciones con intervalos inferiores a 3 meses.

Fármacos de segunda línea, modificadores de la enfer-medad ó FARALDenominados también antirreumáticos de acción lenta, permi-ten una mejoría clínica y serológica (reducción de FR, VSG,PCR) y frenan la progresión de la enfermedad. Se dispone de las sales de oro, la D-penicilamina, la cloro-quina, la sulfasalazina y el metotrexato. Sus efectos bene-ficiosos no suelen apreciarse hasta pasados, por lo menos,unos 3 meses, excepto con el metotrexato, que tiene unaacción más rápida. Deben administrarse junto a los AINEsdado que su efecto antiinflamatorio o analgésico es mínimo.Presentan en general alta toxicidad, siendo los antipalúdicos, lasulfasalazina y la auranofina, los menos tóxicos, recomendán-dose en pacientes con menor actividad. En los casos más acti-vos se utilizan las sales de oro, D-penicilamina, y metotrexateque es en la actualidad el fármaco de elección (se pauta unavez a la semana). (MIR 06, 81)

INHIBIDORES DEL TNF-ALFASon el Infliximab (anticuerpo monoclonal quimérico frente alFactor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa) y el Etanercept(receptor TNF-alfa tipo II unido a IgG1). Son eficaces desdela primera semana y han demostrado controlar sintomática-mente la enfermedad en aquellos pacientes sin respuestafavorable a los FARAL (tienen la mejor tasa de respuesta), sibien, no parecen reducir significativamente la progre-sión de las erosiones óseas. Sus efectos adversos aunqueson infrecuentes requieren un control estrecho, consistiendoen infecciones oportunistas y aparición de anticuerpos anti-DNA sin desarrollo concomitante de LES, ni síntomas relacio-nados. Se administran por vía parenteral una vez al mes. Sucoste es elevado.

INMUNOSUPRESORESNo son más efectivos que los FARAL. Se usan en caso de esca-sa respuesta a éstos o ante manifestaciones severas extraarti-culares, como vasculitis. Incluye este grupo: azatioprina, ciclo-fosfamida, ciclosporina y leflunomida.

Enfoque del paciente1. AINEs.2. FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD O

FARAL (MTX). Actualmente hay una tendencia a darlos deforma precoz tras el diagnóstico (si la evolución es agresivaa los 1-3 meses del comienzo del proceso) y también se uti-lizan combinaciones de varios de ellos para aumentar su efi-cacia. (MIR 05, 79; MIR 03, 226; MIR 01, 79; MIR 98F,205; MIR 97, 256).

3. ANTI-TNF alfa. Se usan de rescate una vez al mes cuando nohay respuesta a los FARAL (se añade al tratamiento conAINEs y FARAL).

4. INMUNOSUPRESORES. Si hay inflamación persistente omanifestaciones extraarticulares graves.

Evolución y Pronóstico:La evolución es muy variable y difícil de predecir, la mayoríamantiene una actividad de carácter fluctuante con grado varia-ble de deformidad. Mejoran durante el embarazo, aunqueempeoran tras el parto.Las causas más frecuentes de mortalidad son: infecciones,hemorragia digestiva y efectos secundarios de fármacos.

RECUERDA

• El HLA DR4 se asocia a AR (los HLA de “los lados”, esdecir el HLA DR3 y DR5, protegen del desarrollo deAR).

• En la AR es rara la afectación de IFD, que es frecuen-te en la artropatía psoriásica o en la artritis crónicajuvenil.

• Síndrome nefrótico en paciente con AR no tratada,sospechar amiloidosis. En caso de que reciba trata-miento, sospechar D- penicilamina o sales de orocomo causa.

• El FR no se relaciona con la actividad de la enfermedad.

Tabla 2. Principales efectos adversos de los fármacos emplados en la AR.

Efectos secundarios: alteracionesmucocutáneas, hematológicas(depresión de médula ósea) y

gastrointestinales

ANTIPALÚDICOS Retinopatía (maculopatía en "ojo(cloroquina, de buey"). Requiere controleshidroxicloroquina) oftalmológicos periódicos (MIR 00, 109).

La hidroxicloroquina es menos tóxica.

SALES DE ORO Alteraciones mucocutáneas,(auranofina, trombocitopenia, alt. GI, afectación aurotiomalato sódico) renal.

D-PENICILAMINA Alteraciones gastrointestinales (las más frecuentes).La leucopenia es la complicaciónmás graveSíndrome nefrótico ( más frecuente que con sales de oro).Ageusia, inducción de enfermedadesautoinmunes (LES, pénfigo, miasteniagravis…).

SULFASALAZINA Gastrointestinales ( las más frecuentes)

METOTREXATO Aplasia medular (revierte con ácido(Antagonista del folínico o fólico)Ac. Fólico) Fibrosis hepática: No dar en hepatitis

crónica activaNeumonitis por hipersensibilidadOtras: gastrointestinales, neurológicos…

CICLOFOSFAMIDA Aplasia medular, disfunción gonadal,cistitis hemorrágica, carcinogénesis

AZATIOPRINA Leucopenia, trombocitopenia,hepatotoxicidad

BUENOS MALOS

FR - FR ++Varones Reactantes de fase aguda++,

< 40 años anemia, trombocitosisPródromos escasos y pocos Mujeres de raza blanca

síntomas generales Nódulos subcutáneosUnilateral o asimétrica Erosiones en RX (MIR)

Aguda Actividad sostenida > 1 añoNivel socioeconómico bajo> 20 articulaciones afectas

Tabla 3. Factores pronósticos en la AR.

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5.1.- Artritis Crónica Juvenil

Enfermedad poco frecuente de etiología desconocida y baseposiblemente autoinmune, en la que se produce una sinovitissimilar a la de la AR, responsable a largo plazo de erosiones,fibrosis, luxaciones y anquilosis.Las articulaciones que se afectan con más frecuencia son lasmuñecas y las rodillas. Es frecuente la artritis de IFD. Losnódulos subcutáneos son poco frecuentes. No se acompa-ña necesariamente de FR. Es relativamente frecuente la apari-ción de síntomas generales (fiebre, adenopatías, hepatoes-plenomegalia, exantema…). Es más frecuente en mujeres.

Se establecieron tres formas de comienzo según su evoluciónlos primeros 6 meses:- Sistémica (artritis con fiebre intermitente, rash o afectación

visceral).- Poliarticular (5 o más articulaciones).- Oligoarticular (4 o menos articulaciones). Causa más fre-

cuente de monoartritis crónica en la infancia.

Etiología:Como todas las enfermedades con un trasfondo autoinmune,se sospecha una etiología multifactorial, en la que estaríanimplicados factores de predisposición genética junto con des-encadenantes ambientales, posiblemente infecciosos. El sub-grupo más claramente ligado a un determinante genético es eloligoarticular HLA-B27 positivo.

Cuadro Clínico:La enfermedad presenta diferentes manifestaciones clínicasque se hallan en relación con su forma de comienzo.- Forma sistémica:- Es más frecuente antes de los 10 años. La fiebre es el sínto-

ma primordial, con uno o dos picos. Hay un exantema macu-lopapuloso, no pruriginoso, más evidente cuando la fiebre seeleva, lo mismo ocurre con las artralgias, mialgias y artritis. Elnúmero de articulaciones que se afecta es variable; en algu-nos pacientes, el componente articular persiste tras la remi-sión febril. Puede acompañarse de hepatoesplenomegalia,adenopatías, pleuritis y pericarditis y, más raras veces, demiocarditis. Se detecta una elevación de los reactantes de

fase aguda, en especial al inicio de la enfermedad y, según suactividad, se elevan la VSG, la proteína C y algunas inmuno-globulinas. La leucocitosis puede ser intensa, y asociar unaanemia normocítica o ligeramente microcítica. Pueden detec-tarse anticuerpos antinucleares positivos en un número bajode pacientes. El factor reumatoide es negativo. Cursa enforma de brotes de meses o años de duración.

- Una vez que ha remitido el brote, el enfermo puede perma-necer asintomático o reaparecer otro brote meses o añosdespués, incluso en la edad adulta. En los pacientes de evo-lución prolongada, en quienes persiste una alteración de laconcentración sérica de las distintas inmunoglobulinas y de laproteína C, el riesgo de amiloidosis es mayor. El tratamientoinicial es con AAS. Si no se controla añadiremos glucocorti-coides y, si persiste, inmunosupresores (metotrexato, azatio-prina o ciclosporina).

- Forma poliarticular:• Seropositiva. Es más frecuente en niñas, a partir de los

10 años de edad. Representa el 5% de todas las formasde comienzo de la enfermedad. Desde el inicio suelenafectarse las pequeñas articulaciones de las manos y, pro-gresivamente, rodillas, tobillos, metatarsofalángicas deforma simétrica. Pueden aparecer otras manifestacionesextrarticulares: nódulos, pleuritis, pericarditis, vasculitis. Suevolución es similar a la de la artritis reumatoide y, habi-tualmente, la enfermedad persiste en la edad adulta. Laslesiones radiológicas articulares pueden ser tempranas,implicando peor pronóstico. Las formas más graves pue-den evolucionar hacia la amiloidosis, aunque en menorproporción que las formas sistémicas. Cursan con unaVSG más o menos elevada según el grado de actividad;anemia normocítica o ligeramente microcítica y moderadatrombocitosis. El factor reumatoide es positivo y en unporcentaje elevado de enfermos, los anticuerpos antinu-cleares son positivos con títulos moderados y patrónhomogéneo.

• Seronegativa. Aunque puede comenzar a cualquier edad,se detecta un pico en edades tempranas, entre 1 y 3 años.No hay predominio femenino tan pronunciado como en lasformas seropositivas. Su evolución suele prolongarse duran-te años, con períodos de actividad importantes, que suelendejar secuelas articulares irreversibles. Sin embargo, en algu-nos pacientes se autolimita antes de pasar a la edad adulta.Los reactantes de fase aguda se alteran en los períodos deactividad, pero el factor reumatoide permanece negativo.Del mismo modo, los anticuerpos antinucleares suelen sernegativos, al igual que el HLA-B27.

El tratamiento en las formas poliarticulares obligan a un tratamien-to agresivo desde el inicio, con metotrexato, al que se puede aña-dir cloroquina.- Forma oligoarticular:

• Precoz (ANA+). Es la forma más frecuente (35%), conpredominio femenino en edades tempranas (2 y los 7años). Afecta a grandes articulaciones, fundamentalmen-te la rodilla (codos, tobillos) de forma asimétrica. Se acom-paña de una uveitis crónica que progresa en forma de bro-tes. Hay formas muy agresivas, con frecuencia bilaterales,con mala respuesta al tratamiento, que dejarán defectosvisuales importantes o incluso ceguera. Es obligado prac-ticar un control oftalmológico trimestral, al menos hastalos 16 años. No todos los pacientes de este grupo llegana padecer una iridociclitis. Desde el principio encontramosuna VSG y proteína C elevadas, que oscilan según los perí-odos de más actividad. Aproximadamente, el 90% de lospacientes tienen anticuerpos antinucleares positivos, contítulos variables (de 1:40 a 1:1.600) y oscilaciones a lolargo de la enfermedad.

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33] ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL [

TEMA 5 ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL Y ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO

ENFOQUE MIR

Es un tema de mínima importancia en el MIR. En lo refe-rente a la ACJ con la tabla de criterios diagnósticos, latabla resumen y el tratamiento, es más que suficiente(nunca ha sido preguntada). Sobre la enfermedad de Stilldel adulto sólo ha aparecido una pregunta.

CRITERIOS DIAGNÒSTICOS

Exclusión de otras causas (incluyendo las espondiloartropatías)Inicio antes de los 16 añosArtritis persistente durante más de 6 semanas

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la ACJ.

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] ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL [

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• Tardía (HLA-B27+). Es más frecuente en varones con eda-des entre 10 y 14 años. Se afectan preferentemente lasarticulaciones de las extremidades inferiores de forma asi-métrica; puede acompañarse de entesitis, frecuente enpies y en región pelviana. Esta oligoartritis suele persistirdurante años controlada no suelen dejar secuelas articula-res Algunos evolucionan hacia una espondilitis anquilo-sante. A veces, se desarrolla una uveitis aguda muy mani-fiesta clínicamente y que responde bien al tratamientolocal temprano. El FR y los ANAs son negativos mientrasque el HLA-B27 es + en 75%.

• Seropositiva. Tendencia a la simetría y preferencia por laspequeñas articulaciones de las manos, se producen erosionesy las restantes lesiones propias de la artritis reumatoide, por loque suele requerir tratamientos inductores de remisión. El fac-tor reumatoide es positivo y pueden detectarse anticuerposantinucleares positivos, a títulos bajos, en algunos pacientes.

En las formas oligoarticulares, el tratamiento se basa en el usode ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios; si la sinovitis persis-te tras unos meses, se emplearán los inductores de remisión(sales de oro, cloroquina, metotrexato o salazopirina). Tambiénse han empleado esteroides para casos rebeldes o afectacionesviscerales. La ciclosporina se reserva para la uveitis crónica o lapoliartritis severa rebelde a otras medidas. El clorambucil se haempleado en los casos de amiloidosis.

5.2.- Enfermedad de Still del adulto

Es una enfermedad de etiología desconocida, similar a la formasistémica de la artritis crónica juvenil, pero de aparición des-pués de los 16 años.

Cuadro clínico:De predominio en el sexo femenino. Se caracteriza por laasociación de fiebre en agujas, poliartritis, erupción cutánea,odinofagia y poliadenopatías. Las grandes articulaciones sonlas que se afectan y se acompañan de un exantema asal-monado, relativamente específico de esta enfermedad, nopruriginoso, maculopapuloso, que aparece en el tronco, par-tes proximales de las extremidades y zonas de presión, por logeneral durante los episodios febriles. La evolución habituales en forma de brotes, separados incluso varios años entre sí.Las recidivas varían considerablemente en frecuencia y gra-vedad, pero suelen ser más leves que al inicio de la enferme-dad. En el transcurso de los años, casi todos los pacientesdesarrollan anquilosis del carpo. Puede haber hepatoesple-nomegalia (MIR 04, 23).

Pruebas de laboratorio:La elevación de la VSG, leucocitosis con neutrofilia, hipergamma-globulinemia a expensas de la IgG y el aumento moderado de lastransaminasas es frecuente. También puede haber aumento dela ferritina y niveles normales, o incluso elevados, de las fraccio-nes del complemento. No se detectan autoanticuerpos ni factorreumatoide prácticamente en ningún paciente.

Tratamiento.El ácido acetilsalicílico y la indometacina son efectivos enmuchos pacientes. El 40-60% de los casos requieren gluco-corticoides para tratar las manifestaciones sistémicas. En oca-siones es necesario asociar azatioprina, ciclofosfamida ometotrexato, aunque sus resultados son variables según lospacientes.

Tabla 2. Formas clínicas de la ACJ.

FORMAS EDAD SEXO FR, ANA, HLA AFECTACIÓN ARTICULAR COMPLICACIONESCLÍNICAS SISTÉMICAS

SISTÉMICA < 5-10 a V=M FR - Variable -Rash (sin picor), fiebre,(20%) ANA - (rodillas, tobillos, muñecas, organomegalias,

HLA-DR4 c. cervical) adenopatías simétricas,↑VSG, C3-C4, Igs Muerte por: I. Renal, hipocrecimiento, serositis

InfeccionesAmiloidosis (5%)

FR+ > 8-10 a Mujer FR + 100% Variable pequeñas, Vasculitis digital, fiebre,(5%) ANA + 50% Simétricas Sdr. Felty, anemia

Similar a HLA-DR4 (manos, pies, rodillas, Nódulos (mal pronóstico)la AR del caderas, codos)

adulto - Patrón destructivo (Rx),Sublux. Atlo-Axoidea- I. Aórtica, Amiloidosis

FR- Variable ¿Mujer? FR - Variable simétrica Febrícula, anemia,(25%) (precoz) ANA + (25%) (rodillas, tobillos, IFP, c. leuco/trombocitosis, ↑ VSG

HLA-DR8 cervical)- Brotes, Buen pronóstico,av autolimitada

Precoz < 6 a Mujer FR - ASIMETRÍA GRANDES Uveítis crónica (20%)(35%) ANA + (75%) articulaciones: rodilla, (NO Ceguera (mal pronóstico)La más HLA-DR5 cadera) (control ojos / 3m-6m

frec hasta16a)

Tardía > 10 a Varón FR - MMII, asimétrica Evolución a(15%) ANA - ENTESITIS: fascia plantar, espondiloartropatías

HLA-B27 (75%) Aquiles, t. Rotuliano (EA, A. Psoriásica, EII)Buen pronóstico funcional Uveítis aguda(sin secuelas)

POLI

ARTI

CULA

R (3

0%)

OLI

GO

ARTI

CULA

R (5

0%)

Page 35: Amir Reumatologia

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad infla-matoria multisistémica, de carácter crónico, de causa descono-cida en la que se produce una lesión tisular citológica pordepósito de autoanticuerpos e inmunocomplejos. Tiene predilección por el sexo femenino (aunque en la infan-cia y en pacientes mayores de 65 años la diferencia de sexos sereduce) y por la raza negra (es 3 veces más frecuente y másagresivo). Los hispanos y asiáticos también son más suscepti-bles. La prevalencia varía entre 15-50 casos/10.0000 hab. (MIR98, 239).Puede afectar la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmo-nes, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el apa-rato cardiocirculatorio. Es, posiblemente, el paradigma de lasenfermedades autoinmunes: los enfermos lúpicos desarrollanun sinnúmero de alteraciones inmunológicas, entre las quedestaca la formación de anticuerpos antinucleares (ANA).Aunque el pronóstico ha mejorado, no se dispone de trata-miento resolutivo.

Etiología y Patogenia:La propuesta etiopatogénica más aceptada es la que consideraque un estímulo o varios estímulos etiológicos (agente infeccio-so, radiación u otros) actuarían sobre una serie de variables deun huésped genéticamente susceptible, como la inmunidadcelular, la inmunidad humoral, el sistema mononuclear fagocí-tico y/o el sistema del complemento. La interacción de éstosoriginaría la aparición de mediadores (inmunocomplejos circu-lantes, anticuerpos citotóxicos, células citotóxicas y/o mediado-res químicos) que, como sistemas efectores, serían responsa-bles de las distintas manifestaciones de la enfermedad.- Factores genéticos: El LES tiene mayor prevalencia (0,4-

5%) entre los familiares de pacientes que en la poblaciónnormal. Parece existir una asociación con el HLA-B8,HLADR3 y HLA-DR2. El factor genético más relacionadocon el LES, es un alelo defectuoso de clase III, el C4AQO. Enla raza negra, el LES es 3 veces más frecuente, y algunosdéficits de factores del complemento (C2 y C4) se pue-den relacionar con él.

- Influencia hormonal: mayor frecuencia del LES en mujeresen edad fértil y en individuos con síndrome de Klinefelter.

- Factores ambientales: como luz UVB, virus, fármacos (pro-cainamida, hidralazina…)

- Trastorno en la regulación de la inmunidad. Se puedendetectar alteraciones de casi todos los componentes del sis-tema inmune (humoral y celular). Existe una hiperactividadde los linfocitos B, que se traduce en gran producción deanticuerpos, y una supresión de algunas funciones regulado-ras de los linfocitos T y de los macrófagos. Algunos de estosanticuerpos tienen una acción directa antigenoespecífica,

como pueden ser los antihematíe, antiplaqueta o antifosfolí-pido; otros, como los antilinfocito, podrían representar unpapel en el propio trastorno de la inmunorregulación; lamayoría de ellos formarían complejos inmunes, cuyo depósi-to tisular se seguiría de una respuesta inflamatoria.

Cuadro Clínico:En el 65% de los casos, la enfermedad comienza entre los 20y 40 años.- Manifestaciones generales (95%). Astenia, anorexia, fie-

bre, pérdida de peso y malestar general. Las artromialgiasson prácticamente constantes.

- Manifestaciones musculoesqueléticas (95%). Son lamanifestación clínica más frecuente. Se trata fundamental-mente de artralgias y mialgias; (MIR 98, 224; MIR 97F, 94)también puede aparecer una poliartritis no erosiva, nodeformante y simétrica (diagnóstico diferencial con AR), másfrecuente en las manos. En el 10% de los enfermos se obser-van deformidades reducibles en flexión, desviación cubital,laxitud articular y dedos en cuello de cisne (artropatía deJaccoud), debidas a la inestabilidad articular por la laxitud delos tendones, ligamentos y cápsula articular. La necrosisavascular de la cabeza femoral y humeral puede estar pre-sente en el 30% de los casos, relacionada, en la mayoría delas ocasiones, con la administración de glucocorticoides.

- La afectación muscular se manifiesta en el 20-30% de losenfermos en forma de mialgias y debilidad muscular y, rarasveces, como una verdadera miositis. Los pacientes puedenpresentar una miopatía medicamentosa (por glucocorticoi-des o antipalúdicos).

- Manifestaciones cutáneas (70-80%). Casi el 60% de losenfermos con LES tienen fotosensibilidad, y su expresión clí-nica es en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y,en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alopecia seobserva en el 40-60% de los enfermos. La afectación cutá-nea se divide en tres formas clínicas: • Lupus cutáneo agudo, (50%) cuya manifestación más

característica es el eritema malar, en alas de mariposa,relacionado con la exposición solar y con las exacerbacio-nes de la enfermedad; no deja cicatrices. Puede aparecertambién un rash eritematoso en otras áreas, fundamental-mente cara, cuero cabelludo, cuello, región del escote,hombros, superficies de extensión de los brazos y dorso delas manos.

• Lupus cutáneo subagudo, (10%), (MIR 05, 142) lesio-nes en forma de pápulas eritematosas, de distribuciónsimétrica, con tendencia a confluir, con regresión central,que no dejan cicatriz pero pueden dejar una zona de hipoo hiperpigmentación; afectan los hombros y las superficiesde extensión de los brazos, la región del escote y la regióndorsal del tórax. Se distinguen dos tipos morfológicos: elpsoriasiforme y el anular policíclico.

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TEMA 6 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

ENFOQUE MIR

Volvemos a insistir en los criterios diagnósticos (hay quesaberlos al detalle); fijaos también en las manifestacionescutáneas y renales. El subtipo de anticuerpo que se aso-cia a una enfermedad concreta puede orientar el diag-nóstico. Las manifestaciones renales del LES están com-pletadas con lo que es suficiente para contestar las pre-guntas del LES que aparecen dentro del bloque deNefrología y las preguntas de Anatomía Patológica. Asíque haciendo un esfuerzo añadido ahora se rentabiliza-rá mucho el estudio.

Figura 1. Eritema malar.

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A menudo tienen manifestaciones articulares y fotosensibili-dad (es la manifestación cutánea más frecuente), aunque nohay afectación renal ni del SNC. Algunos son ANA negativos,la mayoría son antiRo (SS-A) (MIR 05, 82; MIR 01F, 150), oantiDNA (ss) positivos. También se asocia con la presencia deHLA DR3, DQW1, DQW2.

• Lupus cutáneo crónico, incluye:- Lupus eritematoso discoide: es la forma más frecuente

de lupus cutáneo. Son placas eritematosas elevadasescamosas en folículos pilosos. Dejan una cicatriz y alo-pecia cicatricial permanente. Las localizaciones másfrecuentes son áreas fotoexpuestas como cara, cuerocabelludo, cuello y región auricular. Es rara la evolu-ción hacia la forma sistémica de lupus y, si se produ-ce, las manifestaciones son menos graves. El 15% de losenfermos con LES presentan lesiones discoides alcomienzo de la enfermedad y, casi el 25%, las desarro-lla durante su curso clínico.

- Lupus profundo: consiste en nódulos subcutáneos,indurados, que respetan la epidermis y se localizan, prin-cipalmente, en las extremidades, dejando atrofia. En el70% de los casos se acompaña de lesiones de lupusdiscoide.

- Lupus discoide hipertrófico, cuyas lesiones tienen unaspecto verrugoso hiperqueratósico (herpes cretáceo deDevergie).

La inmunofluorescencia directa (IFD), demostrará depósitos deIgM o IgG en la membrana basal de la piel lesional; sobre la pielsana lo hará en casos agudos, algunos subagudos y rara vez enel discoide. Otras manifestaciones cutáneas son: exantemamaculopapular, telangiectasias, livedo reticularis, úlceras isqué-micas de tipo crónico, urticaria, púrpura vasculítica, vasculitisde pequeñas arterias con infartos en la punta de los dedos osin ellos, eritema periungueal…El 40% de los enfermos presentan afección de la mucosa oraly en las fosas nasales, en forma de pequeñas úlceras super-ficiales no dolorosas, que se consideran criterio diagnóstico.- Manifestaciones hematológicas (85%). Lo más frecuente

es una anemia de trastornos crónicos (70%), también puedeaparecer una anemia hemolítica (que es menos frecuenteque la anterior, pero que es la que constituye un criterio diag-nóstico). La asociación anemia hemolítica con trombocitope-nia o neutropenia autoinmune, se denomina síndrome deEvans. Existe además leucopenia (65%) y linfopenia(50%), que en general, no favorece las infecciones; la trom-bopenia no suele tener repercusión clínica.

- Se han demostrado anticuerpos frente a diversos factores dela coagulación (II, VIII, IX, XI, XII y XIII), pero la presencia dediátesis hemorrágica es rara. Son más frecuentes los fenóme-nos tromboembólicos. El hallazgo más común, dentro de lasalteraciones de la coagulación, es la detección de anticuer-pos antifosfolípido (30-50%).

- Manifestaciones neurológicas (65%). El LES puede afec-tar a cualquier zona del encéfalo, meninges, médula espinaly nervios craneales y periféricos. Con frecuencia hay altera-ciones en el EEG y en el LCR. Clínicamente se traduce en dis-función psíquica o cognitiva leve (es la manifestación neuro-lógica más frecuente), cefaleas, depresión y ansiedad, epi-lepsia (gran mal), neuropatía, ACV, mielitis transversa, ataxiacerebelosa, meningitis (infecciosa y aséptica)… Se condide-ran criterios diagnósticos las convulsiones y la psicosislúpica.

- Manifestaciones pleuropulmonares (50%). Pleuritis, amenudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurítico oderrame pleural moderado (exudado, linfocitario o neutrofí-lico, con complemento bajo, glucosa normal, adenosindesa-minasa (ADA), anticuerpos anti-DNA y células LE). Se condi-deran criterios diagnósticos las serositis (pleuritis o peri-

carditis). La infección pulmonar es la causa más frecuentede infiltrados pulmonares en el LES. (MIR 00, 54; MIR 00F,31). La neumonitis aguda lúpica es una manifestación gravepero poco frecuente (5-12%) con infiltrados pulmonaresdifusos de predominio basal en la radiografía de tórax. Otrosenfermos desarrollan una neumonitis crónica, también rara(0-9%) que presenta un patrón restrictivo. Puede haberausencia de clínica respiratoria. La manifestación pulmonarque más mortalidad asocia es la hemorragia alveolar masi-va. No existen anticuerpos específicos.

- Manifestaciones cardíacas (50%). La más frecuente es lapericarditis que raras veces provoca taponamiento y constric-ción; son menos frecuentes la miocarditis, endocarditisverrugosa de Libman-Sacks…Entre las manifestacionesvasculares destacan: el fenómeno de Raynaud (20%), laHTA secundaria a tratamiento con glucocorticoides y/o neu-ropatía, la trombosis venosa y arterial.

- Manifestaciones renales (50% tienen afectación clínica -anivel histológico la mayoría tiene lesiones-). Es la más tras-cendente de todas las manifestaciones clínicas por ser la quecondiciona el pronóstico. (MIR 01, 80). Su presencia cons-tituye un signo de mal pronóstico. El sedimento urinariopuede mostra todo tipo de cilindros (“sedimento telesco-pado”) considerándose criterios diagnósticos la proteinuriay los cilindros celulares. El depósito, o la formación “insitu”, de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la membra-na basal glomerular y la consiguiente activación del comple-mento componen la secuencia patogénica, cuyo resultadofinal es la lesión lúpica del glomérulo, en forma de glomeru-lonefritis. En todas las formas se detecta, en mayor o menormedida, depósito de inmunoglobulinas y de complementocon patrón granular. Es frecuente pasar de una forma de glo-merulonefritis a otra:• Riñón normal o cambios mínimos (I).• Forma mesangial (II): las alteraciones del sedimento y la

proteinuria son mínimas y el pronóstico es bueno; Nosuele evolucionar a insuficiencia renal. Es las afectaciónrenal más frecuentemente encontrada en individuosasintomáticos.

• Forma proliferativa focal y segmentaria (III),(Alteración de menos del 50% de glomérulos): la protei-nuria está casi siempre presente, aunque el síndromenefrótico es raro; también se detecta hematuria, pero lafunción renal se halla preservada durante mucho tiempo(sin alteración del filtrado glomerular).

• Forma proliferativa difusa (IV), (Alteración de más del50% de glomérulos): es la forma más frecuente y graveen pacientes sintomáticos. El síndrome nefrótico escomún y se acompaña de hematuria y/o cilindros hemáti-cos, hipertensión y un filtrado glomerular (FG) que se hallaya reducido en el 50% de los casos en el momento deldiagnóstico (alteración de la función renal). Son típicos losdepósitos en “asa de alambre”. Se detecta tambiénnecrosis fibrinoide y los típicos cuerpos hematoxinofili-cos (MIR).

• La forma proliferativa focal y segmentaria y la proliferativadifusa pueden evolucionar hacia glomerulonefritis rápida-mente progresivas (GNRP o extracapilares). Se detecta his-tológicamente, por la proliferación del epitelio de la cáp-sula de Bowman con la consiguiente formación de semi-lunas (MIR).

• Forma membranosa (V) puede producir proteinuria enrango nefrótico con una buena función renal, que con elpaso de los años sufre un deterioro progresivo. Se sueleencontrar en LES incipientes (incluso que todavía no handesarrollado ANAs).

• Esclerosis renal (VI). Es inútil dar tratamiento agresivo porla fibrosis renal que presenta.

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En las formas III y IV está indicado el tratamiento agresivo paradetener la progresión y evitar la irreversibilidad de las lesiones. La biopsia renal es el mejor método para diagnosticar la nefritislúpica, pero su correcta indicación es un asunto controvertido; esútil en los casos sospechosos de nefritis proliferativa difusa (sos-pechar ante ausencia de respuesta al tratamiento) y para determi-nar el grado de actividad y seleccionar el tratamiento más adecua-do. Los pacientes con LES que presentan mayor riesgo de des-arrollar una nefritis grave son aquellos con: altos niveles de anti-DNA, hipocomplementemia y anomalías persistentes del sedi-mento. En estos tres casos está indicada la biopsia renal.La microangiopatía trombótica es otra complicación temibleque puede abocar a insuficiencia renal en pacientes con LES. Esuna anemia hemolítica microangiopática que cursa con HTA yesquistocitosis en sangre periférica (hematíes fragmentados).

- Manifestaciones gastrointestinales (45%). Lo más fre-cuente son síntomas inespecíficos (anorexia, náuseas, dolorleve, diarrea…). La más grave es la vasculitis intestinal. Otras:ascitis, alteraciones de enzimas hepáticos…

- Otras. Abortos (30% de embarazos), queratoconjuntivitisseca, vasculitis retiniana, esplenomegalia (20%), adenopatías(50%), SIADH o hipotiroidismo subclínico… Rara vez evolu-ciona a amiloidosis.

Pruebas de Laboratorio:Vamos a encontrar anemia, leucopenia, trombocitopenia, ele-vación de la VSG (en algunos pacientes se correlaciona con laenfermedad), aumento moderado de proteína C reactiva (siaumenta mucho, se debe pensar en un proceso infeccioso aso-ciado). El FR aparece aumentado en un 20-30% de casos (casiexclusivo de pacientes sin nefritis). Es frecuente la hipergam-maglobulinemia (sobretodo IgG), puede asociarse a un déficitde IgA, al igual que ocurre en la AR.Se produce un consumo del complemento (C3, C4, CH50), sien-do el C4 el más útil en la valoración de la evolución y del trata-miento al ser la fracción más sensible a modificarse. (MIR).Autoanticuerpos en el LES: La alteración más característica(no específica) del LES es la presencia de autoanticuerpos, fun-damentalmente ANA.Los pacientes ANA negativos presentan mayor fotosensibilidady fenómeno de Raynaud. No tienen manifestaciones renales nineurológicas.Otros anticuerpos que pueden estar presentes son: - Anticardiolipina: relacionado con síndrome antifosfolípido.

(MIR 09, 119)- Antieritrocito: una pequeña proporción de pacientes presen-

tan una hemólisis franca.- Antiplaquetas: trombocitopenia.- Antilinfocito: puede tener relación con leucopenia y altera-

ciones en la función de linfocitos T.- Antineurona: relacionado con afectación difusa del SNC.

Formas Clínicas EspecialesLUPUS MEDICAMENTOSO (PSEUDOLUPUS)Existen numerosos fármacos que inducen un cuadro clínico einmunológico prácticamente idéntico al LES, pero sin afecta-

ción renal o del SNC y con negatividad para anti-DNA nati-vo y anti-Sm. El 100% de los pacientes tienen ANAs, siendolos anticuerpos antihistona + en el 90% de los casos. Los fár-

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Lesiones reversibles Lesiones reversibles crónicas

- Necrosis glomerular - Esclerosis- Semilunas epiteliales - Semilunas fibrosas- Infiltrados inflamatorios - Fibrosis intersticial

intersticiales - Atrofia tubular- Vasculitis necrotizante- Proliferación endocapilar- "Asa de alambre"

Tabla 1. Lesiones de la nefritis lúpica.

Tabla 2. Autoanticuerpos en el LES.

TIPO DE Ac % CARACTERÍSTICAS

Anti-DNA ss 90 No específico(cadena simple)

Anti-DNA ds 40-60 Muy específico de LES(nativo, cadena doble Títulos altos se relacionan cono bicatenario) nefritis y actividad clínica

Anti-Sm 30 El más específico de LES (MIR 00F, 204). Asociado avasculitis, leucopenia y afec. delSNC.

Antihistona 40-60 Característico del LES inducidopor fármacos, dónde aparece enel 90%

Anti-RNP 40 Títulos altos en pacientes conrasgos de esclerosis sistémica,EMTC, fenómeno de Raynaud,edema manos…

Anti Ro (SSA) 30 LES ANA negativoLES con déficit de complemento (MIR)Lupus neonatal y del ancianoLupus cutáneo subagudoMayor riesgo de nefritis (sin SSB)Además aparece en el Sdr. deSjögren

Anti La (SSB) 10 Siempre asociado al SSA,disminuye riesgo de nefritisTambién aparece en Sdr. Sjögren

Anti-ribosomales 20 Asociado a manifestaciones(anti-P) neuropsiquiátricas

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL LES (MIR 03, 230; MIR 99F, 102; MIR 97F, 99)- Eritema malar - Lupus discoide - Fotosensibilidad - Úlceras orales o nasofaríngeas- Artritis (no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféri-

cas- Serositis (pleuritis o pericarditis)- Afección renal (proteinuria o cilindros celulares)- Afección neurológica (convulsiones o psicosis)- Alteración hematológica:

• Anemia hemolítica • leucopenia: < 4000/ mm3• linfopenia: < 15000/ mm3• trombocitopenia: <100000 plaquetas/ mm3

- Alteración inmunológica (célula LE positiva, anti-DNA, anti-Smo VDRL falso positivo )

- Anticuerpos antinucleares

Tabla 3. Criterios diagnósticos del LES.Para el diagnóstico de LES se requiere la presencia secuencial o simultáneade, como mínimo, 4 de ellos.

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Criterios diagnósticos del LES. "Hoy UN SAFARI".

Alteraciones Inmunológicas

Afectación Renal:proteinuria o cilindros celulares

Fotosensibilidad y lesiones cutáneas:eritema malar y lupus discoide

Afectación Neurológica:psicosis o convulsuones

Alteraciones Hematológicas:anemia hemolítica, leucopenia,linfopenia o trombocitopenia

Úlceras orales

Serositis: pleuritis o pericarditis

ANAs

Artritis

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macos más relacionados son la procainamida (produce ANA+ en el 75% de pacientes con tratamiento y de ellos 20%desarrollan LES clínico) y la hidralazina (MIR 97F, 87).También pueden producirlo la D-penicilamina, isoniazida, feni-toína, interferón alfa, ect. Tienen mayor probabilidad de des-arrollar un lupus los individuos acetiladores lentos. Hay unaestrecha asociación con el HLA-DR4. La primera medida tera-péutica es la supresión del fármaco con resolución de los sínto-mas, pudiendo en algunas ocasiones requerir tratamiento concorticoides. En cualquier caso, estos fármacos no están con-traindicados en pacientes con LES idiopático.

LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDOEl 10% de los enfermos con LES presentan lesiones en la pielcompatibles con la forma subaguda descrita, mientras que enla mitad de casos de lupus cutáneo subagudo se observanmanifestaciones sistémicas, como artralgias, astenia, fiebre y,muy raras veces, afectación renal o neurológica. A menudo sedemuestra la presencia de anticuerpos anti-Ro (SS-A) (MIR 05,82; MIR 01F, 150) y anti-La (SS-B), así como asociación con elhaplotipo HLA-B8, DR3.

Lupus y embarazoLa tasa de fertilidad es normal, aunque existe elevada frecuen-cia de amenorrea, aborto espontáneo y de muerte intraútero(10-30%), especialmente en mujeres con anticoagulante lúpi-co y/o anticardiolipina. Sin enfermedad renal ni cardiaca gravey con la actividad controlada, la mayoría terminan el embarazo(el LES no es contraindicación absoluta de embarazo). No seaconseja la gestación en fases de actividad de la enfermedad.Durante el embarazo el fármaco de elección es la prednisona ohidrocortisona, que pueden ser degradados por los enzimasplacentarios. Evitar AINEs e inmunosupresores.El embarazo tiene un efecto variable sobre la actividad del LES.En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad oincluso el debut, en el periodo postparto. (MIR 00, 42).

LUPUS NEONATALSe produce por la acción de los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y/oanti-La (SS-B) transferidos de la madre al feto. Aunque lasmadres no siempre tienen LES, pueden hallarse afectas de otrasenfermedades del tejido conjuntivo o estar asintomáticas. Secaracteriza por lesiones cutáneas de tipo cutáneo subagudo,que desaparecen a los 6 meses (al igual que el Ac anti-Ro),hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica y trombocitopeniatransitorias y/o bloqueo cardíaco congénito permanente. Esraro que posteriormente desarrollen un LES.

Evolución y Pronóstico:El LES tiene una evolución crónica y cursa con períodos de activi-dad y de remisión. Se han comunicado diversas causas que des-encadenan su comienzo o exacerbación, como las infecciones, lasintervenciones quirúrgicas, la exposición solar, el embarazo, latoma de anticonceptivos estrogénicos o el aborto. La superviven-cia ha mejorado, siendo >75% a los 10 años del diagnóstico. Losprincipales factores que influyen en el pronóstico y la mortalidadson el grado de proteinuria y de uremia, la anemia de cualquiertipo y la afectación del SNC. También indican mal pronóstico laraza negra, hipoalbuminemia, hipocomplementemia, HTA y latrombopenia. Las causas de muerte más frecuentes son las infec-ciones, la nefropatía y las lesiones neurológicas.

Tratamiento:- Medidas generales: evitar la exposición a los rayos ultravio-

leta en los enfermos con fotosensibilidad; prestar una ade-cuada atención a las situaciones que pueden reactivar laenfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervencionesquirúrgicas, toma de anticonceptivos).

- Tratamiento farmacológico:• AINES: en fiebre, artralgias, artritis y serositis (pleuroperi-

carditis) moderada.• Antipalúdicos (hidroxicloroquina): indicada en el manejo

de las manifestaciones cutáneas (las lesiones cutáneasagudas responden mal), astenia y artritis (formas leves).Requieren controles oftalmológicos periódicos.

• Glucocorticoides: son los fármacos más importantes enel manejo del LES. Su uso debe restringirse, si es posible,al período de brote y, después, reducir la dosis de formapaulatina. A bajas dosis (<20 mg/día) se usan para elmanejo situaciones leves (sin riesgo vital) pero que no secontrolan con tratamientos menos agresivos (antipalúdi-cos, AINEs) como son la artritis y serositis; (MIR 99, 86).Las dosis altas se reservan para afectación del SNC, glome-rulonefritis proliferativa, neumonitis, anemia hemolíticaautoinmune y trombocitopenia grave.

• Inmunosupresores: ciclofosfamida (el más usado, enpulsos mensuales en la glomerulonefritis proliferativa difu-sa, que produce menos toxicidad vesical que las dosis dia-rias), azatioprina (el menos tóxico), o el metotrexato (espe-cialmente útil en la afectación articular persistente). Seemplean en pacientes con afección grave que no respon-den al tratamiento con glucocorticoides a dosis altas, ocomo fármacos ahorradores de los mismos. Es posible queel micofenolato mofetilo y el metotrexato sean fármacosútiles en los casos que no respondan a laciclofosfamida+corticoides. (MIR).

Además: en el manejo del paciente con LES, en función de lasmanifestaciones clínicas, podemos requerir utilizar antipsicóti-cos, anticonvulsivantes, tratamiento anticoagulante o antiagre-gante (en fenómenos trombóticos o abortos de repetición, aso-ciados a la presencia de Ac antifosfolípido, que no respondenal tratamiento inmunosupresor). (MIR). Algunas manifestacio-nes neuropsiquiátricas no son sensibles al tratamiento corticoi-deo, y de hecho, las de tipo psicótico pueden empeorar tras elmismo (los esteroides son causa de psicosis farmacológica).Ante la presencia de insuficiencia renal terminal, se tratará con

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Tabla 4. Tratamiento del LES.

Tto Indicaciones Efectos secundarios

AINEs Formas LEVES: -Gastropatía (por alt.artralgias, barrera mucosa)mialgias, astenia, - ↑Enz. Hepáticosartritis, fiebre, -Meningitis asépticaserositis leve,.. -I. renal

ANTI- -Dermatitis -Toxicidad retinianaPALÚDICOS -Astenia (maculopatía "en ojo de

-Artritis buey")-Exantema, miopatía,neuropatía

CORTICOIDES Formas GRAVES: Aspecto cushingoide,GNF proliferativa, HTA, hiperglucemia,vasculitis, alt. SNC,.. infecciones, osteoporosis,

necrosis óseaisquémica,..Ojo!!Psicosis!!

INMUNO- -Formas GRAVES, -Mielosupresión,SUPRESORES st GNF PD: infecciones,

-Control de hemorragias,..actividad y ↓ AZA: hepatotóxica,dosis corticoides pancreatitis,..

-CICLOFOSFAMIDA:cistitis hemorrágica

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diálisis y transplante. La supervivencia de los pacientes LES tra-tados con estos procedimientos es similar a la de los pacientescon insuficiencia renal derivada de otras glomerulonefritis.(MIR 00F, 257). Las tasas de recidiva en el riñón transplantadoson bajas.

En este grupo se incluyen artropatías de etiología desconocidaque tienen en común:

7.1.- Espondilitis Anquilosante

Es una enfermedad inflamatoria crónica del raquis, que afectaen todos los casos a las articulaciones sacroilíacas y, con menorfrecuencia, a las articulaciones periféricas, y que evolucionacon una acusada tendencia a la anquilosis.

Etiología: Se desconoce su etiología. Se presuponen factores genéticos(HLA B27 y agregación familiar) y ambientales (reactividad cru-zada con Klebsiella pneumoniae, bacterias entéricas…). Losportadores de HLA DR4, parecen tener mayor frecuencia deafectación periférica. ¿Relación con HLA-B27?: Más del 90%de los pacientes con espondilitis anquilosante presentan elantígeno de histocompatibilidad HLA-B27, mientras que en lapoblación general los individuos B27 positivos constituyen el 6-8%. (MIR 98, 237). El número de individuos HLA-B27-positi-vos que desarrolla una espondilitis anquilosante es del 2%. Laprevalencia estimada de la enfermedad es del 0,2% en pobla-ciones general y del 20% en los familiares de primer grado delos pacientes afectos. Teniendo en cuenta que la enfermedadse manifiesta también en individuos HLA-B27 negativos, es evi-dente que han de intervenir otros factores genéticos todavía nodeterminados.EL HLA B27 no se incluye en los criterios diagnósticos deespondilitis y es independiente de la gravedad del proce-so. En las restantes enfermedades del grupo,existe tambiénuna clara correlación entre la afección del raquis y positividaddel HLA-B27, aunque dicha correlación no es tan alta como enla espondilitis anquilosante.

Anatomía Patológica:La espondilitis anquilosante es una afección de las entesis, queson las zonas de inserción ligamentaria en los huesos, acom-pañada de lesiones reactivas en el hueso adyacente. El infiltra-do inflamatorio está integrado por linfocitos y macrófagos, loque sugiere que la alteración está mediada inmunológicamen-te. La lesión inflamatoria inicial va seguida de una reacciónfibroblástica inmediata, la cual reemplaza progresivamente al

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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO

Se caracteriza por la aparición de trombosis (sobre todo venosasprofundas en las extremidades inferiores y también en arteriascerebrales), (MIR 98, 227) abortos de repetición (sobre todo en 2ºy 3º trimestre) y trombocitopenia. Se acompaña de la presenciade anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina IgG e IgM). Losanticuerpos antifosfolípidos se pueden detectar directamente porpruebas inmunológicas o bien por pruebas analíticas, ya que losanticuerpos antifosfolípidos son los responsables del resultadosde pruebas reagínicas (VDRL) falsamente positivas (MIR) y de laprolongación de TTPA que no corrige con plasma fresco (es enrelación a esta última propiedad por lo que se le conoce comoanticoagulante lúpico).Más frecuente en mujeres (80%) entre los 0 y 40 años y enpacientes diagnosticados de LES. También se han descrito casosen otras enfermedades e incluso en individuos sanos (en esteúltimo caso sería un síndrome antifosfolípidos primario). En oca-siones puede complicarse con anemia microangiopática.Criterios: (MIR 02, 51; MIR 99F, 97; MIR 98F, 213)- Clínicos (1 ó +):

• Trombosis arterial / venosa.• Abortos de repetición.

- Analíticos (1 ó +):• Ac. anticardiolipina (IgG o IgM).• Anticoagulante lúpico.

Tratamiento: La presencia de anticuerpos sin clínica no requieretratamiento o antiagregación. Si hay antecedentes de trombosis,se dan anticoagulantes para mantener un INR alto (en torno a 3);(MIR 04, 13). En embarazadas con antecedentes de abortos, seda AAS y heparina de bajo peso molecular. (MIR 03, 218).

Tabla 5. Síndrome antifosfolípidos.

RECUERDA

• La asociación del LES con el HLA-DR2 HLADR-TRES (la AR lo hacía con el HLA-DR4)

• En el lupus inducido por fármacos y en el lupuscutáneo subagudo, la afectación renal o del SNCes rara.

TEMA 7 ESPONDILO- ARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

ENFOQUE MIRTercer tema en importancia de Reumatología para elMIR, sobre todo centrado en la espondilitis anquilosante(criterios diagnósticos), comparándola con el resto deartritis. Mira la tabla comparativa, haciendo énfasis enlos aspectos diferenciadores entre ellas.

- Artritis periférica mono u oligoarticular, asimétrica (salvo enEII), de predominio en miembros inferiores

- Seronegativa (factor reumatoide negativo), ausencia de nódu-los reumatoides.

- Sacroileitis radiológica con espondilitis anquilosante (afecta-ción axial) o sin ella.

- Manifestaciones mucocutáneas, oculares, intestinales o geni-tourinarias.

- Tendencia a la agregación familiar.- Elevada prevalencia del antígeno HLA-B27.- Presencia de entesitis (inflamación de inserciones ligamentosas).

Tabla 1. Características de las espondiloartropatías seronegativas.

ENTIDADES CLÍNICAS

- Espondilitis anquilosante (MIR 00, 116).- Artritis reactiva (enfermedad o síndrome de Reiter).- Artritis psoriásica.- Artritis de la colitis ulcerosa y de la enteritis regional (enferme-

dad de Crohn).- Artritis de la enfermedad de Whipple.- Espondiloartropatía indiferenciada.- Síndrome SAPHO: Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis,

Osteítis.- Espondilitis juvenil.

Tabla 2. Entidades clínicas.

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infiltrado inflamatorio; el tejido fibroblástico se organiza y ori-gina cicatrices fibrosas densas, con gran tendencia a calcificar-se y a osificarse. En las articulaciones periféricas hay una sino-vitis y, si la evolución es crónica, se forma un pannus parecidoal de la artritis reumatoide, aunque no idéntico: hay menosnecrosis del tejido sinovial y raras veces se observan folículoslinfoides.

Cuadro Clínico: (MIR 06, 84)La enfermedad es más frecuente en varones. Suele comenzarentre los 15 y 30 años. En más del 80% de los pacientes, elcomienzo es insidioso, con síntomas discretos, de manera quetranscurren de 1 a 3 años hasta que se establece el diagnósti-co correcto.

Manifestaciones Articulares- El dolor lumbar es el síntoma inicial en 3/4 partes de pacien-

tes, acompañado de sensación de rigidez en nalgas y cara pos-terior de los muslos, que corresponden a la inflamación de laregión lumbar y de las articulaciones sacroilíacas. (MIR 98,223). Es un dolor de carácter inflamatorio que empeora con elreposo. Con frecuencia, las algias se manifiestan con mayorintensidad entre las 3 y las 5 de la madrugada, de modo que elenfermo tiene que levantarse de la cama y caminar por la habi-tación unos minutos; el dolor puede agravarse con los esfuer-zos. La exploración neurológica generalmente es normal. Estecuadro se halla presente durante meses y va seguido, en gene-ral, de períodos de remisión de duración variable, hasta queaparece un nuevo brote sintomático. Con la evolución disminu-ye el dolor, aumenta la rigidez, la cifosis y la fusión.

- Artritis periférica (es oligoarticular asimétrica no erosiva),el 30% tienen artritis de caderas, (articulación no axial másfrecuentemente afecta) y hombros. La afectación de otrasarticulaciones periféricas es mucho más rara, con síntomastransitorios. La artritis de las caderas, es crónica, generalmen-te bilateral, y determina una importante incapacidad.También hay localizaciones en las articulaciones temporo-mandibular, manubrioesternal, condrosternales y condrocos-tales. La afectación de otras articulaciones periféricas es másrara, como la de rodillas, tobillos, carpos y metacarpofalángi-cas, que tienen un patrón oligoarticular y asimétrico, sueleproducir síntomas leves y transitorios y es excepcional quesea erosiva. (MIR 00F, 90).

- Osteoporosis. Es temprana y frecuente en el raquis y puedefavorecer la aparición de fracturas.

Manifestaciones Extraarticulares- Uveítis anterior aguda, no granulomatosa, es la manifesta-

ción extraarticular más frecuente, (25-30%) (MIR) a veces

cómo síntoma inicial (2%). No guarda relación con la intensi-dad de la espondilitis anquilosante, aunque es más frecuenteen los enfermos con artritis periférica. En la mayoría de losenfermos se produce durante los primeros 10 años de evolu-ción. En general es unilateral, con tendencia a recidivar. Cursacon dolor, fotofobia y lagrimeo. No suele dejar secuelas.

- Afectación cardiovascular: la más característica es la insu-ficiencia aórtica por inflamación de la aorta y de la válvulaaórtica (MIR). Es más frecuente en la espondilitis anquilosan-te de larga duración, especialmente en las que cursan conartritis periférica importante y con manifestaciones generales(fiebre, adelgazamiento y anemia). Otras manifestacionesson la insuficiencia cardiaca, la cardiomegalia y los defectosde conducción.

- Lesiones del SNC y de las raíces. La rigidez vertebral hacesusceptibles a estos enfermos a los traumatismos y fracturasvertebrales (C5-C6; C7-C8). Por otra parte existe cierta ines-tabilidad en C1-C2 que puede determinar una subluxaciónatloidoaxoidea y lesiones de la médula cervical. En rarasocasiones puede establecerse un síndrome de la cola decaballo por la aparición de divertículos o quistes aracnoideos.La causa de estos quistes es desconocida y se atribuye a unaaracnoiditis crónica.

- Alteraciones pulmonares. Se producen tardíamente. Lomás característico es una fibrosis apical bilateral, conpatrón quístico que puede ser colonizado por Aspergillus oMycobacterium tuberculosis. La afectación de la mecánicarespiratoria puede motivar que las pruebas funcionales respi-ratorias estén alteradas en algunos enfermos; asimismo esposible detectar una hipoxemia en algunos de ellos.

R e u m a t o l o g í a

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Figura 1. Entesitis típica en la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.

Figura 2. Afectación articular en la EA.

Page 42: Amir Reumatologia

- Amiloidosis. Es poco frecuente. Se produce en las formasde larga evolución (< 6% de los casos).

- Alteraciones genitourinarias. Fundamentalmente, pros-tatitis y la nefropatía IgA.

- Alteración inflamatoria intestinal. Es una alteración histo-lógica que no suele dar síntomas.

Exploración Física:Debemos explorar la movilidad articular, para determinar elgrado de limitación de la movilidad de la columna lumbar ytorácica y la afectación sacroilica:- Test de Schöber: valora la limitación de la movilidad lumbar.

Se realiza midiendo 10 cm por encima y 5 cm por debajo dela unión lumbosacra en posición firme; con la flexión deltronco se determina la distancia existente entre las dos mar-cas (en condiciones normales aumenta más de 5 cm). (MIR99F, 96).

- Maniobra de Volkmann: con el paciente en decúbito supinosobre un plano duro, al efectuar la separación forzada deambas espinas ilíacas anterosuperiores aparece dolor en unao ambas sacroilíacas.

- Maniobra de Erichsen: con el paciente en decúbito supino,aparece dolor en sacroilíacas al hacer una aproximación for-zada de las crestas ilíacas.

- Maniobra de fabere (= f: flexión; ab: abducción; ere: rotaciónexterna): con el paciente en decúbito supino, aparece doloren la sacroiliaca al colocar el muslo homolateral en flexión,abducción y rotación externa máximas.

La cifosis dorsal fisiológica se acentúa, de modo que loshombros y la cabeza se proyectan hacia delante (el signo dela flecha de Forestier, que consiste en la distancia entre eloccipital y la pared, con el paciente en bipedestación y laespalda apoyada en la pared, es útil para controlar la evolu-ción de la cifosis). La expansión respiratoria está limitada porla alteración de las articulaciones costovertebrales y costo-transversas. La amplitud respiratoria normal (a la altura del4º espacio intercostal en varones o submamario en mujeres)es superior a 25 mm, pero en estos casos está disminuida. Laregión cervical pierde movilidad en todos los sentidos ypuede quedar totalmente anquilosada en actitudes variables.Los grados de deformidad varían mucho de un paciente aotro, según la intensidad de la enfermedad y también enrelación con la correcta terapéutica realizada en cuanto altratamiento antiinflamatorio y medidas rehabilitadoras. Elpaciente espondilítico mal tratado adquiere la clásica actitudcifósica con la cabeza proyectada hacia delante, en rotaciónlateral.

Radiología: Las alteraciones que aparecen en las articulaciones sacroilíacasson fundamentales para el diagnóstico; se trata de una afectaciónbilateral y simétrica. Los cambios aparecen inicialmente en la

mitad inferior de la articulación, primero afectando al borde ilía-co, y sigue distintos grados en función del grado de afectación.

Además aparecen:- Sindesmofitos y osificación ligamento vertebral anterior y

anillos fibrosos (imagen en caña de bambú)- Signo de Romanus: erosión en el ángulo anterior de 2 cuer-

pos vertebrales contiguos- Cuadratura de cuerpos vertebrales (más común en vérte-

bras torácicas): “squaring”- Pérdida de lordosis lumbar fisiológica y aumento de cifosis

torácica y cervical.- Osteoporosis.La gammagrafía ósea permite detectar la sacroilitis tempra-namente, así como los focos de osteítis. No obstante, no esuna técnica que se deba utilizar en la clínica habitual. Latomografía computarizada (TC) no ha desplazado a la radio-logía convencional. Tiene sus indicaciones en el estudio deimágenes dudosas de alteración sacroiliaca o vertebral. Laresonancia magnética (RM) es una excelente técnica para elestudio de la sacroileitis y de otras alteraciones raquídeas(como el síndrome de cola de caballo), motivadas por laenfermedad.

Analítica:La VSG está acelerada, pero carece de valor como parámetrode la actividad de la enfermedad (sí se relaciona con la afecta-ción periférica); también la proteína C reactiva se eleva y poseeuna discreta correlación con la actividad global de la enferme-dad. Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de laIgA. No es propio de la enfermedad la presencia de ANA ni deFR. El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 se halla pre-sente en más del 90% de los pacientes; su positividad no esper se diagnóstica de enfermedad. (MIR).

Diagnóstico:

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Figura 3. Sacroileitis en la EA.

Grado Afectación

0 Sacroilicas normales.

1 Borramiento del hueso subcondral = pseudo-ensanchamiento del espacio articular.

2 Estrechamiento del espacio articular, esclerosispor la osteítis reactiva y erosiones.

3 Formación de puentes óseos (fusión parcial).

4 Anquilosis completa de la articulación.

Tabla 3. Clasificación radiológica de la sacroileitis.

Criterios Diagnósticos:(1984). Los criterios de diagnóstico que se utilizan son:

Criterios clínicos (≥ 1)- Limitación de movimientos de la región lumbar en los tres pla-

nos (flexión anterior, flexiones laterales y extensión).- Historia de dolor, o presencia de dolor, en la unión dorsolumbar

o en la región lumbar.- Expansión respiratoria igual o inferior a 25 mm, medida en el

cuarto espacio intercostal.Criterios radiológicos (criterio MAYOR) (MIR 05, 81; MIR 02, 80).- Sacroileítis bilateral grado 2 o superior.- Sacroileítis unilateral grado 3 o 4.

Tabla 4. Criterios diagnósticos de la EA.

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Resumen espondilitis anquilosante.

Insuficiencia aórtica yaneurismas de aorta ascendente

Fibrosis apical bilateral

Subluxaciónatloaxoidea

Dolor lumbary rigidezSacroileitis

(Rx primera prueba arealizar)

Entesitis

Inflamación intestinal

Prostatitis y nefropatía IgA

Amiloidosis

Uveitis aguda(manifestación extraarticular

más frecuente)

© AMIR

Page 44: Amir Reumatologia

La primera exploración a realizar es la Rx pelvis. (MIR 05,81; MIR 02, 80; MIR 99, 89; MIR 97F, 95). Se diagnosticaráuna espondilitis anquilosante cuando se cumpla un criterioradiológico y al menos uno clínico. Se debe realizar el diagnós-tico diferencial con la hiperostosis anquilosante vertebral idio-pática (enfermedad de Forestier). De etiología desconocida esuna patología más frecuente en varones de edad más avanza-da. Cursa con una osificación anterolateral del raquis con for-mación de puentes óseos gruesos produciendo gran rigidez,generalmente indolora.

Evolución:Es muy variable, el dolor suele ser persistente en las primerasfases y luego cursa con períodos de remisión. No suele acortarla supervivencia, a pesar de la cronicidad de la enfermedad. Lamayoría de los pacientes puede realizar un trabajo normal. Seconsideran factores de mal pronóstico el comienzo precoz,antes de los 16 años, y la afectación persistente de articulacio-nes periféricas. El problema más grave e invalidante es la artri-tis de cadera, que, en la actualidad, puede solventarse enmuchos casos con una artroplastia, la cual permite que elenfermo reanude una vida con mayores posibilidades queanteriormente.

Tratamiento:No hay un tratamiento definitivo, los objetivos son controlar lainflamación y evitar la anquilosis y la deformidad.- Tratamiento postural y ejercicio físico. El reposo absolu-

to está contraindicado por la gran tendencia a la anquilosis.(MIR). Entre las actividades más beneficiosas se encuentra lanatación.

- Tratamiento antiinflamatorio. Es el tratamiento médicofundamental. (MIR 04, 16). Permite aliviar el dolor.Cualquier AINE puede prescribirse para tratar a un pacientede espondilitis anquilosante; la indometacina es el másusado, aunque la fenilbutazona es considerado el más eficaz,pero debido a la gravedad de efectos secundarios (agranulo-citosis y anemia aplásica) se ha restringido a pacientes conafectación grave que no responden a otros agentes. La sul-fasalacina o el metotrexate son eficaces en la afectación peri-férica pero no en la axial.

- Los corticoides pueden ser útiles intralesionalmente (en elcaso de entesopatía, sinovitis e incluso sacroileítis) pero nopor vía oral (MIR). Recientemente se ha iniciado el uso de losanti-TNFa en estos pacientes, obteniendo buenos resultadostanto para la afectación axial como periférica.

- Cirugía. En artritis grave de cadera.

7.2.- Artritis Reactiva (Síndrome de Reiter)

La artritis reactiva es una inflamación articular aséptica que semanifiesta después de un proceso infeccioso en otra localiza-ción (periodo de latencia de 1 mes). No obstante, bajo el tér-mino de síndrome de Reiter se tiende a restringir a un grupo deespondiloartropatías inflamatorias que ocurren tras una infec-ción entérica o genitourinaria (si no hay antecedente previohablamos de espondiloartropaía indiferenciada) que se caracte-riza por la tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis. Es unaforma clínica de artritis reactiva. (MIR). No asocia déficit decomplemento ni uveítis posterior.

Etiología:Se trata de una enfermedad de adultos jóvenes; la mayoría sonHLA B27 + (que tienen peor pronóstico, formas más agresivasy tendencia a la cronicidad). Existen dos formas de artritis reac-tiva: (MIR 01, 77; MIR 98, 235). (ver tabla 5)En pacientes con SIDA: el curso clínico es más grave, general-mente es sólo oligoarticular y la enfermedad axial poco fre-

cuente. La mayoría de estos enfermos son HLA B27+ (infecciónVIH y HLA B27 es una asociación que presenta artritis reactivacon mayor frecuencia). De todas las artritis en este grupo depacientes, las reactivas son las más frecuentes (aumenta enhomosexuales pero no en ADVP).

Patogenia:Se produce una interacción entre un factor externo –infección–y un factor (o factores) genéticos, que regulan la respuesta delhuésped. Se han elaborado diversas hipótesis para explicar lasrelaciones entre el HLA B27, los gérmenes infectantes y la apa-rición de artritis. Ej: la existencia de algunas analogías entresecuencias de aminoácidos de la molécula B27 y determinadosproteínas bacterianas, permitiría la aparición de reacciones cru-zadas con producción de anticuerpos.

Cuadro Clínico:La intensidad de la infección causal no se correlaciona con la gra-vedad de la artritis. La artritis es aditiva, asimétrica, con signosinflamatorios muy acusados (dolor, tumefacción), y afecta conmayor frecuencia las extremidades inferiores (90-95% de los enfer-mos), rodillas, tobillos, articulaciones metatarsofalángicas e interfa-lángicas de los dedos de los pies y de las manos. Al igual que ocu-rre en la artropatía psoriásica la afectación simultánea de IFD e IFPproduce la dactilitis o dedo en salchicha. Aparece una entesitisresponsable del dolor en áreas de inserción de tendones (talalgia,dolor en tendón de Aquiles), así como la bursitis. Puede aparecertambién dolor lumbar (por sacroileítis, entesitis…).Entre las manifestaciones extraarticulares destacamos: (MIR03, 222).- Urogenitales: uretritis, prostatitis, cervicitis, salpingitis… debi-

das al agente infeccioso desencadenante o al proceso reactivoestéril. (Pueden aparecer aunque el origen sea entérico).

- Diarrea no infecciosa, (aunque el origen sea genitourina-rio).

- Alteraciones mucocutáneas: úlceras orales (asintomáti-cas transitorias), distrofia ungueal (hiperqueratosis subun-gueal).

- Ocular: conjuntivitis, uveítis anterior (menos frecuente,nunca es posterior).

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Origen entérico Origen genitourinario

Europa EEUU y Reino UnidoShigella flexneri, Salmonella, Chlamydia trachomatis,Yersinia y Campylobacter Ureaplasma urealyticumNo diferencia sexos Varones

Tabla 5. Formas etiopatogénicas de Síndrome de Reiter.

Figura 4. Úlcera oral en el Reiter.

Page 45: Amir Reumatologia

Si el origen es genitourinario podemos encontrar:- Queratodermia blenorrágica: tardía (1-6 meses), vesículas

con hiperqueratosis que, antes de desaparecer dejan costralocalizadas en palmas y plantas, con una histología de pso-riasis pustular.

- Balanitis circinada: erosión superficial indolora en el glande.- Alteraciones oculares: la conjuntivitis suele ser la primera

manifestación oftalmológica. Generalmente bilateral y leve.La uveítis anterior es menos frecuente.

- Otras: puede aparecer afectación del SNC y SNP, alteracio-nes de la conducción, infiltrados pulmonares…

Pruebas de Laboratorio:La VSG está muy elevada y en algunos enfermos se descubreuna leucocitosis que guarda relación con la actividad de laenfermedad. El líquido articular es inflamatorio.

Radiología:Las alteraciones radiográficas típicas son la afectación de lospies, con relativa indemnidad de manos. Destaca la especial afi-nidad por el calcáneo y articulaciones interfalángicas del dedogordo y metatarsofalángicas, así como, la aposición de huesoperióstico cerca de las articulaciones afectadas (espolón) conerosiones marginales.

Evolución:La artritis reactiva no suele limitarse a un único ataque. En el 61%de casos de artritis reactiva, se producen recurrencias o un cursocrónico. Los pacientes HLA B27 (60-80%) presentan peor evolu-ción (MIR). Al cabo de 15 años de seguimiento se observa sacroi-leítis en el 36% de los pacientes y sindesmofitos en el 10%(puede llegar a ser indistinguible de la espondilitis anquilosante).Se ha planteado la posibilidad de que los casos relacionados conla Yersinia enterocolítica, tengan menor tendencia a la cronicidad.

Diagnóstico:Se diagnosticará la enfermedad de Reiter cuando un enfermopresente una artritis periférica de más de un mes de duración(asimétrica y de predominio en miembros inferiores), acompa-ñada de conjuntivitis, uretritis y/o cervicitis. En el momento enel que el cuadro clínico queda establecido, los cultivos (exuda-do uretral, coprocultivo y hemocultivo) son negativos. Para eldiagnóstico etiológico será de utilidad la determinación seroló-gica, posible en las infecciones por Shigella, Salmonella,Yersinia, Campylobacter y Chlamydia, sin olvidar la determina-ción de la tasa de antiestreptolisina O (ASLO).

Diagnóstico Diferencial:El diagnóstico diferencial se debe establecer fundamentalmen-te con las siguientes entidades: (ver tabla 6)

Tratamiento:No hay tratamiento curativo. El tratamiento de la infeccióndesencadenante no influye sobre la evolución de la artritis(sólo parece ser eficaz en caso de la Chlamydia con tetraci-clinas). En las fases de brote, es necesario el reposo absolu-to en cama, ya que los pacientes se hallan seriamente inca-pacitados. El tratamiento sintomático se basa en la adminis-tración de AINEs a dosis plenas. Los glucocorticoides sonmenos eficaces que los antiinflamatorios no esteroideos y, engeneral, no son recomendables. Pueden ser utilizados intra-lesionalmente en las entesitis. En casos con sintomatologíapersistente, se han empleado el metotrexato, sulfasalazina oazatioprina.

7.3.- Artropatía Psoriásica

Es una artropatía inflamatoria y seronegativa que afecta al5-10% de pacientes afectos de psoriasis. La psoriasis seregistra en el 1,5-2% de la población general; en contras-te, su prevalencia en pacientes con artritis seronegativa esdel 20%.

Etiología:De causa desconocida, se plantea la relación con factoresambientales y genéticos (agregación familiar, antígenos de his-tocompatibilidad B17, B37, A26, B38, Cw6 y DR7a; el antíge-no DR4 puede ser un marcador de la gravedad de la artritis; elHLA-B27 se encuentra en el 30-60% de los enfermos consacroileítis o espondilitis anquilosante).

Manifestaciones Clínica:Existe un ligero predominio masculino. El comienzo ocurre auna edad media de la vida. La psoriasis precede cronológica-mente a la artritis en más del 60% de los casos y, a menudo,durante muchos años. Encontramos varios patrones artropá-

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45] ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS [

Figura 5. Balanitis circinada.

Tabla 6. Diagnóstico diferencial con artritis gonocócica.

REITER A. GONOCÓCICA A.PSORIÁSICA

Conjuntivitis Si No Si

Uveítis Si

Úlceras oralesSi No

Balanitis

Queratodermia Siblenorrágica

No +/-Sacroileítis +/-

Artritis MMII MMSS MMII MMSS

Cultivo, +/- no En sangre, Nogonococo excluye lesiones

artritis cutáneas, oreactiva líquido sinovial:

enf. gonocócicadiseminada

HLA B 27 80% 10% 50%

Curso Recurrente Agudo Crónico

Respuesta a No Si NoPenicilina

Page 46: Amir Reumatologia

ticos. En todos ellos es muy frecuente la afectación de IFD -las articulaciones más afectadas- y dactilitis de manos ypies. En las formas de larga evolución, puede desarrollarseamiloidosis.

- Oligoartritis asimétrica (30-70%). El patrón más frecuen-te, es de evolución episódica, con brotes que pueden durarsemanas o meses y que dejan lesiones residuales o ningunasecuela. Afecta a los dos sexos por igual. Es frecuente la aso-ciación con onicopatía (pitting). Es la forma con complica-ciones oculares más frecuente. (MIR 02, 78; MIR 99F,100).

- Poliartritis simétrica (15-50%). Parecida a la artritis reuma-toide (sin nódulos), aunque menos invalidante y con carác-ter evolutivo, en general, más leve. Parece predominar enmujeres y se asocia a HLA DR4. Puede ser FR positivo.

- Espondilitis anquilosante (7-10%). La espondilitis psoriási-ca puede comenzar después de los 40 años y, a veces, seacompaña de afectaciones radiográficas importantes. Lospacientes son HLA B27 positivos en el 30-60% de los casos.El 20-30% de los pacientes con artritis psoriásica tienen unasacroileítis no acompañada de espondilitis.

- Artritis exclusiva de IFD (5%). Asociada a onicopatía de lasuñas correspondientes. Generalmente, es una forma decomienzo que evoluciona luego a los otros patrones.

- Forma mutilante (5%). Se caracteriza por una lisis y reab-sorción de los huesos y articulaciones de los dedos de lasmanos y de los pies, así como de las metacarpofalángicas ymetatarsofalángicas. Puede ser una forma aislada o bien laevolución de las otras. (MIR 00F, 91; MIR 97F, 89).

Diagnóstico:Es un diagnóstico fundamentalmente clínico, ante la coexis-tencia de psoriasis y de artritis (MIR 01F, 84).

Datos de laboratorio. Se produce un aumento de reactantesde fase aguda y puede disminuir el complemento. Podemosencontrar una anemia normocítico-normocrómica, propia deprocesos crónicos. El FR suele ser negativo (en la forma poliar-ticular simétrica es positivo en el 25% de los casos). Podemosencontrar una hipergammaglobulinemia IgA e hiperuricemia.(MIR).Radiología. Comparte rasgos con la artritis reumatoide (tume-facción de partes blandas, disminución del espacio articular,erosiones, quistes subcondrales…) pero a diferencia de ésta,no es propia la osteoporosis, es generalmente asimétrica, seafectan las IFD y existe mayor frecuencia de reabsorcionesóseas (imagen en lápiz -copa y lápiz-lápiz).

Tratamiento:El tratamiento de la artritis se fundamenta en la administracióncontinuada de AINEs. Se han observado resultados favorablescon antirreumáticos de acción lenta como las sales de oro, conla misma pauta terapéutica de la artritis reumatoide (aunqueno parecen eficaces en la afectación axial). Asímismo, se hanobtenido resultados favorables con salazopirina, etretinato ymetotrexato (útil frente a la afectación articular y cutá-nea); los antipalúdicos no se emplean por el riesgo deempeorar las manifestaciones cutáneas. Recientemente se hainiciado el uso de los anti-TNFa en aquellos pacientes con unagran afectación cutánea.

7.4.- Artropatías Enteropáticas (EII)

Las manifestaciones articulares de la enfermedad inflamatoriaintestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) son muysemejantes, siendo la manifestación extraintestinal más fre-cuente. En la mayoría de los casos, la afección intestinal se mani-fiesta antes que la artritis. La artritis se inicia entre los 25y 45 años, existiendo sincronismo entre los brotes de artri-tis y las exacerbaciones de la enteritis. Se asocia con el HLABW62. No hay asociación con HLA-B27, salvo en ungrupo reducido con afectación axial espondilitis/sacroile-ítis, de curso independiente a las manifestaciones gastroin-testinales, que pueden aparecer con posterioridad a laafectación axial.En el 10-20% de los casos de enfermedad inflamatoriaintestinal, aparece una artritis periférica, que se localizabásicamente en las rodillas y los tobillos, con carácter asi-métrico. Se trata de una sinovitis episódica, que se acom-paña de remisiones que no dejan secuelas (no es erosiva).En algunos casos, por el contrario, puede observarse unaartritis crónica con deformidades. En la colitis ulcerosa, laartritis se da con mayor frecuencia en los enfermos que tie-nen pseudopólipos, enfermedad perianal, eritema nodoso,úlceras orales o uveítis.La artritis de las enfermedades intestinales inflamatorias cróni-cas puede tratarse con AINEs, fármacos que entrañan el riesgode agravar la enfermedad intestinal; en tal circunstancia, esmejor administrar glucocorticoides a dosis bajas durante losbrotes de artritis. Se han observado remisiones persistentes conla colectomía.

Enfermedad de Whipple (MIR 99F, 98)Artritis (90% en rodillas y tobillos), generalmente de formaaguda, migratoria, transitoria (sin erosiones), y con una evolu-ción independiente al cuadro intestinal. Aparece espondilitisanquilosante en un 20% de casos y HLA B27 (30%) en pacien-tes con artritis axial.Otras enfermedades intestinales que asocian síntomas articula-res son las derivaciones intestinales, enfermedad pancreática,colitis colágena, esteatorrea idiopática…

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Figura 6. Dactilitis o”dedos en salchicha”. Típicos de la artritis psoriásica ydel Reiter, aunque también pueden verse en la esclerodermia.

Figura 7. Artropatía psoriásica con afectación de IFD (a diferencia de la AR).

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47] ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS [

8.1.- OsteoporosisEnfermedad caracterizada por pérdida de masa ósea (tantomineral como matriz colágena) debido a una tasa de resorciónósea superior a la de síntesis. Da lugar al desarrollo de fractu-ras espontáneas y ante traumatismos desproporcionadamentepequeños, como consecuencia de una disminución de la masaósea.

Epidemiología:Se trata de la enfermedad metabólica ósea más frecuente (30-40% de todas las mujeres posmenopáusicas y casi la mitad delos mayores de 75 años). La osteoporosis es un trastorno gene-ralizado del esqueleto, pero sus secuelas clínicas principalesdependen de las fracturas de vértebras, muñecas, cadera,húmero y tibia.

Clasificación:Diferenciamos dos grandes grupos etiológicos:

Tabla 7. Resumen de las espondiloartropatías seronegativas

EA SERO(-) E. ANQUILOPOYÉTICA A. REACTIVA ARTRITIS PSORIÁSICA Enf. Inflamatoria IntestinalVarón 15-30a (EII)

HLA B27 90% + 60-80% + 88%: Bilateral 50-75% +(SOLO22%: Unilateral espondilitis)

-Manif predominante -25%-Precoz, simétrica, ascendente -Más tardía (no predomina en -25% (2ª + frec) -20%-Final: columna "caña de bambú" el cuadro clínico) -Similar a E. -Curso NO paralelo a E.y anquilosis sacroilíacas Anquilosante Intestinal

-Varón

-CADERA (30%), hombro -Mono/Oligoarticular, -4 formas -25% casos EII-Distales (poco frec) ASIMÉTRICA, ADITIVA (Oligoarticular -Curso paralelo a EII-HLA DR4 -MMII asimétrica) -+ frec si otras

-Dactilitis (IFP + IFD) -1º alt. cutánea M. extraintestinales-Entesitis -MMSS -Inicio AGUDO

-Dactilitis (IFD) -No asociado a HLA B27

-UVEÍTIS ANTERIOR -Recidivas frecs. -+ frec si hay alt PIEL -Acropaquias-Fibrosis L. Sup. pulmón + CONJUNTIVITIS y uveítis ant extensa -Amiloidosisinfección Aspergillus -Ulceras orales -Onicopatía -Osteomalacia-I. Aórtica -Onicopatía -IRITIS (7%) (malabsorción)-M. Intestinales (≈Crohn) -Balanitis circinada y -Imagen "lápiz-copa" -Osteoporosis-Nefropatía IgA Queratodermia blenorrágica-Prostatitis crónica (sólo en etiología urogenital)-Subluxación atlo-axoidea -Uretritis, Cervicitis-Sdr. Cola caballo -SD. REITER = Artritis +-Fracturas vertebrales Uretritis + Conjuntivitis

-Fisioterapia -INDOMETACINA -Similar a AR -Espondilitis: AINEs-AINES -F. refractarias: Sulfasalacina ó -MTX: muy eficaz -A. periférica: Tto de pat.-Cirugía de cadera MTX (en piel y artics) intestinal

ESPO

NDI

LITI

S/

SACR

OIL

EITI

S

ARTR

ITIS

PERI

FÉRI

CAM

.EXT

RA A

RTIC

ULA

RES

TTO

RECUERDA

• HLA B27 no se incluye en los criterios diagnósti-cos de EA y es independiente de la gravedad (enel Reiter sin embargo la asociación con HLA B27se asocia a peor pronóstico).

• La afectación axial de la EA es erosiva, pero no loes la afectación periférica.

• La dactilitis o “dedo en salchicha” se produce porafectación de la IFP e IFD. Es típico del Reiter(más en pies) y de la psoriasis (más en manos).Recuerda que en la AR no se afecta la IFD.

• La artritis periférica de la EII se asocia a la actividadde la enfermedad por lo que mejora con el mismotratamiento. La afectación axial es, sin embargo,independiente del curso de la enfermedad intesti-nal. El uso de AINES puede empeorar la clínicadigestiva e incluso precipitar un brote.

ENFOQUE MIR

Destacar la osteoporosis (tipo I y II) y la enfermedad dePaget. El raquitismo está completado con los aspectospediátricos de la enfermedad. Con lo que aquí se expo-ne es más que suficiente en lo referente al raquitismo decara al MIR (para ambas asignaturas).

TEMA 8 ENFERMEDADESMETABÓLICASÓSEAS

PRIMARIA- Involutiva o senil:

• Tipo I o postmenopáusica: mujeres (51-75 años). Se caracte-riza por una pérdida acelerada de hueso trabecular; clínica-mente son más frecuentes las fracturas de cuerposvertebrales y distal de brazo (fractura de Colles).

• Tipo II o senil: mujeres y varones > 70 años. Es debida a lapérdida no tan acelerada de hueso trabecular y cortical pro-ximal de húmero, cuello femoral, tibia y pelvis. (MIR).

- Idiopática juvenil o del adulto joven.

Page 48: Amir Reumatologia

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Manual A Mir

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Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de osteopo-rosis: edad avanzada, sexo femenino, raza blanca, anteceden-tes familiares de osteoporosis, déficit de estrógenos (anovula-ción en la anorexia, menopausia precoz, ejercicio excesivo…),peso corporal bajo para su estatura (pero no obesidad), alco-hol, tabaco (disminuye los estrógenos) o cafeína, consumo desal… (MIR 98F, 64; MIR 97, 110).

Cuadro Clínico:Es asintomática hasta que aparecen las fracturas. Se consideracaracterístico del hueso osteoporótico una densidad metabóli-ca ósea <2,5 desviaciones estándar respecto a la de un adultojoven del mismo sexo (t-score).- Fractura vertebral: Produce un dolor de inicio agudo irra-

diado a abdomen, tras flexiones óseas o sin factor desenca-denante claro. Se acompaña de cifosis progresiva con acuña-miento vertebral y disminución de talla. La localización másfrecuente es en vértebras dorsales (medias y bajas) y encolumna lumbar. La presencia de fracturas vertebrales porencima de D4 debe hacer pensar en otros factores etiológi-cos (ej: fracturas patológicas por metástasis). (MIR)

- Fractura de huesos largos: las de cadera son las que cau-san complicaciones más graves. Habitualmente, son conse-cuencia de una caída y se acompañan de dolor agudo ydeformidad importante.

Diagnóstico:- Clínica: cuando los signos clínicos despiertan la sospecha de

osteoporosis, ésta suele estar muy evolucionada.- Analítica: no existe ningún parámetro analítico patognomó-

nico. Los marcadores de recambio (turn-over) son normales.Aunque en un 20% de los casos de la tipo I se encuentrahipercalciuria. (MIR).

- Radiografía: se aprecian cambios cuando la pérdida ósea es>30%. A nivel vertebral, reproduce una pérdida de la estria-ción horizontal, resalte de los platillos vertebrales y aplasta-miento vertebral. En los huesos largos se produce un ensan-chamiento medular y un adelgazamiento cortical.

- Densitometría: es la técnica de elección para el estudio de laosteopenia. Indicada en: mujeres con déficit estrogénico, pacien-tes con osteopenia radiológica o anormalidades vertebrales,pacientes en tratamiento corticoideo, pacientes con hiperparati-roidismo primario asintomático… Es estos caso debe realizarseuna densitometría de control cada año y medio. Sirve para con-firmar que la densidad mineral ósea (DMO) es baja (lo que sugie-re que la fractura es realmente osteoporótica) y para valorar la efi-cacia del tratamiento. (MIR 01F, 77; MIR 97F, 209).

Tratamiento:El objetivo será:- Alcanzar el máximo pico de masa ósea en la edad adulta

joven: dieta rica en calcio, realización de ejercicio físico ysuprimir factores de riesgo.

- Prevenir la pérdida de masa ósea, en especial en los periodosen los que ésta acelerada

- Actuación sobre la osteoporosis ya establecida para impedirque aparezcan fracturas y evitar caídas o traumatismos.

FÁRMACOS- Estrógenos. Son el fármaco de elección en la prevención y

en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. Lalimitación en su uso viene determinada por sus contraindi-caciones: (MIR).

Incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama a partir delos 5 años de tratamiento; su uso obliga a la realización de con-troles ginecológicos y mamografías anuales- Modificadores selectivos de los receptores estrogénicos o

SERM. (Raloxifeno y Tamoxifeno). Reducen el recambio yla pérdida de masa ósea. También reducen el cáncer demama, sin incrementar el riesgo de cáncer de útero. Mejoranel perfil lipídico, aunque esto no se correlaciona con un efec-to protector de la enfermedad cardiovascular.

- Calcitonina. Hormona polipeptídica sintetizada en paratiroi-des. Actúa sobre los osteoclastos, inhibiendo la resorciónósea. Útil en el tratamiento de la osteoporosis con altorecambio óseo, como en ciertas osteoporosis postmenopáu-sicas (de más de 5 años de evolución y donde los estrógenosestán contraindicados), y en las relacionadas con el uso deglucocorticoides. También tiene efecto analgésico, empleán-dose ante dolor óseo.

- Bifosfonatos (alendronato, risedronato). Son potentes inhi-bidores de la resorción ósea, indicados en las formas conaumento de la resorción o de alto remodelado. Son de elec-ción en el tratamiento de las formas severas. Tiene espe-cial utilidad en las formas inducidas por esteroides. Susreacciones adversas son, sobre todo, gastrointestinales, tipoesofagitis, especialmente el alendronato.

- Calcio: La ingesta mínima adecuada para los adultos es de 1gr/día y 1.5 gr/día en mujeres embarazadas. Durante la lac-tancia y desde la menopausia, cuando no se aporta a travésde la dieta, se añaden suplementos de calcio en las comidas.

- Vitamina D: (800 UI/día) Se recomienda en osteoporosisseniles junto a los suplementos de calcio, en especial enpacientes limitados con escasa exposición solar.

- Fluoruro sódico: estimula los osteoblastos y produceaumento de las trabéculas óseas sin modificar el hueso cor-tical. Indicado en osteoporosis seniles con fracturas vertebra-les y baja densidad de masa ósea.

- Tiacidas: diuréticos que reducen la excreción renal de calcio.- Anabolizantes: en la osteoporosis del varón con hipogona-

dismo.

> -1 DE: normal-1/ -2.5 DE: osteopenia< -2.5 DE: osteoporosis

SECUNDARIA- Alimentaria: Ingesta baja de calcio, malabsorción, exceso de

proteínas, déficit de vitamina D…- Endocrinopatías. Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,

hipercortisolismo, hipogonadismo, déficit de GH, hiperprolac-tinemia…

- Metabólicas. Diabetes, acidosis, hemocromatosis, intoleran-cia a la lactosa…

- Genéticas. Osteogénesis imperfecta, homocistinuria, síndro-me de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan.

- Farmacológicas. Corticoides, heparina, antiestrógenos...- Tumores. Tumores primarios o metastáticos, mieloma…- Otros. Inmovilización, artritis reumatoide, ingravidez,

alcoholismo…

Absolutas: antecedente de cáncer de útero o de mama, melanoma,TEP reciente, hepatopatía severa, obesidad mórbida, HTA severa.Relativas: pancreatitis, tabaquismo, endometriosis, TVP, mastopa-tía fibroquística severa.

RECUERDA

• Es la desnutrición la que se asocia a osteoporosis.La obesidad, al estar aumentada la conversiónperiférica de andrógenos a estrógenos, previeneel desarrollo de osteoporosis.

Page 49: Amir Reumatologia

8.2.- Osteomalacia - Raquitismo

Trastorno caracterizado por la disminución de la mineralizacióndel hueso, con matriz ósea normal. El raquitismo es el mismoproceso, pero en niños.

Etiología:Déficit de Vitamina DEs la causa más frecuente de osteomalacia.Debido a: - Factores extrínsecos. Déficit de aporte (causa más frecuen-

te), exposición inadecuada al sol, malabsorción intestinal,incluyendo la enfermedad hepatobiliar y la insuficiencia pan-creática crónica.

- Alteraciones metabólicas. Alteraciones hepáticas (déficithidroxilación C25), insuficiencia renal (déficit hidroxilaciónC1), consumo de antiepilépticos (que trasforman el colecal-ciferol en un metabolito inactivo), y dos trastornos heredita-rios:• Raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo I,

por déficit de 25-hidroxilasa.• Raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo II,

por alteración del receptor de la vitamina D.

HipofosforemiaTanto por déficit de aporte (abuso de antiácido con aluminio),como por la pérdida tubular (raquitismo resistente a vitamina Dligado al cromosoma X, acidosis tubular renal tipo I, síndro-me de Fanconi).

Cuadro Clínico:En el raquitismo encontraremos deformidades óseas, fractu-ras patológicas, debilidad muscular y trastornos importantes enel crecimiento. En algunos casos incluso con tetania debida ala hipocalcemia severa. A nivel radiológico destaca: ensancha-miento de suturas (craneotabes o cráneo “en pelota de ping-pong”), rosario raquítico (prominencia de las uniones con-drocostales), deformidades y arqueamientos óseos. De inicio,aumenta el varo fisiológico de los niños causando posterior-mente deformaciones en valgo. Se suele realizar radiografíade muñeca donde se aprecian alteraciones en la metáfisis, concartílago de crecimiento aumentado con la típica forma decopa.En la osteomalacia aparece un dolor esquelético difuso (sín-toma más frecuente) e hiperestesia ósea, acompañado de debili-

dad muscular de predominio proximal. Las deformidades óseassuelen ser menos llamativas que en el caso anterior. A nivel radio-gráfico destaca la disminución de densidad ósea, estructura tra-becular borrosa (imagen en vidrio esmerilado); son característicaslas líneas de pseudofractura de Looser-Milkman (bandasradiotranparentes perpendiculares a la cortical). (MIR).El diagnóstico definitivo se realiza con la biopsia ósea (teji-do osteoide aumentado de grosor, con un tiempo de desfaseen la mineralización de más de 100 días, detectado mediantemarcaje con tetraciclinas).Diagnóstico Diferencial:- Debilidad muscular: miopatías- Cuadros con dolor óseo: metástasis óseas- Hipocalcemia: Hipoparatiroidismo- Fosfatasa alcalina elevada: Hepatopatías a expensas de la

forma hepática, otras osteopatías (enfermedad de Paget).

Tratamiento:Orientado a suplir la carencia; en general suele existir unabuena respuesta, fundamentalmente en la forma carencial (loprimero que mejoran son las alteraciones musculares, lo últimolas óseas).- Déficit de vitamina D (formas carenciales): Vitamina D2

(ergocalciferol) o vit D3 (colecalciferol) oral, añadiendo calcio.- Malabsorción intestinal. Vitamina D (50000-100000 UI) y

gran cantidad de calcio (4 gr de carbonato cálcico)- Insuficiencia renal crónica: calcitriol (0.25 microgr/día)- Hipofosfatemia (osteomalacia resistente a la vitamina

D): fósforo (1-4 gr/d) más calcitriol (0.2 microgr/día)- Tratamiento anticonvulsivante: vitamina D (1000 UI/día).

8.3.- Enfermedad de Paget

Se trata de una enfermedad del tejido óseo, al que afecta deforma focal, caracterizada por una anomalía de la remodela-ción ósea que es excesiva y anárquica, con estructura patológi-ca (médula fibrosa, trabéculas toscas y hueso laminar desorga-nizado con imagen en mosaico).

R e u m a t o l o g í a

49] ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS [

Tabla 1. Diagnóstico etiológico del raquitismo y osteomalacia.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

calcio fosfato fosfatasa otrossérico sérico alcalina

Déficit de vit D. -25 (OH) D(MIR 00, 124) disminuida

-1,25(OH)2DNormal bajo normal o

o aumentadosbajo -PTH elevada

(hiperparatiroidismosecundario)

Trastorno Normal Bajo -PTH normaltubular renal

AltaIRC -25(OH)D normal

-1,25(OH)2DBajo Alto disminuida

-PTH elevada(hiperparatiroidismo

secundario)

Hepatopatía uObstrucción Bajo Bajo -25(OH)D bajabiliarextrahepática

Figura 1. Osteomalacia: líneas de pseudofractura de Looser-Milkman.

Page 50: Amir Reumatologia

Afecta con más frecuencia a varones, aumentando su preva-lencia con la edad. Se desconoce la etiología: la presencia deinclusiones virales (paramixovirus como el sarampión, VRS o delmoquillo canino), en el núcleo de osteoclastos sugiere la posi-bilidad de un origen viral en individuos predispuestos genética-mente (15% tienen historia familiar) (MIR).

Cuadro Clínico:La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, siendoel diagnóstico muchas veces un hallazgo casual. El dolor óseoprimario, no relacionado con el movimiento, es el síntoma clíni-co más frecuente. Otras manifestaciones clínicas son el aumentode tamaño del cráneo (cráneo pagético), la cefalea, el aumentode la temperatura local, por aumento de la red vascular, y la apa-rición de deformidades típicas, como la tibia en sable y el fémuren cayado. Podemos encontrar estrías angioides en la retina.

Destacamos como complicaciones:- Hipoacusia (por afectación de huesos del oído o compresión

del VIII par)- Compresión nerviosa, sobre todo intercostal- Elevación del gasto cardíaco por aumento de la vasculariza-

ción y comunicaciones arteriovenosas en el hueso. Puede lle-gar a producir insuficiencia cardiaca de alto gasto, esteno-sis aórtica.

- Complicaciones neurológicas, por crecimiento de la base delcráneo

- Mayor frecuencia de litiasis urinaria, por aumento de la cal-ciuria (rara vez hipercalcemia), hiperuricemia y gota.

- Fracturas patológicas.- Anemia por compresión medular.- Sarcoma (1%): es la complicación más grave. Se trata de la

principal causa de sarcoma óseo en el adulto. Clínicamente,se debe considerar ante aumento del dolor y de la tumefac-ción junto con elevación exagerada de los niveles de fosfata-sa alcalina. (MIR 97F, 101).

Diagnóstico:- Alteraciones radiográficas. La pelvis es la estructura más

afectada seguida de fémur, cráneo, tibia, columna lumbosa-cra, clavículas, costillas… Encontramos dos fases:• Lítica: osteoporosis circunscrita.• Esclerótica: aumento de la densidad ósea, frecuente en

huesos faciales y vértebras (en marco o en marfil), conaumento del tamaño óseo (por incremento del hueso cor-tical subperióstico).

- Analítica. No se altera ni el hemograma ni la VSG. Se puedeacompañar de calciuria pero raras veces de hipercalcemia.Los parámetros bioquímicos de formación (fosfatas alcalina,osteocalcina, procolágeno) y de resorción ósea suelen estarelevados (fosfatasa ácida, piridolina, desoxipiridolina e hidro-xiprolina). (MIR 98F, 215).

- TAC- Biopsia ósea (confirmación)- Gammagrafía con bifosfonatos marcados con Tc-99,

para determinar la extensión de la enfermedad, inclusoen el estudio inicial de la enfermedad. (MIR 06, 89; MIR02, 81).

50

Manual A Mir

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Figura 2. Cráneo pagético con zonas de osteoporosis circunscrita.

Figura 3. Tibia en sable. La imagen de la derecha muestra una gammagrafíaque valora la extensión de la enfermedad.

Figura 4. Osteoporosis circunscrita en la rótula.

Figura 5. Patrón vertebral en marco típico del Paget.

Page 51: Amir Reumatologia

R e u m a t o l o g í a

51] ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA [

Tratamiento:La mayoría no requiere tratamiento, ya que la enfermedadsuele ser localizada y asintomática. (MIR 05, 80). Las indicacio-nes para el tratamiento serán: dolor óseo persistente, compre-sión nerviosa, deformidad rápidamente progresiva con trastor-nos de la postura y de la marcha, insuficiencia cardiaca, hiper-calciuria intensa, fracturas repetidas y preparación para la ciru-gía ortopédica. En estos casos, se utilizan calcitonina y bifos-fonatos, estos últimos destacan como tratamiento de elec-ción. (MIR 00, 118).

Trastorno multisistémico de etiología desconocida caracteri-zado por una fibrosis tisular y alteraciones estructurales dellecho vascular. Afecta, fundamentalmente, la piel y ciertosórganos internos, como tubo digestivo, pulmón, corazón yriñón.

Etiopatogenia:Desconocida. Se plantean tres alteraciones básicas: - alteraciones vasculares (daño en el endotelio)- trastorno en la síntesis de colágeno, - anomalías inmunológicas. (Alteración fundamentalmente

celular).

RECUERDA

• La enfermedad de Paget suele cursar de maneraasintomática. Es la causa más frecuente de eleva-ción de la fosfatasa alcalina en el anciano. Ello haceque muchos pacientes se diagnostiquen estandoasintomáticos por encontrar una elevación de lafosfatasa alcalina en revisiones rutinarias.

• La Pelvis el el hueso que más se afecta en el Paget.

• La enfermedad de Paget puede ocasionar esteno-sis aórtica (lo habitual en las enfermedades reu-matológicas en que condicionen insuficienciaaórtica).

Tabla 2. Resumen de las enfermedades metabólicas óseas.

OSTEOPOROSIS RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA ENF. DE PAGET

Reducción de masa ósea (pérdida Defecto de acción de la Vit D por diversas -Infección viral (paramixovirus) enparalela de matriz y mineral) causas: paciente genéticamente-Primaria: -Reducción en la mineralización de la predispuesto

•Tipo I: Mujeres de 50-75 matriz ósea -↑de reabsorción ósea (poraños, fracturas vertebrales y -Niño: RAQUITISMO. Afecta al hiperactividad de los osteoclastos)Colles. cartílago de crecimiento y↑compensatorio de la síntesis de hueso

•Tipo II: Hombres y -Adulto: OSTEOMALACIA -Hipervascularización óseaMujeres>70 años, fracturas -Varón (65 a)de fémur y vertebrales.

-Secundarias.

Fracturas, s/t vertebrales (DORSAL- -RAQUITISMO: deformidades óseas -Frecuentemente asintomáticaLUMBAR)→dolor de espalda y (cráneo prominente, rosario costal, -Dolor, Deformidad, y tumefaccióncifosis dorsal progresiva extremidades arqueadas,…), en las extremidades (↑Tª local)(acuñamiento) fracturas patológicas, hipotonía y -Fracturas

retraso del crecimiento -Complicaciones: sordera,-OSTEOMALACIA: dolor óseo difuso, compresión medular, ICC de altodebilidad proximal y fracturas gasto, litiasis, degeneración enpatológicas Sarcoma

-Ca++, P y F. Alcalinas: Normales -Ca normal o ↓, P ↓ y FA↑: ↓ -Ca++ normal, FA e hidroxiprolina ↑-Rx: (si ↓DMO > 30%) 25(OH)2D -Rx:•VÉRTEBRA BICÓNCAVA -1,25(OH)2D es N o incluso ↑ •FASE osteoporosis "circunscrita" Y•COLAPSO VERTEBRAL (ANT) en fases iniciales •FASE ESCLERÓTICA

-Densitometría ósea -Rx: - Raquitismo: EPÍFISIS EN •HUESOS MÁS AFECTADOS:COPA, rosario raquítico, craneotabes PELVIS, FÉMUR Y CRÁNEO, tibia

Osteomalacia: •VÉRTEBRA en "marco" o "marfil"PSEUDOFRACTURAS DE LOOSER- -G-grafía y Biopsia óseaMILKMAN, vértebras:"vidrio esmerilado"Dx DEFINITIVO: BIOPSIA ósea

-Estrógenos, Raloxifeno: -Vit D2 o D3 -Sólo es necesario en determinadasmenopausia -Suplementos de Calcio ocasiones

-Calcitonina -Tto etiológico -BIFOSFONATOS (alendronato o-Bifosfonatos risedronato v.o. o pamidronato iv.)-Suplementos de Ca++ + Vit D -Calcitonina + Ca++ + Vit D-Fluoruro sódico-otros: Tiazidas, Anabolizantes (varón)

ENFOQUE MIR

Debemos tener clara la clasificación y las complicaciones,sobre todo renales. No olvidéis prestar atención a cuál esla principal causa de muerte. Suelen preguntarla enforma de caso clínico.

TEMA 9 ESCLEROSISSISTÉMICAPROGRESIVA

Etio

pato

geni

aCl

ínic

aDi

agnó

stic

oTr

atam

ient

o

Page 52: Amir Reumatologia

Podrían intervenir factores genéticos (asociación familiar, HLADR1, DR2, DR3 y DR5), y ambientales. La sospecha más fuer-te ha podido establecerse entre el contacto con diversas sus-tancias y la aparición de manifestaciones clínicas parecidas ala esclerodermia: cloruro de polivinilo (polimerización), sílice(mineros), algunos disolventes orgánicos (tricloroetileno,hidrocarburos aromáticos), silicona (prótesis mamarias), tra-tamientos con bleomicina y pentazocina o ingestión de acei-te tóxico.

Clasificación:- Esclerosis Sistémica Difusa. (Ver tabla)- Esclerosis Sistémica Limitada o Síndrome de Crest

(Calcinosis, Raynaud, alteración de la motilidad Esofágica,eSclerodactilia y Telangiectasias) (MIR).

- Esclerosis Sistémica sin afectación cutánea. La afectaciónvisceral sin esclerodermia es un cuadro raro.

- Esclerodermia Exclusivamente Cutánea.• Morfea en placas: Placas nacaradas con un halo violáceo

(lilac ring).• Esclerodermia lineal: en cuero cabelludo y frente (coup de

sabre) o en extremidades. Más frecuente en niños.• Morfea en gotas.• Morfea generalizada.

Cuadro Clínico: (MIR 01F, 82).La esclerodermia predomina en mujeres, con una edadmedia de comienzo a los 40 años. El comienzo suele ser insi-dioso con dolores generalizados, rigidez, fatiga y/o pérdida depeso.

Fenómeno de Raynaud (90-100%)Aparece en la práctica totalidad de los pacientes (90-100%)(MIR). Es la manifestación inicial en la mayoría de los casos,precediendo en años a las manifestaciones de las formas loca-lizadas, mientras que en las formas difusas los demás síntomasse manifiestan en menos de 1 año. Es el resultado de la vaso-constricción episódica de arteriolas y arterias de pequeño cali-bre de los dedos, desencadenada por el frío, emociones, estí-mulos vibratorios…, y cursa con tres fases clínicas: palidez(vasoespasmo), cianosis (vasodilatación) y rubor (hiperemiareactiva) suele acompañarse de dolor.

Alteraciones cutáneas (98-100%).Son la manifestación más característica. Se produce en unaserie de fases: inicialmente, es una fase edematosa que afec-ta fundamentalmente a los dedos de las manos (dedos en sal-chicha), progresivamente se pasa a una fase indurativa en laque encontramos una piel engrosada y tirante difícil de pelliz-car, que en la cara da lugar a una falta de expresividad, micros-tomía y aumento de pliegues peribucales, y en los dedos a unaesclerodactilia. Con el tiempo la piel se adelgaza, -fase atrófi-ca-, que lleva en la mano a la aparición de contracturas en fle-xión, úlceras en las yemas de los dedos y en prominenciasóseas, pérdida de pelo, alteraciones de la pigmentación (hipere hipo), calcinosis, telangiectasias.

Alteraciones musculoesqueléticas (40-70%).Fundamentalmente en las manos y en las rodillas, que se mani-fiestan en forma de artralgias, en ocasiones incluso como unapoliartritis simétrica parecida a la AR. Encontramos engrosa-mientos tendinosos y atrofias musculares por inmovilización.

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Tabla 1. Diferencia entre la ESP difusa y localizada.

HTP: hipertensión pulmonar; ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva; HTA:hipertensión arterial

Figura 1. Fenómeno de Raynaud.

Figura 2. Fase evolutiva de la Esclerodermia.

DIFUSA LIMITADA

Engrosamiento Generalizado en Progresión gradual,cutáneo extremidades, cara y dedos región distalsimétrico tronco de extremidades o

cara

Fenómeno de Reciente (<1 a o inicio De años de evoluciónRaynaud con clínica) previo a clínica

Afectación Temprana y extensa: -Tardía (es rara lavisceral • Fibrosis PULMONAR afectación cardiaca o

intersticial renal <1%)• Crisis HTA -Esófago, HTP renovasculares (afección pulmonar• Gastrointestinales más frecuente), (MIR • Cardiaca: ICC 04, 15)

-Cirrosis biliarprimaria

ANA Antitopoisomerasa I Anticentrómero:(anti Scl-70: 40%) 70-80%Anticentrómero: 10%

Capilaroscopia Megacapilares y Asas dilatadas, sinpérdida capilar pérdida capilar

Pronóstico Malo, peor en varones. Mejor (muerte por Muerte por afectación HTP o cirrosis biliarrenal, cardiaca o de años depulmonar evolución)

Page 53: Amir Reumatologia

En la radiografía aparece, de forma característica, calcificaciónde partes blandas y reabsorción de falanges terminales(incluso en clavículas y ángulo mandibular). Puede aparecer sín-drome del túnel carpiano. La radiología puede mostrar reabsor-ción de las falanges distales (acroosteólisis) siendo típicas lascalcificaciones de partes blandas. La miositis no es frecuen-te.

GastrointestinalesSon las manifestaciones viscerales más frecuentes. El esófagoes el órgano más frecuentemente afectado (80% presentaalteraciones manométricas, 50% presenta clínica), sobre todoen su porción distal y en el esfínter esofágico, lo que se tra-duce en pirosis y reflujo, disfagia… Puede complicarse conestenosis esofágica y esófago de Barret con el consecuen-te riesgo de degeneración maligna. También puede afectarse elestómago y el intestino en todo su trayecto (dilatación, atonía,dolores abdominales, íleo paralítico, malabsorción, divertícu-los…). Puede complicarse con esofagitis por reflujo, esteno-sis esofágica y esófago de Barret, con el consecuente riesgode degeneración maligna. La forma localizada puede compli-carse con cirrosis biliar primaria.

PulmonarEs la segunda manifestación visceral más frecuente. Implicamal pronóstico (en la actualidad es la primera causa demuerte). Clínicamente, la disnea de esfuerzo es el síntomamás frecuente. La fibrosis pulmonar de lóbulos inferioreses la alteración característica y aumenta la frecuencia de car-cinoma broncogénico y de células alveolares (típico el carci-noma bronquialveolar). Pueden producirse neumonías poraspiración debido al reflujo gástrico. La HTP puede ser pri-maria (sin fibrosis pulmonar; ocurre en el 10% de lospacientes con afectación cutánea limitada) o secundaria ala fibrosis pulmonar, y desencadenar un empeoramiento pro-gresivo de la disnea con aparición de insuficiencia cardiacaderecha. (MIR 97F, 93).

CardiacaSuele ser asintomática. Se trata de pericarditis, insuficienciacardiaca, miocardiopatía, arritmias o bloqueos. La necrosis enbanda es una alteración patológica característica, resultadodel vasoespasmo.

RenalImplica mal pronóstico, se manifiesta desde proteinuria hastauna crisis renal esclerodérmica (más frecuente en las formasdifusas). La crisis renal cursa con insuficiencia renal rápidamen-

te progresiva, HTA maligna por activación del eje renina-angio-tensina, precedida a veces de anemia microangiopática yderrame pericárdico. Responde a IECAS, lo que ha hecho quela afectación renal ya no sea la principal causa de muerte. (MIR00F, 98; MIR 99, 87; MIR 98, 209).

OtrasSíndrome seco, neuropatía periférica y neuralgia del trigémi-no, endocrinopatías como hipogonadismo, tiroiditis deHashimoto, hipotiroidismo e hipertiroidismo.

Diagnóstico:CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ver tabla 2).Se establece cuando se da 1 criterio mayor y 2 menores.

Datos de Laboratorio:Encontramos datos inespecíficos como VSG acelerada, anemiamultifactorial (de enfermedad crónica, hemorragia digestiva,déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico), factor reumatoidepositivo (25%), anticuerpos antipolimiositis cuando asocianpoliomiositis, hipergammaglobulinemia y/o inmunocomplejoscirculantes.Los anticuerpos antinucleares (ANA) positivos en el 90%, cons-tituyen el hallazgo inmunológico de mayor interés. El patrón deinmunofluorescencia más habitual es el moteado, aunque esmás específico el nucleolar. - Anti-topoisomerasa I o anti-Scl 70 (20-25%), la mayoría de

los pacientes, con este anticuerpo positivo, pertenecen a la formadifusa; se asocia con neumonitis intersticial. (MIR 06, 88)

- Anticuerpos anticentrómero, (50% del total de formas)son característicos de la forma limitada, donde se hallan pre-sentes hasta en el 70-80% de los casos. No aparecen enotras conectivopatías. (MIR).

- Anticuerpos antinucleolares (20%). Anti-RNA polimerasaI, II y III en la forma difusa y antifibrilarina (muy específica) delas formas con afectación intestinal, HTP y alteraciones mus-culoesqueléticas.

Evolución:La historia natural de la enfermedad es variable. En la mayoría delos enfermos, tiene un curso prolongado y no es infrecuente unasupervivencia superior a 20 años, después del diagnóstico.Un porcentaje reducido desarrolla un curso rápidamente pro-gresivo hacia el deterioro orgánico y la muerte. Las formas difu-sas tienen peor pronóstico que las limitadas, porque presentancon mayor frecuencia afectación pulmonar, renal y/o cardiaca.(MIR 05, 84).

Tratamiento:No hay un tratamiento satisfactorio. El tratamiento de los órga-nos afectos puede aliviar los síntomas y mejorar su función.Debemos controlar la tensión arterial y realizar recuentos san-guíneos, con control de función renal y pulmonar.- Medidas generales. Se ha ensayado un sinfín de medica-

mentos, entre ellos: • Glucocorticoides: en casos de miopatía grave, pericarditis,

artritis refractarias a AINEs y para reducir el edema en laprimera fase de afectación cutánea.

R e u m a t o l o g í a

53] ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA [

Figura 3. Calcificaciones de partes blandas.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de la esclerodermia.

Criterios Mayores Criterios Menores

ESCLERODERMIA PROXIMAL A EsclerodactiliaMCF(suele ser bilateral y proximal) Úlceras digitales puntiformes

Resorción digital distalFibrosis pulmonar bibasal

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Manual A Mir

] ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA [

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• D-penicilamina: es un inmunosupresor que interfiere en la sín-tesis del colágeno. Se trata del fármaco más utilizado con res-puestas desiguales. Su indicación se concretaría en las fasesiniciales de la forma difusa con afectación orgánica mínima,mientras que en etapas de la enfermedad ya establecida o enlas formas limitadas, su uso no parece tan adecuado.

• Otros: colchicina, interferón alfa, fotoquimioterapia.

- Tratamiento específico. Orientado en función de las mani-festaciones clínicas:

9.1.- Síndromes Esclerodermiformes

Fascitis eosinofílicaConsiste en la inflamación y el engrosamiento de la fascia quepueden extenderse hacia el músculo, el tejido celular subcutá-neo y la dermis. Al comienzo, la fascia y el tejido subcutáneoestán edematosos, con la progresión de la enfermedad, dichostejidos aparecen engrosados y fibróticos.Con frecuencia, el comienzo de la enfermedad se puederelacionar con un ejercicio físico intenso o con un trauma-tismo. El paciente presenta dolor y edema de las extremida-des, seguidos rápidamente de induración de la piel y deltejido subcutáneo. La piel adquiere un aspecto eritematoso,brillante, que se ha comparado a la piel de naranja. La pre-sencia de un síndrome del túnel carpiano es frecuente.Puede afectar el tronco y la cara; el fenómeno de Raynaudy la afectación visceral están, de forma característica,ausentes. La VSG está acelerada y se detecta una eosinofi-lia en sangre periférica y en los tejidos afectados, sobretodo al comienzo, así como hipergammaglobulinemia einmunocomplejos circulantes. Muchos enfermos mejoranespontáneamente o con pequeñas dosis de glucocorticoi-des en el plazo de 3 a 5 años.

Figura 4. Criterios diagnósticos menores de la esclerodermia.

Tabla 3. Tratamiento dirigido en la esclerodermia.

Fenómeno de 1. Protección frente a factoresRaynaud desencadenantes (frío),

2. Uso de vasodilatadores:calcioantagonistas (nifedipino y diltiacem)3. Perfusión de prostaglandinas en casode úlceras necróticas

Manifestaciones Esofágicas: Antiácidos y anti H2gastrointestinales Malabsorción: ATBs y suplementos

nutricionales

Artralgias y rigidez AINES

Afectación 1. Etapas iniciales: D-penicilamina,pulmonar glucocorticoides

2. HTP: vasodilatadores como hidralazinao nifedipino

HTA moderada y en IECAS de elección ( captopril y enalapril)crisis renal (MIR)esclerodérmica

RECUERDA

• La esclerodermia difuSA se asocia con anticuerposAntitopoisomeraSA

Page 55: Amir Reumatologia

Cuadros clínicos esclerodérmicos inducidos por sustan-cias químicas

SÍNDROME MIALGIA-EOSINOFILIADe carácter epidémico relacionado con la ingesta de L-triptó-fano adulterado. Se caracterizaba inicialmente por la apari-ción de mialgias generalizadas, neumonitis, miocarditis, ence-falopatía… Posteriormente se producían los cambios cutáneosesclerodermiformes, polineuropatía ascendente, que podíaincluso parálisis de la musculatura respiratoria, alteración cog-nitiva…. Cursa en la mayoría de casos con eosinofilia periféri-ca y ANA+ (50%). Las fases iniciales se controlaban con gluco-corticoides sin encontrar un tratamiento eficaz en la fase cró-nica.

SÍNDROME DEL ACEITE TÓXICOEn relación con el consumo de aceite de colza (1981 enEspaña). Cuadro clínico parecido al anterior, la fase crónica seproducía a partir del 6º mes, con neuromiopatía, lesiones cutá-neas esclerodérmicas, disfagia, síndrome seco, hipertensiónarterial y, a diferencia del anterior, con frecuencia, fenómenode Raynaud y alteraciones tromboembólicas. También se acom-paña de eosinofilia y ANA + (50%). El tratamiento es similar alanterior.

OTROSPor consumo de cloruro de polivinilo, bleomicina, pentazocina.

Síndromes pseudosclerodermiformesExisten múltiples enfermedades que producen lesiones cutáne-as que pueden parecerse a las de la esclerodermia, como el sín-drome carcinoide, la porfiria cutánea tarda o la amiloidosis. Otra entidad de este apartado sería el escleredema deBuschke, que se caracteriza por una induración cutánea decomienzo súbito, simétrica, localizada en las zonas posterior ylateral del cuello con extensión posterior a hombros, brazos ycara. En muchos casos, existe una infección, generalmenteestreptocócica o vírica y, además, se ha comprobado que el50% de los pacientes son diabéticos. La evolución es hacia laresolución en un plazo de 3-5 años, excepto en las formas aso-ciadas a diabetes.Por último, el escleromixedema es una entidad muy rara enla que hay una induración cutánea con erupción liquenoidegeneralizada, acompañada de una gammapatía monoclonal(IgM).

Combinación de signos clínico semejantes a AR, lupus,esclerodermia (con manifestaciones cutáneas similares a laforma localizada) y polimiositis junto con títulos elevadosde anti RNP (anti ribonucleoproteína U1). Afecta sobretodo a las mujeres (80%), por lo general al final de la cuar-

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55] ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO [

Tabla 4. Resumen de las manifestaciones clínicas del la esclerodermia y sutratamiento.

Clínica Tratamiento

M. Cutáneas -PIEL DURA Y RÍGIDA -Warfarina (?)-Calcinosis periarticular -Protector rígido, vendaje-Úlceras en yemas de oclusivo, limpieza

dedos y sobre mecánica, ATB (si seprominencias óseas infecta)

-Acroosteolisis, pérdida -D-Penicilamina,de anejo cutáneos colchicina, ác

-Microstomía y pérdida p-aminobenzoico y Vit Ede expresión facial

Fenómeno -Manifestación habitual -Antag. del Ca++,de Raynaud (95%), que suele ser Ketanserina, Iloprost +

inicial protección del frío, evitar-Palidez o Cianosis o estrés y NO fumarRubor (PCR) -Simpatectomía, Bloqueo

Ganglio estrellado

M. Músculo- -Poliartritis simétrica -AINEs o Corticoidesesqueléticas -Sdr. del túnel carpiano (10 mg/d)

-Fisioterapia

M. -Esofagitis por reflujo -Medidas dietéticas yDigestivas -Malabsorción posturales, Anti-H2 y

(hipomotilidad duodenal, antisecretores,sobrecrecimiento procinéticosbacteriano) -Antibióticos (ciclos

-Estreñimiento intermitentes) +(hipomotilidad del colon) Supl. Nutricionales

-Ablandadores de heces,laxantes suaves

M. -Insuf Renal -IECAs o Diálisis (IRRenales -HTA (CRISIS RENAL) progresiva)

-Hipotensores:propranolol, clonidina yminoxidilo

M. -Pericarditis (derrame -Corticoides (noCardiacas pericárdico) y miositis indicados a largo plazo)

-I cardiaca -Digital, diuréticos-Otros: arritmias, (vigilancia estrecha)

bloqueos…

M. -Fibrosis pulmonar -Fase inicial (alveolitis):Pulmonares corticoides e

inmunosupresores(AZA), D-penicilamina

-Hipertensión pulmonar -Iloprost, oxigenoterapia,nifedipino.

Figura 5.Fascitis eosinofílica.

TEMA 10 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

ENFOQUE MIR

Enfermedad a tener en cuenta en el diagnóstico diferen-cial de otros procesos. Memoriza cuál es el anticuerpotípico e intenta relacionar los síntomas con enfermeda-des que ya conoces.

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Manual A Mir

] ARTRITIS SÉPTICAS [

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ta década de la vida, y se han descrito casos de asociaciónfamiliar.

Cuadro Clínico:El fenómeno de Raynaud es el síntoma más precoz. Puede sergrave, con gangrena de las puntas de los dedos. Otras mani-festaciones precoces son artralgias, esclerodactilia, con tume-facción de los dedos, en forma de salchicha, e hinchazón deldorso de las manos, fiebre y neuralgia del trigémino. Tambiénes muy frecuente la artritis erosiva y deformante (80-90%), quesuele ser simétrica y afecta sobre todo las articulaciones inter-falángicas proximales y las metacarpofalángicas. Los pulmonesse afectan, aproximadamente, en el 80% de los pacientes(alteración de la capacidad de difusión del CO, pleuritis, fibro-sis pulmonar difusa, o hipertensión pulmonar, que es la mani-festación más grave). En un 20% de los pacientes se desarro-lla pericarditis y alteraciones de la conducción cardiaca, miocar-ditis e insuficiencia cardiaca congestiva. Puede aparecer afecta-ción gastrointestinal y renal en el transcurso de la enfermedad.La neuropatía periférica y la meningitis aséptica son las mani-festaciones neurológicas más frecuentes.

Pruebas de Laboratorio:Los marcadores serológicos característicos son los anticuerposanti RNP, que se detectan a títulos elevados. Se observan tam-bién anticuerpos antinucleares (ANA) con patrón moteado. Elfactor reumatoide está presente en el 25% de los casos.

Diagnóstico:Se establece con el criterio serológico y 3 criterios clínicos.

Evolución:En muchos pacientes, evoluciona hacia el desarrollo de esclero-sis sistémica o, más raras veces, a lupus eritematoso sistémico(LES). Con reducción gradual de la hipergammaglobulinemia,así como la desaparición de los anticuerpos anti-U1-RNP. Elpronóstico depende de la naturaleza y la gravedad de la afec-tación de los órganos principales.

Tratamiento:No existe un tratamiento específico. El control de cada síntomase realiza igual que en el resto de conectivopatías.

La artritis séptica (AS) es una reacción inflamatoria de la sino-vial secundaria a la colonización de la cavidad articular por ungermen, con tendencia a la supuración y a la destrucción arti-cular. La vía de contaminación más frecuente es la hematóge-na a partir de un foco primario. Menos frecuentes son la ino-culación directa y la extensión local a partir de un foco vecino(osteomielitis o bursitis). (MIR 98F, 204). La respuesta inflama-

toria que se produce depende tanto de factores del huésped(estado de los mecanismos de defensa), como del microorga-nismo (virulencia y tamaño del inóculo).

11.1.- Artritis No Gonocócicas

La mayoría de las artritis bacterianas se manifiestan en formade monoartritis aguda que, por orden de frecuencia, afectan arodilla, cadera, hombro, muñeca, tobillo y otras articulaciones;en el grupo de adictos a drogas por vía parenteral, se afectansobre todo las articulaciones axiales: sacroilíacas, esternoclavi-culares y condrosternales. En el 10% de los enfermos, puedenafectarse dos o más articulaciones. La vía principal de infecciónes la hematógena y, menos freceuentemente, por extensióndesde tejidos vecinos infectados o inoculación directa.

Etiología:

Clínica:Se caracteriza por la presencia de síntomas generales (fiebre,malestar…) y clínica articular. Se trata, en la mayoría de los casos,de una sinovitis monoarticular con predilección por articulacionesde carga (rodilla y cadera) (MIR 99F, 119). La articulación apare-ce caliente, eritematosa, dolorosa y edematosa. Las principalescomplicaciones asociadas a una artritis séptica serán:- degeneración del cartílago, que comienza en las 48 horas

siguientes a la infección- distensión capsular, puede producir una luxación patológica- empiema articular- flemón pericapsular.A grandes rasgos, podemos afirmar que:- Cocos Gram +: provocan un proceso agudo asociado a sín-

tomas generales, con hinchazón, dolor, aumento de la tem-peratura y limitación de la movilidad.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la EMTC.

Criterios Serológicos Criterios Clínicos

Anticuerpos anti RNP -Edema de manosIMPRESCINDIBLE -Miositis

-Fenómeno de Raynaud-Esclerodactilia-Sinovitis

ENFOQUE MIR

Con las dos tablas que te ofrecemos queda muy bienresumido de cara al MIR.

TEMA 11 ARTRITIS SÉPTICAS

Tabla 1. Etiología de las artritis.

Gérmenes más frecuentes

En general Según edades Según situación de base

- < 2 meses: -Artritis reumatoide: S. aureusS. aureus -ADVP: S. Aureus (MIR 98, 167)

y Streptococos de su propiaflora, Pseudomonas y otrosGram negativos de losinstrumentos de inyección.

- 2-24 meses: -Inmunodeprimidos: bacilosH. influenzae gram negativos

(desde la vacuna -Prótesis postquirúrgicas:contra en S. epidermidis (es el más frecuente),Haemophilus han S. aureus. Pueden cursar de

S. aureus predominado forma aguda o con dolor crónico(75% de S.aureus y S. sin síntomas generales (tto:pioartrosis pyogenes) erradicar la prótesis + ATB).no -Inoculación directa: S. Aureus,gonocócicas) - 2-15 años: S. epidermidis

S. aureus -Arañazo o mordedura de gato,:Pasteurella multocida.

- adulto joven y -Alcohólicos, hemoglobinopatías:adolescente: Neumococogonococo (MIR) -Fracturas abiertas:

Polimicrobiana- > 40 años: -Ulceras, abscesos abdomen:

S. aureus Anaerobios

Nota: En ADVP y en pacientes con SIDA, el germen más frecuente causalde espondilodiscitis piógena y de la afectación esternoclavicular, es laPseudomona aeruginosa, seguida de S. aureus. La afectación del cartílagoesterno-costal es típica de infección por Candida.

Page 57: Amir Reumatologia

- Bacilos Gram - : curso más indolente, con moderados sínto-mas generales y molestias menos importantes, con lo cual, eldiagnóstico se demora y existe mayor frecuencia de osteo-mielitis simultáneas al hacer el diagnóstico.

Analítica y Diagnóstico:- Laboratorio: La artrocentesis permite obtener un líquido

articular (dato clave) (MIR 00, 115), de características infla-matorias/sépticas y permite también el diagnóstico definitivocon identificación del agente etiológico:• Frotis del líquido sinovial: positivo en 75% de infecciones

por S. aureus y estreptococos (con menor porcentaje sison otros gérmenes)

• Cultivo del líquido sinovial: positivo en 90% de los casos.También se puede identificar al germen en hemocultivos (posi-tivos en el 50% para S. aureus); otras alteraciones analíticasincluyen elevación de VSG, leucocitosis con desviación (aunquepuede faltar hasta en el 50%). - Radiografía: inicialmente se aprecia distensión de la cápsu-

la articular y aumento de partes blandas periarticulares; pos-teriormente, se acompaña de osteoporosis, disminución delespacio interarticular y erosiones óseas (indicador de malpronóstico). Una radiografía normal no la descarta. (MIR).

- Otras: la ECO es útil en derrames de caderas; laGammagrafía con Tc-99 sólo es de utilidad pasados 6 mesesde la colocación de la prótesis de cadera infectada; TAC/RM,si existe afectación del esqueleto axial.

Tratamiento:Drenaje de la articulación. Se realiza mediante artrocentesis conaguja, diariamente, mientras la articulación se halle tumefacta.- Los antibióticos se han de utilizar por vía parenteral durante

las primeras 2 semanas, por lo menos, y a dosis plenas. Sehan de iniciar inmediatamente después de haber extraído lasmuestras necesarias para cultivos. El tratamiento de eleccióninicial depende del tipo de paciente, del foco infeccioso sos-pechado y, sobre todo, de la tinción de Gram del líquido arti-cular (ver tabla 2); posteriormente se adaptará a los resulta-dos de los cultivos y al antibiograma correspondiente. En lasartritis bacterianas no gonocócicas, la duración global deltratamiento será de 6 semanas.• Cefalosporina de 3ª generación + Cloxacilina u Oxacilina,

dan cobertura a la mayoría de las infecciones en el adulto.• Vancomicina: fármaco de elección en enfermos con aler-

gia a penicilina y en infecciones de articulación protésicadebida a S. epidermidis resistente a meticilina.

- Inmovilización. Se recomienda colocar la articulación en reposo,mediante una inmovilización en la posición de tensión mínimade la cápsula, durante los primeros días, mientras el dolor seaintenso. Si la evolución es buena, a las 48-72 h de iniciado eltratamiento pueden comenzarse los movimientos pasivos y, si lamejoría persiste, suspenderse la inmovilización e iniciar movi-mientos activos y contra resistencia. El apoyo se permitirá cuan-do no exista ningún signo inflamatorio.

- Indicaciones del drenaje quirúrgico:• mala respuesta clínica a los 4-7 días de iniciado el trata-

miento• persistencia de cultivos positivos de líquido articular • presencia de tabiques intrarticulares que dificultan el

vaciado, en cuyo caso puede ser útil la artroscopia• artritis infecciosas no tratadas, de varias semanas de evo-

lución. La principal indicación quirúrgica en las espondilo-discitis es la presencia de complicaciones neurológicas.

11.2.- Artritis Gonocócica

Es la forma principal de artritis bacteriana en adultos jóvenes yadolescentes (< 40 años) (MIR 99, 103), con un ligero predo-

minio en las mujeres. Se sospecha ante la existencia de promis-cuidad sexual o antecedentes de infección venérea en el últimomes (menos del 25% de los pacientes con infección gonocóci-ca diseminada presentan síntomas genitourinarios) (MIR 01F,79). Forma parte del cuadro de la infección gonocócica disemi-nada, con artritis, tenosinovitis, dermatitis, meningitis, miope-ricaditis y sepsis clínica; los síntomas predominantes son laartritis y la tenosinovitis, con exantema o sin él. Se consideran factores predisponentes la menstruación, elembarazo y el déficit de factor final del complemento (C5-C6-C7-C8) (MIR). La bacteriemia proviene de una infección gono-cócica, o, más frecuentemente, de la colonización asintomáti-ca de la mucosa de uretra, cuello uterino o faringe.

Clínica:- Fase Inicial: la forma de presentación más frecuente es la

presencia de fiebre, escalofríos junto a un exantema y sínto-mas articulares. Las alteraciones cutáneas aparecen en 1/3 decasos como lesiones vesículo-pustulosas (en tronco y enporción distal de extremidades); los síntomas articulares sontenosinovitis y la presencia de monoartritis (40%), oligoar-tritis (35%) o poliartritis (25%), precedida durante 1 ó 2 díasde poliartralgias, generalmente migratorias (rodillas, tobi-llos, muñecas, pies y manos). Los hemocultivos en esta fasepueden ser positivos, el gram y cultivo del líquido sinovialsuelen ser negativos (se piensa que las lesiones cutáneas yarticulares son consecuencia de una reacción inmunitaria ydepósito de inmunocomplejos).

- Fase Final: los síntomas generales y la dermatitis ceden, laafectación articular empeora, produciendo una artritis puru-

R e u m a t o l o g í a

57] ARTRITIS SÉPTICAS [

Tabla 2. Tratamiento de la artritis séptica por grupos de edad y por agente(MIR 00, 140; MIR 98F, 206).

Diagnóstico Etiología Tratamiento de elección

niños <2 meses S. aureus

niños 2- 24 H. influenzae Cefalosporina 3ª gen. +meses Cloxacilina

2- 14 años S. aureus

15-40 (Artritis N. gonorrhoeae Ceftriaxona 1 gr/día iv.Gonococica)

Terapia basada en elGram:

>40 años S. aureus Cefalosporina 3ª+Cloxacilina: gram +

Ciprofloxacino +Cloxacilina: gram -

Infecciónpostquirúrgica, Vancomicina +protésica, tras S. epidermidis Ciprofloxacino (oinyección Aztreonam, Cefepima)intraarticular

Fracturas CGPabiertas aerobios/anaerobios, Amoxicilina/clavulánico

Clostridium

UDVP S. aureus Cloxacilina +Gentamicina

P. aeruginosa Ceftazidima +Amikazina

Page 58: Amir Reumatologia

lenta mono o pauciarticular. Los hemocultivos son negativosen la mayoría de casos, los cultivos del líquido sinovial pue-den ser positivos.

Diagnóstico:Requiere además de lo expuesto para las artritis no gonocóci-cas, la realización cultivo en medio de Thayer-Martin de un fro-tis uretral, cervical, rectal o faríngeo para determinar la coloni-zación del gonococo.

Tratamiento:Antibioterapia con Ceftriaxona 1 gr iv. o im. cada 24 horas duran-te 6-12 días, además del drenaje de la articulación infectada.

11.3.- Artritis Tuberculosa

Se trata de una artritis de carácter insidioso cuyo diagnóstico seretrasa semanas o meses, debido a que no se acompaña de sínto-mas sistémicos y, sólo en algunos casos, se acompaña de TBC pul-monar activa. La infección articular se produce tras la activación defocos linfohematógenos latentes, siendo la forma de presentaciónmás frecuente una monoartritis granulomatosa crónica, queafecta fundamentalmente a articulaciones de carga (cadera enniños y rodilla en adultos). La osteomielitis por TBC es más frecuen-te a nivel vertebral y se inicia en el hueso esponjoso vertebral, alcan-zando luego el espacio discal vecino (Mal de Pott).

La enfermedad de Poncet, es una poliartritis simétrica y reac-tiva que afecta a pacientes con TBC visceral o diseminada (nohay bacilos en las articulaciones)El liquido sinovial es de características inflamatorias (20000cels/mm3), se observan BAAR en un 20% de casos, el cultivoes positivo en un mayor porcentaje (80%) aumentando la sen-sibilidad si se hace biopsia sinovial (lesiones granulomatosas).El tratamiento se basa en el uso de antituberculosos durante6-12 meses.

11.4.- Artritis Brucelósica

La brucelosis es una zoonosis que cursa con manifestaciones arti-culares en el 85% de los casos. La artritis puede cursar de formaaguda, crónica o recurrente. Lo más característico es una mono-artritis, siendo lo más frecuente la afectación axial (espondilitis,sacroileítis), pero también son posibles las artralgias y artritisleves e incluso una artritis destructiva, siendo esto último másfecuente en la cadera (pseudocoxalgia mediterránea).La artritis y la sacroileítis son complicaciones del aparato loco-motor que aparecen en fases agudas de la brucelosis, afectan-do con más frecuencia a jóvenes, mientras que la espondilitis

lo hace en cuadros más cronificados generalmente en mayoresde 40 años.En nuestro medio, se debe pensar en una brucelosis ante cual-quier coxitis, espondilitis o sacroileítis aguda o cuadro articularcon cuadro de fiebre ondulante o sudores, astenia, estreñi-miento, esplenomegalia y orquitis.Se puede diagnosticar mediante hemocultivo en fase aguda(medio de Ruiz Castañeda) y muchas veces mediante pruebasserológicas. En un 50% de casos, el cultivo de líquido sinoviales positivo, en el resto se considera una artritis reactiva media-da por inmunocomplejos.El tratamiento se realiza mediante tetraciclinas y estreptomici-na o la combinación de doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol.

11.5.- Artritis por Espiroquetas

Artritis SifilíticaPodemos encontrar afectación articular en la sífilis congénita(osteocondritis, pseudoparálisis de Parrot y sinovitis crónica,articulación de Clutton-), en la sífilis secundaria (artralgias,artritis, sacroileítis…), en la sífilis terciaria (afectación de lamembrana sinovial por goma sifilítico en grandes articulacio-nes) y el la sífilis cuaternaria (con tabes dorsal y articulaciónneuropática de Charcot).

Enfermedad de LymeInfección producida por la Borrelia burgdorferi, que cursa conclínica cutánea, articular, neurológica y cardiaca. La afectaciónarticular puede ser:- Artralgias y mialgias en los días-semanas siguientes a la pica-

dura.- Artritis en el 70% de los no tratados: episodios intermitentes

de mono u oligoartritis (rodilla+++), sinovitis crónica erosivay destructiva…

El tratamiento se realiza mediante doxiciclina o amoxicilinadurante 20-30 días. En caso de no respuesta o en fases avan-zadas, se utiliza ceftriaxona o penicilina benzatina 2,4 millonesUI semanal durante 2-3 semanas.

11.6.- Artritis Víricas

Se producen por infección del tejido sinovial directamente durantela infección sistémica, o mediante una reacción inmunológica queafecte a las articulaciones. Las más frecuentes son las debidas alVHB y a la rubéola. Otras: parvovirus B19, parotiditis, enterovirus,arbovirus… Suelen ser autolimitadas (no hay lesión articular perma-nente) y de predominio poliarticular. (MIR). El virus de Epstein-Barr(mononucleosis infecciosa) no produce artritis.

Hepatitis BPoliartritis de comienzo rápido, con afectación simétrica degrandes y pequeñas articulaciones (también puede ser asimé-trica o migratoria), por orden de frecuencia se afectan: dedosde las manos, muñecas, rodilla, hombro. Se cree que estámediada por mecanismo inmunológico. Suele acompañarse deexantema y aparece antes que la ictericia. Cuando la hepatitisya es evidente por la clínica, la artritis suele desaparecer. No hayartritis por VHA. (MIR 97, 112)

RubéolaMás frecuente en mujeres jóvenes, es una poliartritis de muñe-cas y pequeñas articulaciones de las manos, simétrica. Coincidecon el exantema o aparece poco después.

11.7.- Artritis Micóticas

En general tienden a cursar lentamente y el diagnóstico sueleser tardío. La articulación más frecuentemente afectada es la

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Manual A Mir

] ARTRITIS SÉPTICAS [

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Figura 1. Mal de Pott (espondilitis). Puede ocasionar aplastamiento vertebraly cifosis.

Page 59: Amir Reumatologia

rodilla. La infección por Cándida se produce por intervencio-nes quirúrgicas, inyecciones intraarticulares o diseminaciónhematógena (pacientes críticos, diabetes mellitus, insuficienciarenal, tratamiento inmunosupresor…). En ADVP es caracterís-tica la infección por Candida en la columna dorsal, sacroilíacasy en otras articulaciones fibrocartilaginosas, siendo típica laartritis condrocostal o esternocostal.El tratamiento se realiza con anfotericina B, fluconazol o itra-conazol, requiriendo en ocasiones un desbridamiento quirúrgi-co.

12.1.- Policondritis Recidivante

Se trata de una enfermedad poco frecuente y de carácter infla-matorio, que a afecta las estructuras cartilaginosas de todo elorganismo, así como los órganos auditivo y visual, el riñón y elsistema cardiovascular.

Etiología:Desconocida. La detección en algunos pacientes de anticuerposcontra el colágeno tipo II sugiere una base inmunológica. En un30%, se asocia a otra enfermedad reumatológica autoinmune(AR, EA, síndrome de Reiter, LES y síndrome de Sjögren).

Anatomía Patológica:El cartílago es invadido por un infiltrado inflamatorio en el queprimero predominan los neutrófilos y, más tarde, las célulasredondas. Como consecuencia de ello, el cartílago pierde subasofilia, degenera y finalmente es sustituido por tejido fibro-so, que puede calcificarse.

Cuadro Clínico:Predomina entre los 40 y los 60 años, cursando de forma epi-sódica y recidivante. (MIR).La condritis de los pabellones auriculares es la manifesta-ción clínica más frecuente y la forma de inicio de la mitad delos casos. El comienzo de la condritis es súbito, con dolor inten-so y un enrojecimiento violáceo de la parte cartilaginosa delpabellón auricular, respetando el lóbulo. La afectación del oídointerno produce un síndrome vestibular. La artritis es la segunda manifestación más frecuente de ini-cio, con oligoartritis o poliartritis asimétrica no erosiva queafecta a cualquier articulación, pero, en especial, las paraester-nales. La condritis nasal se traduce en episodios súbitos de dolor ytumefacción con sensación de obstrucción nasal, rinorrea eincluso epistaxis. La inflamación reiterada produce una defor-midad típica de la nariz en silla de montar. En los ojos la episcleritis, la conjuntivitis y la uveítis son laslesiones más frecuentes.La afectación del cartílago del tracto respiratorio produce ron-quera, tos, disnea, estridor y dolor a la palpación del cartílagotiroides y de la tráquea. La cuarta parte de los pacientes presentan lesiones cutáneas,sobre todo vasculíticas.En el sistema cardiovascular, puede producir insuficiencia aór-tica por dilatación del anillo valvular, insuficiencia mitral yaneurisma aórtico. En ocasiones puede presentarse como fiebre de origen desco-nocido.

Diagnóstico:Es clínico y sólo en los casos en que éste es dudoso está indi-cada la biopsia del cartílago. La VSG suele aumentar durantelos brotes. En algunos casos se detecta positividad del factorreumatoide, de anticuerpos antirribonucleoproteína y de losanticitoplasma de neutrófilo (ANCA). (MIR).

Tratamiento:Se basa en el uso de corticoides a dosis altas. En caso de nohaber respuesta, se emplean inmunosupresores. 12.2.- Artropatía Neuropática de Charcot

Es una forma grave de osteoartritis que se asocia a una pérdi-da de sensibilidad al dolor, propioceptiva o ambas, con dis-minución de los reflejos musculares. Sin estos mecanismos lasarticulaciones están sometidas a traumatismos repetidos quecausan una lesión progresiva del cartílago.

Etiología:En la actualidad la polineuropatía diabética es la causa másfrecuente a nivel del tarso y MTF (MIR). En niños la causa másfrecuente es el mielomeningocele. Otras causas son: tabes dor-sal, siringomielia (con afectación glenohumeral, del codo ydel carpo) (MIR), la amiloidosis, la lepra o las inyeccionesintraarticulares repetidas de glucocorticoides. No aparece en elhipotiroidismo. (MIR 00F, 95).

Clínica:La articulación aumenta de tamaño, como consecuencia delcrecimiento óseo y del derrrame sinovial. Conforme progresa laenfermedad aparece inestabilidad, subluxación y crepitación: lomás característico es que el dolor es inferior al que cabría espe-rar.

Tratamiento:Se basa en estabilizar la articulación (soportes externos, féru-las). Está contraindicado el reemplazamiento articular por pró-tesis. El tratamiento de la enfermedad causal NO suele alterarla enfermedad articular.

12.3.- Osteoartropatía Hipertrófica

Esta afección se manifiesta generalmente en la edad media dela vida y se caracteriza por una hipertrofia de manos y pies.Diferenciamos una forma primaria, que puede ser idiopática omás frecuentemente, familiar (enfermedad de Touraine-Solente-Calvé de herencia AD) y una forma secundaria asocia-da a neoplasias de pulmón (carcinoma broncogénico y pleu-ral), infecciones pulmonares, fibrosis quística, sarcoidosis, neu-monitis intersticial crónica, cardiopatía congénita con shunt dederecha a izquierda, cor pulmonale, neoplasias gastrointestina-les, enfermedad inflamatoria intestinal, edocarditis bacterianasubaguda (S.viridans sobre todo), etc. (MIR 97, 107; MIR 97F,96). - Síndrome articular. Cursa con dolor, tumefacción y derra-

me en las grandes articulaciones distales.- Síndrome morfológico. Hay una deformación de los

dedos de las manos y de los pies, con una incurvación dela uña, en forma de vidrio de reloj, junto con un ensancha-miento de la falange terminal (acropaquia o dedos en pali-llo de tambor).

- Síndrome radiológico. La primera exploración a realizar esla Rx tórax. A nivel óseo, las diáfisis afectas aparecen recu-biertas por una o varias capas óseas estratificadas, en formade corteza de árbol, lo cual se traduce por un doble o triplecontorno óseo.

La instauración del proceso es rapidísima y bastan a veces sólo15 días para que se forme la acropaquia, especialmente en los

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59] ARTRITIS SÉPTICAS [

TEMA 12 OTRAS ARTROPATÍAS

ENFOQUE MIR

Idea general de todas

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Manual A Mir

] OTRAS ARTROPATÍAS [

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Resumen policondritis recidivante

Condritisauricular.Lo máscaracterísticoy frecuente

Afectación decartílago respiratorio(ronquera, estridor)

Condritis nasal

Epiescleritis,conjuntivitis yuveitis

Artritis dearticulacionesparaesternales

Dx: clínico.Tto: esteroides± inmunosupresores

Vasculitis cutánea

Insuficiencia aórtica yaneurismas de aorta ascendente

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Page 61: Amir Reumatologia

casos que son debidos a un tumor maligno. La evolución pos-terior depende de la enfermedad de base y, si ésta cura, pue-den desaparecer.

Tratamiento:Depende de la enfermedad de base. El tratamiento sintomáti-co de la dolencia se realiza con glucocorticoides, analgésicos yantiinflamatorios.

12.4.- Fibromialgia

Proceso frecuente caracterizado por dolores musculoesqueléti-cos, rigidez, sueño no reparador y tendencia a cansarse confacilidad. Afecta con más frecuencia a mujeres de entre 25-45años. La característica fundamental es la palpación de zonasmucho más dolorosas a la palpación (“puntos gatillo” agru-padas en 18 puntos). La palpación de 11 de estos 18 puntosgatillo establece el diagnóstico. La exploración articular y laspruebas de laboratorio son normales dado que no se trata deuna enfermedad inflamatoria.No es degenerativa. El tratamiento se basa en salicilatos y AINES,incluso se emplean en su manejo antidepresivos tricíclicos.

12.5.- Polimialgia Reumática

Enfermedad caracterizada por dolor, rigidez e impotencia fun-cional en la cintura escapular y pelviana, acompañada en oca-siones de síntomas generales como astenia, anorexia, fiebre…Al contrario que la anterior, puede ser muy invalidante. Puedeaparecer asociada a la arteritis de la temporal. Afecta con másfrecuencia a mujeres por encima de los 50 años.Se caracteriza por elevación de VSG (marcador de actividad dela enfermedad al igual que ocurría en la arteritis de la tempo-ral), aumento de fosfatasa alcalinas y anemia de trastornos cró-nicos. No cursa con elevación de enzimas musculares (MIR98F, 217). El tratamiento se basa en el uso de AINE y corticoi-des a dosis bajas (la mejoría clínica apoya el diagnóstico, ya quesuele ser muy marcada) (MIR 03, 229).

La amiloidosis engloba un grupo de entidades clínicas de etio-logía desconocida producidas por el depósito extracelular deproteínas de estructura fibrilar (proteína principal), que provo-ca alteraciones diversas, según la cuantía del depósito y elórgano afecto. Podemos clasificarlas en:- Amiloidosis primaria, o asociada a mieloma múltiple (tipo

AL, cadenas ligeras).- Amiloidosis secundaria (tipo AA), asociadas a enfermeda-

des infecciosas crónicas (TBC, lepra…) o inflamatorias cróni-cas (AR) (MIR 98F, 17).

- Amiloidosis heredofamiliar, donde se incluye la fiebremediterránea familiar (tipo AA), síndromes polineuropáticoscomo la polineuropatía amiloide familiar. La mutación en elgen de la trantirretina es la forma más frecuente de poline-rupatía amiloidótica. (MIR 02, 60).

- Amiloidosis focal (lesión ocupante de espacio) en órganosaislados, sobre todo endocrinos (carcinoma medular de tiroi-des con depósitos intracitoplasmáticos) (tipo AE).

- Amiloidosis asociada a envejecimiento.- Amiloidosis secundaria a hemodiálisis crónica: depósito de

ββ2-microglobulina (MIR 01F, 80; MIR 01F, 215).En todos los casos el riñón es el órgano más frecuentementeafectado, siendo la primera causa de muerte en las formassecundarias (AA), mientras que en las primarias (AL) lo es laafectación cardiaca (MIR). La clínica es, en cualquier caso, multisistémica y se deberá sos-pechar especialmente en caso de hepatoesplenomegalia (conpoca afectación de la función hepática) y proteinuria (síndro-me nefrótico, insuficiencia renal), así como elevación modera-da de la fosfatasa acalina y la GGT (MIR 97, 113). A vecespuede producir un síndrome de Fanconi.Síntomas característicos de la amiloidosis primaria (AL) sonla macroglosia, la aparición de pápulas cutáneas de aspec-to céreo muy pruriginosas (liquen amiloideo), el síndro-me de ojo negro (lesiones purpúricas periorbitarias “enmapache”), la infiltración cardiaca pudiendo cursar conmiocardiopatía restrictiva (ecorrefringencia aumentadadel miocardio con el típico centelleo o moteado granular) yatrapamientos de nervios periféricos (síndrome del túnelcarpiano). (MIR 02, 85). La afectación del sistema nerviosoautónomo provoca hipotensión ortostática. A nivel pulmo-nar puede ocasionar enfermedad intersticial y nódulospulmonares.Ante la sospecha de amiloidosis sistémica se debe obtener unamuestra tisular, generalmente de grasa subcutánea abdomi-nal o de mucosa gingival, biopsia renal o rectal. La presenciade sustancia amiloide, en muestras teñidas con rojo Congotiene una birrefringencia verde al microscopio de luz polari-zada. Si tratamos el material con permanganato potásico, lasformas primarias son resistentes, mientras que la secundariasson sensibles al mismo.

Tratamiento:En el caso de amiliodosis AL se han utilizado citostáticos. El usode melfalán y prednisona junto con colchicina puede mejorarla supervivencia. En las formas secundarias, se basa en el trata-miento de la enfermedad de base.

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61] AMILOIDOSIS [

ENFOQUE MIR

Tema en auge en los últimos años del MIR. Recuerda laforma primaria y las formas secundarias. Fíjate en lasmanifestaciones cutáneas típicas para no tener que estu-diarlas en el capítulo de Dermatología.

TEMA 13 AMILOIDOSIS

Figura 1. Acropaquias.

Page 62: Amir Reumatologia

El pronóstico de las formas generalizadas es malo.

13.1.- Fiebre Mediterránea Familiar

También llamada poliserositis paroxística, es una enferme-dad hereditaria (Autosómica Recesiva) de etiología desconoci-da, caracterizada por episodios recurrentes de fiebre, peritoni-tis y/o pleuritis. (MIR).Aparece entre los 5-15 años, como episodios recurrentes defiebre elevada (24-48 horas) acompañada de dolor abdomi-nal (95%) dolor torácico, dolor articular (en grandes articula-ciones) o manifestaciones cutáneas (áreas eritematosas doloro-sas en la porción inferior de la pierna, maleolo interno…). Eldolor abdominal puede llegar a ser tan intenso, que algunos deestos pacientes son sometidos a laparotomías exploradorasantes de llegar al diagnóstico.La amiloidosis sistémica (tipo AA) es la complicación más gravey se manifiesta en forma de nefropatía de aparición precoz yevolución rápida a la insuficiencia renal.En su diagnóstico se han utilizado pruebas de provocación conmetaraminol. El tratamiento se basa en el uso de colchicinapara prevenir la amiloidosis y disminuir el número de brotes.(MIR 06, 258; MIR 00, 122; MIR 99F, 101).

Trastorno inmunitario crónico, de etiología desconocida que sedefine por la asociación de xeroftalmía (queratoconjuntivitisseca) y xerostomía (manifestación más frecuente). Afecta conmás frecuencia a mujeres de edad media y puede ser primarioo asociado a otras enfermedades autoinmunes, sobre todoreumatológicas (el 30% de pacientes con patología reumáticapresentan un síndrome seco, fundamentalmente la AR que esla causa más frecuente de síndrome de Sjögren secundario,pero también el LES, ESP, PM, DM…) y hepáticas (cirrosisbiliar primaria y hepatitis crónica activa).

Etiopatogenia:A partir de estímulos antigénicos internos o externos, se pro-duce un infiltrado de glándulas exocrinas por linfocitos T confenotipo CD4+. Según evoluciona el proceso inflamatorio seproduce una destrucción acinar junto a una hipofunción glan-dular.

Cuadro Clínico:(MIR). Los síntomas más frecuentes son la sequedad ocular ybucal (casi en 100%). Las manifestaciones iniciales pueden noser específicas y pasan años hasta el desarrollo total de laenfermedad.- Afectación ocular: Se caracteriza por una queratoconjunti-

vitis seca (sensación de arenilla y cuerpo extraño, enrojeci-miento ocular), úlceras corneales, hipertrofia lagrimal…

- Oral: Xerostomía, aumento de parótidas o de otras glándu-las salivares mayores.

- Respiratorio: Tos, disfonía.- Digestivo: Atrofia de mucosa esofágica, gastritis atrófica,

pancreatitis subclínica.- Genital: Dispareunia, prurito.- Sequedad de piel y mucosas.

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] SÍNDROME DE SJÖGREN [

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RECUERDA

• El amiloide AL se asocia a Mieloma y a la formaPRImaria (el AL Ma es loPRImero).

• La amiolidosis hereditaria hay que sospecharlaen pacientes con neuropatía, disautonomía, afec-tación renal, cardíaca o gastrointestinal, es decir,síntomas parecidos a la forma primaria, pero conmayor protagonismo de la afectación neurológi-ca y sin afectación mucocutánea (por ello lamacroglosia no es característica de esta enferme-dad).

• La amiloidosis secundaria habrá que sospecharlaen paciente con enfermedades inflamatorias oinfecciosas crónicas que desarrollan proteinuria oclínica digestiva (la amiloidosis secundaria afectamás frecuentemente al riñón, hígado, bazo yganglios).

• En la FMF es útil la colchicina (esto ocurre tam-bién en otras serositis como la pericarditis).

Figura 1. Rojo congo y luz polarizada en la almiloidosis.

TEMA 14 SÍNDROME DE SJÖGREN

ENFOQUE MIRNo muy importante. Recuerda qué autoanticuerpos serelacionan con este síndrome. Con la tabla es más quesuficiente para el MIR. Recuerda el linfoma de parótida.

Figura 1. Xerostomía, que es la manifestación más frecuente.

Page 63: Amir Reumatologia

Las manifestaciones extraglandulares son propias del Sjögrenprimario y no suelen aparecer en las formas secundarias. Sonlas que marcarán el pronóstico del paciente. Por orden de fre-cuencia, aparecen: artralgias/ artritis (60%), Raynaud (40%),adenopatías, afectación pulmonar (neumonitis intersticial),renal (nefritis intersticial), vasculitis y polineuropatías.En los pacientes con síndrome de Sjögren, hay una mayor inci-dencia de linfomas no Hodgkin de células B y macroglobuli-nemia de Waldenström. El linfoma se sospecha ante tume-facción parotídea prolongada, reducción de FR, linfadenopatí-as y nódulos pulmonares. (MIR).

Diagnóstico:Analítica: VSG elevada, FR en 80% de pacientes. La mayoríatienen ANA pero no anti-DNA. Los anticuerpos característicos,sobre todo de las formas primarias, son anti- Ro (SS-A) y anti-La (SS-B), siendo el último más específico. Su presencia se aso-cia a comienzo más precoz y mayor duración de la enferme-dad.

Diagnostico Diferencial:Cuadros que afectan las glándulas salivares y lagrimales: ami-loidosis, linfoma, sarcoidosis, VIH

Tratamiento:No existe tratamiento eficaz contra la destrucción glandular.Empleamos tratamiento sintomático con lágrimas artificiales,nebulizaciones nasales e ingesta abundante de líquidos. Esimportante evitar fármacos diuréticos, antihipertensivos y anti-

depresivos (disminuyen la secreción glandular). La pilocarpinaoral mejora las manifestaciones de sequedad. Se utilizan gluco-corticoides e inmunosupresores para el manejo de la afectaciónextraglandular.

La artrosis es la segunda causa de incapacidad permanente,después de las enfermedades cardiovasculares. Se trata de unsíndrome que engloba un grupo heterogéneo de procesos convariados mecanismos etiopatogénicos, que terminan condicio-nando el fracaso de la articulación debilitando el cartílago, queno puede soportar las fuerzas normales o claudica ante fuerzasanormalmente intensas. También llamada osteoartritis o artro-patía degenerativa (progresiva pérdida de cartílago articular,junto con proliferación de hueso nuevo y de tejidos blandosintra y periarticular).

Epidemiología:Se trata de la forma más frecuente de enfermedad articular yla principal causa de incapacidad en el anciano. La incidenciaaumenta con la edad (es el factor de riesgo más importante).Hasta los 55 años, es igual de frecuente en ambos sexos pero,

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63] ARTROSIS [

Figura 2. Sjögren primario. Linfoma de parótida.

Tabla 1. Síndome de Sjögren.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (MIR 02, 83)

- Síntomas oculares- Síntomas bucales- Signos oculares (test de Schirmer < 5 mm en 5 min o rosa

de Bengala +)- Biopsia de glándulas salivares menores (es el lugar más

rentable)- Afectación de glándulas salivares visto por gammagrafía,

sialometría o flujo salival- Presencia de uno de los siguientes FR, ANA ,anti- Ro (SS-

A) y anti-La (SS-B).

TEMA 15 ARTROSIS

ENFOQUE MIR

Recordad cuadros específicos por artrosis según cadaarticulación, la sucesión de cambios radiológicos y lasindicaciones de tratamiento médico o quirúrgico.

CLÍNICA TRATAMIENTO

Manifestaciones -Xerostomía -Ingesta de líquidosbucales (sequedad bucal) -Bromhexina y

-Disfagia (sensación pilocarpinaurente)-Hipertrofia parotídeaen el Sjögren 1º

Manifestaciones -Xeroftalmia -Lágrimas artificialesoculares (sequedad ocular) -Si ulceración:

-Queratoconjuntivitis pomada de ácidoseca: eritema, picor, bórico y oclusióncansancio ocular -Evitar: Diuréticos,

Antidepresivos,Hipotensores

Otras glándulas -Sequedad Sequedad vaginal:exocrinas traqueobronquial geles de ácido

-Atrofia de mucosa propiónicoesofágica

-Gastritis atrófica-Dispareunia-Sequedad cutánea

Manifestaciones -Artritis no erosiva -AINEssistémicas -Enfermedad pulmonar -Glucocorticoides e

intersticial inmunosupresores-Nefritis intersticial, -Hidroxicloroquina:

Sdr. de Fanconi, GNF artralgias (↓ VSG,-Vasculitis necrotizante Ac antiLa/SS-B e

asociado a enf hipergammaglobulineurológica nemia)

-Linfoma No Hodgkin;Waldenström

Page 64: Amir Reumatologia

por encima de los 55 años, predomina en mujeres, donde ade-más suele ser más sintomática (MIR 99F, 210). La artrosis demanos y rodillas es más frecuente en mujeres, la artrosis decadera es más frecuente en el hombre.

Etiología:Según el American Collage of Reumatology (1986), se clasifi-can las artrosis en:

IdiopáticaEs aquella en la que no se conoce la causa, aunque se hanidentificado una serie de factores que pueden influir en lagénesis de la enfermedad (edad, factores genéticos, sexo, obe-sidad, estrógenos, microtraumatismos)

LOCALIZADA- manos: nódulos de Heberden y Bouchard, rizartrosis del pul-

gar, artrosis erosiva interfalángica- pies: hallus valgus, hallus rigidus, artrosis talonavicular.- rodilla: compartimento femorotibial y femoropatelar- cadera: excéntrica (superior), concéntrica (medial),difusa- raquis: interapofisaria, discovertebral, ligamentaria (hiperos-

tosis anquilosante vertebral), espondilosis- otras localizaciones: hombro, acromioclavicular…

GENERALIZADAPequeñas articulaciones periféricas y del raquis; grandes articu-laciones centrales y raquis; mixta.

SecundariaSe incluyen en este grupo las relacionadas con:- Traumatismos- Patología congénita o del desarrollo (enfermedad de Perthes

y otras displasias, dismetrías…)- Alteraciones metabólicas: hemocromatosis, Wilson, enfer-

medad de Gaucher.- Alteraciones endocrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo,

DM, obesidad, hipotiroidismo…- Alteraciones neuropáticas: artropatía de Charcot.- Enfermedad articular inflamatoria: por depósito de microcrista-

les, infecciones, artritis reumatoide, artropatías seronegativas.Otras: necrosis avascular, enfermedad de Paget…

Anatomía Patológica:Inicialmente se produce un reblandecimiento focal en un áreade la superficie cartilaginosa sometida a cargas; aumenta elcontenido en agua y disminuye la de proteoglicanos, los con-drocitos proliferan y forman grupos localizados de gran activi-dad. Seguidamente, aparecen fisuras superficiales, tangencia-les o perpendiculares, que dan un aspecto fibrilar al cartílago.El grado de destrucción del cartílago es variable y puede pro-gresar desde lesiones superficiales y moderadas, a francas ulce-raciones que exponen el hueso subcondral; ello depende de lasfuerzas que actúen sobre la articulación y de la eficacia del pro-ceso reparador del condrocito.El hueso subcondral responde activamente a la agresión conaumento de la remodelación y una neta ganancia de hueso,aumentando el grosor y la densidad de la placa ósea (osteoscle-rosis) y formando excrecencias óseas en los márgenes de la arti-culación (osteofitos), en las inserciones cápsulo-ligamentarias.En la cadera, y más raras veces en otras articulaciones, se for-man quistes (geodas) intraóseos, yuxtarticulares que se origi-nan como consecuencia de la hiperpresión articular que esca-pa a través de fallas de la cortical.

Clínica:Se caracteriza por un comienzo insidioso. En los primeros estadioses indolora, posteriormente comienza a aparecer un dolor de carac-

terísticas mecánicas (se agrava con el ejercicio y mejora en reposo),que suele ser la primera y principal manifestación; la rigidez de laarticulación después del reposo es de breve duración (matutina, de<15-30 minutos). Hay limitación de la movilidad articular, crepita-ción ósea, tumefacción de consistencia ósea, deformidad en esta-dios avanzados. No aparecen signos clínicos ni analíticos de afecta-ción sistémica. Destacan como formas clínicas:- IFD (Nódulos de Heberden). Forma más frecuente de oste-

oartritis idiopática. Más frecuente en mujeres y > 45años. Setrata de un problema estético más que funcional. Se hablade una tendencia familiar heredada de forma AD en la mujery AR en el varón.

- IFP (Nódulos de Bouchard). (MIR)

- Base del Pulgar (articulación trapeciometacarpiana). Es lasegunda localización más frecuente de la artrosis. También esmás frecuente en mujeres.

- Coxartrosis. Es una de las formas de artrosis más incapaci-tante, junto con la rodilla. En la mayoría de los casos, essecundaria a anomalías congénitas o del desarrollo. Es másfrecuente en varones y unilateral (20% bilateral). La impo-tencia funcional se traduce en cojera. Se produce dolor enregión inguinal, también en nalgas, en región proximal delmuslo e incluso en la rodilla. Inicialmente se afecta la rota-ción interna de la cadera.

- Gonartrosis. Es más frecuente en mujeres. De inicio unilate-ral, con tendencia a hacerse bilateral. Es menos frecuenteque la artrosis de manos y pies y más que la de la cadera. Laafectación más frecuente es la degeneración artrósica delcompartimento femorotibial medial o interno, provocandoun varo de la rodilla. (MIR).

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] ARTROSIS [

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Figura 1. Nódulos de Bouchard.

Figura 2. Gonartrosis.

Page 65: Amir Reumatologia

- Artrosis Vertebral. Dolor y rigidez, localizados más frecuen-temente en la columna cervical (C5-C6) y lumbar (L4-L5 y L5-S1) Diferenciamos entre espondilosis para referirnos a laenfermedad degenerativa de los discos y artrosis vertebralcuando se afectan las articulaciones interapofisarias.

- Esternoclavicular. Causa frecuente de consulta por motivosestéticos, pero casi siempre asintomática.

- Artrosis Generalizada Idiopática. Forma clínica con fuertecomponente genético, más frecuente en mujeres perimeno-páusicas. Se caracteriza por brotes de inflamación con afec-tación de 3 o más articulaciones. Remite paulatinamente enla mayoría de los casos y aparecen deformidades de losdedos de poca repercusión funcional (sólo una pequeña pro-porción requiere tratamiento médico prolongado o cirugía).

- Osteoartritis Erosiva. Es la forma más agresiva de artrosisque cursa con brotes de inflamación aguda articular y des-trucción progresiva de articulaciones (más frecuentementeIFD e IFP), produciendo deformidad y alteración funcional. EnRX es típico el colapso de la placa ósea subcondral.

Diagnostico:Está basado en la clínica y en los hallazgos radiológicos. En laradiografía, lo más precoz es el pinzamiento de la línea arti-cular, otros hallazgos son el aumento de la remodelación(esclerosis subcondral y osteofitos) quistes o geodas sub-condrales y deformidad articular (MIR 97, 118). No haycorrelación entre la intensidad de los síntomas y el grado dealteración radiográfica.Encontramos un líquido sinovial de características mecánicas(grupo I o no inflamatorio). A nivel analítico: VSG normal y FRnegativo. (MIR 01F, 81).

Tratamiento:Dirigido a aliviar el dolor y mantener la función, lo más impor-tante es la reducción de la sobrecarga articular. - Fisioterapia: calor, hielo, ejercicios (mejor isométricos que

isotónicos, ya que reducen la sobrecarga articular). - Tratamiento Farmacológico: analgésicos como primer

grupo de fármacos a utilizar (paracetamol), AINEs si no res-ponden a analgésicos (alivian el dolor más por su efecto anal-gésico que por el antiinflamatorio). Se ha aprobado la inyec-ción intraarticular de ácido hialurónico en la artrosis de rodi-lla resistente a otros tratamientos, pues parece tener un efec-to más lento pero más duradero que el de los corticoidesintraarticulares. No están indicados los glucocorticoides víasistémica. La inyección intra o periarticular de glucocorticoi-des provoca una mejoría sintomática, (no realizar más de 1vez cada 1-4 meses en la misma articulación).

- Cirugía: artroplastia total (artrosis avanzada y fracaso deltratamiento médico intenso), osteotomías, artroscopia (elimi-nar fragmentos de cartílago desprendidos).

Trastornos de etiología desconocida, en los que el sistema mus-culoesquelético resulta dañado por un proceso inflamatorio depredominio linfocítico. La polimiositis respeta la piel, mientrasque la dermatomiositis presentará alteraciones cutáneas carac-terísticas acompañando a la afectación muscular. Ambos pro-

cesos pueden aparecer en el 20% de los casos asociados a dis-tintas enfermedades (AR, LES, conectivopatías…) y, en un10%, a neoplasias.

Etiología: Se han planteado diferentes hipótesis:- Infecciosa: en relación con virus (no el VHB)- Inmune: por la presencia de autoanticuerpos circulantes

(anti-Jo, anti-Mi, anti-PM1, anti-PM/Scl) y de linfocitos CD8 +y macrófagos que invaden fibras musculares.

- Genética: predisposición genética, con HLA DR3 y DRW52.

Cuadro Clínico:- Alteraciones musculares. Vienen marcadas por la presen-

cia de debilidad muscular aguda o subaguda (generalmen-te de inicio insidioso), simétrica y difusa, con preferencia pormusculatura proximal de extremidades (cintura pélvica yescapular), tronco y cuello. En la mayoría de los casos esindoloro. Con el tiempo, desarrollan atrofia, contracturas ydisminución de los reflejos.

- Alteraciones cutáneas. La más frecuente en la DM es unaerupción cutánea eritematoviolácea que afecta a cuello, caray tórax. Es característico también, el eritema heliotropo (enpárpados), que puede extenderse a otras zonas fotoexpues-tas), las pápulas de Gottron (localizadas en los nudillos),telangiectasias periungueales, a veces ulceración dérmica ycalcinosis (fundamentalmente en la DM infantil).

- Articulares. Artralgias, artritis transitorias, no erosivas, contendencia a la simetría.

- Otras. Afectación cardiaca variable (alteración ECG, arritmia,miocarditis), pulmonar (fibrosis intersticial asociada con antiJo-1), renal (muy rara), fenómeno de Raynaud.

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65] POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS [

TEMA 16 POLIMIOSITISDERMATOMIOSITIS

ENFOQUE MIR

A tener en cuenta en relación al diagnóstico diferencial,y en preguntas tipo caso clínico. Recuerda el eritemaheliotropo y las pápulas de Gottron.

Tabla 1. Clasificación de la PM y DM.

CLASIFICACIÓN

I. PMIdiopática 30% -Sin clínica cutáneaprimaria

II. DM 30% -Erupción cutánea típica + miosistis sinIdiomática demostración de neoplasia, vasculitis oprimaria conectivopatía

-Alteraciones cutáneas pueden preceder oaparecer con posterioridad al síndromemuscular

III. DM o PM 10% -Lesiones musculares y cutáneasasociada a indistinguibles de otros tiposneoplasia -Más frecuente en > 60 años

-Las neoplasias pueden preceder oaparecer con posterioridad a la miositis(hasta 2 años)

-Neoplasias más frecuentes: pulmón,ovario, mama, gastrointestinales ymieloproliferativas

IV. DM y PM 10% -Mayor frecuencia de calcinosis,infantil contracturas musculares y vasculitis enasociada a piel, músculos y aparato gastrointestinalvasculitis -Mortalidad de 1/3

V. PM o DM 20% -ES, AR, EMTC, LESasociada con -La respuesta a corticoides es peor que enenfermedad las formas purasdel tejidoconectivo

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] POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS [

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Diagnóstico:- Analítica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK,

aldolasa, GOT, GPT, LDH). La CPK es la más sensible y la queguarda una mejor correlación clínica con la actividad de laenfermedad y la valoración de recaídas. El FR es + en 20% yANA es + en 10-30%. Si la destrucción muscular es intensa,puede producir mioglobinuria.

- Destacan anticuerpos:• anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial

(síndrome antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritisno erosiva y fenómeno de Raynaud).

• anti-PM1 o PM-Scl: asociación con esclerodermia.• anti-Mi, en DM.• antimioglobina.

- EMG: es fundamental. Muestra cambios miopáticos, conescasa amplitud, polifásicos y reclutamiento anormalmenteprecoz de potenciales de acción de unidad motora. (MIR97F, 97).

- Biopsia: la afectación muscular es parcheada, caracterizadapor una infiltración inflamatoria perivenular y necrosis mus-cular.

Tratamiento:- Glucocorticoides. Son el tratamiento de elección a altas

dosis.- Inmunosupresores. En caso de no respuesta a gucocorticoi-

des tras 3 meses de tratamiento o ante recidivas frecuentes.La azatioprina es el más usado.

En los pacientes en los que reaparece la sintomatología y quese encuentran en tratamiento esteroideo, se debe hacer eldiagnóstico diferencial con una recidiva franca o una miopatíaesteroidea. Se debe disminuir la dosis y ver la respuesta, queserá hacia la mejoría en caso de miopatía esteroidea, o hacia elempeoramiento, en caso de que fuera una recidiva de la enfer-medad.

Figura 2. Pápulas de Gottron en el dorso de los nudillos (esta ubicación no estípica del LES).

Figura 1. Eritema heliotropo en su localización típica.

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